2022年醫(yī)學(xué)專題-關(guān)于靜脈溶栓后發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化原因探討

關(guān)于靜脈(jìngmài)溶栓后發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化

（Earlyneurologicaldeterioration，END）原因探討成都市第二(dìèr)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第一頁(yè)，共三十一頁(yè)。病例患者男性，71歲，主訴：言語(yǔ)不清、右側(cè)肢體乏力3+小時(shí)既往史：高血壓病史，糖尿病病史，痛風(fēng)病病史。查體：神清，吐詞不清，右側(cè)中樞性面舌癱，右上肢肌力4級(jí)

右下肢肌力3級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，四肢肌張力正常(zhèngcháng)，

感覺(jué)對(duì)稱存在，病理征陰性。

NIHSS評(píng)分：5分（吐詞不清-1分面癱-2分右下肢乏力-2分）第二頁(yè)，共三十一頁(yè)。急診(jízhěn)頭部CT評(píng)估后給于靜脈溶栓治療第三頁(yè)，共三十一頁(yè)。Door-to-needle：56分鐘距離發(fā)病(fābìng)時(shí)間：4小時(shí)10分鐘第四頁(yè)，共三十一頁(yè)。溶栓期間NIHSS評(píng)分無(wú)緩解(huǎnjiě)溶栓結(jié)束后1小時(shí)患者癥狀加重NIHSS評(píng)分12分（意識(shí)水平提問(wèn)+2分右上肢0級(jí)+4分混合性失語(yǔ)+2分）△NIHSS≥4分第五頁(yè)，共三十一頁(yè)。復(fù)查(fùchá)頭部CT第六頁(yè)，共三十一頁(yè)。進(jìn)一步評(píng)估(pínɡɡū)左側(cè)(zuǒcè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄約80%右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄約50%第七頁(yè)，共三十一頁(yè)。第八頁(yè)，共三十一頁(yè)。DSA左側(cè)(zuǒcè)第九頁(yè)，共三十一頁(yè)。DSA右側(cè)(yòucè)第十頁(yè)，共三十一頁(yè)。該患者早期神經(jīng)功能惡化(èhuà)的原因第十一頁(yè)，共三十一頁(yè)。早期(zǎoqī)神經(jīng)功能惡化（Earlyneurologicaldeterioration，END）

1靜脈溶栓后24h內(nèi)任意時(shí)刻N(yùn)IHSS評(píng)分相較于溶栓后最好時(shí)的神經(jīng)功能狀態(tài)評(píng)分≥2分

2卒中事件發(fā)生后72h內(nèi)NIHSS評(píng)分增加≥4分

3靜脈溶栓后24h內(nèi)NIHSS評(píng)分增加≥4分，并且歸因于自發(fā)性腦出血或腦缺血

4入院24hNIHSS評(píng)分較溶栓基線時(shí)增加4分或以上者第十二頁(yè)，共三十一頁(yè)?！鱊IHSS≥4標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)END發(fā)生率Incidence,causesandpredictorsofneurologicaldeteriorationoccurringwithin24hfollowingacuteischaemicstroke:asystematicreviewwithpathophysiologicalimplications.

JNNP,

2014第十三頁(yè)，共三十一頁(yè)。靜脈溶栓后END病因(bìngyīn)構(gòu)成第十四頁(yè)，共三十一頁(yè)。靜脈(jìngmài)溶栓后END病因癥狀(zhèngzhuàng)性顱內(nèi)出血：Incidence,causesandpredictorsofneurologicaldeteriorationoccurringwithin24hfollowingacuteischaemicstroke:asystematicreviewwithpathophysiologicalimplications.

JNNP,

2014第十五頁(yè)，共三十一頁(yè)。靜脈(jìngmài)溶栓后END病因惡性腦水腫約占14%-27%占位效應(yīng)增加顱內(nèi)壓，降低腦灌注，血流減少區(qū)域可能發(fā)展為功能(gōngnéng)喪失的半暗帶或梗死區(qū)域引發(fā)癥狀加重常發(fā)生在較晚的時(shí)相（3-5天）早期癲癇相關(guān)研究不多24h內(nèi)的發(fā)生率大概3%左右，是不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。第十六頁(yè)，共三十一頁(yè)。靜脈(jìngmài)溶栓后END病因早期缺血性卒中復(fù)發(fā)（earlyrecurrentischaemicstroke，ERIC）定義：臨床及影像證實(shí)的非本次梗死血管分布的新發(fā)的缺血性卒中

（排除原有責(zé)任血管再堵塞或血栓延伸所致缺血性卒中）較為少見(jiàn)，既往文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率僅為0.6%-1.8%發(fā)生原因常歸結(jié)為溶栓后心(hòuxīn)內(nèi)或動(dòng)脈栓子崩解所致新發(fā)栓塞事件。第十七頁(yè)，共三十一頁(yè)。機(jī)制(jīzhì)不明END（ENDwithoutclearmechanism）靜脈溶栓后24h內(nèi)NIHSS評(píng)分較基線水平增加(zēngjiā)≥4分，但并非歸因于sICH，惡性水腫，早期卒中復(fù)發(fā)、早期癲癇等機(jī)制。發(fā)生了新發(fā)梗死，常為流域內(nèi)的梗死體積擴(kuò)大第十八頁(yè)，共三十一頁(yè)。機(jī)制(jīzhì)不明END（ENDunexplained）第十九頁(yè)，共三十一頁(yè)。機(jī)制(jīzhì)不明END（ENDunexplained）END多有半暗帶外的血流減少(jiǎnshǎo)區(qū)域受累側(cè)支循環(huán)衰竭、血栓進(jìn)展、血壓波動(dòng)等因素誘發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)障礙可能是罪魁禍?zhǔn)椎诙?yè)，共三十一頁(yè)。第二十一頁(yè)，共三十一頁(yè)。END

發(fā)

生

的

危

險(xiǎn)

因

素Incidence,causesandpredictorsofneurologicaldeteriorationoccurringwithin24hfollowingacuteischaemicstroke:asystematicreviewwithpathophysiologicalimplications.

JNNP,

2014第二十二頁(yè)，共三十一頁(yè)。本例患者(huànzhě)END原因第二十三頁(yè)，共三十一頁(yè)。ARTIS研究(yánjiū)：靜脈溶栓后提前使用阿司匹林是否獲益？第二十四頁(yè)，共三十一頁(yè)。PP=0.86Distributionofscoresonthemodi?edRankinscaleP=0.04溶栓后90分鐘內(nèi)給于靜脈(jìngmài)300mg阿司匹林靜脈(jìngmài)溶栓后加用阿司匹林？NO！

不改善90天預(yù)后，增加出血風(fēng)險(xiǎn)

Seriousadverseevents第二十五頁(yè)，共三十一頁(yè)。小劑量r-tpa+替羅非班治療(zhìliáo)缺血性卒中37例患者靜脈r-tpa(24±9mg;range,20to50mg)，隨后靜脈替羅非班（0.4ug/kg/min30分鐘，后續(xù)0.1ug/kg/min3持續(xù)至少24小時(shí)）與使用標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)r-tpa溶栓患者進(jìn)行比較41名右溶栓禁忌癥梗死患者作為對(duì)照組，評(píng)價(jià)出院第5天時(shí)的NIHSS評(píng)分及mRS評(píng)分。溶栓組優(yōu)于不溶栓組，溶栓兩組預(yù)后顯著更好，死亡率兩組相似初步證實(shí)了替羅非班聯(lián)合r-tpa的臨床(línchuánɡ)安全性及有效性有應(yīng)用前景Stroke.2013;34:1932-1935第二十六頁(yè)，共三十一頁(yè)。r-tpa溶栓后早期聯(lián)合(liánhé)替羅非班的安全性及有效性研究在41例標(biāo)準(zhǔn)劑量r-tpa+替羅非班組，癥狀性顱內(nèi)出血、死亡或全身(quánshēn)出血的發(fā)生率并沒(méi)有顯著增加（P=1.00）24小時(shí)，替羅非班組持續(xù)癥狀改善比例更高，再發(fā)閉塞的患者更少Stroke.2016;47:2649-2651第二十七頁(yè)，共三十一頁(yè)。r-tpa溶栓后早期聯(lián)合(liánhé)替羅非班的安全性及有效性研究7天或出院時(shí)，聯(lián)合組NIHSS評(píng)分顯著下降（1versus6;P=0.002）3個(gè)月時(shí)，聯(lián)合組mRS評(píng)分為0-1分的患者(huànzhě)更多（70.7%VS46.2%，p=0.026）r-tpa聯(lián)合替羅非班比僅僅r-tpa溶栓可能更加安全、有效7天3個(gè)月第二十八頁(yè)，共三十一頁(yè)。Takehomemessage溶栓后END概念(gàiniàn)：入院24小時(shí)NIHSS評(píng)分較溶栓基線時(shí)≥4分，是3個(gè)月預(yù)后不

良的危險(xiǎn)因素；溶栓后END發(fā)生率：13.8%潛在機(jī)制：sICH、惡性腦水腫、早期癲癇、新發(fā)卒中、原因不明原因不明END發(fā)生機(jī)制：非核心-非半暗帶區(qū)域轉(zhuǎn)變?yōu)楣Ｋ涝羁赡苁菨撛跈C(jī)制。

血小板激活導(dǎo)致血栓延伸進(jìn)展再閉塞可能是重要的原因。相關(guān)因素：高血糖、卒中前抗栓藥物使用、基線NIHSS、側(cè)支循環(huán)、卒中病

因分型、近段大血管閉塞等針對(duì)性措施：再通治療、抗栓（替羅非班等）、改善側(cè)支循環(huán)第二十九頁(yè)，共三十一頁(yè)。第三十頁(yè)，共三十一頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)關(guān)于靜脈溶栓后發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化