ICU患者營養(yǎng)支持與護(hù)理課件

ICU患者營養(yǎng)支持與護(hù)理ICU患者營養(yǎng)支持與護(hù)理1主要內(nèi)容營養(yǎng)支持基本概述ICU患者代謝特點ICU患者營養(yǎng)評估與風(fēng)險篩查ICU患者營養(yǎng)需要腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理ICU患者營養(yǎng)支持的護(hù)理主要內(nèi)容營養(yǎng)支持基本概述2營養(yǎng)支持應(yīng)用于20世紀(jì)上半葉發(fā)展于20世紀(jì)下半葉

60年代末，

StanleyDudrick等成功經(jīng)深靜脈置管提供營養(yǎng)物質(zhì)臨床營養(yǎng)支持為ICU治療的三大支柱技術(shù)之一，與ICU技術(shù)、器官移植并稱20世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展里程碑營養(yǎng)支持臨床營養(yǎng)支持為ICU治療的三大支柱技術(shù)之一，與ICU3

Today

對營養(yǎng)支持的更深刻認(rèn)識

營養(yǎng)不良營養(yǎng)不足營養(yǎng)過剩Today

對4

Today

對營養(yǎng)支持的更深刻認(rèn)識過剩不足Today

對營5營養(yǎng)不足：通常描述蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良,為能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙者，常常造成特異性的營養(yǎng)缺乏癥狀。

重度營養(yǎng)風(fēng)險：描述因疾病或手術(shù)造成的急性或潛在的營養(yǎng)代謝受損，可能因有或無營養(yǎng)支持帶來更好或更差的臨床結(jié)局

HillGL.JPEN,1992,16:197

2006年ESPEN的概念H.Lochs,S.P.Allison,R.Meieretal.

IntroductorytotheESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Terminology,DefinitionsandGeneralTopics

,ClinicalNutrition,Volume25,Issue2,April2006,180-186

HillGL.JPEN,1992,16:19720066流行病學(xué)(營養(yǎng)不足）住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率40-60%年齡>75歲住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率65%呼吸道疾病營養(yǎng)不良發(fā)生率45%惡性腫瘤營養(yǎng)不良發(fā)生率85%ICU患者營養(yǎng)不良發(fā)生率40-100%流行病學(xué)(營養(yǎng)不足）住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率40-60%7營養(yǎng)不良在ICU患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.營養(yǎng)不良在ICU患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~營8營養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長需要營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害9ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持促進(jìn)傷口愈合減少損傷的改10危重病人代謝特點與單純的饑餓時發(fā)生的營養(yǎng)障礙有所不同，在饑餓病人，機(jī)體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。危重病人在病程的初期：合并水、電解電解質(zhì)與酸鹼平衡的紊亂，易于產(chǎn)生水鈉潴留，代謝性酸中毒機(jī)體內(nèi)亢進(jìn)的分解代謝并不能為外源性的營養(yǎng)支持所改變在這種情況下，不適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行營養(yǎng)支持，不但不能達(dá)到營養(yǎng)支持的目的，反而會引起更多的代謝紊亂危重病人代謝特點與單純的饑餓時發(fā)生的營養(yǎng)障礙有所不同，在饑餓11ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變早期側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補(bǔ)充現(xiàn)代超越了以往提供能量、恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變早期現(xiàn)代12危重患者營養(yǎng)支持原則重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施危重患者營養(yǎng)支持原則重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予13危重患者營養(yǎng)評估與風(fēng)險篩查營養(yǎng)評估主觀癥狀和體格檢查：食欲、有無進(jìn)食和吞咽困難、味嗅覺異常、腹脹腹瀉等人體測量：體重、體重指數(shù)、皮褶厚度和臂圍實驗室檢查：血漿白蛋白（<30g/l）、凈蛋白利用率、肌酐身高指數(shù)、3-甲基組氨酸、免疫功能危重患者營養(yǎng)評估與風(fēng)險篩查營養(yǎng)評估14營養(yǎng)評估人體測量—體重體重：最簡單、最直接可靠的方法，總體上反映人體營養(yǎng)狀況。北方理想體重（kg）=[身高(cm)-150]×0.6+50南方理想體重（kg）=[身高(cm)-150]×0.6+48標(biāo)準(zhǔn)測量方法：晨起時，空腹，排大小便后，拙內(nèi)衣褲測定。體重減少：是營養(yǎng)不良的最重要指標(biāo)之一應(yīng)結(jié)合內(nèi)臟功能的測定指標(biāo)（握力、血漿蛋白）綜合評估。營養(yǎng)評估人體測量—體重15ICU患者營養(yǎng)支持與護(hù)理課件16ICU患者營養(yǎng)支持與護(hù)理課件17ICU患者營養(yǎng)支持與護(hù)理課件18ICU患者營養(yǎng)支持與護(hù)理課件19

（五）氮平衡（NB）按下列公式計算NB=攝入氮量（g/d）-﹛尿中尿氮量（g/d）+3﹜1克蛋白質(zhì)中含有16%的氮+3指糞氮、體表丟失氮及非蛋白氮營養(yǎng)評估

（五）氮平衡（NB）營養(yǎng)評估20營養(yǎng)評估（六）血漿氨基酸譜營養(yǎng)不良時，血漿總氨基酸值明顯下降，但不同種類氨基酸濃度下降并不一致。必須氨基酸下降較非必須氨基酸更明顯非必須氨基酸/必須氨基酸〉3，可考慮蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良營養(yǎng)評估（六）血漿氨基酸譜21危重患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估營養(yǎng)風(fēng)險篩查由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的快速、簡便方法，決定是否需要制訂營養(yǎng)計劃營養(yǎng)評定由營養(yǎng)專業(yè)人員對患者的營養(yǎng)代謝、機(jī)體功能等進(jìn)行全面檢查，用于制訂營養(yǎng)支持計劃，考慮適應(yīng)證和可能的副作用危重患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估營養(yǎng)風(fēng)險篩查由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的快速、22危重患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估營養(yǎng)風(fēng)險基于機(jī)體本身的營養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)合因臨床疾病的代謝性應(yīng)激等因素所造成營養(yǎng)代謝及功能障礙的風(fēng)險。能夠動態(tài)評估患者有無營養(yǎng)風(fēng)險并籍此判斷有無進(jìn)一步發(fā)生營養(yǎng)不足的危險。危重患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估營養(yǎng)風(fēng)險23ICU患者營養(yǎng)支持與護(hù)理課件24疾病嚴(yán)重程度營養(yǎng)需要量增加沒有：0分正常營養(yǎng)量輕度：1分營養(yǎng)量輕度提高：髖關(guān)節(jié)骨折、慢性疾病有急性并發(fā)癥、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般腫瘤患者中度：2分營養(yǎng)量中度增加：腹部大手術(shù)、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤重度：3分營養(yǎng)量明顯增加：顱腦損傷、骨髓移植、大于APACHE10分的ICU患者危重患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查——疾病嚴(yán)重程度疾病嚴(yán)重程度營養(yǎng)需要量增加沒有：0分正常營養(yǎng)量輕度：1分營養(yǎng)25危重患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查—營養(yǎng)狀態(tài)低減的評定0分正常營養(yǎng)狀態(tài)輕度（1分）3個月內(nèi)體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的50－75％中度（2分）2個月內(nèi)體重丟失5%或前一周食物攝入為正常需要量的25－50％或BMI［18.5-20.5]伴有一般情況差重度（3分）1個月內(nèi)體重丟失5%（3個月內(nèi)體重下降15％）或BMI<18.5并伴有一般情況差或者前一周食物攝入為正常需要量的0－25％＊3項問題任一個符合就按照其分值，幾項都有按照高分值為準(zhǔn)危重患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查—營養(yǎng)狀態(tài)低減的評定0分正常營養(yǎng)狀態(tài)輕26總評分與營養(yǎng)風(fēng)險的關(guān)系總評分3分者重度營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良可能，即應(yīng)該使用營養(yǎng)支持＊總評分<3分：每周復(fù)查營養(yǎng)評定復(fù)查的結(jié)果3分，即制訂營養(yǎng)支持計劃

KondrupJ,RasmussenH,HambergO,etal.NutritionalRiskScreening(NRS2002):anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrials.ClinNutr,2003,22（3）:321-336危重患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估總評分與營養(yǎng)風(fēng)險的關(guān)系KondrupJ,Rasmusse27危重患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估重度營養(yǎng)風(fēng)險6個月內(nèi)體重下降>10%-15%BMI<18.5NRS3分或SGAC級評分血漿白蛋白<30g/l(沒有明確的肝、腎功能障礙)ESPEN2006Guildline危重患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估重度營養(yǎng)風(fēng)險ESPEN200628ICU患者營養(yǎng)支持與護(hù)理課件29營養(yǎng)與代謝支持的可行性或時機(jī)危重病人又存在不利于營養(yǎng)與代謝支持的因素：組織灌注不良和氧合障礙，乏氧代謝的能效既低又加重了器官和代謝的負(fù)擔(dān)存在多器官功能障礙因此，在明確必要性的同時，更要了解病人能否接受營養(yǎng)支持的可行性營養(yǎng)與代謝支持的可行性或時機(jī)危重病人又存在不利于營養(yǎng)與代謝支30營養(yǎng)與代謝支持的可行性或時機(jī)經(jīng)過短時間的復(fù)蘇（24-48小時），生命體征穩(wěn)定，內(nèi)環(huán)境和器官功能初步改善后盡早給予代謝支持。組織灌注恢復(fù)組織氧合改善水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正；血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平穩(wěn)；肝、腎衰竭經(jīng)過初步處理或經(jīng)血液凈化治療趨于穩(wěn)定臨床無大出血情況；營養(yǎng)與代謝支持的可行性或時機(jī)經(jīng)過短時間的復(fù)蘇（24-48小時31人體必需的營養(yǎng)物質(zhì)碳水化合物：葡萄糖、肝糖元和肌糖元4kcal/g脂肪：必需脂肪酸和非必需脂肪酸9kcal/g蛋白質(zhì)：必需氨基酸和非必需氨基酸4kcal/g水和電解質(zhì)：k、Na、Cl、Ca、P、Mg維生素：水溶和脂溶性微量元素：Zn、Xe、Mn人體必需的營養(yǎng)物質(zhì)碳水化合物：葡萄糖、肝糖元和肌糖元4k3266566533危重病人能量補(bǔ)充原則推薦意見6：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）“允許性低熱卡”其目的在于：避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等營養(yǎng)供給時應(yīng)考慮到危重機(jī)體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對補(bǔ)充營養(yǎng)底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下，營養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機(jī)體代謝負(fù)荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害-------2006中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會指南危重病人能量補(bǔ)充原則推薦意見6：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持34危重病人營養(yǎng)支持方式？外科重癥病人：循證醫(yī)學(xué)TEN：80%可耐受。EN+PN：10%可接受混合形式。TPN：10%無法耐受EN。TPN給我們喘息的機(jī)會，但最終想辦法是如何使用EN。危重病人營養(yǎng)支持方式？外科重癥病人：循證醫(yī)學(xué)35長達(dá)10年的外科ICU營養(yǎng)支持的研究報告“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了。”MetteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877長達(dá)10年的外科ICU營養(yǎng)支持的研究報告“Ifthegu36營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)通過外周或中心靜脈途徑通過37腸外營養(yǎng)支持（PN）腸外營養(yǎng)支持（PN）應(yīng)用指征胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等應(yīng)用指征胃腸道功能障礙的重癥病人39應(yīng)用指征推薦意見1：一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡。（D級）胃腸道僅能接受部分的營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充的重癥病人，可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營養(yǎng)（Partialparenteralnutrition,PPN）相結(jié)合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道可以安全使用時，則逐漸減少及至停止腸外營養(yǎng)支持，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開始經(jīng)口攝食。-------2006中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會指南應(yīng)用指征推薦意見1：一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸向40腸外補(bǔ)充的主要營養(yǎng)素碳水化合物脂肪乳劑氨基酸/蛋白質(zhì)水、電解質(zhì)的補(bǔ)充微營養(yǎng)素的補(bǔ)充（維生素與微量元素）腸外補(bǔ)充的主要營養(yǎng)素碳水化合物41脂肪乳劑推薦意見3：脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。（B級）關(guān)于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養(yǎng)混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）應(yīng)24小時內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應(yīng)>12小時脂肪乳劑推薦意見3：脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～42脂肪乳劑長鏈脂肪乳劑（LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補(bǔ)充量應(yīng)減少脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用研究表明，脂肪乳劑輸注速度>0.12g/kg/h時，將導(dǎo)致血管收縮的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加脂肪乳劑長鏈脂肪乳劑（LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/43水、電解質(zhì)的補(bǔ)充對危重癥病人來說，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要營養(yǎng)液的容量應(yīng)根據(jù)病情及每個病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負(fù)荷狀態(tài)確定，并根據(jù)需要予以調(diào)整CRRT時水、電解質(zhì)等丟失量較大，應(yīng)注意監(jiān)測血電解質(zhì)每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷水、電解質(zhì)的補(bǔ)充對危重癥病人來說，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為44維生素與微量元素推薦意見5:維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素（C級）及硒的補(bǔ)充量（B級）可添加VitC、VitE和β-胡蘿卜素等抗氧化物質(zhì)-------2006中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會指南維生素與微量元素推薦意見5:維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病45腸內(nèi)營養(yǎng)的重要作用維持和改善腸粘膜屏障功能促進(jìn)腸蠕動功能的恢復(fù)加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)促進(jìn)胃腸道激素的分泌營養(yǎng)物質(zhì)中的營養(yǎng)因子直接進(jìn)入肝臟腸內(nèi)營養(yǎng)的重要作用維持和改善腸粘膜屏障功能46腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)多項臨床研究得出腸外營養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內(nèi)營養(yǎng)無論是在支持效果、花費、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正47腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用指征?經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；?營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；?其它：術(shù)前、后的營養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)Q：早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，哪個更好？腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用指征?經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；Q：早期腸內(nèi)48腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時，腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成腸管過度擴(kuò)張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化對于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時，腸內(nèi)營養(yǎng)49腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置腸內(nèi)營養(yǎng)途徑經(jīng)口管飼鼻胃管鼻空腸經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）術(shù)中胃/空腸造口經(jīng)腸瘺口腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置腸內(nèi)營養(yǎng)途徑50腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點：簡單易行缺點：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加缺點：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑經(jīng)鼻胃管途徑51經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)胃/空腸造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)胃/空腸造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮52腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險胃腸造口術(shù)是預(yù)測時間>6周?管飼喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險53經(jīng)空腸營養(yǎng)推薦意見2：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（B級）減少胃潴留、嘔吐和誤吸與肺炎的發(fā)生提高重癥病人的熱卡和蛋白的攝取量縮短達(dá)到目標(biāo)腸內(nèi)營養(yǎng)量的時間經(jīng)空腸營養(yǎng)推薦意見2：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的54腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式分次給予：分次推注100-200ml，10-20min完成分次輸注：每次量在2-3h完成，間隔2-3h連續(xù)輸注：20ml/h起，逐漸維持滴速100-120ml/h

宜從少量開始，250-500ml/d，5-7d達(dá)到全量腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式分次給予：55腸內(nèi)營養(yǎng)的管理推薦意見3：重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30－45°

頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性腸內(nèi)營養(yǎng)的管理推薦意見3：重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）56腸內(nèi)營養(yǎng)的管理在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性：對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的管理在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對腸內(nèi)營57營養(yǎng)制劑的選擇病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?否胃腸是否有功能？經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80％以上的營養(yǎng))有消化吸收功能？腸外營養(yǎng)高血脂？預(yù)消化配方否否是無是是是是是否高血糖？腸道功能問題？（腹瀉便秘）需要限制水的攝入標(biāo)準(zhǔn)配方否否膳食纖維配方低糖配方低脂配方高熱卡配方營養(yǎng)制劑的選擇病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?否胃腸是否有功能？經(jīng)口進(jìn)食(58營養(yǎng)支持治療的三大常見問題腹瀉高血糖腹脹營養(yǎng)支持治療的三大常見問題腹瀉高血糖腹脹59重癥患者的血糖控制與治療應(yīng)激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨立因素高血糖的發(fā)病原因接受高熱卡膳：(6.28~8.37)×103kJ/L糖尿病高代謝或皮質(zhì)激素治療期間老年患者：糖耐量不足重癥患者的血糖控制與治療應(yīng)激性高血糖60重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖的意義降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥(感染、膿毒血癥等等)縮短機(jī)械通氣時間與住院時間降低住院總費用理想的目標(biāo)血糖：6.1-8.3mmol/L重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖的意義理想的目61強(qiáng)化胰島素治療中的注意事項密切檢測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生控制葡萄糖的攝入量與速度在≤200g/d營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤8.3mmol/L，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生強(qiáng)化胰島素治療中的注意事項密切檢測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，62血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療推薦意見：任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤150mg/dl，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生。（A級）在實施強(qiáng)化胰島素治療期間，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，防治低血糖發(fā)生重癥病人的營養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在≤200g/d營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療推薦意見：任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配63導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細(xì)菌污染配制、輸送、室溫下時間過長導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物64如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素高熱、脫水補(bǔ)充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過分使用脂肪吸收不良建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過高的營養(yǎng)制劑長期禁食后先用葡萄糖鹽水進(jìn)行過渡，耐受后再行腸內(nèi)營養(yǎng)藥物影響暫停腸內(nèi)營養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素高熱、脫水補(bǔ)充液體，糾正血65如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)因素灌注速度過快速度由低到高，使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵用加熱器將配方維持在24-35攝氏度每24小時更換泵管及輸注管+嚴(yán)格遵守操作規(guī)程不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方配方冷污染營養(yǎng)液配方如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)因素灌注速度過快速度由低到高66導(dǎo)致腹脹、惡心、嘔吐的因素膳食的種類：高濃度、高脂含量藥物：麻醉劑腸麻痹胃無張力其他疾?。喝缫认傺住I養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術(shù)后輸注溶液的濃度、溫度及速度導(dǎo)致腹脹、惡心、嘔吐的因素膳食的種類：高濃度、高脂含量67如何處理腹脹根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪⒔档蜐舛壤湟后w加溫逐漸加量，使腸道有一定的適應(yīng)過程如何處理腹脹根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪?8營養(yǎng)支持病人的護(hù)理

護(hù)理診斷/問題

①有誤吸的危險：與喂養(yǎng)管移位，病人管飼體位及胃排空速度有關(guān)

②有胃腸動力失調(diào)的危險：留置喂養(yǎng)管／靜脈導(dǎo)管，

輸入高滲液及長時間輸液，活動受限有關(guān)③有皮膚完整性受損的危險：與留置喂養(yǎng)管有關(guān)

④潛在的并發(fā)癥：感染

營養(yǎng)支持病人的護(hù)理69營養(yǎng)支持患者的護(hù)理

護(hù)理診斷/問題

④腹瀉：與營養(yǎng)液配方、濃度和溫度，輸注速度，喂養(yǎng)管位置有關(guān)

⑤潛在并發(fā)癥：氣胸、空氣栓塞、血栓性淺靜脈炎、感染、代謝紊亂營養(yǎng)支持患者的護(hù)理70營養(yǎng)支持患者的護(hù)理

預(yù)期目標(biāo)

①發(fā)生誤吸的危險性下降或清除②未發(fā)生感染

③接受EN、PN期間未訴不舒適

④接受EN期間排便習(xí)慣正常，未出現(xiàn)腹瀉，未發(fā)生與留置喂養(yǎng)管或營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥營養(yǎng)支持患者的護(hù)理預(yù)期目標(biāo)71EN護(hù)理措施1.預(yù)防誤吸（1）管道護(hù)理：①妥善固定喂養(yǎng)管；②輸注前確定導(dǎo)管位置（2）選擇合適的體位：（胃）半臥位或（腸）隨意臥位（3）估計胃內(nèi)殘留量：每次輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液前及期間q4h抽吸，估計胃內(nèi)殘留量大于100～150ml延遲或暫停輸注（4）病情觀察：突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液樣痰，應(yīng)疑有喂養(yǎng)管移位致誤吸可能，應(yīng)鼓勵和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要時經(jīng)氣管鏡清除誤吸物

EN護(hù)理措施1.預(yù)防誤吸72EN護(hù)理措施2.提高胃腸道耐受性①控制營養(yǎng)液的濃度和滲透壓：低濃度開始，根據(jù)胃腸道適應(yīng)程度逐步增加②控制輸液量和速度:從少量開始20ml/h，250～500ml/d;在5~7天內(nèi)，視適應(yīng)程度逐步增至100

～200ml/h，輸液泵控制滴速最佳③調(diào)節(jié)營養(yǎng)液溫度：以接近體溫為宜④避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)：室溫下放置＜6~8h⑤伴同藥物的應(yīng)用：稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入

EN護(hù)理措施2.提高胃腸道耐受性73EN護(hù)理措施

3.保護(hù)粘膜、皮膚①長期留置鼻胃（腸）管者，易產(chǎn)生潰瘍，每天用油膏涂拭②胃空腸造瘺者保持造瘺口周皮膚清潔干燥EN護(hù)理措施74EN護(hù)理措施4.感染性并發(fā)癥的護(hù)理吸入性肺炎急性腹膜炎5.其他

（1）保持喂養(yǎng)管在位、通暢

①妥善固定喂養(yǎng)管②避免喂養(yǎng)管扭曲、折疊和受壓

③定時沖洗喂養(yǎng)管：輸液前后，連續(xù)管飼中q4h及特殊用藥前后用20~30mL開水或N.S.沖洗（2）代謝及效果監(jiān)測EN護(hù)理措施4.感染性并發(fā)癥的護(hù)理751.合理輸注①維持水電解質(zhì)平衡：先慢后快，利于適應(yīng)與利用，已有缺水時，先補(bǔ)充平衡鹽溶液，再給TNA液；電解質(zhì)紊亂者，先糾正，再給予TNA液。②控制輸液速度：輸液過快，易出現(xiàn)高血糖、高血脂、高熱，心率快或滲透性利尿，葡萄糖輸注＜5ml/

（kg.min），20％脂肪乳250ml輸注4~5h。③觀察警惕非酮性高滲性高血糖昏迷、低血糖休克PN護(hù)理措施1.合理輸注PN護(hù)理措施76PN護(hù)理措施2.定期監(jiān)測和評價3.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（1）置管相關(guān)并發(fā)癥（2）感染

導(dǎo)管性膿毒癥腸源性感染（3）糖代謝紊亂

高血糖和高滲性非酮性昏迷低血糖（4）肝功能異常（5）血栓性靜脈炎PN護(hù)理措施2.定期監(jiān)測和評價77PN護(hù)理措施高熱病人的護(hù)理①輸注營養(yǎng)素所致高熱自行消退物理降溫服用退熱藥②感染所致高熱針對病因處理

PN護(hù)理措施78PN護(hù)理措施

心理護(hù)理

解釋該項操作和治療的必要性、安全性和臨床意義；

告知PN費用、臨床效益和并發(fā)癥，獲取理解、配合及支持。PN護(hù)理措施79PN護(hù)理措施

TNA液的保存和輸注①常溫、長期擱置，使某些成分降低、失穩(wěn)或產(chǎn)生顆粒沉淀

②TNA液配制后，若暫時不輸，需保存于4℃冰箱內(nèi)，24h內(nèi)輸完

③TNA液內(nèi)不宜添加其他治療用藥，如抗生素PN護(hù)理措施80PN護(hù)理措施

導(dǎo)管護(hù)理

①局部消毒每天消毒穿刺部位，更換敷料

②保持通暢輸液結(jié)束時，肝素稀釋液封管

避免導(dǎo)管受壓、扭曲或滑脫PN護(hù)理措施81營養(yǎng)支持患者的健康教育1.告知營養(yǎng)不良對機(jī)體可能造成的危害，認(rèn)識合理營養(yǎng)支持的臨床意義及其與飲食的區(qū)別。

2.在可能的情況下，鼓勵經(jīng)口進(jìn)食，讓病人充分認(rèn)識EN對維護(hù)腸道結(jié)構(gòu)與功能、避免腸源性感染的重要意義3.經(jīng)口飲食是一逐步遞增過程，在康復(fù)過程中，應(yīng)保持均衡飲食營養(yǎng)支持患者的健康教育82ICU患者營養(yǎng)支持與護(hù)理課件83贈送2套護(hù)理模板贈送2套護(hù)理模板醫(yī)療護(hù)理匯報人：xx醫(yī)療護(hù)理匯報人：xx目錄標(biāo)題目錄標(biāo)題目錄標(biāo)題目錄標(biāo)題01020304目錄CONTENTS目錄標(biāo)題目錄標(biāo)題目錄標(biāo)題目錄標(biāo)題01020304目錄CONContent本頁標(biāo)題Putyourbestwordhere.此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語言風(fēng)格添加標(biāo)題此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語言風(fēng)格添加標(biāo)題此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語言風(fēng)格添加標(biāo)題此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語言風(fēng)格添加標(biāo)題此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語言風(fēng)格Content本頁標(biāo)題Putyourbestword單擊此處可編輯內(nèi)容，根據(jù)您的需要自由拉伸文本框大小單擊此處可編輯內(nèi)容，根據(jù)您的需要自由拉伸文本框大小單擊此處可編輯內(nèi)容，根據(jù)您的需要自由拉伸文本框大小單擊此處可編輯內(nèi)容，根據(jù)您的需要自由拉伸文本框大小單擊編輯標(biāo)題Content本頁標(biāo)題Putyourbestwordhere.單擊此處可編輯內(nèi)容，根據(jù)您的需要自由拉伸文本框大小單擊此處可此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語言風(fēng)格此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語言風(fēng)格此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語言風(fēng)格此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語言風(fēng)格此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語言風(fēng)格此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語言風(fēng)格Content本頁標(biāo)題Putyourbestwordhere.此處添加詳細(xì)文本描述，此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并此處添加詳細(xì)文本描述，此處添加詳細(xì)文本描述，此處添加詳細(xì)文本描述，此處添加詳細(xì)文本描述，此處添加詳細(xì)文本描述，Content本頁標(biāo)題Putyourbestwordhere.此處添加詳細(xì)文本描述，此處添加詳細(xì)文本描述，此處添加詳細(xì)文本添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語言風(fēng)格此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語言風(fēng)格此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語言風(fēng)格此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語言風(fēng)格添加標(biāo)題此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語言風(fēng)格Content本頁標(biāo)題Putyourbestwordhere.添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加添加添加添加此處單擊編輯標(biāo)題單擊此處編輯您要的內(nèi)容，建議您在展示時采用微軟雅黑字體，本模版所有圖形線條及其相應(yīng)素材均可自由編輯、改色、替換。單擊編輯標(biāo)題單擊此處編輯您要的內(nèi)容，建議您在展示時采用微軟雅黑字體，本模版所有圖形線條及其相應(yīng)素材均可自由編輯、改色、替換。Content本頁標(biāo)題Putyourbestwordhere.單擊編輯標(biāo)題單擊此處編輯您要的內(nèi)容，建議您在展示時采用微軟雅65%35%89%點擊此處添加標(biāo)題點擊添加正文、溫提示正文行距在1.2~1.3之間點擊添加正文、溫提示正文行距在1.2~1.3之間點擊添加正文、溫提示正文行距在1.2~1.3之間點擊添點擊添點擊添加正文、溫提示正文行距在1.2~1.3之間點擊添加正文Content本頁標(biāo)題Putyourbestwordhere.65%35%89%點擊此處添加標(biāo)題點擊添加正文、溫提示正文行點擊添加正文、溫提示正文行距在1.2~1.3之間點擊此處添加標(biāo)題點擊添加正文、溫提示正文行距在1.2~1.3之間點擊此處添加標(biāo)題點擊添加正文、溫提示正文行距在1.2~1.3之間點擊添加正文、溫提示正文行距在1.2~1.3之間點擊添加正文、點擊添加正文、溫提示正文行距在1.2~1.3之間點擊添加正文、溫提示正文行距在1.2~1.3之間點擊添加正文、Content本頁標(biāo)題Putyourbestwordhere.點擊添加正文、溫提示正文行距在1.2~1.3之間點擊此處添加單擊編輯標(biāo)題單擊編輯標(biāo)題單擊此處編輯您要的內(nèi)容，建議您在展示時采用微軟雅黑字體，本模版所有圖形線條及其相應(yīng)素材均可自由編輯、改色、替換。單擊此處編輯您要的內(nèi)容，建議您在展示時采用微軟雅黑字體，本模版所有圖形線條及其相應(yīng)素材均可自由編輯、改色、替換。Content本頁標(biāo)題Putyourbestwordhere.單擊編輯標(biāo)題單擊編輯標(biāo)題單擊此處編輯您要的內(nèi)容，建議您在展示點擊添加正文、溫提示正文行距在1.2~1.3之間點擊添加正文、溫提示正文行距在1.2~1.3之間點擊添加正文、點擊添加正文、溫提示正文行距在1.2~1.3之間點擊添加正文、溫提示正文行距在1.2~1.3之間點擊添加正文、添加文本標(biāo)題添加文本標(biāo)題85%65%Content本頁標(biāo)題Putyourbestwordhere.點擊添加正文、溫提示正文行距在1.2~1.3之間點擊添加正文標(biāo)題內(nèi)容

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單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本009’TAX’456’009’83k.38$.Content本頁標(biāo)題Putyourbestwordhere.標(biāo)題內(nèi)容單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本標(biāo)點擊添加正文、溫提示正文行距在1.2~1.3之間點擊添加正文、溫提示正文行距在1.2~1.3之間點擊添加正文、溫提示正文行距在1.2~1.3之間點擊添點擊添點擊添加正文、溫提示正文行距在1.2~1.3之間點擊添加正文點擊此處添加標(biāo)題20XX20XX20XX點擊此處添加標(biāo)題點擊此處添加標(biāo)題點擊此處添加標(biāo)題325,455589,454454,896點擊添加正文、溫提示正文行距在1.2~1.3之間點擊添加正文點擊添加正文、溫提示正文行距在1.2~1.3之間點擊添加正文點擊添加正文、溫提示正文行距在1.2~1.3之間點擊添加正文Content本頁標(biāo)題Putyourbestwordhere.點擊添加正文、溫提示正文行距在1.2~1.3之間點擊添加正文單擊此處編輯您要的內(nèi)容，建議您在展示時采用微軟雅黑字體，本模版所有圖形線條及其相應(yīng)素材均可自由編輯、改色、替換。單擊編輯標(biāo)題單擊編輯標(biāo)題單擊編輯標(biāo)題單擊編輯標(biāo)題Content本頁標(biāo)題Putyourbestwordhere.單擊此處編輯您要的內(nèi)容，建議您在展示時采用微軟雅黑字體，本模點擊添加文本點擊添加文本點擊添加標(biāo)題點擊添加標(biāo)題點擊添加文本點擊添加文本Content本頁標(biāo)題Putyourbestwordhere.點擊添加文本點擊添加文本點擊添加標(biāo)題點擊添加標(biāo)題點擊添加文本單擊編輯標(biāo)題單擊此處編輯您要的內(nèi)容，建議您在展示時采用微軟雅黑字體，本模版所有圖形線條及其相應(yīng)素材均可自由編輯、改色、替換。更多使用說明和作品請詳閱模版最末的使用手冊。單擊編輯標(biāo)題單擊此處編輯您要的內(nèi)容，建議您在展示時采用微軟雅黑字體，本模版所有圖形線條及其相應(yīng)素材均可自由編輯、改色、替換。Content本頁標(biāo)題Putyourbestwordhere.單擊編輯標(biāo)題單擊此處編輯您要的內(nèi)容，建議您在展示時采用微軟雅單擊編輯標(biāo)題單擊編輯標(biāo)題單擊此處編輯您要的內(nèi)容，建議您在展示時采用微軟雅黑字體，本模版所有圖形線條及其相應(yīng)素材均可自由編輯、改色、替換。

本頁標(biāo)題Putyourbestwordhere.單擊編輯標(biāo)題單擊編輯標(biāo)題單擊此處編輯您要的內(nèi)容，建議您在展示標(biāo)題內(nèi)容標(biāo)題內(nèi)容標(biāo)題內(nèi)容標(biāo)題內(nèi)容Content本頁標(biāo)題Putyourbestwordhere.標(biāo)題內(nèi)容標(biāo)題內(nèi)容標(biāo)題內(nèi)容標(biāo)題內(nèi)容Content本頁標(biāo)題Pu添加內(nèi)容添加內(nèi)容添加內(nèi)容您的內(nèi)容打在這里，或者通過復(fù)制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字。您的內(nèi)容打在這里，或者通過復(fù)制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字。標(biāo)題內(nèi)容Content本頁標(biāo)題Putyourbestwordhere.添加內(nèi)容添加內(nèi)容添加內(nèi)容您的內(nèi)容打在這里，或者單擊此處編輯您要的內(nèi)容，建議您在展示時采用微軟雅黑字體，本模版所有圖形線條及其相應(yīng)素材均可自由編輯、改色、替換。單擊此處編輯您要的內(nèi)容，建議您在展示時采用微軟雅黑字體，本模版所有圖形線條及其相應(yīng)素材均可自由編輯、改色、替換。單擊編輯標(biāo)題Content本頁標(biāo)題Putyourbestwordhere.單擊此處編輯您要的內(nèi)容，建議您在展示時采用微軟雅黑字體，本模點擊此處添加標(biāo)題點擊添加正文、溫提示正文行距在1.2~1.3之間點擊添加正文點擊此處添加標(biāo)題點擊添加正文、溫提示正文行距在1.2~1.3之間點擊添加正文點擊此處添加標(biāo)題點擊添加正文、溫提示正文行距在1.2~1.3之間點擊添加正文Content本頁標(biāo)題Putyourbestwordhere.點擊此處添加標(biāo)題點擊添加正文、溫提示正文行距在1.2~1.3標(biāo)題內(nèi)容

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單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本009’TAX’456’009’83k.38$.Content本頁標(biāo)題Putyourbestwordhere.標(biāo)題內(nèi)容單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本標(biāo)單擊編輯標(biāo)題單擊編輯標(biāo)題單擊編輯標(biāo)題Content本頁標(biāo)題Putyourbestwordhere.單擊編輯標(biāo)題單擊編輯標(biāo)題單擊編輯標(biāo)題Content本頁標(biāo)題標(biāo)題內(nèi)容單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本標(biāo)題內(nèi)容單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本標(biāo)題內(nèi)容單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本標(biāo)題內(nèi)容單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本Content本頁標(biāo)題Putyourbestwordhere.標(biāo)題內(nèi)容單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加01020304標(biāo)題內(nèi)容單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本標(biāo)題內(nèi)容單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本Content本頁標(biāo)題Putyourbestwordhere.01020304標(biāo)題內(nèi)容單擊此處添加文本單擊此處添加謝謝觀看匯報人：xx謝謝觀看匯報人：xx醫(yī)學(xué)醫(yī)療PPT醫(yī)療總結(jié)/醫(yī)學(xué)科研/產(chǎn)品展示/科技研發(fā)匯報人：×××匯報時間：×××醫(yī)學(xué)醫(yī)療PPT醫(yī)療總結(jié)/醫(yī)學(xué)科研/產(chǎn)品展示/科技研發(fā)匯報人：112目錄01040302LOGO點擊添加標(biāo)題點擊添加標(biāo)題點擊添加標(biāo)題點擊添加標(biāo)題ClickaddtitleClickaddtitleClickaddtitleClickaddtitle目錄01040302LOGO點擊添加標(biāo)題點擊添加標(biāo)題點擊添加11301點擊添加標(biāo)題Clickaddtitle01點擊添加標(biāo)題Clickaddtitle114點擊添加標(biāo)題點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加標(biāo)題點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本115點擊添加標(biāo)題01040302點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加標(biāo)題01040302點擊添加文本點擊添加文本點擊添加116點擊添加標(biāo)題點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加標(biāo)題點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容117點擊添加標(biāo)題文本文本文本文本點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加標(biāo)題文本文本文本文本點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容11802點擊添加標(biāo)題Clickaddtitle02點擊添加標(biāo)題Clickaddtitle119點擊添加標(biāo)題點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加標(biāo)題點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本120點擊添加標(biāo)題010302點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加標(biāo)題010302點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本121點擊添加標(biāo)題點擊添加文本點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加標(biāo)題點擊添加文本點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊122點擊添加標(biāo)題點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加標(biāo)題點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本12303點擊添加標(biāo)題Clickaddtitle03點擊添加標(biāo)題Clickaddtitle124點擊添加標(biāo)題點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加標(biāo)題點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本125點擊添加標(biāo)題點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加標(biāo)題點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本126點擊添加標(biāo)題點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加標(biāo)題點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容127點擊添加標(biāo)題文本文本文本文本文本點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加標(biāo)題文本文本文本文本文本點擊添加文本內(nèi)容點擊添加點擊12804點擊添加標(biāo)題Clickaddtitle04點擊添加標(biāo)題Clickaddtitle129點擊添加標(biāo)題點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加標(biāo)題點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容130點擊添加標(biāo)題點擊添加文本文本文本點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi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60年代末，

StanleyDudrick等成功經(jīng)深靜脈置管提供營養(yǎng)物質(zhì)臨床營養(yǎng)支持為ICU治療的三大支柱技術(shù)之一，與ICU技術(shù)、器官移植并稱20世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展里程碑營養(yǎng)支持臨床營養(yǎng)支持為ICU治療的三大支柱技術(shù)之一，與ICU137

Today

對營養(yǎng)支持的更深刻認(rèn)識

營養(yǎng)不良營養(yǎng)不足營養(yǎng)過剩Today

對138

Today

對營養(yǎng)支持的更深刻認(rèn)識過剩不足Today

對營139營養(yǎng)不足：通常描述蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良,為能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙者，常常造成特異性的營養(yǎng)缺乏癥狀。

重度營養(yǎng)風(fēng)險：描述因疾病或手術(shù)造成的急性或潛在的營養(yǎng)代謝受損，可能因有或無營養(yǎng)支持帶來更好或更差的臨床結(jié)局

HillGL.JPEN,1992,16:197

2006年ESPEN的概念H.Lochs,S.P.Allison,R.Meieretal.

IntroductorytotheESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Terminology,DefinitionsandGeneralTopics

,ClinicalNutrition,Volume25,Issue2,April2006,180-186

HillGL.JPEN,1992,16:1972006140流行病學(xué)(營養(yǎng)不足）住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率40-60%年齡>75歲住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率65%呼吸道疾病營養(yǎng)不良發(fā)生率45%惡性腫瘤營養(yǎng)不良發(fā)生率85%ICU患者營養(yǎng)不良發(fā)生率40-100%流行病學(xué)(營養(yǎng)不足）住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率40-60%141營養(yǎng)不良在ICU患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.營養(yǎng)不良在ICU患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~營142營養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長需要營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害143ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持促進(jìn)傷口愈合減少損傷的改144危重病人代謝特點與單純的饑餓時發(fā)生的營養(yǎng)障礙有所不同，在饑餓病人，機(jī)體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。危重病人在病程的初期：合并水、電解電解質(zhì)與酸鹼平衡的紊亂，易于產(chǎn)生水鈉潴留，代謝性酸中毒機(jī)體內(nèi)亢進(jìn)的分解代謝并不能為外源性的營養(yǎng)支持所改變在這種情況下，不適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行營養(yǎng)支持，不但不能達(dá)到營養(yǎng)支持的目的，反而會引起更多的代謝紊亂危重病人代謝特點與單純的饑餓時發(fā)生的營養(yǎng)障礙有所不同，在饑餓145ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變早期側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補(bǔ)充現(xiàn)代超越了以往提供能量、恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變早期現(xiàn)代146危重患者營養(yǎng)支持原則重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施危重患者營養(yǎng)支持原則重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予147危重患者營養(yǎng)評估與風(fēng)險篩查營養(yǎng)評估主觀癥狀和體格檢查：食欲、有無進(jìn)食和吞咽困難、味嗅覺異常、腹脹腹瀉等人體測量：體重、體重指數(shù)、皮褶厚度和臂圍實驗室檢查：血漿白蛋白（<30g/l）、凈蛋白利用率、肌酐身高指數(shù)、3-甲基組氨酸、免疫功能危重患者營養(yǎng)評估與風(fēng)險篩查營養(yǎng)評估148營養(yǎng)評估人體測量—體重體重：最簡單、最直接可靠的方法，總體上反映人體營養(yǎng)狀況。北方理想體重（kg）=[身高(cm)-150]×0.6+50南方理想體重（kg）=[身高(cm)-150]×0.6+48標(biāo)準(zhǔn)測量方法：晨起時，空腹，排大小便后，拙內(nèi)衣褲測定。體重減少：是營養(yǎng)不良的最重要指標(biāo)之一應(yīng)結(jié)合內(nèi)臟功能的測定指標(biāo)（握力、血漿蛋白）綜合評估。營養(yǎng)評估人體測量—體重149ICU患者營養(yǎng)支持與護(hù)理課件150ICU患者營養(yǎng)支持與護(hù)理課件151ICU患者營養(yǎng)支持與護(hù)理課件152ICU患者營養(yǎng)支持與護(hù)理課件153

（五）氮平衡（NB）按下列公式計算NB=攝入氮量（g/d）-﹛尿中尿氮量（g/d）+3﹜1克蛋白質(zhì)中含有16%的氮+3指糞氮、體表丟失氮及非蛋白氮營養(yǎng)評估

（五）氮平衡（NB）營養(yǎng)評估154營養(yǎng)評估（六）血漿氨基酸譜營養(yǎng)不良時，血漿總氨基酸值明顯下降，但不同種類氨基酸濃度下降并不一致。必須氨基酸下降較非必須氨基酸更明顯非必須氨基酸/必須氨基酸〉3，可考慮蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良營養(yǎng)評估（六）血漿氨基酸譜155危重患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估營養(yǎng)風(fēng)險篩查由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的快速、簡便方法，決定是否需要制訂營養(yǎng)計劃營養(yǎng)評定由營養(yǎng)專業(yè)人員對患者的營養(yǎng)代謝、機(jī)體功能等進(jìn)行全面檢查，用于制訂營養(yǎng)支持計劃，考慮適應(yīng)證和可能的副作用危重患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估營養(yǎng)風(fēng)險篩查由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的快速、156危重患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估營養(yǎng)風(fēng)險基于機(jī)體本身的營養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)合因臨床疾病的代謝性應(yīng)激等因素所造成營養(yǎng)代謝及功能障礙的風(fēng)險。能夠動態(tài)評估患者有無營養(yǎng)風(fēng)險并籍此判斷有無進(jìn)一步發(fā)生營養(yǎng)不足的危險。危重患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估營養(yǎng)風(fēng)險157ICU患者營養(yǎng)支持與護(hù)理課件158疾病嚴(yán)重程度營養(yǎng)需要量增加沒有：0分正常營養(yǎng)量輕度：1分營養(yǎng)量輕度提高：髖關(guān)節(jié)骨折、慢性疾病有急性并發(fā)癥、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般腫瘤患者中度：2分營養(yǎng)量中度增加：腹部大手術(shù)、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤重度：3分營養(yǎng)量明顯增加：顱腦損傷、骨髓移植、大于APACHE10分的ICU患者危重患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查——疾病嚴(yán)重程度疾病嚴(yán)重程度營養(yǎng)需要量增加沒有：0分正常營養(yǎng)量輕度：1分營養(yǎng)159危重患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查—營養(yǎng)狀態(tài)低減的評定0分正常營養(yǎng)狀態(tài)輕度（1分）3個月內(nèi)體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的50－75％中度（2分）2個月內(nèi)體重丟失5%或前一周食物攝入為正常需要量的25－50％或BMI［18.5-20.5]伴有一般情況差重度（3分）1個月內(nèi)體重丟失5%（3個月內(nèi)體重下降15％）或BMI<18.5并伴有一般情況差或者前一周食物攝入為正常需要量的0－25％＊3項問題任一個符合就按照其分值，幾項都有按照高分值為準(zhǔn)危重患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查—營養(yǎng)狀態(tài)低減的評定0分正常營養(yǎng)狀態(tài)輕160總評分與營養(yǎng)風(fēng)險的關(guān)系總評分3分者重度營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良可能，即應(yīng)該使用營養(yǎng)支持＊總評分<3分：每周復(fù)查營養(yǎng)評定復(fù)查的結(jié)果3分，即制訂營養(yǎng)支持計劃

KondrupJ,RasmussenH,HambergO,etal.NutritionalRiskScreening(NRS2002):anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrials.ClinNutr,2003,22（3）:321-336危重患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估總評分與營養(yǎng)風(fēng)險的關(guān)系KondrupJ,Rasmusse161危重患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估重度營養(yǎng)風(fēng)險6個月內(nèi)體重下降>10%-15%BMI<18.5NRS3分或SGAC級評分血漿白蛋白<30g/l(沒有明確的肝、腎功能障礙)ESPEN2006Guildline危重患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估重度營養(yǎng)風(fēng)險ESPEN2006162ICU患者營養(yǎng)支持與護(hù)理課件163營養(yǎng)與代謝支持的可行性或時機(jī)危重病人又存在不利于營養(yǎng)與代謝支持的因素：組織灌注不良和氧合障礙，乏氧代謝的能效既低又加重了器官和代謝的負(fù)擔(dān)存在多器官功能障礙因此，在明確必要性的同時，更要了解病人能否接受營養(yǎng)支持的可行性營養(yǎng)與代謝支持的可行性或時機(jī)危重病人又存在不利于營養(yǎng)與代謝支164營養(yǎng)與代謝支持的可行性或時機(jī)經(jīng)過短時間的復(fù)蘇（24-48小時），生命體征穩(wěn)定，內(nèi)環(huán)境和器官功能初步改善后盡早給予代謝支持。組織灌注恢復(fù)組織氧合改善水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正；血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平穩(wěn)；肝、腎衰竭經(jīng)過初步處理或經(jīng)血液凈化治療趨于穩(wěn)定臨床無大出血情況；營養(yǎng)與代謝支持的可行性或時機(jī)經(jīng)過短時間的復(fù)蘇（24-48小時165人體必需的營養(yǎng)物質(zhì)碳水化合物：葡萄糖、肝糖元和肌糖元4kcal/g脂肪：必需脂肪酸和非必需脂肪酸9kcal/g蛋白質(zhì)：必需氨基酸和非必需氨基酸4kcal/g水和電解質(zhì)：k、Na、Cl、Ca、P、Mg維生素：水溶和脂溶性微量元素：Zn、Xe、Mn人體必需的營養(yǎng)物質(zhì)碳水化合物：葡萄糖、肝糖元和肌糖元4k166665665167危重病人能量補(bǔ)充原則推薦意見6：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）“允許性低熱卡”其目的在于：避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等營養(yǎng)供給時應(yīng)考慮到危重機(jī)體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對補(bǔ)充營養(yǎng)底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下，營養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機(jī)體代謝負(fù)荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害-------2006中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會指南危重病人能量補(bǔ)充原則推薦意見6：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持168危重病人營養(yǎng)支持方式？外科重癥病人：循證醫(yī)學(xué)TEN：80%可耐受。EN+PN：10%可接受混合形式。TPN：10%無法耐受EN。TPN給我們喘息的機(jī)會，但最終想辦法是如何使用EN。危重病人營養(yǎng)支持方式？外科重癥病人：循證醫(yī)學(xué)169長達(dá)10年的外科ICU營養(yǎng)支持的研究報告“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了?！盡etteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877長達(dá)10年的外科ICU營養(yǎng)支持的研究報告“Ifthegu170營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑營養(yǎng)支