仇法新2015醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)2課件

淄博市醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)

（二）淄博市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處2015年9月

第一部分住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第二部分大病保險(xiǎn)第三部分醫(yī)療康復(fù)管理2011年淄博市被確定為全國(guó)付費(fèi)方式改革試點(diǎn)城市后，我們以完善總額控制、引進(jìn)談判機(jī)制為重點(diǎn)，加快推進(jìn)改革，建立起了“預(yù)算管理、總額控制”為主、多種結(jié)算方式為補(bǔ)充的復(fù)合式付費(fèi)制度。強(qiáng)化統(tǒng)籌基金收支預(yù)算根據(jù)前三年參保人人均基金支出水平、就醫(yī)人數(shù)總量，同時(shí)考慮參保人數(shù)和繳費(fèi)基數(shù)變化、醫(yī)療費(fèi)用上漲等因素，本著收支平衡、略有結(jié)余的原則，統(tǒng)籌安排年度基金收支總量預(yù)算加強(qiáng)預(yù)算管理，建全三個(gè)層面的總額控制制度Companyname1一是加強(qiáng)對(duì)區(qū)縣醫(yī)保基金支付總額控制2二是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保項(xiàng)目支付總額控制3三是加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用總額控制加強(qiáng)預(yù)算管理，建全三個(gè)層面的總額控制制度加強(qiáng)對(duì)區(qū)縣基金支付總額控制我市市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)行“基金調(diào)劑”模式，市局每年依據(jù)全市人均基金支出數(shù)和各區(qū)縣參保人數(shù)，綜合考慮區(qū)縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展和消費(fèi)水平、醫(yī)療費(fèi)管理情況等因素，合理確定每個(gè)區(qū)縣年度統(tǒng)籌基金支付總額。對(duì)一個(gè)年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用控制情況較好，且完成基金征繳和上解任務(wù)的區(qū)縣，其基金支付超出總額的，由市里給予基金調(diào)劑，反之，則由當(dāng)?shù)貐^(qū)縣政府負(fù)擔(dān)。市里每年下達(dá)的區(qū)縣收支計(jì)劃完成情況納入對(duì)區(qū)縣政府考核的重要指標(biāo)。加強(qiáng)預(yù)算管理，建全三個(gè)層面的總額控制制度加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保項(xiàng)目支付總額控制在留取一定比例風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金后，我市每年按照資金支出內(nèi)容不同，合理確定總額醫(yī)療費(fèi)用、單病種醫(yī)療費(fèi)用、門診慢性病補(bǔ)助、大病病種結(jié)算以及危重病大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼等支出計(jì)劃，實(shí)行總額控制，在實(shí)施中遇到政策調(diào)整或重大變化的，適時(shí)對(duì)項(xiàng)目支付總額進(jìn)行調(diào)整，確保醫(yī)?；鸬目傮w平衡加強(qiáng)預(yù)算管理，建全三個(gè)層面的總額控制制度Companyname1科學(xué)確定所有定點(diǎn)醫(yī)院總額費(fèi)用全市定點(diǎn)醫(yī)院支出統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用計(jì)劃中，扣除規(guī)定大病病種限額結(jié)算、單病種結(jié)算和門診慢性病補(bǔ)助及危重病大額住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼、不合理醫(yī)療費(fèi)用等醫(yī)療費(fèi)支出后，剩余部分為年度所有定點(diǎn)醫(yī)院總額費(fèi)用加強(qiáng)預(yù)算管理，建全三個(gè)層面的總額控制制度Companyname2合理確定各醫(yī)院總額費(fèi)用以各定點(diǎn)醫(yī)院基金支出額占全市定點(diǎn)醫(yī)院總額基金支出的實(shí)際比例，綜合前3年住院醫(yī)療費(fèi)用上漲幅度、住院人數(shù)和人次上漲幅度，參考物價(jià)上漲等因素，確定各定點(diǎn)醫(yī)院年度計(jì)劃統(tǒng)籌基金支付總額。同時(shí)，根據(jù)同級(jí)別、同類別醫(yī)院近3年參保人平均住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際基金支付率，確定各醫(yī)院年度醫(yī)療支出總費(fèi)用加強(qiáng)預(yù)算管理，建全三個(gè)層面的總額控制制度Companyname各醫(yī)院總控費(fèi)用指標(biāo)各醫(yī)院年度總控住院費(fèi)用指標(biāo)=各醫(yī)院年度總控住院基金支出計(jì)劃額/前三年同級(jí)別同類別醫(yī)院參保人住院醫(yī)療費(fèi)用基金平均支付率加強(qiáng)預(yù)算管理，建全三個(gè)層面的總額控制制度Companyname1月度支付與年底清算2年終彈性決算強(qiáng)化措施落實(shí)醫(yī)療費(fèi)用總額控制計(jì)劃Companyname1月度支付與年終清算相結(jié)合強(qiáng)化措施落實(shí)醫(yī)療費(fèi)用總額控制計(jì)劃以各定點(diǎn)醫(yī)院每月實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用核減不合理費(fèi)用后，與月度計(jì)劃醫(yī)療費(fèi)用相比小者為基數(shù)，綜合月度基金支付率、考核保證金進(jìn)行計(jì)算，按月預(yù)付給定點(diǎn)醫(yī)院。年終清算時(shí)對(duì)各醫(yī)院月發(fā)生費(fèi)用進(jìn)行全年修正，實(shí)行多退少補(bǔ)Companyname強(qiáng)化措施落實(shí)醫(yī)療費(fèi)用總額控制計(jì)劃

月度預(yù)支付

總控住院費(fèi)用結(jié)算月度撥付資金=（月度基金支付能力×月度總控住院費(fèi)用計(jì)劃額或月度納入總控住院實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用額×月度實(shí)際住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付率-不合理費(fèi)用-月度外購(gòu)藥品、轉(zhuǎn)外檢查基金應(yīng)支付額）×95%。月度總控住院費(fèi)用指標(biāo)或月度實(shí)際住院費(fèi)用額，以最小數(shù)值為準(zhǔn)。Companyname強(qiáng)化措施落實(shí)醫(yī)療費(fèi)用總額控制計(jì)劃年終清算全年總控住院費(fèi)用應(yīng)撥付資金=［全年基金支付能力×（年度總控住院費(fèi)用指標(biāo)或年度總控住院費(fèi)用實(shí)際發(fā)生額×年度實(shí)際住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付率）-不合理費(fèi)用合計(jì)-全年外購(gòu)藥品、轉(zhuǎn)外檢查基金應(yīng)支付額］×95%。其中，總控住院費(fèi)用指標(biāo)或年度實(shí)際住院費(fèi)用額，以最小數(shù)值為準(zhǔn)。Companyname引進(jìn)談判機(jī)制，推行計(jì)劃與市場(chǎng)相結(jié)合的控費(fèi)新辦法

全市已60多家醫(yī)院，就16個(gè)病種通過(guò)談判進(jìn)行單病種結(jié)算，大大降低了醫(yī)療費(fèi)用，受到了各方歡迎。Companyname實(shí)例：1、在市婦幼保健院試行子宮肌瘤治療單病種結(jié)算，每例減輕患者負(fù)擔(dān)近2000元，醫(yī)療費(fèi)用總額下降28％。2、在市八院、山鋁醫(yī)院對(duì)尿毒病人血液透析實(shí)行單病種結(jié)算，患者負(fù)擔(dān)由原來(lái)的每次150元降為20元，報(bào)銷比例由原來(lái)的80%提高到96%。引進(jìn)談判機(jī)制，推行計(jì)劃與市場(chǎng)相結(jié)合的控費(fèi)新辦法第二部分大病保險(xiǎn)一、居民大病醫(yī)保1.《淄博市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施意見(jiàn)》（淄人社發(fā)〔2015〕34號(hào)）依據(jù)：2.《山東省人民政府辦公廳關(guān)于開(kāi)展居民大病保險(xiǎn)工作的意見(jiàn)》（魯政辦發(fā)〔2014〕13號(hào)）3.《關(guān)于印發(fā)山東省居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案的通知》（魯人社發(fā)〔2014〕48號(hào)）居民大病醫(yī)保運(yùn)作模式：居民大病保險(xiǎn)制度按省統(tǒng)一規(guī)定實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)作的管理模式。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)：中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司淄博中心支公司保障對(duì)象：居民大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為當(dāng)年度已參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。新生兒辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)的，當(dāng)年度享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇。居民大病醫(yī)?；鸹I集和補(bǔ)償比例2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)按每人32元標(biāo)準(zhǔn)籌集，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥，參保個(gè)人不繳費(fèi)。2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬(wàn)元，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬(wàn)元以下的部分不予補(bǔ)償。個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬(wàn)元以上（含1.2萬(wàn)元）、10萬(wàn)元以下部分給予50%的補(bǔ)償；10萬(wàn)元以上（含10萬(wàn)元）、20萬(wàn)元以下部分給予60%的補(bǔ)償；20萬(wàn)元（含20萬(wàn)元）以上部分給予65%的補(bǔ)償。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)每人最高給予30萬(wàn)元的補(bǔ)償。居民大病醫(yī)保就醫(yī)結(jié)算一、保險(xiǎn)公司進(jìn)駐前，城鄉(xiāng)居民在具備即時(shí)結(jié)算條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大病補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一并即時(shí)結(jié)算；不能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的，由參保關(guān)系所在醫(yī)療保險(xiǎn)處進(jìn)行手工結(jié)算，居民大病保險(xiǎn)費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)處暫行墊支，待保險(xiǎn)公司進(jìn)駐后，再進(jìn)行清算。居民大病醫(yī)保二、對(duì)于今年年初參保居民在市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)達(dá)到居民大病保險(xiǎn)支付范圍而未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，以及外轉(zhuǎn)就醫(yī)、異地就醫(yī)的，由參保人持相關(guān)材料到參保關(guān)系所在醫(yī)保處進(jìn)行手工報(bào)銷。三、參保人在省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)就醫(yī)達(dá)到居民大病支付標(biāo)準(zhǔn)的，參保人持社?？ǖ絽⒈ｊP(guān)系所在醫(yī)保處辦理報(bào)銷手續(xù)。職工大病醫(yī)保二、個(gè)人負(fù)擔(dān)累計(jì)超過(guò)4萬(wàn)元的，由城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)助資金按以下辦法進(jìn)行補(bǔ)助：大額醫(yī)療救助基金最高支付限額以下（含最高支付限額）個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)超過(guò)4萬(wàn)元的部分補(bǔ)助比例為70%；大額醫(yī)療救助基金最高支付限額以上至65萬(wàn)元以下（含65萬(wàn)元）補(bǔ)助比例為50%。第三部分醫(yī)療康復(fù)管理一、關(guān)于加強(qiáng)住院醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目支付管理有關(guān)問(wèn)題的通知（淄人社發(fā)〔2014〕49號(hào)）二、關(guān)于加強(qiáng)協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的通知（淄人社字〔2014〕119號(hào)）附件、表格、要求1、《淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目》2、《淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)其他疾病醫(yī)療康復(fù)申請(qǐng)表》3、《淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)延長(zhǎng)醫(yī)療康復(fù)建議書(shū)》4、《淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療康復(fù)備案表》5、《淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療康復(fù)記錄表》

一、醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目及限定支付范圍（九類）二、適用人群及條件1、參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)2、具有醫(yī)療康復(fù)價(jià)值3、在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)選擇的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療康復(fù)三、適用疾病范圍（一）神經(jīng)系統(tǒng)損傷：腦出血、腦梗死、腦癱、顱腦外傷、脊柱脊髓損傷、格林巴利綜合癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、周圍神經(jīng)損傷、帕金森綜合癥（二）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷：關(guān)節(jié)腔內(nèi)骨折、四肢長(zhǎng)骨骨折、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換、截肢、斷肢再植（三）風(fēng)濕、類風(fēng)濕、心臟術(shù)后、慢性阻塞性肺氣腫、重度燒傷?；计渌膊⌒栳t(yī)療康復(fù)的，持由協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)的《淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)其他疾病醫(yī)療康復(fù)申請(qǐng)表》，向參保人所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出其他疾病醫(yī)療康復(fù)申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織醫(yī)療康復(fù)專家確認(rèn)組確認(rèn)，具有醫(yī)療康復(fù)價(jià)值的，納入醫(yī)療康復(fù)范圍。四、醫(yī)療康復(fù)期管理（一）在一個(gè)疾病過(guò)程中，從首次介入康復(fù)治療之日起，90天之內(nèi)的醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目費(fèi)用。腦癱肢體綜合訓(xùn)練（限兒童。3歲以前，每年支付不超過(guò)6個(gè)月；3歲以后，每年支付不超過(guò)3個(gè)月。支付總年限不超過(guò)5年。與運(yùn)動(dòng)療法同時(shí)使用時(shí)只支付其中1項(xiàng)）（二）超過(guò)90天醫(yī)療康復(fù)期，仍需住院醫(yī)療康復(fù)的，應(yīng)申請(qǐng)延長(zhǎng)醫(yī)療康復(fù)期。經(jīng)組織醫(yī)療康復(fù)專家確認(rèn)組確認(rèn)，最長(zhǎng)不超過(guò)60天。（三）因病情需要仍需延長(zhǎng)醫(yī)療康復(fù)期的，上報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)市醫(yī)療康復(fù)專家確認(rèn)組確認(rèn)，需延長(zhǎng)的，最長(zhǎng)不超過(guò)30天。（四）延長(zhǎng)醫(yī)療康復(fù)期的，僅限在二級(jí)以下協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療康復(fù)。醫(yī)療康復(fù)費(fèi)用藥占比不超過(guò)30%，超出部分由協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。二協(xié)議醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)管理協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的條件

（一）具有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的康復(fù)醫(yī)學(xué)診療資質(zhì)、與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議（二）二級(jí)及以上綜合醫(yī)院：5名康復(fù)醫(yī)師、10名治療師一級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：2名專（兼）職康復(fù)醫(yī)師、3名治療師