心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理一、心力衰竭心力衰竭是心臟手術(shù)后早期最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)病迅速，如不及時(shí)搶救，可危及患者生命。（一）病因（1）心源性術(shù)前心室發(fā)育不良、心肌肥厚和心腔擴(kuò)大明顯；術(shù)中心肌保護(hù)不善或心內(nèi)畸形矯正不徹底等；術(shù)后單位時(shí)間內(nèi)輸入晶體或膠體過(guò)多，使心臟負(fù)擔(dān)加重，心律失常、急性人工瓣膜障礙或瓣周漏，殘余漏等。（2）其他貧血、感染、低蛋白血癥、兒茶酚類(lèi)藥物過(guò)量。（二）癥狀和體征.左心衰呼吸困難、不能平臥、端坐呼吸，兩肺布滿(mǎn)干濕啰音及哮鳴音，心率增快、面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安，咳嗽、咳白色或粉紅色泡沫痰，尿量減少等。.右心衰頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫、末梢發(fā)細(xì)、CVP升高等。3.全心衰全心衰具有左心衰和右心衰的癥狀和體征。（三）護(hù)理措施（5）心理護(hù)理：對(duì)使用呼吸機(jī)、神志清醒者，常和患者交談，講清使用呼吸機(jī)的必要性和配合的重要性，介紹以往治療成功的病例，增加患者對(duì)治療的信心，對(duì)已撤離呼吸機(jī)者，交代清主動(dòng)咳痰、鍛煉自主呼吸的重要性，并經(jīng)常鼓勵(lì)患者，促其早日康復(fù)，同時(shí)做好患者的各項(xiàng)護(hù)理工作。五、急性腎衰竭急性腎衰竭是心血管外科術(shù)后早期嚴(yán)重的并發(fā)癥，常合并其他重要臟器的功能衰竭，大多為多尿型，少數(shù)為少尿或無(wú)尿型，后者死亡率較高，必須加強(qiáng)預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)。（一）病因（1）術(shù)前有腎功能不全。（2）術(shù)中循環(huán)灌注壓過(guò)低、腎缺血時(shí)間較長(zhǎng)，微栓栓塞腎小動(dòng)脈。（3）術(shù)后血容量不足，心臟停搏或有低心排綜合征，血管收縮藥物使用過(guò)量。（二）主要臨床特征（1）尿量進(jìn)行性減少，＜0.5mL/（kg?h）,尿比重降低，甚至固定在1.010c（2）血清尿素氮＞18.75mniol/L,血清肌酉干〉176.8mmol/L,并伴有電解質(zhì)紊亂（高血鉀、高鎂、高磷、低氯、低鈣）。(3)患者可出現(xiàn)惡心、食欲不振、腹脹、煩躁不安表現(xiàn)。(三)護(hù)理措施(1)保持尿管通暢，觀察尿液的量及性狀：每小時(shí)記錄尿量及尿比重，并正確記錄出入量。(2)監(jiān)測(cè)腎功能：每日二次做血液生化檢測(cè)，及時(shí)了解電解質(zhì)及尿素、肌酎值的變化。(3)加強(qiáng)利尿：在尿量減少的早期常用速尿100?300mg加入250mL液體中靜脈滴注或速尿100?200mg靜脈注射，維持尿量21mL/(kg,h)。(4)飲食護(hù)理：根據(jù)不同的病程給予不同的飲食，尿毒癥癥狀明顯時(shí)給予高熱量，高維生素，相對(duì)低蛋白飲食。.早期腹膜透析腎功能不全發(fā)生于術(shù)后一周內(nèi)，通常選用腹膜透析，腹透時(shí)機(jī)越早越好。在腹透過(guò)程中，按醫(yī)囑在腹透液中準(zhǔn)確加用肝素、高滲糖、抗生素，并按時(shí)腹透，以保證腹透管通暢和腹透有效，嚴(yán)格無(wú)菌操作及準(zhǔn)確記錄透析液量。.床旁血液透析對(duì)于急性無(wú)尿型腎衰，循環(huán)穩(wěn)定者或腹透效果不佳者,可予床旁血透，一般選用靜脈一靜脈通道透析，這對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響較小。在血透期間要密切觀察患者生命體征的變化,及時(shí)補(bǔ)充膠體，維持血壓穩(wěn)定，并注意補(bǔ)充鉀、鎂離子，防止因鉀、鎂離子下降過(guò)快而引起心律失常。六、腦損傷腦損傷是指心臟手術(shù)后并發(fā)大腦器質(zhì)性損害所致的神經(jīng)、精神癥狀。輕者可在短時(shí)內(nèi)恢復(fù)，嚴(yán)重者可致殘甚至死、匚。（一）病因（1）術(shù)中、后較長(zhǎng)時(shí)間低血壓，或發(fā)生心跳呼吸驟停。（2）體外循環(huán)中微栓阻塞腦部微小血管。（3）術(shù)中或術(shù)后發(fā)生腦栓塞或出血。（二）臨床表現(xiàn).輕者頭昏、頭痛，視力障礙，謂妄，煩躁不安。.重者意識(shí)模糊，瞳孔不等大，偏癱，失語(yǔ)，抽搐等，甚至昏迷。（三）護(hù)理措施.密切觀察神志變化患者術(shù)后進(jìn)入ICU即檢查神志情況，并做好記錄，對(duì)未清醒者，每15?30niin觀察、記錄1次，同時(shí)注意瞳孔的變化。一般在術(shù)后2?4h內(nèi)患者應(yīng)清醒，對(duì)于不明原因長(zhǎng)時(shí)間未醒者，應(yīng)高度警惕有無(wú)顱內(nèi)異常情況存在，必要時(shí)行急診CT檢查。對(duì)于清醒者，要注意四肢活動(dòng)情況，并詢(xún)問(wèn)患者主觀感覺(jué)，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。特別是對(duì)已清醒后又出現(xiàn)神志朦朧或不清者，應(yīng)立即行CT檢查，明確診斷，以利正確處理。.降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫對(duì)于有缺氧性腦昏迷、腦水腫者，及早予脫水、利尿、激素等藥物治療，腦局部降溫并經(jīng)常檢查冰帽和及時(shí)添加冰,以降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫和改善腦細(xì)胞代謝。.高壓氧治療有腦氣栓及缺氧性腦昏迷者，盡早進(jìn)入高壓氧艙治療。.病情觀察密切觀察血壓、心率，意識(shí)等變化及其對(duì)治療的反應(yīng)。.保證氧供保持呼吸道通暢，保證氧療效果。6.鎮(zhèn)靜、控制抽搐選用安定、魯米那、氯丙嗪等，并防止患者墜床或碰傷。.基礎(chǔ)護(hù)理對(duì)有偏癱及肢體癱瘓患者，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助拍背咳痰、翻身和肢體功能鍛煉，并選用氣墊床，保持床單位清潔、平整，防止褥瘡等護(hù)理并發(fā)癥。.心理護(hù)理對(duì)神志清醒者，加強(qiáng)護(hù)患交流，做好解釋、安慰工作,鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，爭(zhēng)取配合，促進(jìn)早日康復(fù)。.密切觀察生命體征重點(diǎn)注意心電、血壓、呼吸等生命體征的變化，定時(shí)巡視和根據(jù)病情調(diào)整血管活性藥及各晶體、膠體液的輸入速度。.給予半臥位減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)及使橫膈下降，有利于患者呼吸。.保持鎮(zhèn)靜安慰患者，解除其緊張心理，對(duì)有煩躁者可選用安定、魯米那等鎮(zhèn)靜藥物，如合并支氣管痙攣，遵醫(yī)囑使用嗎啡等鎮(zhèn)靜劑。.保證氧供延長(zhǎng)術(shù)后呼吸機(jī)支持呼吸時(shí)間，對(duì)已拔除氣管插管者可加大氧流量至5?7L/min,使SaO?三（95%?98%）,若仍有缺氧表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)再行氣管插管接呼吸機(jī)或麻醉機(jī)供氧。.強(qiáng)心增加心肌收縮和心臟排血量，常用的藥物有西地蘭0.1-0.2mg稀釋后靜脈注射，氨力農(nóng)50mg稀釋后靜脈注射或加入生理鹽水100mL中以5?10mg/（kg?min）的速度靜脈滴注，并密切觀察心率、血壓變化。若有血壓不穩(wěn)，可用多巴胺和（或）多巴酚丁胺持續(xù)靜脈滴注。.利尿選用速尿10?20mg/次靜脈注射，以快速排尿、減輕心臟前負(fù)荷、消除水腫。要求尿量三1mL/(kg-h)o.擴(kuò)血管血壓正常時(shí)用硝普鈉2?5口g/(kg?min),或酚妥拉明5?10mg加入250mL液體中緩慢靜脈滴注，使用血管擴(kuò)張劑最好用輸液泵控制滴速，以利于及時(shí)正確調(diào)整用藥劑量,以減輕心臟前后負(fù)荷和改善末梢循環(huán)，臨床上常與血管活性藥合用。.對(duì)因治療如屬人造瓣膜急性功能障礙或瓣周漏等外科因素導(dǎo)致的頑固性心衰，則需要再次手術(shù)。二、心律失常心律失常是心血管手術(shù)后早期常見(jiàn)的并發(fā)癥，最易發(fā)生在術(shù)后24?72h以?xún)?nèi)，常突然發(fā)生，變化迅速。嚴(yán)重的心律失常影響血流動(dòng)力學(xué)而危及患者生命，必須立即處理。(一)病因.術(shù)前術(shù)前已存在心律失常(如房顫、室早等)者，術(shù)后大多仍然存在。另外，術(shù)前有明顯心肌肥厚者，術(shù)后也易出現(xiàn)室性心律失常。.術(shù)中低溫麻醉、體外循環(huán)、心肌缺血和再灌注損傷，以及手術(shù)操作使傳導(dǎo)系統(tǒng)受損等。.術(shù)后缺氧、低血鉀、低鎂、堿中毒、血容量不足等。（二）類(lèi)型.室上性心動(dòng)過(guò)速心率大于100次/min,律齊，QRS波的形態(tài)和時(shí)限正常,P波常不明顯。其常出現(xiàn)在術(shù)后早期，如成人心率〉160/min并持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可導(dǎo)致心排量和血壓下降。.心房撲動(dòng)或快速房顫P波消失，為F或f波代之，主要見(jiàn)于術(shù)前已有房撲或房顫者。通常當(dāng)心室率大于140次/min時(shí)，可影響血壓。.室性早搏、室速或室顫室性早搏QRS波寬大畸形，時(shí)限大于0.12s,其前無(wú)P波，T波與QRS波方向相反，代償完全。其常見(jiàn)于術(shù)后早期24h內(nèi)，頻發(fā)室早影響心排量，若室早大于6次/min或RonT容易誘發(fā)室速或室顫而危及生命。.心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯心率V60次/min,心電圖可顯示H度或HI度AVB或病態(tài)竇房結(jié)綜合征，常見(jiàn)于一些先心?。ㄈ缡胰保┬g(shù)后。術(shù)后早期心室率V50次/min,可影響血壓，患者會(huì)出現(xiàn)頭昏、胸悶、乏力等癥狀。（三）護(hù)理措施.持續(xù)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)術(shù)后早期72h內(nèi)常規(guī)持續(xù)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，并能及時(shí)處理。.備齊各類(lèi)抗心律失常藥對(duì)臨床上常用的抗心律失常藥物要備足，并要熟練掌握常用抗心律失常藥物的劑量、給藥途徑和方法，必要時(shí)預(yù)先配好待用。.備好搶救儀器和物品術(shù)中放置心外膜起搏導(dǎo)線(xiàn)，做好使用起搏器患者的監(jiān)護(hù),術(shù)后常規(guī)備好起搏器、床旁除顫器和心肺復(fù)蘇必需物品，熟悉起搏器、除顫器的性能和使用方法，掌握心肺復(fù)蘇的技術(shù)及步驟。.保證靜脈通路術(shù)后早期應(yīng)至少保證二條（或以上）可靠的靜脈通路，必要時(shí)留置靜脈套針或置管，用輸液泵控制抗心律失常藥的輸入速度。.室上性心動(dòng)過(guò)速成人心率在160次/min以上或兒童心率在180次/min以上可選用異搏定2?5mg稀釋后靜脈注射,注意靜注速度要緩慢，并密切監(jiān)測(cè)心率及血壓的變化，當(dāng)心率減至120次/min或有血壓下降，可中止注射。一般首劑W5mg,必要時(shí)可間隔15min左右重復(fù)給予。.心房撲動(dòng)或快速房顫首選西地蘭0.l~0.2mg+25%葡萄糖20mL靜脈緩慢注射。.室性早搏、室速或室顫室性早搏V2?3次/min時(shí)，嚴(yán)密觀察；＞3次/min或呈室速時(shí)迅速靜脈注射利多卡因50mg,并在250mL液體內(nèi)加入250?300mg以1?2mg/min速度靜脈持續(xù)滴注，控制后可降至0.5?Img/min速度滴注，當(dāng)出現(xiàn)室顫時(shí)，即予心前區(qū)叩擊及心肺復(fù)蘇搶救。.心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯常選用異丙腎上腺素、阿托品等藥物來(lái)加快心率，如系手術(shù)損傷傳導(dǎo)系統(tǒng)所致，則需安裝心臟起搏器助搏。目前體外循環(huán)手術(shù)常規(guī)安放臨時(shí)起搏導(dǎo)線(xiàn)以備用。三、低心排綜合征低心排綜合征是心臟排血量減少導(dǎo)致重要臟器灌注不足的休克綜合癥狀，是體外循環(huán)心臟大手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,如果處理不當(dāng)，可危及患者生命。（一）病因（1）術(shù)前已存在心室發(fā)育不良、心肌萎縮或顯著肥厚，心泵功能已有明顯損害者。(2)手術(shù)創(chuàng)傷直接損傷心肌，心肌保護(hù)不良，心肌缺血再灌注損傷，心內(nèi)畸形糾正不徹底。(3)術(shù)后水電、酸堿平衡失調(diào)，缺氧，容量不足，心律失常，心力衰竭，心包填塞等。(二)癥狀和體征(1)煩躁不安或表情淡漠。(2)面色蒼白，末梢濕冷。(3)血壓下降V12kPa,脈壓減小V2.67kPa。(4)心率增快，脈搏細(xì)速。(5)CVP早期常下降，后期多升高。(6)尿量減少。(7)呼吸急促發(fā)給、PaO2下降。(8)心排指數(shù)V2.IL/(min?m2)。(三)護(hù)理措施(1)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)及其變化趨勢(shì)，觀察患者末梢循環(huán)狀態(tài)(溫度、濕度)，觀察、記錄尿量及其變化趨勢(shì)，定時(shí)檢查各靜脈徑路的通暢性和安全性。(2)補(bǔ)充血容量：CVP低、容量不足時(shí)要盡快補(bǔ)足，可采用專(zhuān)用的靜脈徑路、粗針頭，必要時(shí)行深靜脈置管，輸新鮮血或血漿，并根據(jù)CVP和血壓值調(diào)節(jié)輸入速度，大量輸血(漿)后注意補(bǔ)鈣，一般500mL全血或血漿補(bǔ)鈣1.0g。(3)應(yīng)用血管活性藥物：在容量補(bǔ)足的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺2?10ug/(kg-min)【不宜超過(guò)15ug/(kg?min)】和硝普鈉或立及丁等藥物，并用輸液泵或注射泵調(diào)控其輸入速度。應(yīng)用硝普鈉時(shí)注意血壓的變化,輸液管道要注意避光，一次配液不宜太多，配好的硝普鈉液一般使用不宜超過(guò)12ho(4)應(yīng)用強(qiáng)心、利尿劑：如西地蘭、氨力農(nóng)、速尿等，西地蘭0.2mg靜注1?2次/d；氨力農(nóng)50mg靜注2次/d或持續(xù)靜滴2次/d,速尿20?lOOmg/次，保持尿量21mL/(kg右),并注意補(bǔ)鉀。(5)心理護(hù)理：對(duì)精神緊張、煩躁不安的患者做好解釋、安慰工作，穩(wěn)定患者情緒，減少耗氧量。呼吸衰竭是指呼吸功能?chē)?yán)重?fù)p害，導(dǎo)致缺氧和(或)二氧化碳潴留而引起的一系列臨床綜合征。(一)病因和誘因(1)高齡、術(shù)前已有肺功能明顯下降。(2)體外循環(huán)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或灌注不當(dāng)。(3)術(shù)中或術(shù)后早期輸入庫(kù)血或液體過(guò)多。(4)術(shù)后低心排。(5)感染。(二)癥狀和體征（1）呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、鼻翼翕動(dòng)、點(diǎn)頭呼吸、張口呼吸、缺氧、發(fā)細(xì)。聽(tīng)診呼吸音減弱，可聞及干濕啰音。（2）神經(jīng)系統(tǒng)：缺氧嚴(yán)重者會(huì)有意識(shí)改變、神志模糊、煩躁、頭痛甚至昏迷。（3）循環(huán)系統(tǒng)：心率增快，心律失常，血壓增高，面色潮紅。（4）血?dú)夥治觯篜aC）2<8kPa伴或不伴PaC02>6.67kPa,Sa02<9