住院患者血糖管理課件

住院患者血糖管理課件預(yù)計(jì)到2025年，全球?qū)⒂?.8億人受到糖尿病的困擾，糖尿病發(fā)病人數(shù)占全世界人數(shù)1∕3。2型糖尿病由于發(fā)病的隱匿性，相當(dāng)多的患者因?yàn)槌霈F(xiàn)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)而被確診有糖尿病，糖尿病并發(fā)癥是糖尿病患者致殘、致死，也是經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要原因大血管并發(fā)癥：心血管疾病，周圍血管疾病，腦血管疾病；微血管并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變，腎臟病變，神經(jīng)病變1DiabetesAtlasThirdEdition,IDF,2007糖尿病的流行現(xiàn)狀預(yù)計(jì)到2025年，全球?qū)⒂?.8億人受到糖尿病的困擾，糖尿病全國14省市糖尿病流行病學(xué)調(diào)查(n=46,239)YangW,etal.NEnglJMed.2010;362(12):1090-101.糖尿病患病率9.7%20歲以上成人的糖尿病人數(shù)為9240，而糖尿病前期人數(shù)高達(dá)1.482億，患病率達(dá)15.5%我國每10名成人即有1例糖尿病患者全國14省市糖尿病流行病學(xué)調(diào)查YangW,etal.2007年，我國糖尿病患者達(dá)4000萬1，每年新增120萬患者2，所有糖尿病患者中76%未獲得診斷，被診斷出的患者中一半未接受治療3，接受治療的患者僅有一半治療達(dá)標(biāo)4，占全部糖尿病患者的6%。所有糖尿病患者獲得診斷的患者接受治療的患者治療達(dá)標(biāo)的患者6%糖尿病患者治療達(dá)標(biāo)1DiabetesAtlasThirdEdition,IDF,20072People’sDailyOnline./200011/14/eng20001114_55162.html3GuD,etal.Diabetologia,2003,46:1190.4PanC,etal.Diabetologia,2007,50(suppl1):s422.中國糖尿病流行情況2007年，我國糖尿病患者達(dá)4000萬1，每年新增120萬患糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L(mg/dl)

1.糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加1）隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖）或≥11.1(200)2）空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時沒有進(jìn)食熱量）或≥7.0(126)3）葡萄糖負(fù)荷后2小時血糖≥11.1(200)

2.無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷≥11.1(200)注意：隨機(jī)血糖不能用來診斷IFG或IGT糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L(mg/dl糖代謝分類WHO1999（mmol/L）

糖代謝分類

FBG2hPBG正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.0≥7.8-<11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）注意：隨機(jī)血糖不能用來診斷IFG或IGT糖代謝分類WHO1999（mmol/L）

糖尿病在住院患者中普遍存在糖尿病在住院患者常見共患疾病中排位第四糖尿病發(fā)病率不斷升高，住院患者中糖尿病患者的比例不斷增加住院患者中糖尿病的患病率約為12%-25%（實(shí)際上更不止這個比例）

糖尿病患者住院的死亡率是非糖尿病患者的2倍應(yīng)激狀態(tài)下糖尿病患者出現(xiàn)更明顯的高血糖無糖尿病的患者出現(xiàn)暫時性的高血糖JeffreyB.Boordetal.JournalofHospitalMedicine2009;4:35–44ChinJclinNutr，2004，12(1):50~54糖尿病在住院患者中普遍存在糖尿病在住院患者常見共患疾病中排位未確診糖尿病的患者中的高血糖約38％的住院患者存在高血糖26%有已知糖尿病史12%無糖尿病史新發(fā)現(xiàn)的高血糖與下列因素相關(guān):院內(nèi)死亡率(16%)高于有已知糖尿病史的患者(3%)和血糖正常的患者(1.7%)<P值均<0.01>住院時間延長；患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房的機(jī)率增加；出院回家的機(jī)率減少（更多的人需要轉(zhuǎn)院或家庭護(hù)理）；UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2002;87:978–982.未確診糖尿病的患者中的高血糖約38％的住院患者存在高血糖Um1886例危重患者，高血糖是患者（無論有無糖尿病病史）預(yù)后較差及高死亡率的重要指標(biāo)JournalofClinicalEndocrinologyandMetabolism200287:3(978-982)16%3%1.7%高血糖與住院患者死亡率新發(fā)現(xiàn)高血糖有糖尿病史正常血糖010%20%死亡率1886例危重患者，高血糖是患者（無論有無糖尿病病史）Jo高血糖增加重癥患者的院內(nèi)死亡率Retrospectivereviewof1,826consecutiveintensivecareunitpatientsatTheStamfordHospitalinStamford,Connecticut.KrinsleyJS.MayoClinProc.2003;78:1471–1478.死亡率(%)血糖均值mg/mL高血糖增加重癥患者的院內(nèi)死亡率Retrospectiver嚴(yán)格控制住院患者血糖的益處嚴(yán)格控制住院患者的血糖可以：降低死亡率降低并發(fā)癥和感染率縮短患者住院時間降低患者的醫(yī)療費(fèi)用嚴(yán)格控制住院患者血糖的益處嚴(yán)格控制住院患者的血糖可以：住院患者的血糖控制——越嚴(yán)格越好嗎？住院患者的血糖控制——美國內(nèi)分泌學(xué)會對住院患者糖尿病和代謝控制的共識重癥患者血糖低于7.8mmol/L

可能并無額外益處胰島素強(qiáng)化治療組中經(jīng)歷嚴(yán)重低血糖的患者的嚴(yán)重不良事件的增加至少部分抵消了在強(qiáng)化治療亞組中大部分并未出現(xiàn)低血糖的患者因強(qiáng)化降糖所得到的益處美國內(nèi)分泌學(xué)會對住院患者糖尿病和代謝控制的共識重癥患者血糖低院內(nèi)血糖控制目標(biāo)建議ADA.Standardsofmedicalcareofdiabetes-2009.DiabetesCare.2009;32:S13-S61GarberAJ,MoghissiES,BransomeEDJr,etal.AmericanCollegeofEndocrinologypositionstatementoninpatientdiabetesandmetaboliccontrol.EndocrPract2004;10:77-82院內(nèi)血糖控制目標(biāo)建議ADA.Standardsofme糖尿病人術(shù)前準(zhǔn)備及評估

對于擇期手術(shù)，應(yīng)對血糖控制以及可能影響手術(shù)預(yù)后的糖尿病并發(fā)癥進(jìn)行全面評估，包括心血管疾病，自主神經(jīng)病變及腎病。術(shù)前空腹血糖水平應(yīng)控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下。對于口服降糖藥血糖控制不佳的患者，應(yīng)及時調(diào)整為胰島素治療。接受小手術(shù)的口服降糖藥控制良好的患者，術(shù)前當(dāng)晚及手術(shù)當(dāng)天停用口服降糖藥；接受大中手術(shù)應(yīng)在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素治療。對于急診手術(shù)，主要評估血糖水平以及有無酸堿、水電解質(zhì)平衡紊亂，如有，應(yīng)及時糾正。糖尿病人術(shù)前準(zhǔn)備及評估

對于擇期手術(shù)，應(yīng)對血糖控制以及可能影糖尿病人術(shù)中處理

對于既往僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥物即可使血糖控制達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，在接受小手術(shù)時，術(shù)中不需要使用胰島素。在大中型手術(shù)術(shù)中，需靜脈應(yīng)用胰島素，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測，血糖控制的目標(biāo)為5.0-11mmol/L。術(shù)中可輸注5%葡萄糖液100-125ml/h，以防止低血糖。葡萄糖-胰島素-鉀聯(lián)合輸入是代替分別輸入胰島素和葡萄糖的簡單方法，需根據(jù)血糖變化及時調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例。糖尿病人術(shù)中處理

對于既往僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥糖尿病人術(shù)后處理

在患者恢復(fù)正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注，恢復(fù)正常飲食后可予胰島素皮下注射。對于術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的患者的高血糖（血漿葡萄糖大于10.0mmol/L），通過持續(xù)靜脈胰島素輸注將血糖控制在7.8-10.0mmol/L范圍內(nèi)是比較安全的。中、小手術(shù)術(shù)后一般的血糖控制目標(biāo)為空腹血糖<7.8mmol/L，隨機(jī)血糖<10.0mmol/L。在既往血糖控制良好的患者可考慮更嚴(yán)格的血糖控制，同樣應(yīng)注意防止低血糖發(fā)生。糖尿病人術(shù)后處理

使用激素患者的血糖控制糖皮質(zhì)激素廣泛用于多種急、慢性疾病的治療，同時也是對糖代謝影響最大的藥物。血糖升高是糖皮質(zhì)激素治療的常見并發(fā)癥。長期應(yīng)用或單次應(yīng)用均可以促發(fā)或加重糖尿病，這種作用通常是劑量依賴性的。當(dāng)停用糖皮質(zhì)激素后，糖代謝通常會恢復(fù)至用藥之前的狀態(tài)。但是，如果用藥時間過長，則可能會導(dǎo)致永久血糖增高。非糖尿病患者使用大劑量糖皮質(zhì)激素治療同時應(yīng)監(jiān)測血糖至少48h，根據(jù)血糖情況及時給予胰島素等藥物控制血糖。糖尿病患者在使用糖皮質(zhì)激素過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖，典型的血糖譜為相對正常的空腹血糖及逐漸升高的餐后血糖。因此，不能只監(jiān)測空腹血糖。在使用糖皮質(zhì)激素的同時，應(yīng)加強(qiáng)降糖治療。隨著糖皮質(zhì)激素劑量的改變，降糖治療應(yīng)及時調(diào)整，胰島素治療常作為首選。使用激素患者的血糖控制糖皮質(zhì)激素廣泛用于多種急、慢性疾病的治重癥患者高血糖的處理最有效的方法是連續(xù)靜脈輸入胰島素（循環(huán)中胰島素的半衰期短，便于根據(jù)患者臨床狀況靈活調(diào)整劑量）血糖控制范圍：7.8—10.0mmol/l（雖然缺乏有力證據(jù)，在某些患者中低于此范圍的血糖可能會有更多受益），不推薦BG<6.1mmol/l推薦采用安全、有效的胰島素靜脈輸注方案，使低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降至最低。重癥患者高血糖的處理最有效的方法是連續(xù)靜脈輸入胰島素（循環(huán)中非重癥患者高血糖的處理目前尚無前瞻性、數(shù)據(jù)支持共識的提出是基于臨床經(jīng)驗(yàn)和判斷血糖控制目標(biāo)：餐前BG<7.8mmol/l，隨機(jī)BG<10.0mmol/l（前提---安全達(dá)標(biāo)）

BG<5.6mmol/l重新評估方案

BG<3.9mmol/l可能有必要修改方案血糖控制目標(biāo)可放寬的患者：處于疾病終末期或極重癥的、沒有條件頻繁監(jiān)測血糖、不能得到特殊護(hù)理病情穩(wěn)定、住院前血糖控制極佳的患者血糖控制也可好于上述目標(biāo)非重癥患者高血糖的處理目前尚無前瞻性、數(shù)據(jù)支持靜脈胰島素治療的適應(yīng)癥（1）糖尿病酮癥酸中毒非酮癥高滲狀態(tài)危重病人(外科手術(shù))心肌梗塞（MI）或心源性休克心臟手術(shù)術(shù)后階段分娩時AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.Availableat:

/pub/ICC/inpatientStatement.php.AccessedMarch17,2004.靜脈胰島素治療的適應(yīng)癥（1）糖尿病酮癥酸中毒American靜脈胰島素治療的適應(yīng)癥（2）重癥患者(內(nèi)科)禁食狀態(tài)的1型糖尿病常規(guī)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后治療器官移植全胃腸外營養(yǎng)在大劑量糖皮質(zhì)激素治療期間的嚴(yán)重高血糖NPO=nothingbymouth.AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.Availableat:

/pub/ICC/inpatientStatement.php.AccessedMarch17,2004.靜脈胰島素治療的適應(yīng)癥（2）重癥患者(內(nèi)科)NPO=n住院糖尿病患者的治療方法連續(xù)、不同速率靜脈滴注胰島素短效胰島素基礎(chǔ)/餐前大劑量胰島素治療(每日多次注射治療)長效和速效胰島素預(yù)混胰島素對于即將出院治療的患者長效和速效胰島素住院糖尿病患者的治療方法連續(xù)、不同速率靜脈滴注胰島素靜脈胰島素治療的要點(diǎn)應(yīng)監(jiān)測血鉀水平并在必要時補(bǔ)鉀短效胰島素的濃度為1U/mL或0.5U/mL輸液器可調(diào)控的劑量為0.1-U每小時進(jìn)行床旁血糖監(jiān)測(如果血糖穩(wěn)定，可每2小時監(jiān)測一次)ClementS,etal.DiabetesCare.2004;27:553–591.靜脈胰島素治療的要點(diǎn)應(yīng)監(jiān)測血鉀水平并在必要時補(bǔ)鉀Clemen胰島素治療方案胰島素滴注:80U入500mL5%葡萄糖(1U/6mL) –起始劑量=30mL/h=5U/h –隨后的滴速調(diào)整:

BloodGlucose(mmol/L)

調(diào)整方法 ≥15 靜脈注射8U,然后每小時滴速1U 11–15 每小時滴速0.5U

7–11 滴速不變 4–7 每小時滴速1U ≤4 暫停滴注X15min.

當(dāng)血糖>8.7mmol/L時,重新開始滴注胰島素，每小時滴速1U

胰島素治療方案胰島素滴注:80U入500mL5從靜脈向皮下注射胰島素的轉(zhuǎn)換

原靜脈胰島素全天總量的75%-80%為轉(zhuǎn)換后皮下注射胰島素的全天總量基礎(chǔ)餐時皮下胰島素必須在停止靜脈胰島素前1-4h給予從靜脈向皮下注射胰島素的轉(zhuǎn)換

原靜脈胰島素全天總量的75%-根據(jù)體重計(jì)算全天計(jì)劃的胰島素用量全天胰島素用量=體重（kg）×（0.3-0.6）對于較瘦的新出現(xiàn)高血糖的患者或T1DM患者乘的系數(shù)應(yīng)偏低對于超重伴中等高血糖的患者起始量至少應(yīng)為0.3u/kg/day肥胖已診T2DM者BG在7.8-13.3mmol/L者，起始劑量0.4u/kg/day肥胖已診T2DM者或使用糖皮質(zhì)激素后>240mg/dl,起始劑量0.5u/kg/day全天胰島素分配：50%基礎(chǔ)胰島素+50%餐時胰島素

根據(jù)體重計(jì)算全天計(jì)劃的胰島素用量全天胰島素用量=體重（kg）

沒有起始劑量的線索時，從低劑量開始…基礎(chǔ)胰島素0.15units/kg體重餐時胰島素1u/10g碳水化合物 注意:當(dāng)進(jìn)餐減少或存在器官功能異常時根據(jù)“公斤體重”計(jì)算的基礎(chǔ)胰島素量可能需減少。住院的2型糖尿病患者起始胰島素的計(jì)算沒有起始劑量的線索時，從低劑量開始…基礎(chǔ)胰島素0皮下胰島素的使用有效的胰島素治療要覆蓋基礎(chǔ)和餐時胰島素的需要以達(dá)目標(biāo)血糖。住院患者常需要更多的胰島素以達(dá)到目標(biāo)血糖。除了基礎(chǔ)和餐時胰島素的需要，當(dāng)出現(xiàn)非預(yù)期的高血糖時，患者常需要追加胰島素。AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.Availableat:/pub/ICC/inpatientStatement.php.AccessedMarch17,2004.皮下胰島素的使用有效的胰島素治療要覆蓋基礎(chǔ)和餐時胰島素的需要標(biāo)準(zhǔn)皮下注射胰島素的醫(yī)囑舉例高血糖時追加胰島素劑量的規(guī)則根據(jù)所需胰島素或體重確定的劑量個體化的選擇除通常預(yù)訂的胰島素劑量外應(yīng)用的胰島素可以選擇的胰島素諾和靈R、諾和銳優(yōu)泌林R、優(yōu)泌樂標(biāo)準(zhǔn)皮下注射胰島素的醫(yī)囑舉例高血糖時追加胰島素劑量的規(guī)則規(guī)范、嚴(yán)密的血糖監(jiān)測是治療安全的必要保障靜脈胰島素治療：每1-2小時監(jiān)測血糖皮下注射：每日5-7次空腹-早餐后-午餐前/后-晚餐前/后-睡前-3am31規(guī)范、嚴(yán)密的血糖監(jiān)測是治療安全的必要保障靜脈胰島素治療：每1床旁血糖監(jiān)測強(qiáng)大的質(zhì)控程序是十分必要的一些使毛細(xì)血管血糖測定不準(zhǔn)確的特殊情況休克，低氧血癥，脫水紅細(xì)胞壓積增大膽紅素，甘油三酯升高某些藥物(對乙酰氨基酚，多巴胺，水楊酸鹽)ClementS,etal.DiabetesCare.2004;27:553–591.床旁血糖監(jiān)測強(qiáng)大的質(zhì)控程序是十分必要的ClementS,胰島素種類

諾和靈(R、N、30R、50R、諾和銳、諾和銳30)優(yōu)泌林(R、N、70/30、25)甘舒霖（R、N、30R、50R）長效胰島素：地特胰島素、甘精胰島素。胰島素種類

諾和靈(R、N、30R、50R、諾和銳、諾和銳3住院患者的胰島素治療由于進(jìn)食狀況和其他治療情況不斷變化,住院患者的降糖治療方案需要更為靈活生理性胰島素治療方案是更好的選擇WesorickDetal.JHospMed.2008Sep;3(5Suppl):17-28住院患者的胰島素治療由于進(jìn)食狀況和其他治療情況不斷變化,住院糖尿病藥物聯(lián)合應(yīng)用的可能選擇磺脲類格列奈類-糖苷酶抑制劑二甲雙胍噻唑烷二酮類胰島素DPP-IV抑制劑糖尿病藥物聯(lián)合應(yīng)用的可能選擇磺脲類-糖苷酶抑制劑二甲雙胍胰島患者出院后的血糖控制方案生活方式調(diào)整+二甲雙胍1—3種口服降糖藥物口服藥+基礎(chǔ)加用基礎(chǔ)胰島素并逐漸上調(diào)劑量基礎(chǔ)-追加餐前加用餐時胰島素基礎(chǔ)-餐時根據(jù)需要增加使用餐時胰島素-細(xì)胞功能進(jìn)行性衰竭NathanDM,etal.DiabetesCare2009;32193-203.患者出院后的血糖控制方案生活方式調(diào)整+二甲雙胍1—3種口服降總結(jié)住院患者高血糖常見，嚴(yán)重高血糖常伴有更高死亡率和并發(fā)癥；嚴(yán)格控制血糖在很大程度上增加了低血糖的發(fā)生對住院患者在控制高血糖的同時應(yīng)避免低血糖的發(fā)生；目前許多專業(yè)組織對住院患者都推薦在嚴(yán)格控制血糖的同時避免低血糖的發(fā)生總結(jié)住院患者高血糖常見，嚴(yán)重高血糖常伴有更高死亡率和并發(fā)癥；謝謝謝謝住院患者血糖管理課件預(yù)計(jì)到2025年，全球?qū)⒂?.8億人受到糖尿病的困擾，糖尿病發(fā)病人數(shù)占全世界人數(shù)1∕3。2型糖尿病由于發(fā)病的隱匿性，相當(dāng)多的患者因?yàn)槌霈F(xiàn)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)而被確診有糖尿病，糖尿病并發(fā)癥是糖尿病患者致殘、致死，也是經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要原因大血管并發(fā)癥：心血管疾病，周圍血管疾病，腦血管疾??；微血管并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變，腎臟病變，神經(jīng)病變1DiabetesAtlasThirdEdition,IDF,2007糖尿病的流行現(xiàn)狀預(yù)計(jì)到2025年，全球?qū)⒂?.8億人受到糖尿病的困擾，糖尿病全國14省市糖尿病流行病學(xué)調(diào)查(n=46,239)YangW,etal.NEnglJMed.2010;362(12):1090-101.糖尿病患病率9.7%20歲以上成人的糖尿病人數(shù)為9240，而糖尿病前期人數(shù)高達(dá)1.482億，患病率達(dá)15.5%我國每10名成人即有1例糖尿病患者全國14省市糖尿病流行病學(xué)調(diào)查YangW,etal.2007年，我國糖尿病患者達(dá)4000萬1，每年新增120萬患者2，所有糖尿病患者中76%未獲得診斷，被診斷出的患者中一半未接受治療3，接受治療的患者僅有一半治療達(dá)標(biāo)4，占全部糖尿病患者的6%。所有糖尿病患者獲得診斷的患者接受治療的患者治療達(dá)標(biāo)的患者6%糖尿病患者治療達(dá)標(biāo)1DiabetesAtlasThirdEdition,IDF,20072People’sDailyOnline./200011/14/eng20001114_55162.html3GuD,etal.Diabetologia,2003,46:1190.4PanC,etal.Diabetologia,2007,50(suppl1):s422.中國糖尿病流行情況2007年，我國糖尿病患者達(dá)4000萬1，每年新增120萬患糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L(mg/dl)

1.糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加1）隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖）或≥11.1(200)2）空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時沒有進(jìn)食熱量）或≥7.0(126)3）葡萄糖負(fù)荷后2小時血糖≥11.1(200)

2.無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷≥11.1(200)注意：隨機(jī)血糖不能用來診斷IFG或IGT糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L(mg/dl糖代謝分類WHO1999（mmol/L）

糖代謝分類

FBG2hPBG正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.0≥7.8-<11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）注意：隨機(jī)血糖不能用來診斷IFG或IGT糖代謝分類WHO1999（mmol/L）

糖尿病在住院患者中普遍存在糖尿病在住院患者常見共患疾病中排位第四糖尿病發(fā)病率不斷升高，住院患者中糖尿病患者的比例不斷增加住院患者中糖尿病的患病率約為12%-25%（實(shí)際上更不止這個比例）

糖尿病患者住院的死亡率是非糖尿病患者的2倍應(yīng)激狀態(tài)下糖尿病患者出現(xiàn)更明顯的高血糖無糖尿病的患者出現(xiàn)暫時性的高血糖JeffreyB.Boordetal.JournalofHospitalMedicine2009;4:35–44ChinJclinNutr，2004，12(1):50~54糖尿病在住院患者中普遍存在糖尿病在住院患者常見共患疾病中排位未確診糖尿病的患者中的高血糖約38％的住院患者存在高血糖26%有已知糖尿病史12%無糖尿病史新發(fā)現(xiàn)的高血糖與下列因素相關(guān):院內(nèi)死亡率(16%)高于有已知糖尿病史的患者(3%)和血糖正常的患者(1.7%)<P值均<0.01>住院時間延長；患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房的機(jī)率增加；出院回家的機(jī)率減少（更多的人需要轉(zhuǎn)院或家庭護(hù)理）；UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2002;87:978–982.未確診糖尿病的患者中的高血糖約38％的住院患者存在高血糖Um1886例危重患者，高血糖是患者（無論有無糖尿病病史）預(yù)后較差及高死亡率的重要指標(biāo)JournalofClinicalEndocrinologyandMetabolism200287:3(978-982)16%3%1.7%高血糖與住院患者死亡率新發(fā)現(xiàn)高血糖有糖尿病史正常血糖010%20%死亡率1886例危重患者，高血糖是患者（無論有無糖尿病病史）Jo高血糖增加重癥患者的院內(nèi)死亡率Retrospectivereviewof1,826consecutiveintensivecareunitpatientsatTheStamfordHospitalinStamford,Connecticut.KrinsleyJS.MayoClinProc.2003;78:1471–1478.死亡率(%)血糖均值mg/mL高血糖增加重癥患者的院內(nèi)死亡率Retrospectiver嚴(yán)格控制住院患者血糖的益處嚴(yán)格控制住院患者的血糖可以：降低死亡率降低并發(fā)癥和感染率縮短患者住院時間降低患者的醫(yī)療費(fèi)用嚴(yán)格控制住院患者血糖的益處嚴(yán)格控制住院患者的血糖可以：住院患者的血糖控制——越嚴(yán)格越好嗎？住院患者的血糖控制——美國內(nèi)分泌學(xué)會對住院患者糖尿病和代謝控制的共識重癥患者血糖低于7.8mmol/L

可能并無額外益處胰島素強(qiáng)化治療組中經(jīng)歷嚴(yán)重低血糖的患者的嚴(yán)重不良事件的增加至少部分抵消了在強(qiáng)化治療亞組中大部分并未出現(xiàn)低血糖的患者因強(qiáng)化降糖所得到的益處美國內(nèi)分泌學(xué)會對住院患者糖尿病和代謝控制的共識重癥患者血糖低院內(nèi)血糖控制目標(biāo)建議ADA.Standardsofmedicalcareofdiabetes-2009.DiabetesCare.2009;32:S13-S61GarberAJ,MoghissiES,BransomeEDJr,etal.AmericanCollegeofEndocrinologypositionstatementoninpatientdiabetesandmetaboliccontrol.EndocrPract2004;10:77-82院內(nèi)血糖控制目標(biāo)建議ADA.Standardsofme糖尿病人術(shù)前準(zhǔn)備及評估

對于擇期手術(shù)，應(yīng)對血糖控制以及可能影響手術(shù)預(yù)后的糖尿病并發(fā)癥進(jìn)行全面評估，包括心血管疾病，自主神經(jīng)病變及腎病。術(shù)前空腹血糖水平應(yīng)控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下。對于口服降糖藥血糖控制不佳的患者，應(yīng)及時調(diào)整為胰島素治療。接受小手術(shù)的口服降糖藥控制良好的患者，術(shù)前當(dāng)晚及手術(shù)當(dāng)天停用口服降糖藥；接受大中手術(shù)應(yīng)在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素治療。對于急診手術(shù)，主要評估血糖水平以及有無酸堿、水電解質(zhì)平衡紊亂，如有，應(yīng)及時糾正。糖尿病人術(shù)前準(zhǔn)備及評估

對于擇期手術(shù)，應(yīng)對血糖控制以及可能影糖尿病人術(shù)中處理

對于既往僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥物即可使血糖控制達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，在接受小手術(shù)時，術(shù)中不需要使用胰島素。在大中型手術(shù)術(shù)中，需靜脈應(yīng)用胰島素，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測，血糖控制的目標(biāo)為5.0-11mmol/L。術(shù)中可輸注5%葡萄糖液100-125ml/h，以防止低血糖。葡萄糖-胰島素-鉀聯(lián)合輸入是代替分別輸入胰島素和葡萄糖的簡單方法，需根據(jù)血糖變化及時調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例。糖尿病人術(shù)中處理

對于既往僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥糖尿病人術(shù)后處理

在患者恢復(fù)正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注，恢復(fù)正常飲食后可予胰島素皮下注射。對于術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的患者的高血糖（血漿葡萄糖大于10.0mmol/L），通過持續(xù)靜脈胰島素輸注將血糖控制在7.8-10.0mmol/L范圍內(nèi)是比較安全的。中、小手術(shù)術(shù)后一般的血糖控制目標(biāo)為空腹血糖<7.8mmol/L，隨機(jī)血糖<10.0mmol/L。在既往血糖控制良好的患者可考慮更嚴(yán)格的血糖控制，同樣應(yīng)注意防止低血糖發(fā)生。糖尿病人術(shù)后處理

使用激素患者的血糖控制糖皮質(zhì)激素廣泛用于多種急、慢性疾病的治療，同時也是對糖代謝影響最大的藥物。血糖升高是糖皮質(zhì)激素治療的常見并發(fā)癥。長期應(yīng)用或單次應(yīng)用均可以促發(fā)或加重糖尿病，這種作用通常是劑量依賴性的。當(dāng)停用糖皮質(zhì)激素后，糖代謝通常會恢復(fù)至用藥之前的狀態(tài)。但是，如果用藥時間過長，則可能會導(dǎo)致永久血糖增高。非糖尿病患者使用大劑量糖皮質(zhì)激素治療同時應(yīng)監(jiān)測血糖至少48h，根據(jù)血糖情況及時給予胰島素等藥物控制血糖。糖尿病患者在使用糖皮質(zhì)激素過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖，典型的血糖譜為相對正常的空腹血糖及逐漸升高的餐后血糖。因此，不能只監(jiān)測空腹血糖。在使用糖皮質(zhì)激素的同時，應(yīng)加強(qiáng)降糖治療。隨著糖皮質(zhì)激素劑量的改變，降糖治療應(yīng)及時調(diào)整，胰島素治療常作為首選。使用激素患者的血糖控制糖皮質(zhì)激素廣泛用于多種急、慢性疾病的治重癥患者高血糖的處理最有效的方法是連續(xù)靜脈輸入胰島素（循環(huán)中胰島素的半衰期短，便于根據(jù)患者臨床狀況靈活調(diào)整劑量）血糖控制范圍：7.8—10.0mmol/l（雖然缺乏有力證據(jù)，在某些患者中低于此范圍的血糖可能會有更多受益），不推薦BG<6.1mmol/l推薦采用安全、有效的胰島素靜脈輸注方案，使低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降至最低。重癥患者高血糖的處理最有效的方法是連續(xù)靜脈輸入胰島素（循環(huán)中非重癥患者高血糖的處理目前尚無前瞻性、數(shù)據(jù)支持共識的提出是基于臨床經(jīng)驗(yàn)和判斷血糖控制目標(biāo)：餐前BG<7.8mmol/l，隨機(jī)BG<10.0mmol/l（前提---安全達(dá)標(biāo)）

BG<5.6mmol/l重新評估方案

BG<3.9mmol/l可能有必要修改方案血糖控制目標(biāo)可放寬的患者：處于疾病終末期或極重癥的、沒有條件頻繁監(jiān)測血糖、不能得到特殊護(hù)理病情穩(wěn)定、住院前血糖控制極佳的患者血糖控制也可好于上述目標(biāo)非重癥患者高血糖的處理目前尚無前瞻性、數(shù)據(jù)支持靜脈胰島素治療的適應(yīng)癥（1）糖尿病酮癥酸中毒非酮癥高滲狀態(tài)危重病人(外科手術(shù))心肌梗塞（MI）或心源性休克心臟手術(shù)術(shù)后階段分娩時AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.Availableat:

/pub/ICC/inpatientStatement.php.AccessedMarch17,2004.靜脈胰島素治療的適應(yīng)癥（1）糖尿病酮癥酸中毒American靜脈胰島素治療的適應(yīng)癥（2）重癥患者(內(nèi)科)禁食狀態(tài)的1型糖尿病常規(guī)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后治療器官移植全胃腸外營養(yǎng)在大劑量糖皮質(zhì)激素治療期間的嚴(yán)重高血糖NPO=nothingbymouth.AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.Availableat:

/pub/ICC/inpatientStatement.php.AccessedMarch17,2004.靜脈胰島素治療的適應(yīng)癥（2）重癥患者(內(nèi)科)NPO=n住院糖尿病患者的治療方法連續(xù)、不同速率靜脈滴注胰島素短效胰島素基礎(chǔ)/餐前大劑量胰島素治療(每日多次注射治療)長效和速效胰島素預(yù)混胰島素對于即將出院治療的患者長效和速效胰島素住院糖尿病患者的治療方法連續(xù)、不同速率靜脈滴注胰島素靜脈胰島素治療的要點(diǎn)應(yīng)監(jiān)測血鉀水平并在必要時補(bǔ)鉀短效胰島素的濃度為1U/mL或0.5U/mL輸液器可調(diào)控的劑量為0.1-U每小時進(jìn)行床旁血糖監(jiān)測(如果血糖穩(wěn)定，可每2小時監(jiān)測一次)ClementS,etal.DiabetesCare.2004;27:553–591.靜脈胰島素治療的要點(diǎn)應(yīng)監(jiān)測血鉀水平并在必要時補(bǔ)鉀Clemen胰島素治療方案胰島素滴注:80U入500mL5%葡萄糖(1U/6mL) –起始劑量=30mL/h=5U/h –隨后的滴速調(diào)整:

BloodGlucose(mmol/L)

調(diào)整方法 ≥15 靜脈注射8U,然后每小時滴速1U 11–15 每小時滴速0.5U

7–11 滴速不變 4–7 每小時滴速1U ≤4 暫停滴注X15min.

當(dāng)血糖>8.7mmol/L時,重新開始滴注胰島素，每小時滴速1U

胰島素治療方案胰島素滴注:80U入500mL5從靜脈向皮下注射胰島素的轉(zhuǎn)換

原靜脈胰島素全天總量的75%-80%為轉(zhuǎn)換后皮下注射胰島素的全天總量基礎(chǔ)餐時皮下胰島素必須在停止靜脈胰島素前1-4h給予從靜脈向皮下注射胰島素的轉(zhuǎn)換

原靜脈胰島素全天總量的75%-根據(jù)體重計(jì)算全天計(jì)劃的胰島素用量全天胰島素用量=體重（kg）×（0.3-0.6）對于較瘦的新出現(xiàn)高血糖的患者或T1DM患者乘的系數(shù)應(yīng)偏低對于超重伴中等高血糖的患者起始量至少應(yīng)為0.3u/kg/day肥胖已診T2DM者BG在7.8-13.3mmol/L者，起始劑量0.4u/kg/day肥胖已診T2DM者或使用糖皮質(zhì)激素后>240mg/dl,起始劑量0.5u/kg/day全天胰島素分配：50%基礎(chǔ)胰島素+50%餐時胰島素

根據(jù)體重計(jì)算全天計(jì)劃的胰島素用量全天胰島素用量=體重（kg）

沒有起始劑量的線索時，從低