2022年醫(yī)學(xué)專題-冠心病-河北-張成虎

冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)粥樣硬化性心臟病河北(héběi)講師：張成虎第一頁(yè)，共六十二頁(yè)。概述(ɡàishù)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病，是指由于(yóuyú)冠狀動(dòng)脈血管腔狹窄導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，亦稱缺血性心臟病。第二頁(yè)，共六十二頁(yè)。心臟(xīnzàng)的解剖結(jié)構(gòu)右心房右心室左心房(xīnfáng)左心室主動(dòng)脈肺動(dòng)脈肺靜脈上腔靜脈下腔靜脈第三頁(yè)，共六十二頁(yè)。心臟(xīnzàng)血流圖第四頁(yè)，共六十二頁(yè)。第五頁(yè)，共六十二頁(yè)。冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)分布圖AORCAPDALCXLADDiagOMXOM1第六頁(yè)，共六十二頁(yè)。病因(bìngyīn)主要(zhǔyào)因素：高脂蛋白血癥高血壓吸煙糖尿病高密度脂蛋白過(guò)低第七頁(yè)，共六十二頁(yè)。病因(bìngyīn)次要因素：肥胖、從事體力活動(dòng)少而腦力活動(dòng)緊張、進(jìn)食高熱量和高動(dòng)物脂肪(zhīfáng)以及遺傳因素。第八頁(yè)，共六十二頁(yè)。病理(bìnglǐ)生理早期動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉著，內(nèi)膜增厚成黃色斑塊。斑塊不斷擴(kuò)大，其中心軟化、壞死、崩解、與脂質(zhì)混合成粥樣灶逐漸引起血管腔狹窄，甚至阻塞導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流減少，心肌缺血缺氧。當(dāng)冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣、急性阻塞、血管腔內(nèi)形成血栓(xuèshuān)，使部分心肌嚴(yán)重持久的缺血，造成局部心肌壞死，即心肌梗死。第九頁(yè)，共六十二頁(yè)。血栓形成第十頁(yè)，共六十二頁(yè)。血栓形成第十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。病理基礎(chǔ)斑塊破裂血栓(xuèshuān)形成急性閉塞第十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。冠狀動(dòng)脈狹窄(xiázhǎi)直徑與橫截面積第十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。臨床表現(xiàn)1心絞痛輕者無(wú)癥狀，重者冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)血流量可減少到只能滿足靜息時(shí)的心肌需氧量；但在情緒激動(dòng)、體力勞動(dòng)或飽餐時(shí)，則可因心肌需氧量增加而引起，甚至加重心肌供血供氧不足的表現(xiàn)，而出現(xiàn)心絞痛的癥狀。第十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。臨床表現(xiàn)2

心肌梗死突發(fā)的劇烈，持續(xù)心前區(qū)絞痛、可伴惡心、嘔吐、大汗、發(fā)熱、心律失常、發(fā)紺、血壓下降、休克、心力衰竭或心室壁破裂等。有較高的死亡率。陳舊性心肌梗死的病人，因壞死心肌被斑痕(bānhén)組織代替，病變的心室壁薄弱，日后可形成室壁瘤。若病變累及乳頭肌或鍵索壞死斷裂，即可并發(fā)二尖瓣關(guān)閉不全。若病變累及室間隔，可因穿孔而致室間隔缺損。第十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。臨床表現(xiàn)3心功能不全心肌可因長(zhǎng)期缺血缺氧而發(fā)生廣泛變性和纖維化，引起心肌擴(kuò)張。臨床(línchuánɡ)出現(xiàn)一組以心功能不全為主的綜合征，包括心臟擴(kuò)大、心力衰竭和心律失常稱之為缺血性心肌病，預(yù)后較差。第十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。急性(jíxìng)心肌梗死（AMI）心肌(xīnjī)缺血與心肌(xīnjī)壞死第十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。急性心肌梗死-及時(shí)(jíshí)診斷典型(diǎnxíng)臨床表現(xiàn)持續(xù)胸痛>30’大汗淋漓惡心嘔吐面色蒼白心率節(jié)律紊亂第十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。心電圖心電圖體表描記判斷各種(ɡèzhǒnɡ)心律失常，輔助診斷冠心病，是術(shù)前診斷、術(shù)后復(fù)查的主要方法之一。第十九頁(yè)，共六十二頁(yè)。急性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)-及時(shí)診斷ECG動(dòng)態(tài)(dòngtài)演變:ST或CLBBB第二十頁(yè)，共六十二頁(yè)。急性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)-及時(shí)診斷

酶學(xué)診斷價(jià)值：癥狀(zhèngzhuàng)不典型與ECG難以判斷第二十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。急性(jíxìng)心肌梗死-及時(shí)診斷急診與心肌(xīnjī)酶學(xué)檢查第二十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。X線檢查(jiǎnchá)X線檢查直觀了解(liǎojiě)心臟大小，初步判斷病變程度，了解(liǎojiě)肺部情況，是術(shù)前診斷、術(shù)后復(fù)查的主要方法之一。第二十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。心臟(xīnzàng)超聲心臟超聲(UCG)體外無(wú)創(chuàng)術(shù)前基本明確診斷地最主要方法(fāngfǎ)，是確定手術(shù)方案的最主要依據(jù)，是術(shù)后復(fù)查的主要方法。第二十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)造影通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影了解冠狀動(dòng)脈的狹窄和通暢情況，術(shù)者決定手術(shù)以及在術(shù)中確定靶血管(xuèguǎn)是必不可少的檢查手段第二十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。診斷(zhěnduàn)病史體征心電圖(ECG)超聲心動(dòng)圖(UCG)心血管造影(zàoyǐng)心肌顯像SPECT第二十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。處理(chǔlǐ)原則藥物治療(zhìliáo)介入治療外科手術(shù)治療第二十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。藥物(yàowù)治療目的(mùdì)緩解癥狀，減緩冠脈病變的發(fā)展。常用藥物有：１防栓藥物：阿司匹林，抑制血小板聚集，避免血栓形成。２硝酸脂類：硝酸甘油，擴(kuò)張血管，改善心肌供血。3B-受體阻滯劑：美托洛爾，可緩解心肌收縮力，降低心肌耗氧。４調(diào)脂治療：辛伐他汀，可降低血脂。５鈣離子拮抗劑：合心爽，可抑制血管痙攣。第二十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。介入(jièrù)治療方法：該治療技術(shù)是通過(guò)應(yīng)用心導(dǎo)管技術(shù)，在冠狀動(dòng)脈造影的基礎(chǔ)上經(jīng)皮穿刺血管，將導(dǎo)管送達(dá)冠狀動(dòng)脈并以球囊擴(kuò)張狹窄的病變，達(dá)到解除(jiěchú)狹窄，增加血供和使閉塞的血管再通的目的。第二十九頁(yè)，共六十二頁(yè)。介入(jièrù)治療包括：１經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)２冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)(STENT)適應(yīng)癥:單支或局限性血管(xuèguǎn)病變，以及急性急性心肌梗死。第三十頁(yè)，共六十二頁(yè)。介入(jièrù)手術(shù)入路右撓動(dòng)脈(dòngmài)；右尺動(dòng)脈(dòngmài)；左撓動(dòng)脈(dòngmài)；左尺動(dòng)脈(dòngmài)→肱動(dòng)脈→鎖骨下動(dòng)脈→冠狀動(dòng)脈右股動(dòng)脈；左股動(dòng)脈→髂總動(dòng)脈→腹主動(dòng)脈→主動(dòng)脈弓→升主動(dòng)脈→冠狀動(dòng)脈第三十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。前降支術(shù)前術(shù)后比較(bǐjiào)第三十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。右冠術(shù)前術(shù)后比較(bǐjiào)第三十三頁(yè)，共六十二頁(yè)?；匦?huíxuán)支術(shù)前術(shù)后比較第三十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。手術(shù)(shǒushù)治療目的：主要通過(guò)冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（CABG）為缺血心肌(xīnjī)重建血運(yùn)通路，以改善心肌(xīnjī)供血、供氧，改善心肌(xīnjī)功能，延長(zhǎng)壽命。第三十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。我國(guó)冠心病發(fā)病率正在逐漸上升,已成為嚴(yán)重影響勞動(dòng)力和威協(xié)生命的主要疾病?；颊咭坏┗加性摬?，不僅反復(fù)受到心絞痛的折磨，逐漸喪失工作能力，而且心理上更是經(jīng)常(jīngcháng)處在對(duì)心肌梗塞的恐懼之中。內(nèi)科治療雖有一定的效果，但伴隨的各種限制常使患者的生活質(zhì)量很差。目前，由于冠狀血管造影和人工心肺機(jī)體外循環(huán)技術(shù)的不斷改進(jìn)，冠狀動(dòng)脈外科已廣泛應(yīng)用于臨床。凡在合理的藥物治療下不能控制的致殘性心絞痛伴左、右冠狀動(dòng)脈主干狹窄及冠狀動(dòng)脈多支多處病變者是最主要(zhǔyào)的適應(yīng)癥。此類病員，由于預(yù)后惡劣，應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)。第三十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。冠脈搭橋術(shù)是采用病人自身大隱靜脈或胸廓內(nèi)動(dòng)脈連接于升主動(dòng)脈和狹窄遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈之間，使足夠的氧合血跨過(guò)狹窄部位直接流入狹窄遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈，以供給缺血心肌(xīnjī)，從而緩解癥狀，改善心臟功能。冠脈搭橋術(shù)是治療冠心病的一種積極有效方法，可延長(zhǎng)病人生命，改善患者的生活質(zhì)量，搭橋病人，尤其是多支冠狀動(dòng)脈梗阻的重癥病人，術(shù)后生存率明顯高于單純藥物治療，隨著技術(shù)的發(fā)展，冠脈搭橋這種手術(shù)方法已變得日益安全、可靠。第三十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是治療冠心病、心肌梗塞的主要方法之一。傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)需體外循環(huán)心臟冷停跳，其創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)死亡和并發(fā)癥發(fā)生率高。微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是通過(guò)胸骨正中切口或肋間小切口，在不使用體外循環(huán)、心臟跳動(dòng)下，完成冠狀動(dòng)脈血管吻合，從而增加病人的手術(shù)安全性，大大降低手術(shù)死亡率和并發(fā)癥，是九十年代發(fā)展(fāzhǎn)的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)革命性技術(shù)，其技術(shù)要求高，難度大。

第三十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。CABG適應(yīng)癥1

心絞痛

經(jīng)內(nèi)科治療不易緩解(huǎnjiě)、影響正常的工作和生活，又經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈主干或主要分支有70%以上狹窄，且其遠(yuǎn)端通暢者。左冠狀動(dòng)脈主干嚴(yán)重狹窄者容易發(fā)生猝死，應(yīng)視為冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的適應(yīng)癥。第三十九頁(yè)，共六十二頁(yè)。CABG適應(yīng)癥：2急性心肌梗塞急性心肌梗塞6小時(shí)以內(nèi)行急診主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，可改善梗塞區(qū)心肌血運(yùn)，縮小壞死區(qū)。近來(lái)，這種手術(shù)的危險(xiǎn)性已接近擇期手術(shù)。3冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄冠狀動(dòng)脈三個(gè)主要分支(fēnzhī)（前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈）有重度狹窄者（狹窄程度超過(guò)75%）。第四十頁(yè)，共六十二頁(yè)。CABG危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素年齡大于70歲的患者

女性患者

藥物不能控制的不穩(wěn)定型心絞痛近期發(fā)生(fāshēng)過(guò)心絞痛，左室功能低下心臟擴(kuò)大，尤其是左室射血分?jǐn)?shù)低于25％伴有充血性心力衰竭左主干病變以及彌漫性三支病變急癥手術(shù)二次手術(shù)

第四十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。合并其他重要臟器(zānɡqì)功能障礙：如腎功能不全等此外合并糖尿病、高血壓、吸煙導(dǎo)致呼吸功能低下、肥胖等亦可增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)危險(xiǎn)較高。第四十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。CABG禁忌癥患者以心衰為主，心絞痛癥狀不明顯，冠狀動(dòng)脈病變(bìngbiàn)彌漫，左心室射血分?jǐn)?shù)小于25％，心肌細(xì)胞廣泛壞死，行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)不僅風(fēng)險(xiǎn)高，且手術(shù)效果亦差。合并其它不能治療的晚期疾病患者不適宜接受冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。第四十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。CABG橋血管(xuèguǎn)的取材IMA橈動(dòng)脈大隱靜脈胃網(wǎng)膜(wǎngmó)動(dòng)脈人工血管第四十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。旁路(pánɡlù)材料的選擇策略長(zhǎng)度足夠達(dá)到(dádào)冠脈靶血管血管內(nèi)徑為2-3mm直徑與冠脈大小為1：1到2：1血管壁厚小于1mm不易發(fā)生粥樣硬化、鈣化、纖維化最好帶蒂血管僅作一個(gè)吻合口能保持良好的遠(yuǎn)期通暢率，10年應(yīng)大于80%第四十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。旁路材料(cáiliào)的選擇策略1964年Kolesov應(yīng)用IMA1967年Favoloro首先使用大隱靜脈(jìngmài)1971年Carpentier首先使用橈動(dòng)脈第四十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。Operation

進(jìn)入手術(shù)室，對(duì)病人施行全麻，建立靜脈、動(dòng)脈通路、擺好體位，消毒(xiāodú)，鋪單。手術(shù)者及助手開(kāi)胸

建立體外循環(huán)行心臟手術(shù)操作（修補(bǔ)；換瓣；搭橋....)關(guān)胸，止血，病人返回ICU監(jiān)護(hù)。第四十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。手術(shù)(shǒushù)方式升主動(dòng)脈－冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)的大隱靜脈旁路移植術(shù)胸廓內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端與左冠狀動(dòng)脈吻合術(shù)第四十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。第四十九頁(yè)，共六十二頁(yè)。CABG示意圖LIMA--LADAO-DiagAO--PDA第五十頁(yè)，共六十二頁(yè)。Aortocoronarybypasssurgerymeansthatoneormorebypassgraftsareimplantedbetweentheaortaandthecoronarybloodvessel.Ifocclusivevasculardiseaselimitsthebloodflowto

theheart,thebypassgraftbridgestheoccludedordiseasedheartbloodvessel(coronaryartery)andbringsnewbloodtotheheart.Saphenousveins(fromtheleg)orarteries(liketheIMA=internalmammaryartery)arecommonlyusedasgraftsforcoronarybypasssurgery.

第五十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。大多數(shù)醫(yī)院冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)(shǒushù)1個(gè)月的生存率在96.5%以上，1年為95%，3年為88%，10年75%，15年為60%。第五十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)診斷知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)冠心病圍手術(shù)(shǒushù)期護(hù)理知識(shí)。潛在病發(fā)癥：心肌梗死、出血、肺部并發(fā)癥、腎衰竭等。第五十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)措施術(shù)前護(hù)理

１術(shù)前3-5天停服抗凝劑。２注意休息(xiūxi)，應(yīng)用藥物改善心功能，常給予硝酸甘油，氯化鉀。３飲食：低脂低膽固醇飲食，心功能欠佳者限制食鹽攝入．進(jìn)食較少者可經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和液體，注意糾正水電解質(zhì)失衡。４橋血管保護(hù)５心理護(hù)理第五十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。術(shù)后護(hù)理(hùlǐ)

１按心臟(xīnzàng)術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理，對(duì)術(shù)前心功能不良者，要適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間。２連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓，中心靜脈壓和心電圖變化，要及時(shí)糾正心律紊亂與心功能不全。３抗凝治療術(shù)后進(jìn)食即給予阿司匹林口服，以避免吻合