肝硬化病人的護理 課件

1第十節(jié)肝硬化1第十節(jié)肝硬化2復(fù)習(xí)肝臟解剖生理知識肝臟是人體最大的消化腺，是機體代謝的樞紐肝臟的主要功能：物質(zhì)代謝：參與三大物質(zhì)的代謝合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子滅活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素解毒作用：清除血氨分泌膽汁：門靜脈和肝動脈雙重供血門V－－提供營養(yǎng)肝A－－提供氧氣2復(fù)習(xí)肝臟解剖生理知識肝臟是人體最大的消化腺，是機體代謝的樞3門靜脈3門靜脈4病人，女，47歲。有慢性乙型肝炎病史20年，肝功能檢查：反復(fù)有異常。乏力、納差2個月，腹脹、少尿半月。體檢：生命體征無異常。消瘦，神志清楚，肝病面容，鞏膜輕度黃染，肝掌（+），左側(cè)面部和頸部可見蜘蛛痣，腹部明顯膨隆，未見腹壁靜脈曲張，移動性濁音（+），雙下肢輕度水腫。初步診斷為：肝硬化（肝功能失代償期）

病例導(dǎo)入4病人，女，47歲。有慢性乙型肝炎病史20年，肝功能5

病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請思考該病人：1、為什么診斷該病人是肝硬化？2、失代償期的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥？3、如何治療、如何護理？5病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請思考該病人：6概念

一種由不同病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病。病例特點為廣泛的肝細胞變性壞死、肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征

臨床以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。6概念一種由不同病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病。7肝硬化流行病學(xué)特點◆人群平均發(fā)病率為25-400/10萬◆中國常見疾病和主要死亡疾病之一占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.3%~14.2%(中國)

高發(fā)年齡35~50歲男女比例約為3.6~8∶17肝硬化流行病學(xué)特點◆人群平均發(fā)病率為25-400/10萬8病因

血吸蟲病工業(yè)毒物或藥物遺傳代謝性疾病肝靜脈回流受阻膽汁淤積非酒精性脂肪性肝炎慢性酒精中毒病毒性肝炎肝硬化最常見歐美國家8病因血吸蟲病工業(yè)毒物或遺傳代謝性肝靜脈回流膽汁淤積非酒精9病因病毒性肝炎:乙型最常見9病因病毒性肝炎:乙型最常見10酒精中毒:攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對毒物抵抗力乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛酒精性肝炎肝硬化病因酒精中毒:攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對毒物抵抗力

乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛

酒精性肝炎

肝硬化10酒精中毒:攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對毒物11病因膽汁淤積慢性心衰、縮窄性心包炎循環(huán)障礙肝淤血缺氧肝細胞壞死、纖維化淤血性肝硬化11病因膽汁淤積慢性心衰、縮窄性心包炎循環(huán)障礙肝淤血缺氧肝細12病因12病因13發(fā)病機制肝細胞損傷變性壞死血管床閉塞、扭曲、縮小門靜脈高壓肝功能減退致病因素殘存的肝細胞增生形成再生結(jié)節(jié)纖維組織增生形成假小葉肝臟血循環(huán)紊亂特征性病理改變肝硬化13發(fā)病機制肝細胞損傷變性壞死血管床閉塞、扭曲、縮小門靜脈14病理特點

為廣泛地肝細胞變性壞死、結(jié)締組織增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，假小葉形成。14病理特點為廣泛地肝細胞變性壞死、結(jié)15肝硬化分型

小結(jié)節(jié)性肝硬化直徑小于3mm最常見大結(jié)節(jié)性肝硬化直徑一般大于3mm見于肝炎后大小結(jié)節(jié)混合性肝內(nèi)同時存在大、小結(jié)節(jié)兩種病理形態(tài)。15肝硬化分型小結(jié)節(jié)性肝硬化大結(jié)節(jié)性肝硬化大小結(jié)節(jié)混合性16

肝小葉模式圖中央靜脈肝小葉肝動脈門靜脈16肝小葉模式圖中央靜脈肝小葉肝動脈門靜脈17各種病因

肝細胞變性壞死－血管受到擠壓

肝小葉模式圖17各種病因肝細胞變性壞死－肝小葉模式圖18正常肝小葉纖維增生

假小葉血管閉塞扭曲18正常肝小葉纖維增生假小葉血管閉塞扭曲19正常肝臟19正常肝臟20肝硬化20肝硬化21臨床表現(xiàn)代償期2失代償期1肝硬化有哪些臨床表現(xiàn)呢肝功能減退門靜脈高壓21臨床表現(xiàn)代償期2失代償期1肝硬化有哪些22（一）肝功能代償期

早期癥狀較輕，缺乏特異性癥狀乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征消瘦肝、脾輕度腫大實驗室檢查肝功基本正常22（一）肝功能代償期癥狀乏力、納差、惡心體征消瘦實驗室23肝功能減退內(nèi)分泌失調(diào)消化系統(tǒng)癥狀出血傾向和貧血全身癥狀和體征失代償期23肝功能內(nèi)分泌消化系出血傾向失代償期24肝功失代償期肝功能減退（1）全身癥狀：肝病面容（2）消化道癥狀食欲減退消瘦乏力肝病病容厭食黃疸24肝功失代償期肝功能減退消瘦乏力肝病病容厭食黃疸25臨床表現(xiàn)--肝功失代償期（3）

出血、貧血：

凝血因子減少

脾功能亢進

毛細血管脆性增加有關(guān)

營養(yǎng)不良

腸道吸收障礙

胃腸失血

脾功能亢進出血貧血胃腸道紫癜25臨床表現(xiàn)--肝功失代償期出血貧血胃腸道紫癜26臨床表現(xiàn)--肝功失代償期內(nèi)分泌紊亂蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育色素沉著

雌激素腎上腺皮質(zhì)功能醛固酮抗利尿激素

26臨床表現(xiàn)--肝功失代償期蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育色素沉著27肝掌蜘蛛痣（4）內(nèi)分泌功能紊亂腹水27肝掌蜘蛛痣（4）內(nèi)分泌功能紊亂腹水28臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓28臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓29門靜脈高壓脾大側(cè)支循環(huán)建立腹水29門靜脈高壓脾大側(cè)支循環(huán)腹水30三側(cè)支循環(huán)脾大腹水30三側(cè)支循環(huán)脾大腹水31門靜脈高壓脾大、脾功能亢進：全血細胞減少31門靜脈高壓32門靜脈高壓腹水：是最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝形成32門靜脈高壓腹水、臍疝形成33蛙腹行走困難呼吸困難臍疝、胸水腹水：

失代償期最突為顯著的臨床表現(xiàn)33蛙腹腹水：34腹水形成機制腹水的形成門靜脈高壓抗利尿激素醛固酮有效循環(huán)血量不足淋巴液生成低蛋白血癥34腹水形成機制腹水的形成門靜脈高壓抗利尿激素有效循環(huán)血量淋35側(cè)支循環(huán)的建立與開放35側(cè)支循環(huán)的建立與開放36體征--肝功失代償期肝觸診36體征--肝功失代償期肝觸診37并發(fā)癥

1.上消化道出血：最常見的并發(fā)癥

2.肝性腦?。鹤顕?yán)重的并發(fā)癥

3.感染

4.肝腎綜合征（功能性腎衰）

5.原發(fā)性肝癌

6.體液平衡失調(diào)

7.肝肺綜合征37并發(fā)癥38臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥表現(xiàn)：嘔血、黑便休克或誘發(fā)肝性腦病原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂急性胃黏膜糜爛

消化道出血，是最常見的并發(fā)癥38臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥表現(xiàn)：嘔血、黑便原因：食管下段或胃39上消化道出血的原因食管下段靜脈曲張急性糜爛性胃炎39上消化道出血的原因食管下段靜脈曲張急性糜爛性胃炎40臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥肝性腦病

為最嚴(yán)重的并發(fā)癥,最常見的死亡原因感染：原因：病人抵抗力低下、門腔靜脈開放等因素自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減40臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥肝性腦病41臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥肝腎綜合癥（功能性腎衰）特征：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥41臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥肝腎綜合癥（功能性腎衰）42臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥原發(fā)性肝癌

短期內(nèi)肝迅速大持續(xù)性肝區(qū)疼痛或腹水呈血性電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低鈉：攝入不足、利尿、放腹水。低鉀、低氯與代堿：

攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿可誘發(fā)肝性腦病?？紤]42臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥原發(fā)性肝癌電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂考慮43尿常規(guī)代償期→正常失代償期→蛋白尿、血尿、管型尿有黃疸→出現(xiàn)膽紅素、尿膽原↑血常規(guī)代償期→正常失代償期→貧血脾功能亢進→白細胞↓血小板↓肝功能檢查肝細胞受損→ALP（GPT）↑血清總蛋白-，清蛋白↓球蛋白↑免疫功能檢查血清IgG、IgA↑T淋巴細胞低于正常出現(xiàn)抗核抗體等非特異性自身抗體病毒性肝炎者病毒標(biāo)記物可陽性實驗室檢查43尿常規(guī)代償期→正常血常規(guī)代償44腹水一般為漏出液并發(fā)細菌性腹膜炎時介于漏滲之間Rivalta陽性，白細胞↑并發(fā)結(jié)核性腹膜炎時為滲出液以淋巴細胞為主腹水為血性時應(yīng)懷疑癌變影像學(xué)檢查鋇餐X線：食管粘膜上有蟲蝕樣充盈缺損，縱行粘膜皺襞增寬胃底呈菊花樣充盈缺損B超、CT、MRI：肝脾形態(tài)改變，門靜脈，脾靜脈內(nèi)徑增寬及腹水內(nèi)鏡檢查并發(fā)上消化道出血時，急診胃鏡可判斷出血部位，并進行止血。腹腔鏡可對病變進行穿刺活檢。實驗室檢查肝穿刺活檢有確診價值，有助于決定治療方案假小葉形成可確診為肝硬化44腹水一般為漏出液影像學(xué)鋇餐X線：食管粘膜上有蟲蝕樣充盈內(nèi)45

X鋇餐檢查蟲蝕樣改變

45

X鋇餐檢查蟲蝕樣改變

46纖維胃鏡檢查46纖維胃鏡檢查47腹腔鏡檢查47腹腔鏡檢查484849

診斷要點1.乙肝、酗酒病史2.肝功能減退，門脈壓升高表現(xiàn)4.病檢：假小葉形成3.肝質(zhì)地堅硬，結(jié)節(jié)感依據(jù)49診斷要點1.乙肝、50治療要點代償期：1.目前尚無特殊治療；2.應(yīng)重視早期診斷；加強病因治療；3.延長代償期保持勞動力。代償期病人可用中西醫(yī)結(jié)合的方法進行護肝和支持治療。不宜盲目使用過多的保肝藥，以免加重肝臟負擔(dān)。失代償期：最主要的是對癥治療改善肝功能和處理并發(fā)癥。終末期：依賴于肝移植。50治療要點代償期：失代償期：最主要的是對癥治療改善肝功能和51腹水的治療休息：限制水鈉的攝入利尿劑：對嚴(yán)重腹水合并臍疝者可腹腔穿刺引流腹水，但引流不宜過快、每次引流不宜過多，以免造成回心血量減少。定期輸注干凍血漿、新鮮血漿、白蛋白，以提高血漿膠體滲透壓。難治性腹水可采用腹水濃縮回輸——最有效方法。作用：有效提高血漿膠體滲透壓，使腹水迅速消退。副作用：回輸時或回輸之后數(shù)小時出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，或發(fā)生腹水感染、電解質(zhì)紊亂。

禁忌：感染性或癌性腹水51腹水的治療休息：限制水鈉的攝入52手術(shù)治療主要有各種分流術(shù)、斷流術(shù)和脾切除等，對肝功能損害較輕、無黃疸或腹水、無并發(fā)癥者，可考慮選擇性手術(shù)治療。晚期肝硬化，尤其并發(fā)肝腎綜合征者，有條件可進行肝移植手術(shù)，以改善患者的預(yù)后。52手術(shù)治療主要有各種分流術(shù)、斷流術(shù)和脾切除等，53主要護理問題

體液過多

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

有皮膚完整性受損的危險

焦慮

上消化道出血

潛在并發(fā)癥

與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化不良和吸收障礙有關(guān)。與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關(guān)

與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長期臥床有關(guān)。與擔(dān)心疾病預(yù)后、經(jīng)濟負擔(dān)壓力有關(guān)上消化道出血、感染、肝性腦病、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂53主要護理問題體液過多營養(yǎng)失調(diào)：低54護理措施一般護理皮膚護理

心理護理腹水護理

病情觀察

54護理措施一般護理皮膚護理心理護理腹水護理病情觀察551.休息與活動代償期：增加臥床休息時間，臥床時盡量平臥可參加輕量工作，但避免過度疲勞。失代償期：以臥床休息為主

一般護理551.休息與活動一般護理56一般護理2．飲食護理

（1）飲食原則

給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素及易消化飲食，并根據(jù)病情變化及時調(diào)整，戒煙忌酒，避免進食刺激性強，粗纖維多和較硬的食物。必要時遵醫(yī)囑給予靜脈補充足夠的營養(yǎng)，如高滲葡萄糖液、復(fù)方氨基酸、清蛋白或新鮮血等。56一般護理2．飲食護理57一般護理2．飲食護理

（2）食物選擇：

熱量以碳水化合物為主，蛋白質(zhì)（肝性腦病除外）1～1.5g/（kg.d），以豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞肉及瘦豬肉為主，以利于肝細胞修復(fù)和維持血漿清蛋白正常水平。

肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，并應(yīng)選擇植物蛋白。57一般護理2．飲食護理58心理護理加強溝通，鼓勵說出內(nèi)心的感受和憂慮，與病人一起討論可能面對的問題，在精神上給予病人真誠的安慰和支持。介紹治療有效的病例，提供新的醫(yī)療信息，以增加治療信心。指導(dǎo)病人家屬在情感上關(guān)心和支持病人，減輕病人的心理壓力。對表現(xiàn)出嚴(yán)重焦慮和抑郁的病人，應(yīng)加強巡視并及時進行干預(yù)，以免發(fā)生意外。幫助病人家屬與相關(guān)機構(gòu)聯(lián)系，為病人爭取社會的經(jīng)濟支持及援助。58心理護理加強溝通，鼓勵說出內(nèi)心的感受和憂慮，與病人一起討59皮膚護理

黃疸病人皮膚瘙癢時，協(xié)助病人溫水擦浴，外用爐甘石洗劑止癢，囑病人不搔抓皮膚，以免引起皮膚破損、出血和感染。

59皮膚護理60腹水護理1．體位

輕度腹水盡量取平臥位，并可抬高下肢，以增加肝、腎血流量，改善肝細胞營養(yǎng)，提高腎小球濾過濾，減輕水腫。

大量腹水者可取半臥位，以使膈肌下降，有利于呼吸運動，減輕呼吸困難和心悸，同時應(yīng)避免使腹內(nèi)壓突然劇增的因素，如劇烈咳嗽、打噴嚏及用力排便等。陰囊水腫者可用托帶托起陰囊，以利水腫消退。60腹水護理1．體位61腹水護理

2．限制水、鈉攝入

遵醫(yī)囑給予低鹽或無鹽飲食，鈉限制在每天500～800mg（氯化鈉1.2～2.0g/d）；進水量限制在每天1000ml左右，如有顯著低鈉血癥，則應(yīng)限制在每天500ml以內(nèi)。向病人介紹各種食物的成分，盡量少食高鈉食物。限鈉飲食常使病人感到食物淡而無味，可適量添加檸檬汁、食醋等，改善口味，以增進食欲。腹水減退后，仍需限制鈉的攝入，防止腹水再次出現(xiàn)。

61腹水護理2．限制水、鈉攝入62腹水護理3．用藥護理

主要使用螺內(nèi)酯和呋塞米。使用利尿劑時應(yīng)注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，利尿速度不宜過快，以每日體重減輕不超過0.5kg為宜。

4．協(xié)助腹腔穿刺放腹水或腹水濃縮回輸

對大量腹水引起呼吸困難、心悸，且利尿效果不佳者可酌情放腹水或腹水濃縮回輸。62腹水護理3．用藥護理63病情觀察①準(zhǔn)確記錄24h液體出入量，定期測量腹圍和體重，以觀察腹水消長情況。②密切監(jiān)測血清電解質(zhì)和酸堿度的變化，及時發(fā)現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。③注意有無嘔血和黑糞，有無精神異常，有無腹痛、腹脹、發(fā)熱及短期內(nèi)腹水迅速增加，有無少尿、無尿及惡心等表現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎及肝腎綜合征。若出現(xiàn)異常，應(yīng)立即報告醫(yī)師并協(xié)助處理。63病情觀察①準(zhǔn)確記錄24h液體出入量，定期測量腹圍和體重，64

病例分析1．診斷分析

該病人有乙型肝炎、肝功能異常病史，有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等體征，符合肝硬化診斷。有腹脹、腹部明顯膨隆、移動性濁音（+），符合腹水診斷。故初步診斷為：肝硬化（肝功能失代償期）。64病例分析1．診斷分析652、護理分析腹水——限制水鈉的攝入，定期測腹圍、體重，觀察有無電解質(zhì)紊亂，配合利尿、抽腹水下肢水腫、尿少——皮膚護理觀察尿量、水腫情況乏力、消瘦——飲食、休息護理焦慮、恐懼——心理護理本病知識缺乏——健康指導(dǎo)

病例分析652、護理分析病例分析66自測題1.我國引起肝硬化最常見原因是A．酒精中毒、化學(xué)毒物或藥物損害B．營養(yǎng)障礙C．遺傳和代謝疾病D．病毒性肝炎E．循環(huán)障礙肝瘀血2.肝硬化病人最突出的表現(xiàn)是A．消化道癥狀B．出血傾向C．腹水D．脾功能亢進E．電解質(zhì)紊亂3.可誘發(fā)食道下段和胃底靜脈曲張破裂出血的因素不包括A．精神緊張和憂慮B．粗糙食物C．咳嗽D．便秘E．腹水回輸66自測題1.我國引起肝硬化最常見原因是67自測題

4.肝硬化病人適宜的飲食為：A.高熱量、高蛋白、高脂肪B.高熱量、高蛋白、高維生素C.高熱量、低蛋白、高脂肪D.高糖、高維生素、高脂肪E.低鹽、低蛋白、低脂肪67自測題4.肝硬化病人適宜的飲食為：68自測題5、一肝硬化患者，突然出現(xiàn)大量嘔血、便血、休克，腹水迅速增長，脾臟增大，最可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是：

A.原發(fā)性肝癌

B.腹腔感染

C.食道靜脈曲張破裂出血

D.門靜脈血栓形成

E.原發(fā)性腹膜炎68自測題5、一肝硬化患者，突然出現(xiàn)大量嘔血、便血、休克，腹69疼惜自己從肝臟開始再見69疼惜自己再見70第十節(jié)肝硬化1第十節(jié)肝硬化71復(fù)習(xí)肝臟解剖生理知識肝臟是人體最大的消化腺，是機體代謝的樞紐肝臟的主要功能：物質(zhì)代謝：參與三大物質(zhì)的代謝合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子滅活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素解毒作用：清除血氨分泌膽汁：門靜脈和肝動脈雙重供血門V－－提供營養(yǎng)肝A－－提供氧氣2復(fù)習(xí)肝臟解剖生理知識肝臟是人體最大的消化腺，是機體代謝的樞72門靜脈3門靜脈73病人，女，47歲。有慢性乙型肝炎病史20年，肝功能檢查：反復(fù)有異常。乏力、納差2個月，腹脹、少尿半月。體檢：生命體征無異常。消瘦，神志清楚，肝病面容，鞏膜輕度黃染，肝掌（+），左側(cè)面部和頸部可見蜘蛛痣，腹部明顯膨隆，未見腹壁靜脈曲張，移動性濁音（+），雙下肢輕度水腫。初步診斷為：肝硬化（肝功能失代償期）

病例導(dǎo)入4病人，女，47歲。有慢性乙型肝炎病史20年，肝功能74

病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請思考該病人：1、為什么診斷該病人是肝硬化？2、失代償期的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥？3、如何治療、如何護理？5病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請思考該病人：75概念

一種由不同病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病。病例特點為廣泛的肝細胞變性壞死、肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征

臨床以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。6概念一種由不同病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病。76肝硬化流行病學(xué)特點◆人群平均發(fā)病率為25-400/10萬◆中國常見疾病和主要死亡疾病之一占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.3%~14.2%(中國)

高發(fā)年齡35~50歲男女比例約為3.6~8∶17肝硬化流行病學(xué)特點◆人群平均發(fā)病率為25-400/10萬77病因

血吸蟲病工業(yè)毒物或藥物遺傳代謝性疾病肝靜脈回流受阻膽汁淤積非酒精性脂肪性肝炎慢性酒精中毒病毒性肝炎肝硬化最常見歐美國家8病因血吸蟲病工業(yè)毒物或遺傳代謝性肝靜脈回流膽汁淤積非酒精78病因病毒性肝炎:乙型最常見9病因病毒性肝炎:乙型最常見79酒精中毒:攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對毒物抵抗力乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛酒精性肝炎肝硬化病因酒精中毒:攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對毒物抵抗力

乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛

酒精性肝炎

肝硬化10酒精中毒:攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對毒物80病因膽汁淤積慢性心衰、縮窄性心包炎循環(huán)障礙肝淤血缺氧肝細胞壞死、纖維化淤血性肝硬化11病因膽汁淤積慢性心衰、縮窄性心包炎循環(huán)障礙肝淤血缺氧肝細81病因12病因82發(fā)病機制肝細胞損傷變性壞死血管床閉塞、扭曲、縮小門靜脈高壓肝功能減退致病因素殘存的肝細胞增生形成再生結(jié)節(jié)纖維組織增生形成假小葉肝臟血循環(huán)紊亂特征性病理改變肝硬化13發(fā)病機制肝細胞損傷變性壞死血管床閉塞、扭曲、縮小門靜脈83病理特點

為廣泛地肝細胞變性壞死、結(jié)締組織增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，假小葉形成。14病理特點為廣泛地肝細胞變性壞死、結(jié)84肝硬化分型

小結(jié)節(jié)性肝硬化直徑小于3mm最常見大結(jié)節(jié)性肝硬化直徑一般大于3mm見于肝炎后大小結(jié)節(jié)混合性肝內(nèi)同時存在大、小結(jié)節(jié)兩種病理形態(tài)。15肝硬化分型小結(jié)節(jié)性肝硬化大結(jié)節(jié)性肝硬化大小結(jié)節(jié)混合性85

肝小葉模式圖中央靜脈肝小葉肝動脈門靜脈16肝小葉模式圖中央靜脈肝小葉肝動脈門靜脈86各種病因

肝細胞變性壞死－血管受到擠壓

肝小葉模式圖17各種病因肝細胞變性壞死－肝小葉模式圖87正常肝小葉纖維增生

假小葉血管閉塞扭曲18正常肝小葉纖維增生假小葉血管閉塞扭曲88正常肝臟19正常肝臟89肝硬化20肝硬化90臨床表現(xiàn)代償期2失代償期1肝硬化有哪些臨床表現(xiàn)呢肝功能減退門靜脈高壓21臨床表現(xiàn)代償期2失代償期1肝硬化有哪些91（一）肝功能代償期

早期癥狀較輕，缺乏特異性癥狀乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征消瘦肝、脾輕度腫大實驗室檢查肝功基本正常22（一）肝功能代償期癥狀乏力、納差、惡心體征消瘦實驗室92肝功能減退內(nèi)分泌失調(diào)消化系統(tǒng)癥狀出血傾向和貧血全身癥狀和體征失代償期23肝功能內(nèi)分泌消化系出血傾向失代償期93肝功失代償期肝功能減退（1）全身癥狀：肝病面容（2）消化道癥狀食欲減退消瘦乏力肝病病容厭食黃疸24肝功失代償期肝功能減退消瘦乏力肝病病容厭食黃疸94臨床表現(xiàn)--肝功失代償期（3）

出血、貧血：

凝血因子減少

脾功能亢進

毛細血管脆性增加有關(guān)

營養(yǎng)不良

腸道吸收障礙

胃腸失血

脾功能亢進出血貧血胃腸道紫癜25臨床表現(xiàn)--肝功失代償期出血貧血胃腸道紫癜95臨床表現(xiàn)--肝功失代償期內(nèi)分泌紊亂蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育色素沉著

雌激素腎上腺皮質(zhì)功能醛固酮抗利尿激素

26臨床表現(xiàn)--肝功失代償期蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育色素沉著96肝掌蜘蛛痣（4）內(nèi)分泌功能紊亂腹水27肝掌蜘蛛痣（4）內(nèi)分泌功能紊亂腹水97臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓28臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓98門靜脈高壓脾大側(cè)支循環(huán)建立腹水29門靜脈高壓脾大側(cè)支循環(huán)腹水99三側(cè)支循環(huán)脾大腹水30三側(cè)支循環(huán)脾大腹水100門靜脈高壓脾大、脾功能亢進：全血細胞減少31門靜脈高壓101門靜脈高壓腹水：是最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝形成32門靜脈高壓腹水、臍疝形成102蛙腹行走困難呼吸困難臍疝、胸水腹水：

失代償期最突為顯著的臨床表現(xiàn)33蛙腹腹水：103腹水形成機制腹水的形成門靜脈高壓抗利尿激素醛固酮有效循環(huán)血量不足淋巴液生成低蛋白血癥34腹水形成機制腹水的形成門靜脈高壓抗利尿激素有效循環(huán)血量淋104側(cè)支循環(huán)的建立與開放35側(cè)支循環(huán)的建立與開放105體征--肝功失代償期肝觸診36體征--肝功失代償期肝觸診106并發(fā)癥

1.上消化道出血：最常見的并發(fā)癥

2.肝性腦?。鹤顕?yán)重的并發(fā)癥

3.感染

4.肝腎綜合征（功能性腎衰）

5.原發(fā)性肝癌

6.體液平衡失調(diào)

7.肝肺綜合征37并發(fā)癥107臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥表現(xiàn)：嘔血、黑便休克或誘發(fā)肝性腦病原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂急性胃黏膜糜爛

消化道出血，是最常見的并發(fā)癥38臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥表現(xiàn)：嘔血、黑便原因：食管下段或胃108上消化道出血的原因食管下段靜脈曲張急性糜爛性胃炎39上消化道出血的原因食管下段靜脈曲張急性糜爛性胃炎109臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥肝性腦病

為最嚴(yán)重的并發(fā)癥,最常見的死亡原因感染：原因：病人抵抗力低下、門腔靜脈開放等因素自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減40臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥肝性腦病110臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥肝腎綜合癥（功能性腎衰）特征：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥41臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥肝腎綜合癥（功能性腎衰）111臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥原發(fā)性肝癌

短期內(nèi)肝迅速大持續(xù)性肝區(qū)疼痛或腹水呈血性電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低鈉：攝入不足、利尿、放腹水。低鉀、低氯與代堿：

攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿可誘發(fā)肝性腦病?？紤]42臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥原發(fā)性肝癌電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂考慮112尿常規(guī)代償期→正常失代償期→蛋白尿、血尿、管型尿有黃疸→出現(xiàn)膽紅素、尿膽原↑血常規(guī)代償期→正常失代償期→貧血脾功能亢進→白細胞↓血小板↓肝功能檢查肝細胞受損→ALP（GPT）↑血清總蛋白-，清蛋白↓球蛋白↑免疫功能檢查血清IgG、IgA↑T淋巴細胞低于正常出現(xiàn)抗核抗體等非特異性自身抗體病毒性肝炎者病毒標(biāo)記物可陽性實驗室檢查43尿常規(guī)代償期→正常血常規(guī)代償113腹水一般為漏出液并發(fā)細菌性腹膜炎時介于漏滲之間Rivalta陽性，白細胞↑并發(fā)結(jié)核性腹膜炎時為滲出液以淋巴細胞為主腹水為血性時應(yīng)懷疑癌變影像學(xué)檢查鋇餐X線：食管粘膜上有蟲蝕樣充盈缺損，縱行粘膜皺襞增寬胃底呈菊花樣充盈缺損B超、CT、MRI：肝脾形態(tài)改變，門靜脈，脾靜脈內(nèi)徑增寬及腹水內(nèi)鏡檢查并發(fā)上消化道出血時，急診胃鏡可判斷出血部位，并進行止血。腹腔鏡可對病變進行穿刺活檢。實驗室檢查肝穿刺活檢有確診價值，有助于決定治療方案假小葉形成可確診為肝硬化44腹水一般為漏出液影像學(xué)鋇餐X線：食管粘膜上有蟲蝕樣充盈內(nèi)114

X鋇餐檢查蟲蝕樣改變

45

X鋇餐檢查蟲蝕樣改變

115纖維胃鏡檢查46纖維胃鏡檢查116腹腔鏡檢查47腹腔鏡檢查11748118

診斷要點1.乙肝、酗酒病史2.肝功能減退，門脈壓升高表現(xiàn)4.病檢：假小葉形成3.肝質(zhì)地堅硬，結(jié)節(jié)感依據(jù)49診斷要點1.乙肝、119治療要點代償期：1.目前尚無特殊治療；2.應(yīng)重視早期診斷；加強病因治療；3.延長代償期保持勞動力。代償期病人可用中西醫(yī)結(jié)合的方法進行護肝和支持治療。不宜盲目使用過多的保肝藥，以免加重肝臟負擔(dān)。失代償期：最主要的是對癥治療改善肝功能和處理并發(fā)癥。終末期：依賴于肝移植。50治療要點代償期：失代償期：最主要的是對癥治療改善肝功能和120腹水的治療休息：限制水鈉的攝入利尿劑：對嚴(yán)重腹水合并臍疝者可腹腔穿刺引流腹水，但引流不宜過快、每次引流不宜過多，以免造成回心血量減少。定期輸注干凍血漿、新鮮血漿、白蛋白，以提高血漿膠體滲透壓。難治性腹水可采用腹水濃縮回輸——最有效方法。作用：有效提高血漿膠體滲透壓，使腹水迅速消退。副作用：回輸時或回輸之后數(shù)小時出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，或發(fā)生腹水感染、電解質(zhì)紊亂。

禁忌：感染性或癌性腹水51腹水的治療休息：限制水鈉的攝入121手術(shù)治療主要有各種分流術(shù)、斷流術(shù)和脾切除等，對肝功能損害較輕、無黃疸或腹水、無并發(fā)癥者，可考慮選擇性手術(shù)治療。晚期肝硬化，尤其并發(fā)肝腎綜合征者，有條件可進行肝移植手術(shù)，以改善患者的預(yù)后。52手術(shù)治療主要有各種分流術(shù)、斷流術(shù)和脾切除等，122主要護理問題

體液過多

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

有皮膚完整性受損的危險

焦慮

上消化道出血

潛在并發(fā)癥

與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化不良和吸收障礙有關(guān)。與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關(guān)

與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長期臥床有關(guān)。與擔(dān)心疾病預(yù)后、經(jīng)濟負擔(dān)壓力有關(guān)上消化道出血、感染、肝性腦病、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂53主要護理問題體液過多營養(yǎng)失調(diào)：低123護理措施一般護理皮膚護理

心理護理腹水護理

病情觀察

54護理措施一般護理皮膚護理心理護理腹水護理病情觀察1241.休息與活動代償期：增加臥床休息時間，臥床時盡量平臥可參加輕量工作，但避免過度疲勞。失代償期：以臥床休息為主

一般護理551.休息與活動一般護理125一般護理2．飲食護理

（1）飲食原則

給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素及易消化飲食，并根據(jù)病情變化及時調(diào)整，戒煙忌酒，避免進食刺激性強，粗纖維多和較硬的食物。必要時遵醫(yī)囑給予靜脈補充足夠的營養(yǎng)，如高滲葡萄糖液、復(fù)方氨基酸、清蛋白或新鮮血等。56一般護理2．飲食護理126一般護理2．飲食護理

（2）食物選擇：

熱量以碳水化合物為主，蛋白質(zhì)（肝性腦病除外）1～1.5g/（kg.d），以豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞肉及瘦豬肉為主，以利于肝細胞修復(fù)和維持血漿清蛋白正常水平。

肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，并應(yīng)選擇植物蛋白。57一般護理2．飲食護理127心理護理加強溝通，鼓勵說出內(nèi)心的感受和憂慮，與病人一起討論可能面對的問題，在精神上給予病人真誠的安慰和支持。介紹治療有效的病例，提供新的醫(yī)療信息，以增加治療信心。指導(dǎo)病人家屬在情感上關(guān)心和支持病人，減輕病人的心理壓力。對表現(xiàn)出嚴(yán)重焦慮和抑郁的病人，應(yīng)加強巡視并及時進行干預(yù)，以免發(fā)生意外。幫助病人家屬與相關(guān)機構(gòu)聯(lián)系，為病人爭取社會的經(jīng)濟支持及援助。58心理護理加強溝通，鼓勵說出內(nèi)心的感受和憂慮，與病人一起討128皮膚護理

黃疸病人皮膚瘙癢時，協(xié)助病人溫水擦浴，外用爐甘石洗劑止癢，囑病人不搔抓皮膚，以免引起皮膚破損、出血和感染。

59皮膚護理129腹水護理1．體位

輕度腹水盡量取平臥位，并可抬高下肢，以增加肝、腎血流量，改善肝細胞營養(yǎng)，提高腎小球濾過濾，減輕水腫。

大量腹水者可取半臥位，以使膈肌下降，有利于呼吸運動，減輕呼吸困難和心悸，同時應(yīng)避免使腹內(nèi)壓突然劇增的因素，如劇烈咳嗽、打噴嚏及用力排便等。陰囊水腫者可用托帶托起陰囊，以利水腫消退。60腹水護理1．體位130腹水護理

2．限制水、鈉攝入