直腸癌柱狀切除術(shù)的臨床實(shí)踐與體會(huì)

直腸癌柱狀經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)(柱狀A(yù)PR術(shù))手術(shù)操作要點(diǎn)采用雙體位（仰臥位+折刀位）；首先進(jìn)行腹部手術(shù)，采用仰臥位；然后采用折刀位行會(huì)陰部手術(shù)。第一頁(yè)，共三十六頁(yè)。

柱狀A(yù)PR術(shù)腹部手術(shù)操作要點(diǎn)——按TME技術(shù)要求游離直腸系膜腹部操作游離水平：后方和側(cè)方游離至尾骨水平，勿需游離過(guò)深（箭頭所示）第二頁(yè)，共三十六頁(yè)。

柱狀A(yù)PR術(shù)腹部手術(shù)操作要點(diǎn)——按TME技術(shù)要求游離直腸系膜腹部操作游離水平：前方切開(kāi)腹膜反折，向下游離顯露精囊腺（女性為子宮頸）即可（箭頭所示）第三頁(yè)，共三十六頁(yè)。

柱狀A(yù)PR術(shù)腹部手術(shù)操作要點(diǎn)——乙狀結(jié)腸造口乙狀結(jié)腸經(jīng)腹膜外隧道于患者左下腹行永久性造口（箭頭所示）第四頁(yè)，共三十六頁(yè)。

柱狀A(yù)PR術(shù)腹部手術(shù)操作要點(diǎn)——后腹膜創(chuàng)面腹膜化后腹膜創(chuàng)面腹膜化（箭頭所示）第五頁(yè)，共三十六頁(yè)。

柱狀A(yù)PR術(shù)腹部手術(shù)操作要點(diǎn)——縫線標(biāo)記盆底腹膜骶岬遠(yuǎn)端盆底腹膜縫線標(biāo)記并固定于切除腸管系膜（箭頭所示）第六頁(yè)，共三十六頁(yè)。

柱狀A(yù)PR術(shù)會(huì)陰部手術(shù)操作要點(diǎn)——肛門切口選擇縫閉肛門后，圍繞肛門梭形切口，向上至骶骨下部第七頁(yè)，共三十六頁(yè)。

柱狀A(yù)PR術(shù)會(huì)陰部手術(shù)操作要點(diǎn)——如何進(jìn)入骶前間隙會(huì)陰部手術(shù)切口兩側(cè)游離至肛提肌的盆壁起始處（箭頭所示）第八頁(yè)，共三十六頁(yè)。

柱狀A(yù)PR術(shù)會(huì)陰部手術(shù)操作要點(diǎn)——如何進(jìn)入骶前間隙將尾骨自骶骨切斷，進(jìn)入骶前間隙（箭頭所示）第九頁(yè)，共三十六頁(yè)。

柱狀A(yù)PR術(shù)會(huì)陰部手術(shù)操作要點(diǎn)——如何進(jìn)入骶前間隙由后至前切斷兩側(cè)肛提?。^所示）第十頁(yè)，共三十六頁(yè)。

柱狀A(yù)PR術(shù)會(huì)陰部手術(shù)操作要點(diǎn)——如何游離前列腺或陰道后壁將標(biāo)本近端自會(huì)陰部手術(shù)切口拉出第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。

柱狀A(yù)PR術(shù)會(huì)陰部手術(shù)操作要點(diǎn)——如何游離前列腺或陰道后壁將標(biāo)本近端拉出后，自前列腺（陰道后壁）進(jìn)行解剖分離第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。

柱狀A(yù)PR術(shù)會(huì)陰部手術(shù)操作要點(diǎn)——如何重建盆底以縫線顯示盆底腹膜所在位置（箭頭所示）第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。

柱狀A(yù)PR術(shù)會(huì)陰部手術(shù)操作要點(diǎn)——如何重建盆底以縫線間斷鎖邊縫合關(guān)閉盆底腹膜（箭頭所示）第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。

柱狀A(yù)PR術(shù)會(huì)陰部手術(shù)操作要點(diǎn)——術(shù)后如何引流骶前放置引流管，建議接負(fù)壓壺或者連接負(fù)壓吸引器第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。

柱狀A(yù)PR術(shù)后標(biāo)本CRM如何評(píng)估CRM：環(huán)周切緣D：癌侵潤(rùn)最深處至環(huán)周切緣距離T：癌外周邊緣MP：固有肌層L：直腸粘膜腫瘤邊緣到直腸系膜的最短距離≤1mm判斷為切緣陽(yáng)性第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。直腸癌柱狀經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)柱狀A(yù)PR術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)APR術(shù)的優(yōu)勢(shì)A.更好的腫瘤學(xué)根治性

a.切除了更多的癌周組織

b.降低環(huán)周切緣陽(yáng)性率

c.降低了術(shù)中腸穿孔的發(fā)生率第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。直腸癌柱狀經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)柱狀A(yù)PR術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)APR術(shù)的優(yōu)勢(shì)B.更低的局部復(fù)發(fā)率C.更好的長(zhǎng)期生存率參考文獻(xiàn)：HanJG,

WangZJ,

WeiGH,

GaoZG,

YangY,

ZhaoBC.Randomizedclinicaltrialofconventionalversuscylindricalabdominoperinealresectionforlocallyadvancedlowerrectalcancer.AmJSurg.2012Sep;204(3):274-82.第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。美國(guó)結(jié)直腸外科協(xié)會(huì)2013直腸癌治療指南明確指出：直腸癌手術(shù)標(biāo)本環(huán)周切緣（CRM）陽(yáng)性是決定低位直腸癌及部分中位直腸癌經(jīng)根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)率的獨(dú)立預(yù)后因素，CRM陽(yáng)性直接降低患者術(shù)后的生存率。在進(jìn)展期的腫瘤患者，這種效應(yīng)更為顯著。全直腸系膜切除術(shù)（TME）后如發(fā)現(xiàn)腫瘤已經(jīng)侵透直腸系膜，如不進(jìn)行擴(kuò)大切除術(shù)，患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率將會(huì)升高4倍。參考文獻(xiàn)：詹天成李明顧晉解讀美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)2013直腸癌治療指南中華胃腸外科雜志，2013；16（8）：701-709.第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)。傳統(tǒng)APR的缺點(diǎn)1.當(dāng)術(shù)者沿盆腔解剖平面手術(shù)時(shí)，隨著直腸系膜縮窄，不可避免地使標(biāo)本在肛管上端癌部位形成縮窄，導(dǎo)致此處切除不足2.會(huì)陰部操作時(shí)術(shù)者手術(shù)視野狹小，易出現(xiàn)解剖層次和切除范圍不清3.術(shù)者手術(shù)姿勢(shì)別扭，易感到疲勞第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。傳統(tǒng)APR的缺點(diǎn)傳統(tǒng)APR手術(shù)示意圖傳統(tǒng)APR手術(shù)標(biāo)本傳統(tǒng)APR手術(shù)前MRI確定切除范圍第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。直腸癌柱狀經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)(柱狀A(yù)PR術(shù))

對(duì)傳統(tǒng)APR手術(shù)的改進(jìn)切除了更多的癌周組織——降低環(huán)周切緣陽(yáng)性率，降低了術(shù)中穿孔的發(fā)生率；操作更簡(jiǎn)單——不受狹窄骨盆的影響,降低了腹部操作的難度，會(huì)陰部操作視野好，解剖層次清晰，術(shù)者姿勢(shì)不易疲勞第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。柱狀A(yù)PR技術(shù)提高APR生存率

歐洲聯(lián)合調(diào)查APR手術(shù)后生存率，發(fā)現(xiàn)柱狀A(yù)PR技術(shù)提高低位直腸癌患者術(shù)后生存率。!"#$)!*+#%,-!.!"#$)!*+#%,-!.第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。柱狀A(yù)PR技術(shù)提高APR生存率

A.Karolinsika大學(xué)醫(yī)院Holm教授提出B.改進(jìn)后標(biāo)本呈柱形而非葫蘆形C.能夠切除更多的腫瘤周圍組織D.避免CRM陽(yáng)性和微小癌灶的殘留E.減少局部復(fù)發(fā)率F.可提高生存率!"#$)!*+#%,-!.!"#$)!*+#%,-!.第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。柱狀A(yù)PR手術(shù)切除示意圖和標(biāo)本

柱狀A(yù)PR手術(shù)示意圖柱狀A(yù)PR手術(shù)標(biāo)本柱狀A(yù)PR手術(shù)前MRI確定切除范圍第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。主要適用于經(jīng)MRI分期為T3、T4期低位直腸癌；術(shù)前證實(shí)腫瘤侵犯前列腺和陰道者特別適合本方法。直腸癌柱狀經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)(柱狀A(yù)PR術(shù))適應(yīng)癥第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。直腸癌柱狀經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)(柱狀A(yù)PR術(shù))存在的問(wèn)題手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中需要變換體位;術(shù)前評(píng)估心肺功能較差患者不宜采取該方法；C.手術(shù)創(chuàng)面大，骶前引流較多；第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。直腸癌柱狀經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)(柱狀A(yù)PR術(shù))存在的問(wèn)題D.部分患者骶尾部手術(shù)切口愈合時(shí)間較長(zhǎng)；E.患者盆腔創(chuàng)面較大，需行盆底重建;F.部分患者術(shù)后可能發(fā)生盆底疝。第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。直腸癌柱狀經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)(柱狀A(yù)PR術(shù))如何進(jìn)行盆底重建臀大肌轉(zhuǎn)位；子宮或盲腸充填；ADM補(bǔ)片；我們的經(jīng)驗(yàn)-盆底腹膜重建.第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)。柱狀A(yù)PR的盆底重建臀大肌皮瓣移植技術(shù)

操作復(fù)雜加重創(chuàng)傷并發(fā)癥多病人和醫(yī)生難以接受使柱狀A(yù)PR沒(méi)有被廣泛接受第三十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。1.直接縫合皮膚和皮下組織---并發(fā)癥增加2.子宮（女性）或者盲腸填充---部分報(bào)道

效果較好，但還未得到廣泛推廣3.人工合成補(bǔ)片重建盆底---腸管侵蝕性粘連柱狀A(yù)PR的盆底重建以上方法尚未廣泛應(yīng)用第三十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。

王振軍教授的經(jīng)驗(yàn)——采用可吸收真皮基質(zhì)補(bǔ)片（ADM補(bǔ)片）修補(bǔ)盆底

優(yōu)點(diǎn)：無(wú)排斥反應(yīng)、可吸收、張力強(qiáng)目的：簡(jiǎn)化方法，節(jié)約手術(shù)時(shí)間