社區(qū)呼吸道感染病原學(xué)與抗菌藥物的合理應(yīng)用

社區(qū)呼吸道感染病原學(xué)與抗菌藥物合理應(yīng)用第一頁，共四十七頁。初始恰當經(jīng)驗抗菌治療降低患者死亡率RiceLB.CleveClinJMed.2007;74Suppl4:S12-20.MenéndezR,EurRespirJ.2012Jan;39(1):156-62.TimothyL,etal.SeminRespirCritCareMed2012;33:213–219.疾病嚴重程度(h)A(天)急診治療病原學(xué)數(shù)據(jù)是恰當經(jīng)驗治療的前提3初始抗菌治療：經(jīng)驗性治療或目標治療臨床穩(wěn)定后：降階梯治療或序貫治療治療結(jié)束抗菌藥物治療時間臨床恢復(fù)穩(wěn)定*時間時間BCDE研究顯示:社區(qū)感染初始恰當抗菌治療，可以降低呼吸道感染患者死亡率1*臨床穩(wěn)定：定義為咳嗽氣短改善、體溫低于37.8℃(超過8h)白細胞計數(shù)正常，口服及胃腸道吸收無障礙。死亡率(%)另一項納入4137例CAP住院患者的前瞻性研究：在6小時內(nèi)遵從指南進行合理初始抗菌治療與進行不合理抗菌治療的患者相比，患者死亡率更低(OR=0.60)2第二頁，共四十七頁。社區(qū)呼吸道感染是臨床診治的最常見感染性疾病之一1社區(qū)感染是院內(nèi)感染的4倍，其中社區(qū)感染最常累計部位為呼吸道感染，約為46%1對社區(qū)呼吸道感染進行病原學(xué)調(diào)查和耐藥監(jiān)測，定期向臨床醫(yī)師通報最新病原學(xué)藥敏情況和病原學(xué)變遷，可使臨床醫(yī)師做到更合理使用抗菌藥物2耐藥監(jiān)測為臨床提供致病菌耐藥情況發(fā)病率(%)11.劉又寧，中華結(jié)核和呼吸雜志.2011;34(7):5582.李寶全等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002,12(8):611-613自2000年以來，我國進行多次呼吸道感染病原菌的耐藥監(jiān)測第三頁，共四十七頁。社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)構(gòu)成復(fù)雜多樣不同診治場所中，患者常見病原體狀況2：門診患者(40-50%病原體不明)肺炎鏈球菌：9-20%(所有痰培養(yǎng)患者)肺炎支原體：13-37%(所有血清學(xué)患者)肺炎衣原體：17%嗜肺軍團菌：0.7-13%住院患者(非ICU)肺炎鏈球菌：20-60％流感嗜血桿菌：3-10%金葡菌、G-腸桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、病毒＜10%ICU患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團菌金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、銅綠假單胞菌肺炎鏈球菌、非典型病原體、流感嗜血桿菌等是社區(qū)獲得性肺炎常見致病菌1病原學(xué)檢測陽性中各病原體所占百分比(%)肺炎鏈球菌克雷伯菌流感嗜血桿菌銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌其他卡他莫拉菌非典型病原體SongJHetal.InternationalJournalofAntimicrobialagents.2008;31:107-114.ThomasMetal.Drugs2003;63(2):181-205.一項2002-2004年亞洲地區(qū)前瞻性耐藥監(jiān)測(ANSORP)，在955例CAP患者中，390例病原學(xué)檢測陽性其中有60例患者提示混合感染(未列出混合感染百分比)第四頁，共四十七頁。社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)進展：Q1、社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)現(xiàn)狀？第五頁，共四十七頁。JohanssonN,etal.ClinInfectDis.2010;50(2):202-9.肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌卡他莫拉菌金黃色葡萄球菌嗜肺軍團菌化膿性鏈球菌病原學(xué)檢測陽性患者中各病原體所占百分比(%)肺炎鏈球菌是CAP中最常見致病菌2004-2005年一家瑞典醫(yī)院對184例CAP的前瞻性流行病學(xué)監(jiān)測研究顯示：肺炎鏈球菌，非典型病原體等是導(dǎo)致CAP的重要原因全球各地區(qū)眾多研究得出相似結(jié)論：肺鏈及非典是CAP的主要致病菌致病菌構(gòu)成與治療場所及患者年齡、病情嚴重程度相關(guān)第六頁，共四十七頁。就診場所及年齡對CAP致病菌構(gòu)成的影響2006-2007年AlbertoCapelastegui等學(xué)者對CAP流行病學(xué)及相關(guān)因素進行研究。研究背景：CAP病原學(xué)與住院、門診、年齡等存在相關(guān)性，病原學(xué)影響患者預(yù)后，多數(shù)研究僅對住院患者進行調(diào)查，本研究旨在對門診及住院患者進行比較。研究設(shè)計：評估CAP病原學(xué)，研究致病菌不同及患者特點、護理相關(guān)、臨床預(yù)后等關(guān)系。對700例成人CAP患者研究，其中276例住院患者，424例門診患者。其中有390例患者病原學(xué)陽性。CapelasteguiA，etal.BMCInfectDis.2012Jun12;12(1):134.第七頁，共四十七頁。肺炎鏈球菌和非典型病原體為最常見病原體170/39062/39039/39017/390病原學(xué)檢測陽性中各病原體所占百分比(%)肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體嗜肺軍團菌

從總體數(shù)據(jù)分析來看，在390例病原學(xué)檢測陽性患者中，肺鏈占43.6%，非典型病原體占30.9%CapelasteguiA，etal.BMCInfectDis.2012Jun12;12(1):134.第八頁，共四十七頁。年齡不同CAP患者致病菌構(gòu)成比率有所不同

從年齡分層來看，390例病原學(xué)檢測陽性患者中，隨年齡增加，肺鏈檢出率相對增高，非典型病原體在年輕患者中檢出率較高CapelasteguiA，etal.BMCInfectDis.2012Jun12;12(1):134.病原學(xué)檢測陽性患者中各病原體所占百分比(%)不同年齡段中，組間均存在明顯統(tǒng)計學(xué)差異，肺鏈P<0.0001，支原體P<0.0001，衣原體P=0.3，軍團菌P=0.001第九頁，共四十七頁。就診場所不同CAP患者致病菌構(gòu)成比率有所不同CapelasteguiA，etal.BMCInfectDis.2012Jun12;12(1):134.病原學(xué)檢測陽性患者中各病原體所占百分比(%)住院患者與門診患者組間均存在明顯統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.05第十頁，共四十七頁。疾病嚴重程度影響CAP致病菌構(gòu)成AlbertoCapelastegui等學(xué)者對CAP流行病學(xué)及相關(guān)因素進行研究。研究背景：CAP病原學(xué)與患者疾病嚴重程度等因素密切相關(guān)，本研究旨在探究不同嚴重程度患者病原學(xué)差異。研究設(shè)計：評估CAP病原學(xué)，研究致病菌構(gòu)成與患者嚴重程度、治療場所等的關(guān)系。1996-2008年的納入3524例CAP患者的流行病學(xué)監(jiān)測研究，528例門診患者，2995例住院患者。其中有1463例患者細菌培養(yǎng)陽性。CillónizC,etal.Thorax.2011Apr;66(4):340-6.《胸科》雜志影響因子：6.84第十一頁，共四十七頁。PSI評分不同CAP患者致病菌構(gòu)成存在差異連續(xù)多年、大樣本國外流調(diào)顯示，肺炎鏈球菌是各種嚴重程度患者的主要致病菌，非典型病原體在輕中度患者中所占比例高，混合感染較為常見病原學(xué)檢測陽性中各病原體所占百分比(%)PSI評分，是CAP患者常用評分標準，分為Ⅰ-Ⅴ級，隨評分增加，疾病嚴重程度增加；不同嚴重程度患者組間均存在統(tǒng)計學(xué)差異，非典型病原體P<0.001，肺鏈P=0.728，流感嗜血桿菌P=0.488，卡他莫拉菌P=0.961,銅綠假單胞菌P<0.001，混合感染P=0.217CillónizC,etal.Thorax.2011Apr;66(4):340-6.PSI評分相關(guān)第十二頁，共四十七頁。疾病嚴重程度不同CAP患者致病菌構(gòu)成不同CURB-65評分與PSI評分數(shù)據(jù)結(jié)論相似，肺炎鏈球菌是各種嚴重程度患者的主要致病菌，非典型病原體在輕中度患者中所占比例高，混合感染較為常見病原學(xué)檢測陽性中各病原體所占百分比(%)CURB評分，是CAP患者常用評分標準，分為0-5分，隨評分增加，疾病嚴重程度增加；不同嚴重程度患者組間存在統(tǒng)計學(xué)差異，非典型病原體P<0.001，肺鏈P=0.092，流感嗜血桿菌P=0.638，卡他莫拉菌P=0.097,銅綠假單胞菌P<0.001，混合感染P=0.806CillónizC,etal.Thorax.2011Apr;66(4):340-6.CURB-65評分相關(guān)第十三頁，共四十七頁。2003-2004年我國CAP的流行病學(xué)監(jiān)測研究顯示：肺炎鏈球菌和非典型病原體是我國社區(qū)呼吸道感染常見的致病菌混合感染在社區(qū)呼吸道感染中占有重要地位，以細菌合并非典型病原體居多劉又寧陳民鈞趙鐵梅，等.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006;29(1):3-8我國CAP流調(diào)同樣顯示肺鏈和非典的重要地位肺炎鏈球菌克雷伯菌流感嗜血桿菌銅綠假單胞菌金萄菌肺炎衣原體卡他莫拉菌肺炎支原體軍團菌大腸桿菌病原學(xué)檢測陽性中各病原體所占百分比(%)第十四頁，共四十七頁。病原體

≤30歲（116例)31～50歲(151例)51～70歲(193例)≥71歲(150例)χ2

值P值肺炎鏈球菌13.88.6870.476流感嗜血桿菌15.58.611.42.016.0610.001肺炎克雷伯桿菌0.011.4440.010金黃色葡萄球菌7.84.0300.036卡他莫拉菌2.00.8440.839大腸桿菌2.12.5350.469肺炎支原體32.827.813.513.326.0750.000肺炎衣原體6.02.8850.410嗜肺軍團菌6.71.4890.685我國不同年齡CAP患者致病菌構(gòu)成情況劉又寧陳民鈞趙鐵梅，等.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006;29(1):3-8第十五頁，共四十七頁。陰性菌引起的社區(qū)呼吸道感染較為少見陰性菌引起CAP的發(fā)病率(%)國外研究顯示：革蘭陰性菌導(dǎo)致社區(qū)呼吸道感染發(fā)病率低，約2%左右1.FalgueraM,etal.Respirology.2009Jan;14(1):105-11.2.RuizLA，etal.Infection.2010Dec;38(6):453-8.RuizLAetal歐洲2FalgueraMetal西班牙12：歐洲一項于1995-2007年納入的1046例CAP患者陰性菌流行病學(xué)監(jiān)測研究1：西班牙一項納入3272例CAP成人患者陰性菌流行病學(xué)監(jiān)測研究第十六頁，共四十七頁。我國CAP患者中陰性菌所占比例亦較低N=324我國一項納入665例不同嚴重程度CAP患者病原學(xué)總體分析顯示：革蘭陰性菌中最常見的流感嗜血桿菌(5.4%)，肺炎克雷伯菌(3.8%)；而銅綠假單胞菌僅為0.8%病原學(xué)檢測陽性中革蘭陰性菌的比例(%)我國一項于中國7個城市12個中心進行為期1年的CAP病原體的流行病學(xué)調(diào)查，其中有324例患者細菌培養(yǎng)呈陽性注：柱圖數(shù)據(jù)結(jié)果為單一致病菌感染的檢出率，未計算混合感染。其他致病菌：包括肺鏈和非典型病原體等劉又寧陳民鈞趙鐵梅，等.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006;29(1):3-8第十七頁，共四十七頁。社區(qū)呼吸道感染病原學(xué)新進展：Q1、社區(qū)呼吸道感染病原學(xué)現(xiàn)狀？A1：國內(nèi)外病原學(xué)研究均顯示：肺炎鏈球菌，非典型病原體是社區(qū)呼吸道感染主要致病菌；混合感染占重要地位，其中陰性菌所占比例低；初始經(jīng)驗治療應(yīng)該覆蓋主要致病菌第十八頁，共四十七頁。國內(nèi)外研究顯示，CAP病原學(xué)相關(guān)影響因素多治療場所(門診、住院ICU)不同，致病菌構(gòu)成存在差異患者年齡因素同樣影響致病菌構(gòu)成情況隨疾病嚴重程度增加，患者致病菌構(gòu)成有所變化總體上看，肺鏈和非典是CAP患者主要致病菌，并且混合感染占重要地位，因此，恰當抗菌治療應(yīng)覆蓋這兩種主要致病菌第十九頁，共四十七頁。社區(qū)獲得性肺炎耐藥新進展：Q2：社區(qū)獲得性肺炎中，肺炎鏈球菌耐藥值得關(guān)注嗎？第二十頁，共四十七頁。世界范圍內(nèi)社區(qū)呼吸道感染致病菌耐藥情況

(2003-2004)

歐洲肺炎鏈球菌:青霉素13%肺炎鏈球菌:紅霉素耐藥率為30%流感嗜血桿菌:氨芐西林耐藥率為17%

美國肺炎鏈球菌:青霉素耐藥率為19%肺炎鏈球菌:紅霉素耐藥率為26%流感嗜血桿菌:氨芐西林耐藥率為29%

亞洲肺炎鏈球菌:青霉素耐藥42%肺炎鏈球菌:紅霉素耐藥率為76%流感嗜血桿菌:氨芐西林耐藥率30%拉丁美洲肺炎鏈球菌:青霉素耐藥率為11%肺炎鏈球菌:紅霉素耐藥率為13%流感嗜血桿菌:氨芐西林耐藥率為13%SahmDFetal.,PostgradMed.2008;120:16-24.21第二十一頁，共四十七頁。我國最新社區(qū)獲得性感染致病菌耐藥監(jiān)測結(jié)果2009-2010年王輝等學(xué)者對我國社區(qū)獲得性感染病原菌及耐藥情況進行研究。研究背景：隨著抗菌藥物不合理使用，病原菌常規(guī)用藥如β-內(nèi)酰胺類等耐藥率高，大環(huán)內(nèi)酯類等耐藥率亦有所增高。本研究旨在探究社區(qū)獲得性感染病原菌的耐藥情況。研究設(shè)計：收集2009--2010年全國6城市11家醫(yī)院分離的1793株非重復(fù)社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌，其中金黃色葡萄球菌421株，肺炎鏈球菌420株，肺炎克雷伯桿菌404株，流感嗜血桿菌313株，β-溶血性鏈球菌屬149株，卡他莫拉菌86株采用微量肉湯稀釋法測定抗菌藥物的MIC值；利用頭孢硝噻吩試驗測定β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生情況王輝等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2012;35(2):113-119影響因子為1.494CARTIPS監(jiān)測研究第二十二頁，共四十七頁。各種抗菌藥物的耐藥率(%)CARTIPS監(jiān)測研究提示：

我國社區(qū)呼吸道感染致病菌耐藥嚴重2009年-2010年我國成人社區(qū)獲得性呼吸系統(tǒng)感染病原菌耐藥監(jiān)測(CARTIPS)結(jié)果顯示：社區(qū)呼吸道感染致病菌耐藥情況不容樂觀一項2009-2010年我國成人CAPTIPS的耐藥研究.收集2009年至2010年全國6城市11家醫(yī)院分離的l793株病原體王輝等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2012;35(2):113-119肺鏈對頭孢及大環(huán)內(nèi)酯類耐藥嚴重第二十三頁，共四十七頁。肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯的耐藥機制肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯耐藥嚴重：高水平耐藥ermB基因占79.1%；ermB和mefA基因占10.1%ermB基因編碼細菌23SrRNA甲基化酶作用下，使其對抗生素的親和力減低，稱為MLSB耐藥表型mefA基因編碼細菌主動外排泵功能加強，使得14和15元大環(huán)內(nèi)酯類抗生素從細胞內(nèi)泵出增加，稱為M耐藥表型我國與美國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥機制存在差異1、袁麗萍等。中國藥師。2006;9(4):367-369.2、DJ,etal.JAntimicrobChemoth.2002,50,suppl:39-473、ZhaoTiemei,LiuYouning，etal.AntimicrobAgentsChemother，2004;48(10):4040在美國，肺炎鏈球菌耐藥率為30%，主要通過mefA基因?qū)е聦Υ蟓h(huán)內(nèi)酯類在我國，肺炎鏈球菌耐藥率超過60%，主要通過ermB基因?qū)е聦Υ蟓h(huán)內(nèi)酯類第二十四頁，共四十七頁。國內(nèi)外指南對大環(huán)內(nèi)酯類推薦意見存在差異對于既往健康、無耐藥肺炎鏈球菌感染危險因素門診患者推薦使用：大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素，克拉霉素或者紅霉素)或多西環(huán)素MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南.2006,29(10):651-655國外指南——2007年美國CAP診治指南(IDSA/ATS)推薦2：國內(nèi)指南——2006年中國CAP診治指南(中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會)推薦1：第二十五頁，共四十七頁。1.C.Zhaoetal.DiagnMicrobiolInfectDis.2012Jun;73(2)174-81.2.CunninghamM,etal.FutureMicrobiol.(2012)7(6),733–753阿莫西林/克拉維酸高劑量青霉素頭孢曲松對肺炎鏈球菌敏感率(%)對肺炎鏈球菌敏感率(%)肺炎鏈球菌對β-內(nèi)酰胺藥物敏感率逐年降低我國2005-2010年耐藥研究結(jié)果

1國外1998-2009年耐藥研究2

國內(nèi)外多年耐藥監(jiān)測顯示：肺炎鏈球菌對β-內(nèi)酰胺類敏感率逐年降低如肺炎鏈球菌對頭孢克洛，頭孢呋辛敏感率低于40%第二十六頁，共四十七頁。肺炎鏈球菌對左氧氟沙星耐藥問題肺炎鏈球菌對左氧氟沙星的耐藥情況已逐漸出現(xiàn)1-3莫西沙星抗菌活性優(yōu)于左氧，對肺炎鏈球菌最低抑菌濃度比左氧氟沙星更低407年美國IDSA/ATS成人CAP指南3和2011年歐洲ERS/ESCMID成人下呼吸道感染指南4中推薦使用左氧氟沙星劑量提高到750mg/日5，6n=514n=713n=9502006-200712008220093肺鏈對左氧耐藥率(%)1.肖永紅等,中國抗生素雜志.2008;33(10):592-596.2.肖永紅等,中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010;20(16):2377-2383.3.鄭波等,中國臨床藥理學(xué)雜志.2011;(05):335-339.4.JacobsE,etal.IntJAntimicrobAgents.2009Jan;33(1):52-7.5.MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72.6.WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–24

莫西沙星左氧氟沙星肺炎鏈球菌株數(shù)目(株)

MIC(ug/ml)莫西沙星對肺炎鏈球菌MIC顯著低于左氧第二十七頁，共四十七頁。我國多年耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示：

莫西沙星對肺炎鏈球菌保持高度敏感1.王輝等.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志.2006;29(10):873-8772.王輝等.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志.2007;30(11):1242-12473.汪復(fù).中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-94.汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-3335.汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-3296.WangHetal.IntJAntimicrobAgents.2011Nov;38(5):376-83.20052005-20062006200720082009-2010(年)肺炎鏈球菌敏感率(%)我國多年的耐藥監(jiān)測顯示：莫西沙星對肺炎鏈球菌始終保持高度敏感第二十八頁，共四十七頁。社區(qū)呼吸道感染耐藥新進展：Q2：社區(qū)呼吸道感染中，肺炎鏈球菌耐藥值得關(guān)注嗎？A2：最新國內(nèi)外耐藥研究顯示：肺炎鏈球菌對β-內(nèi)酰胺藥物如二、三代頭孢敏感率逐漸下降，對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥情況十分嚴重，與左氧氟沙星相比，莫西沙星對肺炎鏈球菌保持高度敏感第二十九頁，共四十七頁。社區(qū)呼吸道感染耐藥新進展：Q3、社區(qū)呼吸道感染中，掌握非典型病原體耐藥情況對指導(dǎo)臨床用藥的作用？第三十頁，共四十七頁。全球CAP中非典型病原體檢出率約為22%地區(qū)1：包括美國和加拿大地區(qū)2：歐洲地區(qū)3：拉丁美洲地區(qū)4：亞洲，非洲以及澳大利亞WiemkenTL,etal.SeminRespirCritCareMed2012;33:213–219.CAPO(Community-AcquiredPneumoniaOrganization)根據(jù)全球35個國家122研究中心，對4300例患者研究顯示：非典型病原體在全球發(fā)病率高，檢出率總體約22%第三十一頁，共四十七頁。我國是非典型病原體檢出率較高的國家全球(1996-2004)1亞洲(2002-2004)2中國(2003-2004)3我國的流行病學(xué)調(diào)查顯示：非典型病原體檢出率為31.8%，是非典型病原體檢出率較高的國家之一其中肺炎支原體在CAP中檢出率更高41.JohnG.Bartlettetal.CID2008;47:S232–6。2.SongJ.Hetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents31(2008)107–1143.YouningLiuetal.BMCInfectiousDiseases2009,9:34.CaoB，etal.ClinInfectDis.2010Jul15;51(2):189-94.非典型病原體發(fā)病率(%)975/4337100/39062/195肺炎支原體檢測率(%)P＜0.00163/2154/141CAP急性上呼吸感染第三十二頁，共四十七頁。覆蓋非典型病原體患者獲益多時間(天)住院時間獲得臨床穩(wěn)定所用時間P<0.001P<0.01不覆蓋非典型病原體將顯著增加患者住院時間及獲得臨床穩(wěn)定時間百分比(%)CAP相關(guān)死亡率總體死亡率P<0.01P=0.05不覆蓋非典型病原體將顯著增加患者死亡率覆蓋非典型病原體未覆蓋非典型病原體ArnoldFWetal.AJRCCM.2007;175:1086-93一項多地區(qū)(美洲，歐洲，拉丁美洲，亞洲)于1996-2004年的納入的4337例成人CAP患者世界范圍內(nèi)的非典型病原體的相關(guān)研究第三十三頁，共四十七頁。我國非典型病原體對大環(huán)內(nèi)酯耐藥堪憂國內(nèi)多個學(xué)者報道，無論兒童或成人，我國肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物

耐藥率高1

紅霉素2克拉霉素3肺炎支原體耐藥率(%)1.劉又寧，中華結(jié)核和呼吸雜志，2011,34(7):12.BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):89-94.3.YangLiuetal.AntimicrobialAgentsAndChemotherapy,2009,p2160–21624.MiyashitaN,etal.JInfectChemother.2011;17(1):114-8.44/5346/67

肺炎支原體23SrRNA的A2063G，A2064G突變，能阻止大環(huán)內(nèi)酯類藥物接觸到靶位或者改變作用靶點。大環(huán)內(nèi)酯類對肺炎支原體作用降低肺炎支原體作用機制4第三十四頁，共四十七頁。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組，中華結(jié)核和呼吸雜志，2010年9月第33卷第9期，643-645莫西沙星對非典型病原體保持良好抗菌活性第三十五頁，共四十七頁。社區(qū)呼吸道感染耐藥新進展：Q3：社區(qū)呼吸道感染中，非典型病原體耐藥數(shù)據(jù)對臨床指導(dǎo)用藥有何作用？A3：我國非典型病原體發(fā)病率高，對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥嚴重。初始治療覆蓋非典型病原體能縮短臨床達穩(wěn)定時間和住院時間等。莫西沙星對非典型病原體具有很好的抗菌活性第三十六頁，共四十七頁。如何將病原學(xué)檢測與臨床抗菌藥物選擇聯(lián)系起來

是臨床與微生物實驗室共同關(guān)注的重點微生物檢驗為臨床提供可靠依據(jù)臨床為微生物檢驗提供依據(jù)臨床來源第三十七頁，共四十七頁。呼吸道感染標本對CAP臨床用藥具指導(dǎo)價值第13屆亞太臨床微生物暨感染病會議(APCCMI)朱德妹等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-329眾多研究為臨床醫(yī)生提供的大量的耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，為經(jīng)驗性抗菌藥物治療的提供了重要參考依據(jù)但是很多常規(guī)的數(shù)據(jù)不是從所有納入的患者分離或所有特定部位獲得的標本而得。因此，不具備特異性分析特定的患者群體或者標本來源會對臨床用藥指導(dǎo)更有價值如分析呼吸系統(tǒng)感染分離出的病原體的耐藥數(shù)據(jù)對此類患者的

臨床用藥有更強的指導(dǎo)意義CHINET(2010)耐藥監(jiān)測標本來源

如何更有效參考耐藥數(shù)據(jù)指導(dǎo)臨床用藥？呼吸道標本(46.9％)

尿液標本(19.9％)血液標本(11.9％)傷口膿液(5.2％)無菌體液(4.0％)

生殖道分泌物(1.7％)糞便標本(1.2％)

其他(8.2％)腦脊液(1.0％)如CHINET耐藥監(jiān)測標本來源除呼吸道外，同時包括尿液和血液等標本來源第三十八頁，共四十七頁。常規(guī)檢測不能完整體現(xiàn)CAP患者致病菌構(gòu)成情況早在1999年《美國醫(yī)學(xué)雜志》已公布研究顯示，對未檢測出病原體的CAP患者，應(yīng)用經(jīng)胸壁穿刺抽吸物繼續(xù)行病原學(xué)檢測，致病菌構(gòu)成發(fā)生變化檢出率(%)一項研究，109例CAP患者，常規(guī)檢測肺炎鏈球菌為第二位病原；應(yīng)用經(jīng)胸壁穿刺抽吸物繼續(xù)檢測未檢出患者病原，結(jié)果病原體比例改變，肺炎鏈球菌為第一位致病原RuizGonzalezAetal.AmJMed.1999;106:385-390**常規(guī)檢測指：痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)等常規(guī)病原學(xué)檢測第三十九頁，共四十七頁。痰培養(yǎng)是臨床常用檢測方法但存在局限性局限性具體表現(xiàn)檢測時間長痰細菌培養(yǎng)一般需要48-72h，報告時間長需在抗菌藥物給藥前采集痰樣本需在抗菌藥物給藥前，采集痰標本，否則降低肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌等苛養(yǎng)菌分離率污染可能性大培養(yǎng)結(jié)果陽性的細菌不一定是致病菌，因可能在采集，送檢過程中“污染”可能性較大苛養(yǎng)菌分離率低苛養(yǎng)菌培養(yǎng)分離技術(shù)陽性率更低，一旦檢測到則具較高的診斷價值需要臨床醫(yī)生結(jié)合臨床情況綜合判斷最后需要由臨床醫(yī)生結(jié)合具體情況作出判斷，如痰培養(yǎng)中陽性菌到底是否是致病菌的問題(有時存在細菌定植或人工氣道的患者)劉又寧.中華結(jié)核和呼吸雜志，2012;35(4):241-242第四十頁，共四十七頁。2011年ERS/ESCMID指南

對于不同病原學(xué)檢查提出相關(guān)指導(dǎo)意見WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–24重視血培養(yǎng)在社區(qū)獲得性肺炎診斷中的價值所有需入院的CAP患者都應(yīng)完成兩組血培養(yǎng)痰培養(yǎng)應(yīng)用時需注意檢驗流程的標準化革蘭氏染色：CAP患者采集到膿痰標本后，應(yīng)該即刻送檢。主要細菌形態(tài)類型的出現(xiàn)為臨床推斷出致病菌的種類，從而對痰培養(yǎng)結(jié)果進行解釋培養(yǎng)：應(yīng)考慮在正確操作流程下進行膿痰標本細菌種類培養(yǎng)，與革蘭氏染色下的細菌類型進行比較，對細菌種類鑒別和抗生素敏感性試驗結(jié)果進行驗證第四十一頁，共四十七頁。準確認