從醫(yī)學(xué)模式的演變看健康管理的實(shí)質(zhì)課件

從醫(yī)學(xué)模式的演變

看健康管理的實(shí)質(zhì)黃建始2009-9-27我們將討論目前關(guān)于健康管理的定義醫(yī)學(xué)模式的演變健康管理的實(shí)質(zhì)

我們將討論目前關(guān)于健康管理的定義醫(yī)學(xué)模式的演變健康管理的實(shí)質(zhì)

這幾年國內(nèi)關(guān)于健康管理定義陳君石黃建始《健康管理師》教材定義白書忠在《中華健康管理學(xué)雜志》上發(fā)表的定義

吳海云在《中華健康管理學(xué)雜志》上發(fā)表的定義今年《中華健康管理學(xué)雜志》上的定義蘇太洋等的定義......

定義這么多，健康管理的實(shí)質(zhì)是什么？能否有更簡明易接受的健康管理定義？太復(fù)雜了容易混水摸魚：重要的東西都是簡單的老百姓為什么去醫(yī)院？看病老百姓為什么去健康管理相關(guān)機(jī)構(gòu)？看健康危險(xiǎn)因素為什么？

為什么要回顧醫(yī)學(xué)模式演變過程？人類用特定的模式來解釋各種自然現(xiàn)象。醫(yī)學(xué)模式就是人類解釋健康-疾病現(xiàn)象的信仰系統(tǒng)。在歷史發(fā)生巨變的時(shí)期，往往是觀念的改變先于其他改變。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，觀念錯(cuò)了，一錯(cuò)皆錯(cuò)。如果每個(gè)人都只盲目地關(guān)注疾病，疾病必將折磨每個(gè)人；每個(gè)人都科學(xué)地管理健康，健康必將伴隨每個(gè)人。

歷史上有代表性的四個(gè)醫(yī)學(xué)模式超自然的“神道醫(yī)學(xué)”模式，見諸于所有古代文明。來源于實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式：《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的陰陽平衡學(xué)說與《希波克拉底文集》中的體液平衡學(xué)說。以生物醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的理性醫(yī)學(xué)模式：最重要的醫(yī)學(xué)問題必須在微生物中求得解決，健康與疾病的問題必須用生理學(xué)和生物化學(xué)的實(shí)驗(yàn)結(jié)果來回答。多因多病的生物-心理-社會(huì)-環(huán)境新醫(yī)學(xué)模式：疾病的產(chǎn)生除了生物學(xué)原因之外，人的心理、社會(huì)、環(huán)境因素也會(huì)發(fā)揮很大影響。

超自然的“神道醫(yī)學(xué)”模式從最早的醫(yī)學(xué)模式來看，疾病其實(shí)是一個(gè)語言學(xué)上的詞匯，用來稱呼有人類以來就存在的，可能發(fā)生在社會(huì)任何成員身上的一類特有的，影響到人類的生存和發(fā)展的現(xiàn)象。疾病這種現(xiàn)象是由體外邪魔侵入人體產(chǎn)生的。把邪魔從體內(nèi)驅(qū)除出去就可以治療疾病恢復(fù)健康。來源于實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式2500年前西方：希波克拉底：體液平衡學(xué)說東方：黃帝內(nèi)經(jīng)：陰陽平衡學(xué)說來源于實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式中醫(yī)學(xué)整體觀與古希臘醫(yī)學(xué)整體醫(yī)學(xué)觀；《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰陽平衡學(xué)說/《希波克拉底文集》體液平衡學(xué)說；源自思想家左丘明的中醫(yī)五行學(xué)說（水火木金土）與古希臘哲學(xué)家恩培多克勒的四元素學(xué)說（水土氣火）；中醫(yī)學(xué)中的“氣”或“元?dú)狻迸c恩培多克勒的“元?dú)狻被颉办`氣”；中醫(yī)學(xué)“治病求本”，“調(diào)整陰陽”和“扶正祛邪”與古希臘醫(yī)學(xué)“通過改變飲食和環(huán)境來控制引起體液失衡的原因而達(dá)到恢復(fù)健康”。來源于實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式建立在臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式對疾病的理解都十分籠統(tǒng)，“知其然不知所以然”，醫(yī)生只能是根據(jù)自己對患者的觀察和分析，結(jié)合自己或他人的經(jīng)驗(yàn)，采用籠統(tǒng)的“調(diào)整陰陽”，“扶正祛邪”，“控制引起體液失衡的原因”來指導(dǎo)治療來源于實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式東西方對因生育所導(dǎo)致的母嬰死亡率高問題和控制傳染病流行的問題都基本上無能為力。19世紀(jì)初，西方25%的兒童活不過二歲，50%以上的兒童活不過十歲，嬰兒死亡率在千分之200-300之間。十四世紀(jì)的鼠疫大流行，在五年時(shí)間里奪去了歐洲二千五百萬人的性命。1949年中國死亡率在千分之30以上，其中半數(shù)以上死于可預(yù)防的傳染病。嬰兒死亡率在千分之200左右。生孩子過鬼門關(guān)，瘟疫來了“千村薜荔人遺矢，萬戶蕭疏鬼唱歌?！?/p>

以生物醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的理性醫(yī)學(xué)模式自1675年列文虎克使用顯微鏡后，細(xì)菌學(xué)和病理學(xué)等學(xué)科開始飛躍，帶來了醫(yī)學(xué)模式上的革命。主流社會(huì)徹底拋棄了主導(dǎo)西方醫(yī)學(xué)二千多年的體液平衡經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式，“單因單病”和“病在細(xì)胞”的生物醫(yī)學(xué)模式開始主導(dǎo)西方醫(yī)學(xué)：每個(gè)病都有相對應(yīng)的精確病因（從籠統(tǒng)的失衡概念到具體的細(xì)菌，病毒，營養(yǎng)素缺乏等）和病變部位（從泛泛的大臟器到細(xì)胞和分子水平）疫苗，藥物和手術(shù)是治療疾病最好的方法。

以生物醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的理性醫(yī)學(xué)模式由于細(xì)菌學(xué)和營養(yǎng)學(xué)幫助人們在微觀世界里找到了許多疾病的發(fā)病原因，于是就給人們帶來了一個(gè)印象好像所有的疾病都是由細(xì)菌/病毒或缺少營養(yǎng)素引起的，通過化學(xué)和生物學(xué)手段找到殺死細(xì)菌/病毒的藥物或補(bǔ)充營養(yǎng)素就能解決問題。

以生物醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的理性醫(yī)學(xué)模式建立在近代自然科學(xué)基礎(chǔ)上的生物醫(yī)學(xué)模式追求因果性規(guī)律，把理性片面發(fā)展為“工具理性”，用“觀察，假設(shè)，求證，結(jié)論”的邏輯對生命過程進(jìn)行越來越細(xì)致的分析，完全背離了理性的完整性，使得健康-疾病的過程很容易被誤解為一系列精密的機(jī)械和化學(xué)步驟的總和，生物因素（甚至是理化因素）決定一切。以生物醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的理性醫(yī)學(xué)模式人體各部分的有機(jī)整合，人與環(huán)境的互相影響，軀體，精神和社會(huì)的和諧關(guān)聯(lián)都不見了，人的醫(yī)學(xué)被還原為普通意義上的生物學(xué)，還原為生物物理學(xué)和/或生物化學(xué)，甚至進(jìn)一步還原為非生物學(xué)意義上的物理學(xué)和化學(xué)。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)中的寶貴的整體醫(yī)學(xué)觀在生物醫(yī)學(xué)模式控制傳染病的凱歌聲中無情地拋棄了。然而，人并不是單純的生物人，人的社會(huì)屬性決定了人的健康-疾病狀態(tài)決不會(huì)僅有生物屬性所決定，更多的是由其社會(huì)屬性所決定。

以生物醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的理性醫(yī)學(xué)模式即使是傳染病的發(fā)生和流行，也受許多非生物學(xué)因素影響，如國際和國內(nèi)旅游，生物恐怖，醫(yī)院感染，移民和城市化等。英國流行病學(xué)家馬默特經(jīng)過25年的研究發(fā)現(xiàn)，社會(huì)地位越高的人，健康水平越高。當(dāng)人們的物質(zhì)生活水平超過一定的閾值后，能夠在多大程度上掌握自己的人生和參與社會(huì)生活直接影響到人們的健康、幸福和長壽。在美國首都華盛頓，從市中心到相鄰的馬里蘭州蒙哥馬利縣，每隔1.6公里，居民的預(yù)期壽命就相差1.5歲，居住在兩端的黑人貧民和白人富翁，預(yù)期壽命相差20年。

以生物醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的理性醫(yī)學(xué)模式自20世紀(jì)下半葉開始，隨著人類文明的發(fā)展和現(xiàn)代化的進(jìn)程，影響健康的非生物醫(yī)學(xué)因素越來越多，在健康-疾病的動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系中越來越重要。生物醫(yī)學(xué)模式驅(qū)使的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高度專業(yè)化，分科化和局部化的弊端開始越來越明顯。上世紀(jì)50年代，發(fā)達(dá)國家基本上控制了傳染性疾病和感染性疾病之后，心臟病和惡性腫瘤等慢性非傳染病開始威脅人類的健康。單因單病的生物醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)不了慢性病的防治，對傳染病也發(fā)現(xiàn)力不從心。

以生物醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的理性醫(yī)學(xué)模式單因單病不能解釋：運(yùn)氣不好等幼稚的解決方案：多建醫(yī)院，多建醫(yī)學(xué)院培養(yǎng)醫(yī)生–病越來越多，醫(yī)藥費(fèi)用越來越高1948：Framingham心臟病研究是美國衛(wèi)生和人類服務(wù)部公共衛(wèi)生服務(wù)署在美國麻州波士頓市郊區(qū)弗蘭明漢社區(qū)開展的一系列關(guān)于心臟病的流行病學(xué)隊(duì)列研究。1948年前，流行病學(xué)主要研究傳染病的防控。開展弗蘭明漢心臟研究是因?yàn)槎问澜绱髴?zhàn)后心臟病已經(jīng)成為美國人的第一死因。該研究首次選擇研究非傳染病，首次研究生活方式和疾病的關(guān)系，首次在研究對象中包括女性。該研究至今已經(jīng)研究了幾代人。1948：Framingham心臟病研究1948年的第一代研究隊(duì)列包括5，209名30歲－60歲的健康居民。每2－4年對研究對象進(jìn)行一次系統(tǒng)全面的體檢和面試，并請研究對象自填問卷收集吸煙，喝酒，運(yùn)動(dòng)，和營養(yǎng)等生活方式資料。之后對研究對象是否出現(xiàn)心血管事件進(jìn)行觀察，不進(jìn)行任何干預(yù)。1971年的第二代研究隊(duì)列包括5，124名第一代研究對象的子女及配偶。1948：Framingham心臟病研究該研究的意義在于為現(xiàn)代公共衛(wèi)生提供了預(yù)防的科學(xué)證據(jù)，從根本上改變了人們對非傳染病的觀念。1948年前，人們認(rèn)為得非傳染病是運(yùn)氣不好。弗蘭明漢心臟研究確認(rèn)了心臟病危險(xiǎn)因素，醫(yī)生可以在早期發(fā)現(xiàn)和治療這些危險(xiǎn)因素來防止心臟病發(fā)生，人們也可以自己主動(dòng)培養(yǎng)健康的生活方式來減少危險(xiǎn)因素把握自己的健康。弗蘭明漢心臟研究開發(fā)的心臟病危險(xiǎn)因素評價(jià)表現(xiàn)在已經(jīng)在預(yù)防醫(yī)學(xué)和健康管理實(shí)踐中廣泛應(yīng)用。

多因多病的生物-心理-社會(huì)-環(huán)境新醫(yī)學(xué)模式健康危險(xiǎn)因素生物學(xué)：高血壓、高血糖、高血脂等心理學(xué)：壓力大、生活滿意度低、工作滿意度低等生活方式：睡眠障礙、不合理膳食、藥物濫用、吸煙、運(yùn)動(dòng)少等醫(yī)療系統(tǒng)：醫(yī)療事故，院內(nèi)感染等環(huán)境：自然和社會(huì)（收入，教育等）1970年代：新的醫(yī)學(xué)模式出現(xiàn)

多因多病的生物-心理-社會(huì)-環(huán)境新醫(yī)學(xué)模式35年前，加拿大政府發(fā)布了拉龍德（Lalonde）報(bào)告，指出國民健康并不僅僅是由醫(yī)療服務(wù)（也就是我們今天關(guān)心的“看病”）所決定的。決定健康的主要因素有四個(gè)：生物學(xué)的，環(huán)境的，生活方式和習(xí)慣的和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的因素。拉龍德報(bào)告從某種意義上來說開創(chuàng)了健康領(lǐng)域的新紀(jì)元。多因多病的生物-心理-社會(huì)-環(huán)境新醫(yī)學(xué)模式三十多年來，在健康領(lǐng)域大量的研究一次又一次地證明，環(huán)境（包括自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境）和生活方式和習(xí)慣（即個(gè)人行為）對健康的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于今天我們所關(guān)注的“看病”（醫(yī)療服務(wù)）對健康的影響。研究發(fā)現(xiàn)，美國人在過去的近100年時(shí)間里，平均壽命增加了30年。這增加的30年，其中公共衛(wèi)生和預(yù)防貢獻(xiàn)了25年，醫(yī)療服務(wù)只貢獻(xiàn)了5年。多因多病的生物-心理-社會(huì)-環(huán)境新醫(yī)學(xué)模式新的多因多病/生物-心理-社會(huì)-環(huán)境-醫(yī)學(xué)模式的一個(gè)目的就是要改變?nèi)藗兟浜蟮慕】涤^念。大量的科學(xué)證據(jù)證明健康與多種因素之間存在著非常復(fù)雜的關(guān)系，而當(dāng)時(shí)西方的衛(wèi)生（健康）政策只關(guān)注提供醫(yī)療服務(wù)。多因多病的生物-心理-社會(huì)-環(huán)境新醫(yī)學(xué)模式新的多因多病/生物-心理-社會(huì)-環(huán)境-醫(yī)學(xué)模式指出，社會(huì)環(huán)境，自然環(huán)境和基因特性都會(huì)對決定個(gè)人健康的生物學(xué)和行為學(xué)因素產(chǎn)生影響。該模式提供的重要科學(xué)信息是：個(gè)人行為并不是簡單的個(gè)人選擇，是多種因素在組織的各個(gè)不同層面上相互作用發(fā)揮影響的結(jié)果。光關(guān)注提供醫(yī)療服務(wù)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。什么是健康管理的實(shí)質(zhì)：歷史回顧中國近三十年現(xiàn)代化進(jìn)程忽視了公共衛(wèi)生對國民健康資源的保護(hù)和管理，已經(jīng)造成對中國可持續(xù)發(fā)展的重大威脅：雙重疾病負(fù)擔(dān)未富先老人口基數(shù)大質(zhì)量不理想

什么是健康管理的實(shí)質(zhì)：歷史回顧二十世紀(jì)以疾病為中心的醫(yī)學(xué)驅(qū)使醫(yī)療費(fèi)用瘋狂增長不可遏制-給可持續(xù)發(fā)展帶來沉重負(fù)擔(dān)。人群中最不健康的1%和患慢性病的19%共用了70%的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用。最健康的70%人口只用了10%的醫(yī)療費(fèi)用。

什么是健康管理的實(shí)質(zhì)：歷史回顧現(xiàn)代社會(huì)由于環(huán)境污染，生活節(jié)奏加快，損害健康的風(fēng)險(xiǎn)因素增多，疾病對我們每個(gè)人健康的威脅顯著增加。我們每個(gè)人都有可能成為最不健康的1%或患慢性病的19%。如果只關(guān)注疾病人群，只在“診斷和治療”系統(tǒng)上投資，忽視各種健康風(fēng)險(xiǎn)因素對現(xiàn)在健康的80%人口的損害，疾病人群必將不斷擴(kuò)大，現(xiàn)有的醫(yī)療系統(tǒng)必將不堪負(fù)荷。

什么是健康管理的實(shí)質(zhì)：歷史回顧因此，投資健康而不是疾病，用健康促進(jìn)和健康管理來應(yīng)對21世紀(jì)的健康挑戰(zhàn)才是正道。美國等發(fā)達(dá)國家對健康科學(xué)新進(jìn)展反應(yīng)迅速，很快就開始在健康方面投資。結(jié)果是從1950年到1996年，美國心血管病的死亡率下降了60%。中國相反：心血管病翻番上升！什么是健康管理的實(shí)質(zhì)：歷史回顧確認(rèn)和干預(yù)危險(xiǎn)因素代表了一種觀念上的革命：過去認(rèn)為心臟病是自然衰老，（平均搏動(dòng)30億次）。現(xiàn)在預(yù)防是可行的。什么是健康管理的實(shí)質(zhì)：歷史回顧1970s:中國文化大革命（2400縣，8.8億人癌癥地圖）1980s：改革開放，西方取經(jīng)受中西文化交流傳統(tǒng)影響：西學(xué)中用，重實(shí)用重具體技術(shù)，輕科學(xué)精神什么是健康管理的實(shí)質(zhì)：歷史回顧受中國“大墻文化”的無形約束Greatwall,高筑墻，廣積糧，緩稱王。深挖洞，廣積糧，不稱霸，重門疊戶，內(nèi)斂外藏，關(guān)門獨(dú)大，壁壘心態(tài)。受人才的局限性影響當(dāng)時(shí)中國慢病不是主要健康問題什么是健康管理的實(shí)質(zhì)：歷史回顧改革開放后首批出國是60年代畢業(yè)生，學(xué)得是單因單病的生物醫(yī)學(xué)模式，很容易接受分子生物學(xué)的進(jìn)展。（盲人摸象）反映在80年代后的醫(yī)學(xué)教育中，中國的醫(yī)生對分子生物學(xué)和臨床技術(shù)的進(jìn)展很到位，但對醫(yī)學(xué)模式的根本改變不敏感。雖然有預(yù)防醫(yī)學(xué)人員介紹到中國，但沒有引起中國主流的注意（今天也沒有根本改變）什么是健康管理的實(shí)質(zhì)：歷史回顧Health翻譯上的錯(cuò)位：可以翻譯為“健康”，也可以翻譯成“衛(wèi)生”。中國在1990年前最需要的是措施。中國是“衛(wèi)生部”。韓國是“健康部”。日本叫“厚生”（health+wellness)什么是健康管理的實(shí)質(zhì)：歷史回顧據(jù)辭海：衛(wèi)生“一般指為增進(jìn)人體健康，預(yù)防疾病，改善和創(chuàng)造合乎生理要求的生產(chǎn)環(huán)境，生活條件所采取的個(gè)人和社會(huì)措施，包括以除害滅病，講衛(wèi)生為中心的愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)?！苯】抵浮叭梭w各器官系統(tǒng)發(fā)育良好，功能正常，體質(zhì)健壯，精力充沛并具有良好勞動(dòng)效能的狀態(tài)”，可見，衛(wèi)生是措施，健康才是目的。什么是健康管理的實(shí)質(zhì)：歷史回顧醫(yī)學(xué)教育在西方近代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變中起了舉足輕重的作用。美國1910Flexner報(bào)告對建立美國和加拿大的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育制度和實(shí)現(xiàn)從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式向生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變過程中的影響是巨大的。福勒斯納報(bào)告強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)長學(xué)制精英教育，醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)學(xué)科學(xué)研究緊密結(jié)合促進(jìn)了西方主流社會(huì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換，徹底拋棄了主導(dǎo)西方醫(yī)學(xué)二千多年的體液平衡經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式，使西方醫(yī)學(xué)能夠輕裝上陣，逐漸地成為今天全球現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的主流。什么是健康管理的實(shí)質(zhì)：歷史回顧西方醫(yī)學(xué)在十九世紀(jì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的過程中，矯枉過正，開始忽視了經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式中寶貴的整體醫(yī)學(xué)觀。然而，在上世紀(jì)七十年代現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)現(xiàn)從生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)-環(huán)境醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變中，整體醫(yī)學(xué)觀重新被予以重視。由于歷史的原因，在西方發(fā)達(dá)國家已經(jīng)開始從生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)-環(huán)境醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變時(shí)，中國還沒有完成從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。落后至少35年！什么是健康管理的實(shí)質(zhì)：歷史回顧由于觀念上的落后，認(rèn)識上的偏差，以及受十分落后的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式的束縛，從上世紀(jì)下半葉至今我們從決策者到醫(yī)護(hù)人員，到老百姓在行動(dòng)上都采取了許多完全違法科學(xué)原理，南轅北轍的措施，造成中國今天仍然被過時(shí)落后的生物醫(yī)學(xué)模式統(tǒng)治的不幸局面，出現(xiàn)了中國在和平崛起后卻是健康資源一方面十分緊缺，一方面十分浪費(fèi)的既奇怪又矛盾的現(xiàn)象。健康管理是對現(xiàn)存落后過時(shí)生物醫(yī)學(xué)模式的沖擊因?yàn)榻】岛图膊∮缮?、心理、社?huì)和環(huán)境多因素決定，不僅僅是細(xì)菌病毒或營養(yǎng)素缺少生物醫(yī)學(xué)模式解決不了21世紀(jì)的健康/疾病問題代表的是先進(jìn)的生物-心理-社會(huì)-環(huán)境醫(yī)學(xué)模式通過確認(rèn)和減少健康危險(xiǎn)因素，而不是尋找和去除病因，來維護(hù)和改善健康是21世紀(jì)更接近真理的科學(xué)認(rèn)識和實(shí)踐中國因