內(nèi)科學(xué)：肺動(dòng)脈高壓與肺源性心臟病(同名6)課件

肺動(dòng)脈高壓與肺源性心臟病

肺動(dòng)脈高壓與肺源性心臟病

肺動(dòng)脈高壓的定義Pulmonaryhypertension是由多種已知或未知原因引起的肺動(dòng)脈壓異常升高的一種病理生理狀態(tài)，血流動(dòng)力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在海平面、靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管測(cè)量平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）≥25mmHg肺動(dòng)脈高壓的定義Pulmonaryhypertensio肺動(dòng)脈高壓的分類(lèi)動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓左心疾病所致肺動(dòng)脈高壓肺部疾病和（或）低氧所致肺動(dòng)脈高壓慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓未明多因素機(jī)制所致肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓的分類(lèi)動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓IPAH概念流行病學(xué)病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓IPAH概念慢性肺源性心臟病Corpulmonale肺心病，是指由支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變所致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，繼而右心室結(jié)構(gòu)和（或）功能改變的疾病。急性：急性大面積肺栓塞慢性：本節(jié)重點(diǎn)慢性肺源性心臟病Corpulmonale肺心病，是指由支氣慢性肺源性心臟病流行病學(xué)常見(jiàn)?。?4歲人群的患病率上世紀(jì)70年代：4.8‰1992年的一個(gè)調(diào)查：4.4‰≥15歲人群：6.7‰

地區(qū)差異吸煙差異季節(jié)差異慢性肺源性心臟病流行病學(xué)常見(jiàn)病[病因]

支氣管、肺疾?。?/p>

1、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫

2、支氣管哮喘、支擴(kuò)、重癥肺結(jié)核、塵肺、先天性肺囊腫

3、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、農(nóng)民肺

[病因]

支氣管、肺疾?。?/p>

1、慢性支氣管炎、胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。?/p>

1、嚴(yán)重的胸廓、脊柱畸形

2、神經(jīng)肌肉疾病（脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無(wú)力）

胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。?/p>

1、嚴(yán)重的胸廓、脊柱畸形

肺血管疾?。?/p>

1、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

2、慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓：各種栓子脫落（血栓、癌栓、蟲(chóng)卵）

3、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎

肺血管疾病：

1、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

其他原發(fā)性肺泡通氣不足先天性口咽畸形睡眠呼吸暫停低通氣綜合征其他原發(fā)性肺泡通氣不足[發(fā)病機(jī)理]

本病發(fā)生的先決條件是肺血管阻力增加所致肺動(dòng)脈高壓→右心負(fù)荷加重→右心室肥厚、擴(kuò)大→肺心病

[發(fā)病機(jī)理]

本病發(fā)生的先決條件是肺血管阻力增肺動(dòng)脈高壓的形成機(jī)理：

1、肺血管阻力增加的功能性因素

缺氧和高碳酸血癥引起肺血管收縮,痙攣

2、肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素

血管炎

毛細(xì)血管腔狹窄、閉塞、毀壞、減損

肺血管重構(gòu)

血栓形成

3、血液粘稠度增加及血容量增多

肺動(dòng)脈高壓的形成機(jī)理：

1、肺血管阻力增加的功能性心臟病變和心力衰竭

肺循環(huán)阻力↑→肺動(dòng)脈高壓→右心室后負(fù)荷

↑→右心室肥厚代償

→失代償

→右心室竭

左心改變：負(fù)荷↑→肥厚→衰竭

三其他重要器官的損害：腦、肝、

腎、胃腸、內(nèi)分泌、血液等

心臟病變和心力衰竭

肺循環(huán)阻力↑→肺動(dòng)脈[臨床表現(xiàn)]

本病發(fā)展緩慢，臨床上除原有肺、胸疾病的各種癥狀和體征外，主要是逐步出現(xiàn)肺、心功能不全以及其它器官損害的征象。現(xiàn)根據(jù)有無(wú)心肺功能衰竭，將肺心病分為功能代償期、功能失代償期。

[臨床表現(xiàn)]

本病發(fā)展緩慢，臨床上除原有肺、胸疾肺、心功能代償期（包括緩解期）：

1、原發(fā)病的表現(xiàn)（慢阻肺）：

慢性咳、痰、喘，活動(dòng)后心悸、氣急加劇、乏力。

體征：肺氣腫（桶狀胸隙增寬、呼吸音減弱、叩診過(guò)清

音）感染時(shí)雙肺可聞及干濕羅音。

2、右心室肥大表現(xiàn)：

體征：心濁音界縮?。ㄒ蚍螝饽[）心音遙遠(yuǎn)，肺動(dòng)脈

瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音

或劍突下心臟收縮期波動(dòng)

肺、心功能代償期（包括緩解期）：

1、原發(fā)病的表現(xiàn)（慢阻肺、心功能失代償期（急性加重期）：

此期的臨床表現(xiàn)有的以呼吸衰竭為主，也有以心力衰竭為主或兩者并重。

1、呼吸衰竭：肺心病多發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭即：

Pa02＜60mmHg,PaCO2＞50mmHg

癥狀：呼吸困難發(fā)紺、神志模糊、甚至出現(xiàn)昏迷、抽搐

2、心力衰竭：絕大數(shù)表現(xiàn)為右心功能衰竭

癥狀：上腹脹痛、食欲不振、惡心、嘔吐、少尿、呼吸困

難等

肺、心功能失代償期（急性加重期）：

此期的體征：頸靜脈充盈（靜脈壓↑）、肝腫大（右心房↑→靜脈壓↑→下腔靜脈回流受阻→肝淤血）、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、水腫（下肢、骶部），重者腹水、全身浮腫

紫紺：呈周?chē)裕ㄖ?、趾、面、耳垂?/p>

心臟體征：胸骨緣第四、五肋間隙可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音（重者聞及舒張期奔馬律）

體征：頸靜脈充盈（靜脈壓↑）、肝腫大（右心房↑→靜脈壓↑[并發(fā)癥]

肺性腦病、

酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、

心律失常、

消化道出血、

播散性血管內(nèi)凝血（DIC）

[并發(fā)癥]

肺性腦病、

酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、

心律失常、[實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查]

一、X線檢查：

1、肺動(dòng)脈高壓征

2、肺動(dòng)脈段凸出

3、肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染征象

二、心電圖：

平均電軸≥＋900，V1,重度順時(shí)鐘轉(zhuǎn)，

RV1+SV5＞1.05mv，肺型P波。

三、超聲心動(dòng)圖檢查：右心室流出道內(nèi)徑≥30㎜、右心室內(nèi)徑≥20㎜、右心室前壁的厚度與左右心室內(nèi)徑的比值≤2，右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干及右心房增大等指標(biāo)以診斷肺心病

四、血?dú)夥治觯篜H↓高鈉血癥氧分壓<60mmHg

二氧化碳分壓>50mmHg[實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查]

一、X線檢查：

1、肺動(dòng)脈高壓征

2[實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查]

五、血液化驗(yàn)：紅細(xì)胞↑、Hb↑、血粘度↑白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞↑肝功能、腎功能、電解質(zhì)改變六、其他：痰檢肺功能檢查[實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查]

五、血液化驗(yàn)：內(nèi)科學(xué)：肺動(dòng)脈高壓與肺源性心臟病(同名6)課件診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、

呼吸系統(tǒng)原發(fā)病的存在

2、

肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大

3、

右心衰竭表現(xiàn)

4、

除外其它心臟病引起的右心室肥大和衰

竭。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、

呼吸系統(tǒng)原發(fā)病的存在

2、

肺動(dòng)脈高鑒別診斷：

冠心病

共同點(diǎn)：1、年齡2、肺氣腫（老年性阻塞性）

不同點(diǎn)：1、有心絞痛史

2、多為左心室肥大及左心衰

3、室性心律失常

4、檢查心肌酶譜、血?dú)夥治觯?/p>

無(wú)低氧高碳酸血癥

風(fēng)濕性心臟病

共同點(diǎn)：肺動(dòng)脈高壓，右室肥大與肺部感染咳痰

不同點(diǎn)：1、心尖區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音

2、X線見(jiàn)右室左房增大，典型二尖瓣dm容

原發(fā)性心臟病

鑒別診斷：

冠心病

共同點(diǎn)：1、年齡2、肺氣腫（老年性阻治療1肺心功能代償期的治療：

1、延緩基礎(chǔ)疾病的進(jìn)展

2、增強(qiáng)免疫功能

3、加強(qiáng)康復(fù)鍛煉

4、營(yíng)養(yǎng)支持

5、LTOT甚或無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療1肺心功能代償期的治療：肺心功能失代償?shù)闹委熆刂聘腥究刂坪粑ソ呖刂菩牧λソ叻乐尾l(fā)癥護(hù)理肺心功能失代償?shù)闹委熆刂聘腥竞粑ソ咧委煟?/p>

（1）控制感染：抗生素應(yīng)用

（2）建立通暢氣道：平喘解痙，祛痰，纖支鏡輔助清除分泌物

（3）氧療

（4）呼吸機(jī)（無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)）

呼吸衰竭治療：

（1）控制感染：抗生素應(yīng)用

（2）建立通暢常用抗生素

一內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素

１、青霉素類(lèi)

２、頭孢霉素類(lèi)

第一代第二代第三代第四代

３、非典型一內(nèi)酰胺類(lèi)

氨基糖苷類(lèi)

喹諾酮類(lèi)

碳青霉烯類(lèi)

糖肽類(lèi)

其它：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)

林可霉素類(lèi)常用抗生素

一內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素

１、青霉素類(lèi)

２、頭孢霉2、心力衰竭治療

（1）控制感染

（2）利尿劑：

原則：1）不首選

2）選擇作用輕、小劑量

3）間歇使用

藥物：雙克25mg、1—3次/日、速尿20mg，

肌注或口服2、心力衰竭治療

（1）控制感染

（2）利尿劑：

原則：1）（3）正性肌力藥物

洋地黃類(lèi)藥物應(yīng)用指征：

1）感染已被控制，經(jīng)利尿劑治療心衰癥狀不能控制者

2）急性左心衰者

原則：劑量宜小，選用作用時(shí)間短、起效快的藥物，用藥前糾正低氧血癥、低鉀血癥。

藥物：西地蘭、地高辛、毒毛花甙K。

（4）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：僅對(duì)部分頑固性心衰有效

（3）正性肌力藥物

洋地黃類(lèi)藥物應(yīng)用指征：

1）感染已被控制

3、控制心律失常

注意：避免使用受體阻滯劑。

4、必要時(shí)加用腎上腺皮質(zhì)激素。

3、控制心律失常

注意：避免使用受體阻滯劑。

4、必[案例]

反復(fù)咳嗽20余年，氣急8年，下肢浮腫7天。既往無(wú)心臟疾患及高血壓病史。

體檢：

神清、呼吸急促、唇紫紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺呼吸音減弱，右肺底可聞及干濕羅音，心率140次/分，律齊，劍突下心尖搏動(dòng)明顯，三尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及Ⅱ級(jí)收縮期雜音，腹軟、肝肋下2指稍壓痛，雙下肢輕度浮腫。

[案例]

反復(fù)咳嗽20余年，氣急8年，下肢浮腫7小結(jié)概念：肺心病、慢性肺源性心臟病、肺性腦病病因及發(fā)病機(jī)制診斷及鑒別診斷治療原則預(yù)防小結(jié)概念：肺心病、慢性肺源性心臟病、肺性腦病

謝謝！謝謝！肺動(dòng)脈高壓與肺源性心臟病

肺動(dòng)脈高壓與肺源性心臟病

肺動(dòng)脈高壓的定義Pulmonaryhypertension是由多種已知或未知原因引起的肺動(dòng)脈壓異常升高的一種病理生理狀態(tài)，血流動(dòng)力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在海平面、靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管測(cè)量平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）≥25mmHg肺動(dòng)脈高壓的定義Pulmonaryhypertensio肺動(dòng)脈高壓的分類(lèi)動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓左心疾病所致肺動(dòng)脈高壓肺部疾病和（或）低氧所致肺動(dòng)脈高壓慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓未明多因素機(jī)制所致肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓的分類(lèi)動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓IPAH概念流行病學(xué)病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓IPAH概念慢性肺源性心臟病Corpulmonale肺心病，是指由支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變所致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，繼而右心室結(jié)構(gòu)和（或）功能改變的疾病。急性：急性大面積肺栓塞慢性：本節(jié)重點(diǎn)慢性肺源性心臟病Corpulmonale肺心病，是指由支氣慢性肺源性心臟病流行病學(xué)常見(jiàn)?。?4歲人群的患病率上世紀(jì)70年代：4.8‰1992年的一個(gè)調(diào)查：4.4‰≥15歲人群：6.7‰

地區(qū)差異吸煙差異季節(jié)差異慢性肺源性心臟病流行病學(xué)常見(jiàn)病[病因]

支氣管、肺疾?。?/p>

1、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫

2、支氣管哮喘、支擴(kuò)、重癥肺結(jié)核、塵肺、先天性肺囊腫

3、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、農(nóng)民肺

[病因]

支氣管、肺疾?。?/p>

1、慢性支氣管炎、胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。?/p>

1、嚴(yán)重的胸廓、脊柱畸形

2、神經(jīng)肌肉疾病（脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無(wú)力）

胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。?/p>

1、嚴(yán)重的胸廓、脊柱畸形

肺血管疾?。?/p>

1、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

2、慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓：各種栓子脫落（血栓、癌栓、蟲(chóng)卵）

3、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎

肺血管疾?。?/p>

1、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

其他原發(fā)性肺泡通氣不足先天性口咽畸形睡眠呼吸暫停低通氣綜合征其他原發(fā)性肺泡通氣不足[發(fā)病機(jī)理]

本病發(fā)生的先決條件是肺血管阻力增加所致肺動(dòng)脈高壓→右心負(fù)荷加重→右心室肥厚、擴(kuò)大→肺心病

[發(fā)病機(jī)理]

本病發(fā)生的先決條件是肺血管阻力增肺動(dòng)脈高壓的形成機(jī)理：

1、肺血管阻力增加的功能性因素

缺氧和高碳酸血癥引起肺血管收縮,痙攣

2、肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素

血管炎

毛細(xì)血管腔狹窄、閉塞、毀壞、減損

肺血管重構(gòu)

血栓形成

3、血液粘稠度增加及血容量增多

肺動(dòng)脈高壓的形成機(jī)理：

1、肺血管阻力增加的功能性心臟病變和心力衰竭

肺循環(huán)阻力↑→肺動(dòng)脈高壓→右心室后負(fù)荷

↑→右心室肥厚代償

→失代償

→右心室竭

左心改變：負(fù)荷↑→肥厚→衰竭

三其他重要器官的損害：腦、肝、

腎、胃腸、內(nèi)分泌、血液等

心臟病變和心力衰竭

肺循環(huán)阻力↑→肺動(dòng)脈[臨床表現(xiàn)]

本病發(fā)展緩慢，臨床上除原有肺、胸疾病的各種癥狀和體征外，主要是逐步出現(xiàn)肺、心功能不全以及其它器官損害的征象?，F(xiàn)根據(jù)有無(wú)心肺功能衰竭，將肺心病分為功能代償期、功能失代償期。

[臨床表現(xiàn)]

本病發(fā)展緩慢，臨床上除原有肺、胸疾肺、心功能代償期（包括緩解期）：

1、原發(fā)病的表現(xiàn)（慢阻肺）：

慢性咳、痰、喘，活動(dòng)后心悸、氣急加劇、乏力。

體征：肺氣腫（桶狀胸隙增寬、呼吸音減弱、叩診過(guò)清

音）感染時(shí)雙肺可聞及干濕羅音。

2、右心室肥大表現(xiàn)：

體征：心濁音界縮小（因肺氣腫）心音遙遠(yuǎn)，肺動(dòng)脈

瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音

或劍突下心臟收縮期波動(dòng)

肺、心功能代償期（包括緩解期）：

1、原發(fā)病的表現(xiàn)（慢阻肺、心功能失代償期（急性加重期）：

此期的臨床表現(xiàn)有的以呼吸衰竭為主，也有以心力衰竭為主或兩者并重。

1、呼吸衰竭：肺心病多發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭即：

Pa02＜60mmHg,PaCO2＞50mmHg

癥狀：呼吸困難發(fā)紺、神志模糊、甚至出現(xiàn)昏迷、抽搐

2、心力衰竭：絕大數(shù)表現(xiàn)為右心功能衰竭

癥狀：上腹脹痛、食欲不振、惡心、嘔吐、少尿、呼吸困

難等

肺、心功能失代償期（急性加重期）：

此期的體征：頸靜脈充盈（靜脈壓↑）、肝腫大（右心房↑→靜脈壓↑→下腔靜脈回流受阻→肝淤血）、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、水腫（下肢、骶部），重者腹水、全身浮腫

紫紺：呈周?chē)裕ㄖ?、趾、面、耳垂?/p>

心臟體征：胸骨緣第四、五肋間隙可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音（重者聞及舒張期奔馬律）

體征：頸靜脈充盈（靜脈壓↑）、肝腫大（右心房↑→靜脈壓↑[并發(fā)癥]

肺性腦病、

酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、

心律失常、

消化道出血、

播散性血管內(nèi)凝血（DIC）

[并發(fā)癥]

肺性腦病、

酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、

心律失常、[實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查]

一、X線檢查：

1、肺動(dòng)脈高壓征

2、肺動(dòng)脈段凸出

3、肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染征象

二、心電圖：

平均電軸≥＋900，V1,重度順時(shí)鐘轉(zhuǎn)，

RV1+SV5＞1.05mv，肺型P波。

三、超聲心動(dòng)圖檢查：右心室流出道內(nèi)徑≥30㎜、右心室內(nèi)徑≥20㎜、右心室前壁的厚度與左右心室內(nèi)徑的比值≤2，右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干及右心房增大等指標(biāo)以診斷肺心病

四、血?dú)夥治觯篜H↓高鈉血癥氧分壓<60mmHg

二氧化碳分壓>50mmHg[實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查]

一、X線檢查：

1、肺動(dòng)脈高壓征

2[實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查]

五、血液化驗(yàn)：紅細(xì)胞↑、Hb↑、血粘度↑白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞↑肝功能、腎功能、電解質(zhì)改變六、其他：痰檢肺功能檢查[實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查]

五、血液化驗(yàn)：內(nèi)科學(xué)：肺動(dòng)脈高壓與肺源性心臟病(同名6)課件診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、

呼吸系統(tǒng)原發(fā)病的存在

2、

肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大

3、

右心衰竭表現(xiàn)

4、

除外其它心臟病引起的右心室肥大和衰

竭。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、

呼吸系統(tǒng)原發(fā)病的存在

2、

肺動(dòng)脈高鑒別診斷：

冠心病

共同點(diǎn)：1、年齡2、肺氣腫（老年性阻塞性）

不同點(diǎn)：1、有心絞痛史

2、多為左心室肥大及左心衰

3、室性心律失常

4、檢查心肌酶譜、血?dú)夥治觯?/p>

無(wú)低氧高碳酸血癥

風(fēng)濕性心臟病

共同點(diǎn)：肺動(dòng)脈高壓，右室肥大與肺部感染咳痰

不同點(diǎn)：1、心尖區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音

2、X線見(jiàn)右室左房增大，典型二尖瓣dm容

原發(fā)性心臟病

鑒別診斷：

冠心病

共同點(diǎn)：1、年齡2、肺氣腫（老年性阻治療1肺心功能代償期的治療：

1、延緩基礎(chǔ)疾病的進(jìn)展

2、增強(qiáng)免疫功能

3、加強(qiáng)康復(fù)鍛煉

4、營(yíng)養(yǎng)支持

5、LTOT甚或無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療1肺心功能代償期的治療：肺心功能失代償?shù)闹委熆刂聘腥究刂坪粑ソ呖刂菩牧λソ叻乐尾l(fā)癥護(hù)理肺心功能失代償?shù)闹委熆刂聘腥竞粑ソ咧委煟?/p>

（1）控制感染：抗生素應(yīng)用

（2）建立通暢氣道：平喘解痙，祛痰，纖支鏡輔助清除分泌物

（3）氧療

（4）呼吸機(jī)（無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)）

呼吸衰竭治療：

（1）控制感染：抗生素應(yīng)用