醫(yī)學資料411運動損傷急救1

運動創(chuàng)傷的急救

運動人體科學系（運動醫(yī)學研究所）

葛孚章2021/7/18星期日1醫(yī)學資料411運動損傷急救1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!重點軟組織損傷、骨折的急救難點出血的急救EmergencyRoom（急癥室）

2021/7/18星期日2醫(yī)學資料411運動損傷急救1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!運動創(chuàng)傷急救及處理

（一）急救目的“搶救生命，防止運動員再傷，防止傷口污染，減少痛苦，為轉(zhuǎn)運及進一步治療創(chuàng)造條件。2021/7/18星期日3醫(yī)學資料411運動損傷急救1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!1訓練時的急救組織急救點的工作由醫(yī)務人員和保健員共同負責。急救準備應包括：查看比賽線路，確定急救點，轉(zhuǎn)運途徑。急救內(nèi)容：訓練時的急救組織，就近設立急救點，不同的項目準備不同的物質(zhì)。冰球------面部的撕裂傷，應準備粘膠和縫合包；體操-----脊柱骨折，準備擔架；球類-----膝踝扭傷，準備冷敷用品和壓迫棉墊。馬拉松--長距離比賽，急救站應是流動的。2021/7/18星期日4醫(yī)學資料411運動損傷急救1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!現(xiàn)場的具體急救工作1.做出初步診斷⑴收集病史：先了解傷員病情，后檢查。①受傷經(jīng)過、時間、受傷機制，受傷動作。②傷后處理及病情變化。2021/7/18星期日5醫(yī)學資料411運動損傷急救1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!⑵就地檢查：檢查要點：

①.呼吸道是否通常。阻塞、呼吸困難、紫紺等。②.休克發(fā)生。檢查時首先應測呼吸、脈搏及血壓。若面色蒼白，四肢發(fā)涼出汗，肢端發(fā)涼、脈搏細弱、收縮壓在90毫米汞柱以下提示可能發(fā)生休克，應積極槍救。③.有無傷口、外出血及內(nèi)出血。④.神志是否正常。若有神志不清等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，應疑有顱腦損傷。⑤.有無胸腹部損傷。⑥.有無脊髓周圍神經(jīng)損傷及肢體癱瘓等。⑦.注意肢體有無腫脹、疼痛、畸形及功能喪失等癥狀，以確定骨與關節(jié)損傷情況。2021/7/18星期日6醫(yī)學資料411運動損傷急救1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!軟組織損傷的分類軟組織損傷的種類很多，主要分為：開放傷與閉合傷。1.開放傷一般為直接暴力所致，主要損傷皮膚或粘膜，如擦傷、撕裂傷、切傷、刺傷等；2.閉合傷多為間接暴力所致，受傷部位較深，皮膚及粘膜無裂口，多造成肌肉挫傷，肌肉、韌帶、關節(jié)損傷等損傷或內(nèi)臟器官的損傷或破裂。

2021/7/18星期日7醫(yī)學資料411運動損傷急救1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!擦傷1．擦傷：皮膚受磨擦所致，見摔倒，膝、肘等部位被跑道擦傷。擦傷是外傷中最輕、最常見的一種，約占運動創(chuàng)傷的16％。處理：生理鹽水沖洗消毒，然后外敷凡士林油紗布，并用加壓包扎?；蛲馔繚駶櫉齻嗟?。擦傷中最常見的一種是“刺花”，系摔倒時，石、煤、砂屑等刺入皮膚所致，，必須用硬毛刷將這些小粒刷出，然后用凡士林紗布包扎。2021/7/18星期日8醫(yī)學資料411運動損傷急救1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!3.挫傷．解剖學:挫傷是組織的連續(xù)性受到損害，但并未完全中斷。如球鞋、器械的撞擊，運動員的互相按摩過度等，都容易造成挫傷。常見的挫傷部位是大腿與小腿前部，但頭、肋、腹部及睪丸等部位也會發(fā)生挫傷。2021/7/18星期日9醫(yī)學資料411運動損傷急救1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!開放軟組織損傷的處理1．阻止感染的發(fā)生清創(chuàng)前使用廣譜抗生素可以減少術后的感染機會。破傷風是一種嚴重的疾病，傷者10年內(nèi)已使用過類毒素基礎注射，已獲得自動免疫者，僅須再次肌內(nèi)注射類毒素0.5m1即可達到預防目的。常規(guī)：肌內(nèi)注射TAT(破傷風抗毒素)l500u，污染嚴重或受傷超過12h者，劑量可加到3000u。過敏者：人體破傷風免疫球蛋白。（則可維持4—5周，免疫效果比TAT高10倍以上，而且不需要做過敏試驗）2．盡早損傷深部組織的修復血管、神經(jīng)等損傷修復。2021/7/18星期日10醫(yī)學資料411運動損傷急救1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!出血概述

運動創(chuàng)傷性出血分為內(nèi)出血與外出血兩種，比賽中上所見的出血多為外出血。

外出血有傷口，又分為動脈出血及靜脈出血(動脈出血較嚴重)。內(nèi)出血也分為組織內(nèi)出血、體腔出血與管腔出血。組織內(nèi)出血如皮下組織、肌肉等。

危險：體腔出血如胸腔、顱內(nèi)出血，管腔出血主要指胃腸道出血。體腔出血與管腔出血由于易于漏診且常導致嚴重休克甚至危及生命，因此應密切觀察正確診斷及時采取有效措施（包括手術止血等）防止意外發(fā)生。2021/7/18星期日11醫(yī)學資料411運動損傷急救1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!止血術出血分類：動脈出血、靜脈出血、毛細血管出血。動脈出血時，血色鮮紅，有搏動，量多，速度快；靜脈出血時，血色暗紅，緩慢流出；毛細血管出血時，血色鮮紅，慢慢滲出?，F(xiàn)場止血術據(jù)具體情況，可選用，達到最快、最有效、最安全的止血目的。2021/7/18星期日12醫(yī)學資料411運動損傷急救1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!如：指壓顳淺動脈2021/7/18星期日13醫(yī)學資料411運動損傷急救1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!指壓耳后動脈：適用于一側(cè)耳后外傷大出血，用一只手的拇指壓迫傷側(cè)耳后乳突下凹陷處，阻斷耳后動脈血流，另一只手固定傷員頭部。

2021/7/18星期日14醫(yī)學資料411運動損傷急救1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!

如：指壓橈、尺動脈：適用于手部大出血。

注意：因為橈動脈和尺動脈在手掌部有廣泛吻合支，故必須同時壓迫雙側(cè)。

2021/7/18星期日15醫(yī)學資料411運動損傷急救1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!止血法：2.直接壓迫止血法

3.傷口壓包扎止血法

直接壓迫止血法適用于較小傷口的出血，用無菌紗布直接壓迫傷口處，壓迫約10min左右。傷口壓包扎止血法

適用于各種傷口，是一種比較可靠、應用非常廣泛的非手術止血法。急診室常見患者：在沒有無菌紗布時，可使用消毒衛(wèi)生巾、餐巾等替代。2021/7/18星期日16醫(yī)學資料411運動損傷急救1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!止血帶止血法只適用于四肢大出血，當其他止血法不能止血時才用此法。1.橡皮止血帶：打成活結(jié)，外觀呈A字型。2.氣性止血帶常用血壓計袖帶，操作方法比較簡單，只要把袖帶繞在扎止血帶的部位，然后打氣至傷口停止出血。3.布制止血帶2021/7/18星期日17醫(yī)學資料411運動損傷急救1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!骨折概述1.骨折定義：2.骨折分型：3.骨折體征：凡運動員受傷后，局部疼痛，功能喪失，出現(xiàn)畸形，有假關節(jié)活動或骨擦音，即可作出骨折的臨時診斷。2021/7/18星期日18醫(yī)學資料411運動損傷急救1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!骨折固定

1.骨折固定的目的⑴避免增加損傷：⑵減輕痛苦：⑶便于搬運：實施骨折固定先要注意傷員的全身狀況：如心臟停搏要先復蘇處理；如有休克要先抗休克或同時處理休克；如有大出血要先止血包扎，然后固定；急救固定的目的不是讓骨折復位，而是防止骨折斷端的移動，所以刺出傷口的骨折端不應該送回等2021/7/18星期日19醫(yī)學資料411運動損傷急救1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!石膏繃帶包扎后的注意事項：①包扎石膏繃帶后維持體位至石膏初步干固，冷濕環(huán)境時可用燈泡箱或紅外線照射烘干。防止肢體過熱或受冷、壓迫等情況；②新鮮骨折損傷或肢體腫脹較重時，石膏固定抬高患肢。未固定的部分應充分活動關節(jié)，以防關節(jié)僵硬并促進局部的血運；③復位固定后即做x線檢查觀察對位情況。長骨干骨折石膏固定后有成角畸形者可做管型石膏的楔形矯正術(石膏干后1—2天做)。復位未達要求者應拆除固定，重新復位固定；④密切觀察肢體末端血運、感覺等情況，如發(fā)生肢體腫、疼痛劇烈、麻木等異?，F(xiàn)象，則立即縱行切開石膏管型，或松解外固定；⑤肢體消腫后，如石膏過松或失去固定作用時應及時更換石膏。2021/7/18星期日20醫(yī)學資料411運動損傷急救1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!4、創(chuàng)傷性休克休克是指人體受到強烈的有害因素作用而發(fā)生的一種急性循環(huán)功能不全綜合癥。創(chuàng)傷性休克主要為疼痛所致.表現(xiàn)：虛弱，表情淡漠，反應遲鈍，面色蒼白或紫紺，四肢厥冷，脈搏細速，尿量減少和血壓下降等。2021/7/18星期日21醫(yī)學資料411運動損傷急救1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!4、創(chuàng)傷性休克。休克病理變化創(chuàng)傷性休克的病因、病理較為復雜。嚴重的創(chuàng)傷性刺激，劇烈疼痛，血漿滲出或嚴重失血，吸收組織破壞分解釋放的產(chǎn)物相互作用，終致微循環(huán)出現(xiàn)一系列的病理變化。按照其病理過程分為三期

1.微循環(huán)收縮期

2.微循環(huán)擴張期

3.微循環(huán)衰竭期。2021/7/18星期日22醫(yī)學資料411運動損傷急救1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!實驗室檢查

1．血常規(guī)及紅血球壓積測定可了解血液濃縮或稀釋程度，對指導選擇補充液體及其數(shù)量起到參考作用。

2．血氣分析作為診斷休克是否合并呼吸窘迫綜合征所需要的檢查項目。

3．檢測二氧化碳結(jié)合力，動脈血pH值及乳酸值，可以了解細胞缺氧的程度，對判斷休克的轉(zhuǎn)歸有實際臨床意義。

4．凝血血像檢查，如血小板、凝血酶原時間、纖維蛋白原檢測，有助于判斷是否有彌漫性血管內(nèi)凝血的存在。5．尿常規(guī)檢驗及尿比重、酸堿度可表明腎功能情況和幫助了解體內(nèi)代謝狀況。2021/7/18星期日23醫(yī)學資料411運動損傷急救1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!休克現(xiàn)場急救

(1)安靜休息：現(xiàn)場急救時，應迅速使病人臥位安靜休息。并給以親切的安慰與鼓勵，消除病人的顧慮。

誤區(qū)解釋：最好不要采用頭低腳高的所謂“休克位”。因為頭低腳高位將使顱內(nèi)壓增高，靜脈回流受阻，此外，也使橫膈上升造成呼吸困難和缺氧，不利于甚至加重休克。(2)飲水：酌給適當鹽水，或其他飲料如姜湯、熱茶類，以減輕口渴。(3)保暖和防暑：有條件時應換掉潮濕的運動服，以防因潮濕散熱過快。安靜的在溫暖的室內(nèi)休息，但室溫不宜過高，冬夏都要保持在25度上下。(4)維持呼吸機能、保持呼吸道通暢：對有呼吸機能障礙的傷員，要首先弄清其原因和性質(zhì)，及時解除。對昏迷的顱腦損傷，頸椎骨折脫臼合并脊髓損傷，都要清除呼吸道的血塊及分泌物。必要時放通氣導管。2021/7/18星期日24醫(yī)學資料411運動損傷急救1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!治療(8)中樞興奮劑：可早期使用，雖然不能起單獨的救治休克，但可起相輔相成的作用?？捎?5％苯甲酸鈉咖啡因(1毫升)，25％可拉明(1—2毫升)等肌肉或靜脈注射。(9)普魯卡因封閉療法：其作用在于阻滯周圍神經(jīng)傳向中樞的強力刺激，和中樞傳向重要器官的超級抑制。

(10)針灸治療：休克導致氣血衰亡，陰陽離決，根據(jù)“陷下則灸之”可灸百會、關元、氣海。針刺內(nèi)關、人中、足三里、涌泉等穴。2021/7/18星期日25醫(yī)學資料411運動損傷急救1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!2.大型比賽時急救項目的組織工作預防或減少運動創(chuàng)傷的發(fā)生，同時使運動員學會自救與互救的方法。如達喀爾汽車拉力賽中，由于比賽的時間長，路線變化多樣2021/7/18星期日26醫(yī)學資料411運動損傷急救1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!⑵就地檢查：

注意要點：

1.應首先注意是否有昏迷休克；

2.檢查時要注意全面查體，避免漏診；

3.檢查動作要輕柔細致，不可粗暴翻身或錯誤搬動。

2021/7/18星期日27醫(yī)學資料411運動損傷急救1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!常用急救藥品⑴各種急救用藥：包括中樞興奮藥、升壓藥、強心藥、抗心律失常藥、糾正酸堿和電解質(zhì)失衡藥、止血藥、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、解毒藥、激素類藥、脫水劑等。⑵無菌物品：包括各種無菌急救包（靜脈切開包、氣管切開包、輸液輸血導管包、胸腔及腹腔穿刺包、腰椎穿刺包、導尿包、心臟按摩包、氣管插管包）；各種注射器；各種型號針頭；橡膠手套、刀、剪、各種型號的導管及引流瓶、無菌敷料、無菌治療巾等。⑶其它物品：包括消毒皮膚用物，治療盤、血壓計、聽診器、開口器、壓舌板、舌鉗、手電筒、喉鏡、止血帶、繃帶、夾板、寬膠布、玻璃接管、吸痰管?；鸩?、酒精燈、立燈、多頭電插銷盤、輸液架及紫外線燈等。2021/7/18星期日28醫(yī)學資料411運動損傷急救1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!兩種損傷的

不同治療原則1.開放傷由于污染常繼發(fā)感染化膿，其中刺傷與貫通傷容易被厭氧菌感染，發(fā)生破傷風或氣性壞疽。2.閉合傷致感染的機會少，但是嚴重的閉合傷現(xiàn)場表現(xiàn)或許不很嚴重，但有潛在的生命危險。如皮下剝脫等。2021/7/18星期日29醫(yī)學資料411運動損傷急救1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!撕裂傷、刺傷與切傷2．撕裂傷、刺傷與切傷

例如：拳擊賽中擊打致眉際撕裂傷，擊劍比賽中劍刺傷，短道速滑賽中被冰塊劃傷等。處理：早期清創(chuàng)縫合及預防破傷風。新傷(一般6～12小時以內(nèi)的)應先用肥皂水洗刷，生理鹽水與雙氧水反復沖洗，剪除挫傷、糜爛部分或壞死組織，然后止血、縫合。如傷口挫傷較重可能發(fā)生感染，可以在清創(chuàng)后暫時用凡士林紗布覆蓋傷口，三日后傷口檢查換藥，無感染時再行二期縫合。賽場緊急處理：生理鹽水沖洗，腎上腺素液錦球壓迫止血，再用粘膠封合。注意切傷時常同時合并神經(jīng)和肌肉損傷，仔細檢查患肢運動、感覺、血運，避免漏診。2021/7/18星期日30醫(yī)學資料411運動損傷急救1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!挫傷(1)挫傷的癥狀：一般都有疼痛(一般持續(xù)約24小時)，腫脹及出血等。大多數(shù)病例挫傷后，出血逐漸吸收，皮膚表面有時會出現(xiàn)皮膚瘀班。

(2)合并癥：挫傷因為是閉合性損傷，一般不會產(chǎn)生感染，但少數(shù)挫傷傷員因為受傷較重繼發(fā)感染化膿。

(3)急救：伴有嚴重休克的挫傷，例如睪丸、腹部挫傷。2021/7/18星期日31醫(yī)學資料411運動損傷急救1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!開放軟組織損傷的處理4．創(chuàng)口閉合

清創(chuàng)徹底，愛惜殘余正常組織，爭取一期縫合。若創(chuàng)面污染嚴重，感染可能較大，而局部無重要組織結(jié)構時可僅予以清創(chuàng)，待感染排除（3至5天后）再二期閉合傷口。5．感染的創(chuàng)口

清創(chuàng)后應使傷口敞開，不予縫合，采用生理鹽水濕敷，外加凡士林紗布覆蓋，便于炎性滲出物引流，后期處理。2021/7/18星期日32醫(yī)學資料411運動損傷急救1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!止血法

基礎知識點：血液是維持生命的重要物質(zhì)，成年人血容量約占體重的8％，即4000～5000ml。

如出血量為總血量的20％（800～1000ml）時，會出現(xiàn)頭暈、脈搏增快、血壓下降、出冷汗、膚色蒼白、少尿等癥狀。如出血量達總血量的40％（1600～2000ml）時，就有生命危險。如：臨床常見骨盆骨折。2021/7/18星期日33醫(yī)學資料411運動損傷急救1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!止血法：

1.壓動脈止血法壓動脈止血法：適用于頭部和四肢某些部位的大出血。

方法為用手指壓迫傷口近心端動脈，將動脈壓向深部的骨骼，阻斷血液流通。特點:需任何器械、簡便、有效的止血方法，但因為止血時間短暫，常需要與其他方法結(jié)合進行。

2021/7/18星期日34醫(yī)學資料411運動損傷急救1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!如：指壓面動脈。注意:因為面動脈在顏面部有許多小支相互吻合，故必須壓迫雙側(cè)。

2021/7/18星期日35醫(yī)學資料411運動損傷急救1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!如：指壓肱動脈。

2021/7/18星期日36醫(yī)學資料411運動損傷急救1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!

指壓指（趾）動脈：

適用于手指（腳趾）大出血，用拇指和示指分別壓迫手指（腳趾）兩側(cè)的指（趾）動脈，阻斷血流。

2021/7/18星期日37醫(yī)學資料411運動損傷急救1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!止血法：4.填塞止血法適用于頸部和臀部較大而深的傷口。

操作要領：先用鑷子夾住無菌紗布塞入傷口內(nèi)，如一塊紗布止不住出血，可再加紗布，最后用繃帶或三角巾繞頸部至對側(cè)臂部包扎固定。2021/7/18星期日38醫(yī)學資料411運動損傷急救1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!使用止血帶的注意事項：①.部位：上臂外傷大出血應扎在上臂上1／3處，前臂或手大出血應扎在上臂下1／3處，不能扎在上臂的中1／3處，因該處神經(jīng)走行貼近肱骨，易被損傷。下肢外傷大出血應扎在股骨中下1／3交界處。②.襯墊：③.松緊度：應以出血停止、遠端摸不到脈搏為合適。④.時間：原則上每小時要放松1次；⑤.標記：使用止血帶者應有明顯標記貼在前額或胸前易發(fā)現(xiàn)部位，寫明時間。如立即送往醫(yī)院，可以不寫標記，但必須當面向值班人員說明扎止血帶的時間和部位。

2021/7/18星期日39醫(yī)學資料411運動損傷急救1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!骨折的急救原則

1．優(yōu)先搶救生命，注意休克。2．固定術應于受傷當時就地實施，未采取固定措施的病人盡量避免移動，以免發(fā)生休克及其他嚴重合并損傷。

3．有傷口或有骨折端從傷口穿出的傷員，應先清潔傷口，再用消毒巾或清潔敷料包扎，以免感染。爭取在6～12小時以內(nèi)送達醫(yī)院施行手術。4．出血的病人，應緊急采用止血方法。2021/7/18星期日40醫(yī)學資料411運動損傷急救1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!石膏固定⑴石膏繃帶的包扎操作要領：①必須使肢體固定于功能位或治療要求的體位；②為達到骨折可靠的固定一船需包括骨折部的上、下關節(jié)，如鄰近關節(jié)的骨折可不包括遠側(cè)關節(jié)；③未固定的部位應能充分活動；④在預定包扎石膏的部位范圍的兩端及骨突起部用棉紙卷或棉布墊好，浸泡好的石膏繃帶按體型密切包纏數(shù)層。每圈石膏繃帶可重疊約三分之一，抹平。⑤包扎石膏繃帶要及時塑型，不可抽緊或手指按壓防止凹突不平或過緊。手指或足趾應露于石膏外，以便觀察血運、感覺、運動等情況；⑥石膏繃帶初步干固后，記錄診斷、損傷及手術和注明包扎日期等；⑦用棉紙卷或敷料包蓋肢體，按所需長度將石膏繃帶折疊成多層板狀。水浸后放于肢體一側(cè)，撫摸塑型，紗布繃帶包扎，略干固定后再包扎一般繃帶加固。2021/7/18星期日41醫(yī)學資料411運動損傷急救1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!小夾板固定：小夾板是用柳木、杉木皮或其他材料制成各種大小的夾板，利用固定壓墊及結(jié)扎帶包扎小夾板固定骨折部。包扎之后之結(jié)扎帶可上下移動1—2cm為度。新包扎者要經(jīng)常觀察及調(diào)整結(jié)扎帶松緊度，并向病人及家屬交代注意事項，嚴防過緊。有下述情況不宜做小夾板固定：①精神失常、昏迷或肢體感覺喪失者；②軟組織嚴重挫傷、皮膚破潰或有炎癥者;③血運不佳或開放性骨折忌用，可考慮早期應用襯墊石膏托；④移位顯著的不穩(wěn)定性骨折。2021/7/18星期日42醫(yī)學資料411運動損傷急救1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!4、創(chuàng)傷性休克。休克的常見原因

1.失血、脫水、大量血漿滲出使血容量急劇減少。

2.嚴重感染、過敏和創(chuàng)傷使周圍血管擴張，毛細血管床容量增加，血液淤滯，或血漿滲出，有效循環(huán)血量降低。3.心肌梗塞、室上性或室性心動過速導致心力衰竭等使循環(huán)機能發(fā)生障礙、組織缺氧。2021/