蘇州大學醫(yī)學院《小兒內(nèi)科學》見習教學大綱

蘇州大學醫(yī)學院《小兒內(nèi)科學》見習教學大綱適用專業(yè)：五年制臨床醫(yī)學（兒科專業(yè)方向）課程編號：30131029見習周數(shù)（時數(shù)）： 52學時大綱執(zhí)筆人： 小兒內(nèi)科學教研室大綱審稿人：嚴文華學分：Zl5開課學期：第七、八學期2006年6月修訂小兒內(nèi)科學見習前言【大綱說明】本大綱根據(jù)五年制臨床醫(yī)學（兒科專業(yè)方向）2006年教學計劃制訂?！疽娏曅再|(zhì)、目的與任務(wù)】通過小兒內(nèi)科學的臨床見習，進一步明確學習小兒內(nèi)科學的重要性，鞏固小兒內(nèi)科學理論知識，掌握小兒各系統(tǒng)常見疾病以及常見病的發(fā)病機理、診斷、治療、預(yù)防，在今后臨床實踐對分析問題、解決問題的能力打下良好基礎(chǔ)。【見習的基本要求】見習課在帶教老師指導(dǎo)下，進行見習學習。各位學生進入臨床見習地點必須穿好白大衣，戴好帽子、口罩、聽診器、筆記本。保持病房安靜，尊重病人及其家屬，對待病人要有愛心、熱心、耐心、細心和責任心。詢問病史時要求態(tài)度和藹、語言親切，詳細又突出重點；體格檢查時要求動作輕柔，細致，檢查次序可根據(jù)年齡大小、病情輕重及小兒配合情況靈活掌握，體檢內(nèi)容要熟記，應(yīng)查全。在進行病例討論時每位見習生要積極準備，大膽發(fā)言?！疽娏暤攸c及內(nèi)容】兒童醫(yī)院或兒科病房，每位學生按見習教學大綱要求在見習課前復(fù)習理論課內(nèi)容?！疽娏暱己撕统煽冊u定】根據(jù)見習同學的病史書寫、見習報告、見習紀律、病例分析時的提問由帶教老師在每次見習課后給予綜合評分。【見習報告的內(nèi)容與要求】每次見習課結(jié)束后，帶教老師均布置見習報告，在下一次見習課前提交。見習報告形式：1、患者的一般情況：姓名、性別、年齡、家長姓名、家長工作單位、供史者（注明與患者關(guān)系）、籍貫、家庭住址、民族、入院時間、記錄時間。2、主訴：癥狀+部位+時間3、病史要點4、體檢要點5、實驗室檢查要點6、診斷7、診斷及分型依據(jù)8、鑒別診斷要點9、治療原則10、學生簽名【見習教材及主要參考書】：《兒科學》人民衛(wèi)生出版社，第6版《診斷學》人民衛(wèi)生出版社，第6版《小兒內(nèi)科學》補充講義

小兒內(nèi)科學見習內(nèi)容與學時安排見習系統(tǒng)授課學時見習內(nèi)容基本技能訓練6小兒體格檢查與住院病史書寫病史修改呼吸系統(tǒng)疾病6支氣管肺炎支氣管哮喘消化系統(tǒng)疾病6腹瀉病液體療法循環(huán)系統(tǒng)疾病4先心病的X線征先天性心臟病病毒性心肌炎泌尿系統(tǒng)疾病4急性腎炎腎病綜合征紫搬性腎炎新生兒疾病4早產(chǎn)兒新生兒黃疸新生兒RDS新生兒HIE新生兒敗血癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病4化膿性腦膜炎、病毒性腦炎癲癇、腦癱血液系統(tǒng)疾病6小兒缺鐵性貧血ITP溶血性貧血小兒白血病、淋巴瘤血液系統(tǒng)疾病骨髓片示教內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病4性早熟糖尿病小兒尿崩癥小兒急救6心肺復(fù)蘇培訓小兒急診呼吸機的臨床應(yīng)用見習一兒科病歷書寫及體格檢查【見習的性質(zhì)、目的與任務(wù)】兒科病歷書寫和體格檢查是每一位兒科醫(yī)生必須熟練掌握的最基本技能，通過本見習可以掌握正確規(guī)范的病史書寫和格檢查。達到：1、熟悉兒科的病歷特點，掌握正確采集和規(guī)范書寫兒科病史。2、掌握兒科體格檢查方法和內(nèi)容?！疽娏暯虒W的基本要求】1、認識到病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，必須以極端負責的精神和實事求是的態(tài)度，嚴肅認真地書寫。2、體格檢查時每位同學盡量做到手法正確，動作協(xié)調(diào)、輕柔，不使病人感到不適，達到獲得正確的檢查結(jié)果。3、掌握正確規(guī)范的病史書寫，掌握兒科體格檢查方法和內(nèi)容?！疽娏晝?nèi)容】見習地點：兒科病房、教室見習內(nèi)容：一、學習兒科病歷詢問方法、體格檢查特點和注意事項.態(tài)度和藹、語言親切、動作輕柔，耐心、細致，以取得家屬和小兒的信任和配合。.小兒病史一般由家長或家屬成員代述，認真傾聽，勿輕易打斷，避免“暗示”、“啟發(fā)”，必要時可追問引導(dǎo)。.病情危重者，應(yīng)首先有重點簡明詢問主訴和有關(guān)病史，邊問邊查并搶救，詳細病史可以后補問。.開始檢查前對小嬰兒可用玩具、聲響引逗分散其注意力，對大孩子可做些解釋，解除其恐懼或表揚鼓勵取得合作。不可因病兒拒絕而不作檢查，也不可進行粗暴檢查，必要時可等患兒睡后或不哭后再次檢查。.愛護患兒，注意保暖和安全，冬天要采取必要的保暖設(shè)施，以使檢查部位盡量暴露，手和聽診器要先捂熱后再查，查畢隨手穿衣蓋被，拉好床欄桿以防墜床，并收拾好棉簽、壓舌板、叩診錘、聽診器等物以免小兒誤傷。.檢查時患兒體位不強求一律，嬰幼兒可由家屬抱著查，檢查秩序可根據(jù)年齡大小、病情輕重及小兒配合情況靈活掌握，但體檢內(nèi)容要熟記，應(yīng)查全，不可因順序改變而遺漏。①趁患兒安靜時可先檢查易受哭鬧影響的項目，如心肺聽診、捫摸腹部及呼吸脈膊等。②易引起患兒不安與不適的檢查應(yīng)留在最后，以免患兒哭鬧或緊張影響其他檢查，如口腔、咽部、眼結(jié)膜、角膜檢查等。③病重者應(yīng)盡量減少起臥、翻動次數(shù)，以減少患兒痛苦，避免病情加重。二、學習病史詢問和體格檢查內(nèi)容（一）詢問內(nèi)容'.一般項目：⑴姓名；⑵性別；⑶年齡（為實足年齡，一月內(nèi)寫天數(shù)，半歲內(nèi)寫幾個月幾天，半歲以上寫幾個月，一歲以上寫幾歲幾月）；⑷籍貫；（5）民族；（6）聯(lián)系電話；（7）供史者；（8）家庭住址；⑼家長姓名；⑩工作單位:QD入院時間（采用24小時制和國際記錄方式,如1999年9月10下午3時8分，應(yīng)記為1999—09—10,15：08）；?記錄時間。.主訴：病人就診之最主要原因，包括癥狀及時間。主訴多于一項者，則按發(fā)生的先后次序列出；力求簡明精煉，不超過20個字，不使用診斷名字，且能導(dǎo)致第一診斷。.現(xiàn)病史：主要內(nèi)容應(yīng)包括：①起病情況：患病時間、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因；②主要癥狀的特點：包括部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度；③病情的發(fā)展與演變；（4）伴隨癥狀；⑤與鑒別診斷有關(guān)的資料：@診療經(jīng)過；⑦一般情況；⑧若患者存在兩個以上不相關(guān)的未愈疾病時，可分段敘述或綜合記錄。⑨凡意外事件或可能涉及法律責任事故，應(yīng)密切觀察并記錄，不得主觀臆測。.既往史：與現(xiàn)病相同或類似的疾病，既往健康狀況，急慢性傳染病史，藥物及其他過敏史，手術(shù)、外傷史、血液制品使用史。.個人史：①出生史：胎次，產(chǎn)次，孕期，生產(chǎn)方式（順產(chǎn)、難產(chǎn)或剖腹產(chǎn)），接產(chǎn)方式及地點（新法、舊法，醫(yī)院，家中），出生體重，出生時情況，Apgar評分，必要時加問母親孕期營養(yǎng)及健康狀況。②喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式（母乳、人工、混合喂養(yǎng)）：人工喂養(yǎng)者詢問其原因，乳品種類，調(diào)配方法，喂哺次數(shù)及量，輔食添加和斷奶情況。斷奶后的主食種類、餐次、食欲、大便情況及有無偏食、吃零食等不良習慣。③生長發(fā)育史：體格檢查（何時能抬頭、獨坐、獨步、何時出第一顆牙、身高、體重增長情況），智力發(fā)育（何時能笑、能認人、能發(fā)單字或短句，如已入學應(yīng)詢問其學習成績及一般活動情況）。④預(yù)防接種史：計劃免疫情況，包括接種疫苗種類、時間及反應(yīng)情況。.家族史：家庭成員健康和職業(yè)狀況；父母是否近親婚配，有無家族性遺傳性疾病史：母親妊娠史,同胞健康狀況等，如有死亡者應(yīng)問明死亡原因和年齡。（二）檢查內(nèi)容1、一般測量：體溫、呼吸、脈搏、體重、身長、頭圍、胸圍、血壓。2、一般情況：小兒發(fā)育營養(yǎng)狀況，精神狀態(tài)，面部表情，對周圍事物反應(yīng)，面色，哭聲，語言應(yīng)答,體位等。3、皮膚粘膜：皮膚顏色（蒼白、潮紅、黃疸、紫絹）、有無皮疹、瘀點、脫屑、色素沉著、毛發(fā)異常等，皮膚濕潤度、彈性、皮下組織厚度，必要時測皮脂厚度。4、淋巴結(jié)：檢查枕后、頸部、耳后、腋窩、腹股溝等處淋巴結(jié)大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動度及有無壓痛等。5、頭部及器官①頭顱：注意頭顱大小、形狀有無缺損、因門大小和緊張度、顱縫閉合情況，新生兒注意有無產(chǎn)瘤、血腫等，小嬰兒注意有無枕禿、顱骨軟化。②面部：有無某些遺傳病的特殊面容。③眼：眼臉有無紅腫、下垂、閉合不全，眼球凸出或四陷，眼球運動，有無震顫，瞳孔大小、形狀、對光反應(yīng)、角膜混濁、干燥軟化、潰瘍、結(jié)合膜有無血、膿性分泌物、鞏膜有無黃染。④耳：雙耳外形，外耳道有無分泌物及溢液，外耳牽拉痛，乳突壓痛。⑤鼻：有無鼻周青紫、鼻翼煽動、鼻腔分泌物及通氣情況⑥口腔：唇顏色、濕潤度，有無軟裂、口角糜爛、皰疹、口腔粘膜有無潰瘍、鵝口瘡、科氏斑等，牙的數(shù)目、排列、踽齒數(shù)、牙齦狀況，舌質(zhì)舌苔，咽部有無充血、疤疹、潰瘍，咽后壁膿腫，扁桃體大小，有無充血、分泌物、偽膜。6、頸部：有無畸形或活動受阻，甲狀腺有無腫大，氣管位置，頸靜脈充盈、頸動脈搏動情況。7、胸部：①胸廓：有無畸形，兩側(cè)是否對稱、有無呼吸運動異常。②肺臟：視診：呼吸運動（兩側(cè)對比），呼吸類型、頻率、節(jié)律、深度及有無呼吸困難三凹征。觸診：語瀕強弱（兩側(cè)對比），有無胸膜摩擦感，皮下捻發(fā)感等。叩診：叩診音（清音、過清音、濁音、實音、鼓音）及其部位（兩側(cè)時比）。聽診：呼吸音（性質(zhì)、強弱異常呼吸音及其部位），有無干濕羅音和胸膜摩擦音。③心臟：視診：心前區(qū)隆起，心尖博動位置、范圍、強度觸診：心尖博動位置，有無震顫（部位、時間），有無心包摩擦感叩診：心臟左、右濁音界用左、右第二、三、四、五肋間距正中線的距離（cm）表示（3歲以內(nèi)嬰兒只叩心臟左右界）聽診：心率、心律、心音強弱，雜音（位置、性質(zhì)、時間強度、傳導(dǎo)）、P2和A2強度比較。8、腹部：視診：形狀，胃腸蠕動波，腹壁皮膚有無疤痕、疝氣、靜脈曲張等、新生兒應(yīng)特別注意臍部、斷臍處是否愈合，有無炎癥及分泌物。觸診：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛，有無包塊（位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、移動度及壓痛）。有無液波震顫。肝脾大小、質(zhì)地、表面形態(tài)、邊緣及有無壓痛、膽囊是否腫大及Murphy征、腎臟觸診等。叩診：肝濁音界、肝區(qū)叩擊痛，有無移動性濁音、高度鼓音、腎區(qū)叩擊痛等。聽診：腸鳴音（正常、減弱、亢進），有無振水聲及血管雜音。9、脊柱四肢：有無畸形（“X”、"O”形腿，手鐲，足鐲，脊柱側(cè)彎）等，軀干和四肢長度比例等，各關(guān)節(jié)有無紅腫變形、活動受限，脊柱有無壓痛。10、泌尿生殖系統(tǒng)：肛門有無畸形、肛裂，女孩陰道有無畸形及分泌物，男孩包皮、陰囊、睪丸狀況，有無腹股溝疝。11、神經(jīng)系統(tǒng)：①一般檢查：神態(tài)、精神、面部表情、動作語言發(fā)育，反應(yīng)靈敏度等。②腦膜刺激征：頸阻力，克氏征，布氏征，囪門飽滿度。③神經(jīng)反射：新生兒期某些生理反射（吸吮、擁抱、握持等）是否存在，淺反射包括提睪反射、腹壁反射（小嬰兒較弱或引不出）、深反射包括膝反射等，病理反射查巴氏征（兩歲以下可陽性）等。見習時間安排1、4學時2、集中教室觀看體格檢查的錄像40分鐘，帶教老師進行病史書寫講解40分鐘。3、學生分組入兒科病區(qū)詢問病史及體格檢查80分鐘?！疽娏暤男问脚c方法】1、老師講解如何采集兒科病史和病史書寫格式。2、錄像示教小兒體格檢查方法。3、學生分組在老師指導(dǎo)下向家屬及患兒詢問病史，對患兒進行全面體格檢查。4、課后各人寫一份完整的住院病歷交老師，修改后反饋給學生?！疽娏暱己撕统煽冊u定】根據(jù)學生在兒科病區(qū)詢問病史是否全面，體格檢查是否正確最后書定子的病史是否規(guī)范給予成績評定（100分制）【見習報告的內(nèi)容與要求】書寫一份規(guī)范的住院病史附：病史書寫格式：住院病歷姓名 家長姓名性別 家長工作單位年齡 供史者（注明與患者關(guān)系）籍貫 家庭住址民族 入院時間（記時、分）聯(lián)系電話 記錄時間（記時、分）主訴：癥狀+部位+時間現(xiàn)病史： O既往史：.（過去史）.個人史：出生史：喂養(yǎng)史：生長發(fā)育史：預(yù)防接種史：家族史：。體格檢查TPRBPW頭圍胸圍一般情況：皮膚粘膜：淋巴結(jié)：頭顱：外觀：前囪：眼：耳：鼻：口腔：頸部：胸部：胸廓外觀：肺：望：觸：叩：聽：心臟：望：觸：叩聽：腹部：望：觸：叩：聽：脊柱四肢：泌尿生殖系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)：陰性不得用(-),陽性不得用(+)實驗室及輔助檢查X年X月X日檢查(本院/外院)病史小結(jié)初步診斷：1.XXX2.XXX簽名/XXX(程江)見習二新生兒與新生兒疾病.見習地點：兒童醫(yī)院新生兒病區(qū)。.時間安排：6學時【見習的性質(zhì)、目的與任務(wù)】通過新生兒疾病病人臨床示教，熟悉新生兒常見疾病的臨床表現(xiàn)：掌握新生兒常見疾病的治療原則?！疽娏暯虒W的基本要求】1、見習特殊要求：更換潔凈白大衣，戴好帽子、口罩，準備好一次鞋套2、提高對新生兒常見疾病的感性認識，加深對新生兒常見病的理解和認識。3、掌握新生兒常見疾病的臨床表現(xiàn)，診治要點。4、學會新生兒體格檢查操作要點。5、見習課后提交見習報告?！疽娏晥蟾鎯?nèi)容和成績評定】圍繞新生兒疾病的臨床特點，寫出一份新生兒疾病的見習報告。根據(jù)學生所寫的見習報告是否符合要求而作出成績評定。新生兒窒息(asphyxiaofnewborn)【見習要求及內(nèi)容】1、復(fù)習新生兒窒息的常見病因：a母親因素b分娩因素c胎兒因素。新生兒窒息的病理生理：a呼吸改變、原發(fā)性、繼發(fā)性呼吸暫停的概念b各器官血流量改變c血液生化及代謝改變。2、以新生兒窒息患兒為例，介紹臨床表現(xiàn)：a.胎兒缺氧，有無胎心，胎動過動或過緩，羊水污染；b.對具體病例進行Apgar評分，簡介評分標準，0~3分為重度窒息，4~7分為輕度窒息；c.各器官受損表現(xiàn)，如HIE,羊水或胎糞吸入性肺炎，心肌損害，腎功能不全等。3、體格檢查示教：注意意識狀態(tài)，有無昏迷，抽搐，雙目凝視，注意呼吸狀態(tài)，有無氣急，紫絹，吸氣三凹征，心音是否低鈍，心率是否低于100次/分，四肢肌張力是否低下或增高，生理反射是否存在。4、介紹ABCDE心肺復(fù)蘇搶救方案，并演示心肺復(fù)蘇流程及氣管插管【見習方法】.帶教老師準備好病例.老師介紹病情和示教新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)【見習要求及內(nèi)容】1、復(fù)習新生兒缺氧缺血性腦病的病因，講解新生兒缺氧缺血性腦病的發(fā)病機制：a.腦血流改變b.腦組織生化代謝改變c.神經(jīng)病理學改變。2、重點講述新生兒缺氧缺血性腦病的臨床表現(xiàn)及分度，詳細示教新生兒一般神經(jīng)系統(tǒng)體征檢查方法、如肌力、肌張力，覓食反射，吸吮反射，擁抱反射，握持反射，巴氏征，克氏征等的檢查。并對病人進行分度。3、結(jié)合臨床講解新生兒缺氧缺血性腦病的治療a.支持療法b.控制驚厥c.治療腦水腫。【見習方法】1、帶教老師準備好病例2、老師介紹病情和示教新生兒顱內(nèi)出血【見習要求及內(nèi)容】1、復(fù)習常見病因：缺氧、產(chǎn)傷、醫(yī)源性和發(fā)病機制：a.早產(chǎn)，b.產(chǎn)傷，c.缺氧缺血，結(jié)合臨床病例分析病因，2、詳細講解臨床表現(xiàn)：包括意識改變、眼癥狀、顱高壓表現(xiàn)、呼吸改變、肌張力、瞳孔等，以及各類型的特點：⑴硬腦膜下出；⑵原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；⑶腦室周圍一腦室內(nèi)出血；⑷小腦出血同時閱讀頭顱CT片，對示教病例進行診斷分類。3、治療原則：（1支持治療：（駢制驚厥：（肥低顱內(nèi)壓：⑷:血藥；（瞅復(fù)腦細胞功能藥；（肥積水的治療?！疽娏暦椒ā?、通過典型病例示教，了解患兒有無產(chǎn)傷窒息史，掌握該病的臨床表現(xiàn)，如腦性尖叫、凝視、前囪隆起、角弓反張、瞳孔不等大，抽搐，肌張力的改變等和相應(yīng)治療。2、通過病例示教，討論該病與新生兒缺氧缺血性腦病、化膿性腦膜炎的鑒別診斷。新生兒黃疸【見習要求及內(nèi)容】1、熟悉新生兒膽紅素的代謝特點：1.膽紅素生成較多；2.肝功能不成熟；3.腸肝循環(huán)特殊。2、掌握新生兒黃疸的分類：1.生理性黃疸的特點；2.病理性黃疸的幾種情況。3、熟悉病理性黃疸的病因及鑒別要點⑴感染性：新生兒臍炎，新生兒敗血癥，新生兒肝炎，尿路感染、先天性疾病，TROCH感染。⑵非感染性：新生兒溶血病、膽道閉鎖、母乳性黃疸、遺傳性疾病、藥物性黃疸、紅細胞增多癥?！疽娏暦椒ā?、通過典型黃疸病例與非黃疸病例的對比示教，及學生親自體檢操作體會，從目測、經(jīng)測皮膽紅素和血清總膽紅素三方面入手學習掌握新生兒黃疸的判斷及程度的估計，同時練習新生兒常規(guī)體檢。2、通過典型病例示教，了解黃疸出現(xiàn)時間、持續(xù)時間長短、程度、上升速度、是否有退而復(fù)現(xiàn)現(xiàn)象病結(jié)合實驗室檢查，掌握新生兒生理性黃疸和病理性黃疸的特點和鑒別。3、通過典型病例的分析，從病史、體征和輔助檢查三方面了解孕母是否宮內(nèi)感染，是否存在母嬰血型不合，患兒出生時有無窒息史，有無頭顱血腫，生后有無感染依據(jù)，存在新生兒肝炎，有無膽管堵塞癥狀，及遺傳性疾病，從而熟悉新生兒病理性黃疸的病因。新生兒敗血癥【見習要求及內(nèi)容】1、病因和發(fā)病機制⑴病原菌⑵非特異性免疫⑶特異性免疫。2,臨床表現(xiàn)可有“三不”及其它一些特殊表現(xiàn)。3、實驗室檢查⑴血培養(yǎng)⑵涂片找細菌⑶測細菌抗原⑷其他：如外周血、血沉等。4、診斷：⑴早發(fā)型⑵晚發(fā)型5、治療原則：⑴抗菌方法⑵支持療法【見習方法】1、通過典型病例示教，掌握該病的感染途徑及臨床表現(xiàn)，其臨床上癥狀不典型是重要特點，注意有無黃疸，肝脾腫大，出血傾向、休克癥狀及并發(fā)癥。2、病例示教后可集體討論，掌握該病的診斷方法。【病例介紹】病例一：患兒，男，3小時。主訴：呻吟3小時。現(xiàn)病史：患兒系2胎2產(chǎn)，孕33周自然分娩，羊水清亮，無臍繞頸，生后無窒息，哭聲較小，且呻吟不止。未開奶，未排大小便。患兒呻吟進行性加重伴哭聲低弱，□周青紫，口吐白沫，四肢青紫，給予吸氧、清理呼吸道，但呼吸困難無明顯緩解。體格檢查：T35.5C,P160次/分，R70次/分，體重1.2kg,身長49cm,一般情況差，營養(yǎng)差，嗜唾，反應(yīng)差，哭聲低弱，有呻吟，四肢青紫，面色尚紅潤，皮膚彈性差，無硬腫，無黃疸，前因2.0cmx2.0cm,平坦，無產(chǎn)瘤及頭顱血腫，三凹征（+）,雙肺呼吸音低，未聞及干、濕性啰音，心臟聽診未聞及病理性雜音，腹平軟，肝肋下2cm,劍下1cm,腸鳴音減弱，臍帶未脫，臍輪無紅腫，四肢活動少，無畸形，肌張力減弱，前臂彈回（+）,圍巾征（+）,胭角120,吸吮反射較弱，覓食、握持，擁抱反射未引出，豎頸、踏步反射未引出。實驗室檢查：1、血常規(guī)WBC5.6x109/L,N54%,L46%,RBC7.2xlO12/L,Hb170g/L.2、尿、糞常規(guī)：（陰性）3、血氣分析：pH7.32mmHg,PCO244.9mmHg,PO260.0mmol/L,HCO,16.1mmol/L>BE-8.2mmol/L?BB42.4mmol/L,SO,89.5%。.肝腎功：正常.胸部正位片：生后4小時胸片 生后12小時胸片病例二：患兒，男，3小時。主訴：面色灰暗3小時。現(xiàn)病史：患兒系2胎2產(chǎn)，孕40周因“胎心過緩，足先露“行臀牽引生產(chǎn)，出生體重2600g,羊水n『污染,無臍繞頸，生后不哭，全身蒼白，呼吸淺表，給予清理呼吸道、吸氧、足底刺激等處理5分鐘后有哭聲，軟弱，又保暖后皮膚顏色仍灰暗，生后Apgar評分1、5、10分鐘分別為3、6、8分。經(jīng)維生素g5mg肌肉注射，靜脈點滴能量合劑等治療，效果不佳。生后未解胎便及初尿，未開奶，反應(yīng)差，面色灰暗。母孕期體健，父母血型不詳。

體格檢杳：T35.2℃,P108次/分，HR156次/分，體重2600g,身長50cm,發(fā)育良，營養(yǎng)良，嗜睡。反應(yīng)差、呻吟、哭聲低弱，無尖叫，全身皮膚無黃染，無硬腫，頭顱無畸形，前囪3.0cmx3.0cm,稍膨隆，面色灰暗,口桿及□周青紫，頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音，心音有力，節(jié)律齊，未聞及病理性雜音。腹膨隆，軟，肝肋下1.5cm,劍下2.0cm,脾肋卜未觸及，臍帶未脫，無滲出，臍輪不紅，右上肢活動受限，不能抬起，前臂無彈回，肌張力減弱，圍巾征（-）,月胴角＜90度，肛門及外生殖器無異常，覓食反射、吸吮反射、吞咽、握持反射減弱，擁抱反射雙側(cè)不對稱，右上肢無擁抱反射，踏步反射未引出。實驗室檢查：.血常規(guī)：WBC7.2x109/L,L29%,M6.3%,N64.7%,RBC4.59*10%,PLT14x109/L.尿常規(guī)：正常.血氣分析：pH7.348,PaCO231.9mmHg,PaO260.0mmol/L,HCO317.Immol/L,BE-7.1mmol/L.BB41.4mmol/L,SO299.5%.胸片5.MCT5.MCT病例三：患兒張小弟；性別：男 年齡：16小時.主訴發(fā)組2小時。.病史1980年10月19日入院?；紜胂档?胎，妊娠滿37周，第2產(chǎn)程大于24、時，經(jīng)低位產(chǎn)鉗助娩。Apgar評分10分。出牛.體重2780g。母孕期查血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移前114U/L無服用特殊藥物史。生后12小時喂糖水，吃后不吐。入院前2小時口唇周圍、四肢皮膚發(fā)細。.體格檢查一般狀況可，體溫不升，呼吸44次/分。唇周、四肢皮膚發(fā)結(jié)，手足尤為明顯，無黃疽,前閔平。心音正常，心率120次/分。兩肺無羅音。腹.軟，肝肋下2cm,脾未觸及，臍部包扎。四肢肌張力正常，擁抱反射正常。胎齡評分38周。外周血白細胞25xl()9/L中性粒細胞0.64,淋巴細胞0.36,紅細胞＞7xl()i2/L,血紅蛋白＞200g/L.入院診斷發(fā)組原因待查。5.診治經(jīng)過入院后給熱水袋保暖，靜脈滴注青霉素及慶大霉素，4小時后直腸溫度升至360C,發(fā)綃程度亦減輕.入院第2天體溫正常，發(fā)維消失，吸吮有力，足背水腫。住院第4天一般情況尚佳，但黃疸反明顯，臍部稍有滲液，其他無異常。第5天體溫又不升，哭聲較低，食欲減退。血白細胞6.1X10,/L,中性粒細胞0.52,淋巴細胞0.48.血清總膽紅素189.81/jimol/L,1分鐘膽紅素6.84/nmol/L+血清鉀5.2mmol/L+鈉126mmol/L,氯100mmol/L。繼用抗生素治療并置入暖箱。入箱后發(fā)熱至38℃(箱溫31℃)。因黃疸加深而做光療。更換抗生素(氨革西林、林可霉素)。第7天患嬰所睡的暖箱被陽光直射，箱溫達43C,患嬰體溫達39C,且面色灰、口干、煩躁、二眼凝視、頭后仰，并有脫水征，呼吸80次/分。給靜脈補液用10%葡萄糖液每100ml含氯化鈉0.5g,并給5%碳酸氫鈉8m1(稀釋至2.2%)。當天下午脫水糾正，體溫有所下降，但呼吸轉(zhuǎn)為不規(guī)則并減至16?20次/分，有雙吸氣，腹脹明顯，腸鳴音減弱。糞便呈糊狀，黏液(++),白細胞6?8/HP,紅細胞0?1/HP,隱血試驗(++)。第8天病情繼續(xù)惡化，尿量減少，收縮壓50mmHg。復(fù)查血清膽紅素290.7(imol/L,1分鐘膽紅素15.39/pmol/L。血清鉀4.7mmol/L,鈉142mmol/L氯110mmol/L尿蛋白(++)。胸腹部X線攝片示小腸充氣輕度擴張，略帶管型，分布紊亂，結(jié)腸氣體少，兩肺清晰，心影稍大。除抗生素治療外加用氫化可的松，靜脈滴注山梗萊堿，經(jīng)常輔助托背呼吸。病情更趨嚴重,呼吸更慢。第9天血白細胞12.6x109/L中性粒細胞0.26,淋巴細胞0.74,紅細胞6.33xlOl2/L血紅蛋白＞200g/L血pH6.9,二氧化碳分壓(PC02)18.4kPa,堿剩余(BE)-13.8mmol/L標準碳酸氫鹽(SB)14.5mmol/L實際碳酸氫鹽(AB)25.5mmol/L,血壓測不出，住院9天19小時死亡。陳小倩見習三呼吸系統(tǒng)疾病1、見習地點：兒童醫(yī)院呼吸科病區(qū)。2、時間安排：6學時(1)對理論課內(nèi)容進行回顧30分鐘，帶教老師示教，介紹病例50分鐘。(2)學生分組查看病人及討論80分鐘。(3)呼吸系統(tǒng)疾病X線讀片50分鐘；書寫見習報告30分鐘。一、上呼吸道感染【見習的性質(zhì)、目的與任務(wù)】通過兒科學呼吸系統(tǒng)疾病臨床示教，使學生(1)了解小兒上呼吸道的解剖生理特點及上呼吸道感染的常見病原體：(2)掌握上呼吸道感染及兩種特殊類型(咽-結(jié)合膜熱、皰疹性咽峽炎)的臨床表現(xiàn)、診斷和治療；(3)熟悉上呼吸道感染的鑒別診斷及常見并發(fā)癥?！疽娏暯虒W的基本要求】1、加深對上呼吸道感染理論課的認識和理解。2、掌握一般類型的上感和兩種特殊類型的上感的臨床表現(xiàn)、診斷和治療?！疽娏晝?nèi)容】(1)圍繞上呼吸道感染的發(fā)病情況，發(fā)病緩急以及呼吸道癥狀進行病史詢問。(2)注意患兒精神狀態(tài)，有無咽部充血、皰疹、扁桃體有無腫大進行體檢。(3)血常規(guī)特點、病毒快診。(4)學會與①流行性感冒；②急性傳染病早期；③急性闌尾炎鑒別診斷要點。(5)治療原則：掌握①一般治療原則。②高熱驚厥者的處理。③抗感染治療和抗病毒藥物的使用?！疽娏暤男问脚c方法】(1)帶教老師準備好典型病例，進行示教(2)對學生分組，進入病房，在帶教老師指導(dǎo)下，通過詢問病史、體格檢查，掌握急性呼吸道感染的臨床表現(xiàn)，結(jié)合實驗室檢查，總結(jié)病例特點，提出診斷，鑒別診斷和治療原則。(3)老師小結(jié)，布置見習報告。【見習報告內(nèi)容和成績評定】圍繞上呼吸道感染的臨床特點、血常規(guī)特點、病毒快檢特點，寫一份見習報告。根據(jù)學生所寫的見習報告是否符合要求而作成績評定。二、肺炎【見習的性質(zhì)、目的與任務(wù)】通過肺炎患兒臨床示教，使學生加深(1)掌握肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療及幾種常見不同病原體肺炎的臨床特點；(2)熟悉肺炎的分類及發(fā)病機理。【見習教學的基本要求】1、對小兒肺炎理論課的認識和理解。2、掌握支氣管肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。3、掌握四種不同病原體肺炎的臨床特點?！疽娏晝?nèi)容】1、詢問病史要點：①詳細詢問發(fā)病前有無受涼、接觸呼吸道感染病人等病史：②過去有無喘息史、反復(fù)呼吸道感染史；③本次發(fā)病情況，發(fā)熱、咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難的性質(zhì)程度、持續(xù)時間及變化情況等。④住院前的診療經(jīng)過及效果；⑤伴隨癥狀及一般情況：吐、瀉、驚厥、精神、食欲、睡眠等。2、注意觀察小兒的呼吸頻率、節(jié)律、深度；肺部有無干濕羅音；心率及心律變化；肝臟有無進行性腫大；有無腹脹，前囪飽滿、頸項抵抗等。3、實驗室檢查：(1)X線診斷，(2)血氣分析：PH,PaO2,PaC02等，(3)病原學診斷：CRP、病毒快診、MP-IgM、MP-IgG。4、討論與①急性支氣管炎：②支氣管異物；③支氣管哮喘：④肺結(jié)核的鑒別診斷。5、治療原則：①感染治療；②對癥治療。6、肺炎的胸部X線片讀片。【見習的形式與方法】(1)帶教老師準備好典型病例。(2)學生分組，進入病房，在帶教老師指導(dǎo)下詢問病史、有重點的體格檢查，掌握急性支肺炎的臨床表現(xiàn)，結(jié)合病例實驗室檢查，總結(jié)病例特點，提出診斷，鑒別診斷和治療原則。(3)肺炎的X線胸片讀片。(4)老師小結(jié)，布置見習報告，寫一份支肺炎的現(xiàn)病史?！疽娏晥蟾鎯?nèi)容和成績評定】：根據(jù)學生的見習，寫出一份急性支肺炎的如何診斷及鑒別診斷的見習報告。根據(jù)要求作出成績評定。三、支氣管哮喘【見習的性質(zhì)、目的與任務(wù)】通過兒科學呼吸系統(tǒng)疾病臨床示教，使學生（1）了解本病的概念及病因和發(fā)病機理；（2）,嬰幼兒哮喘的診斷標準；（3）掌握哮喘持續(xù)狀態(tài)的定義概念，臨床表現(xiàn)及治療原則?！疽娏暯虒W的基本要求】1、加深對支氣管哮喘理論課的認識和理解。2、掌握支氣管哮喘、過敏性咳嗽的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。3、掌握支氣管哮喘吸入療法、原則以及臨床應(yīng)用【見習內(nèi)容】1、詢問病史要點：①詳細詢問以往有無過敏史（嬰兒濕疹、過敏性鼻炎、食物或藥物過敏）類似發(fā)作史及家庭中1-2親屬是否有過敏史。②詳細詢問有無接觸可能的過敏原（如食物、花粉、居室的灰塵、塵蛾、動物裘毛及羽毛、煙塵、棉花子及其它揮發(fā)性化學物：③此次發(fā)病情況，特別是起病急緩、時間、咳嗽輕重、是否有力，有無咯大量白色泡沫狀痰及上腹部肌肉疼痛；煩燥。喘憋程度；夜間有無哮吼聲，能否平臥，紫笫、出冷汗等詳加詢問。是否已接受治療？效果如何？2、體檢要點：①呼吸次數(shù)、節(jié)律和性質(zhì)，是否伴有青紫，估計缺氧程度。②胸部體征：胸廓形態(tài)，呼吸動作，胸部叩診，全肺聽診，有無呼吸音減弱及有無哮鳴音等異常呼吸音。③注意神志、脈搏、血壓、心率、心律、心音強弱及出汗情況，注意有無呼吸衰竭表現(xiàn)。④有無生長發(fā)育落后和營養(yǎng)障礙。3、實驗室檢直要點：①.周圍血嗜酸粒細胞檢查。②.X線胸片檢查。③.肺功能測定。④.血氣分析，必要時測血生化。⑤.皮膚試驗（過敏原試驗）。4、鑒別診斷要點：①異物吸入；②胃食管返流；③肺結(jié)核。5、治療原則：①糖皮質(zhì)激素②支氣管擴張劑【見習的形式與方法】1、帶教老師準備好典型病例2、老師示教，介紹病例。3、學生分組，自己動手查看病人，在病人的床邊，通過詳細的詢問病史、有重點的體格檢查，掌握支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)，結(jié)合實驗室檢查，總結(jié)病例特點，提出診斷，鑒別診斷和治療原則。4、學生所有的操作要在帶教老師的指導(dǎo)下完成。5、老師小結(jié)，布置見習報告?！疽娏晥蟾鎯?nèi)容和成績評定】根據(jù)學生對支氣管哮喘疾病的見習，要求如何對喘息的病兒進行診斷及鑒別的見習報告，根據(jù)要求作出成績評定?！静±榻B】病例一：患兒，女，年齡4歲，發(fā)熱、咳嗽3天，伴氣急1天。患兒于三天前開始發(fā)熱，體溫持續(xù)在38.5?39℃,伴有咳嗽，初為單聲咳，痰少，經(jīng)給予阿莫西林、止咳合劑及退熱片等治療，癥狀未好轉(zhuǎn)，昨起咳嗽加重，較頻繁，并伴有氣急，病程中無抽搐、嘔吐，食欲欠佳，睡眠尚可，大小便如常，系第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，智力發(fā)育正常，按時進行各種預(yù)防接種，家族史無特殊。體檢：T39℃R45次/分P120次/分神志清，熱面容，精神欠佳，呼吸急促，可見鼻扇，咽紅，心音有力，心率】20次/分，律齊，未聞及雜音，二肺可聞及散在細濕羅音，腹平軟，肝肋下1.0cm,質(zhì)軟，脾肋下未觸及，頸軟，克氏征陰性，巴氏征陰性。實驗室檢查：血常規(guī)：RBC3.60X10I2/LHb118g/LWBC11.Ox109/L,N68%L32%尿常規(guī)（一），糞常規(guī)（一）胸片：二肺中、下野大小不等的點狀陰影病例二：患兒，男性18個月，因發(fā)熱咳嗽，氣喘氣急2天再次入院。以往有2?3次類似病程發(fā)生，有面部濕疹史；家屬中喘息發(fā)作的遺傳傾向。系第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，智力發(fā)育正常，按時進行各種預(yù)防接種。病兒近兩天咳嗽，呈刺激性干咳，接著可咳大量白粘痰，伴呼吸性呼吸困難。無腹瀉，無青紫體格檢查：體溫37.5℃,呼吸60次/分，心率140次，喘憋明顯，兩肺廣泛哮鳴音和少許濕羅音。腹軟，肝肋下L5cm,質(zhì)軟。脾肋下未觸及，頸軟，克氏征陰性，巴氏征陰性。實驗室檢查：血常規(guī)：RBC3.90X1012/LHb120g/LWBC13.4X109/L,N38%L62%尿常規(guī)（一），糞常規(guī)（一）胸片：二肺紋理增粗，輕度氣腫，右下野大小不等的點狀陰影。病例三：患兒，男，12歲主訴：發(fā)熱2天?，F(xiàn)病史：2天前無明顯誘因，患兒出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38?39℃,未抽風，伴有流涎，拒食，煩躁不安。病后患兒不咳嗽，食欲差，大、小便正常。體格檢查：T39℃、P150次/分、R40次/分、Wt40kg,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性熱病容，神志清。皮膚鞏膜無黃染，頸部可觸及2個花生米大小淋巴結(jié)，質(zhì)軟，觸痛（+）,雙眼結(jié)膜充血明顯，口唇紅，口腔粘膜充血，咽部充血，扁桃體II°大，充血明顯，未見膿性分泌物。頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音，心音有力，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，生理反射存在，病理反射未引出。實驗室檢查：1.血常規(guī):WBC4.0X109/L,N40%、L55%,RBC3.8x1012/L,Hb11Og/L,PLT250x109/L2.尿、糞常規(guī)：（-） 3.血清腺病毒IgM（+）朱燦紅見習四小兒腹瀉及液體療法1,見習地點：兒童醫(yī)院消化科病區(qū)。2、時間安排：6學時。（1）帶教老師回顧理論課內(nèi)容30分鐘；老師臨床病例示教，學生分組查看病人50分鐘。（2）以具體實例進行液體療療法的分段補液講解與討論120分鐘。（3）書寫見習報告40分鐘。【見習的性質(zhì)、目的與任務(wù)】通過小兒腹瀉疾病臨床示教，使學生見習的目的：（1）了解本病在嬰幼兒期的重要性及其病因和預(yù)防。（2）掌握本病的臨床表現(xiàn)（輕型、重型、水電介質(zhì)紊亂癥狀）及兒科各型腸炎（包括三種類型大腸桿菌腸炎、輪狀病毒性腸炎及其他腸炎）的臨床特點。（3）掌握輕型與重型的原因，發(fā)病機理及其治療。（4）掌握小兒補液的原則及各種配制液的組成，配制。【見習教學的基本要求】：1、提高對小兒腹瀉患兒的感性認識，加深對小兒腹瀉理論課的認識和理解。2、掌握小兒腹瀉的發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。掌握小兒補液的原則及各種配制液的組成，配制。【見習內(nèi)容】1、詢問病史要點：①詳細詢問病兒喂養(yǎng)史（人工或母乳喂養(yǎng)情況）輔助食品添加情況。②以往疾病史，是否常患腹瀉，有無異常體質(zhì)之表現(xiàn)。③家庭情況：居住衛(wèi)生條件、飲水情況、護理、家中有無同樣患者。④腹瀉發(fā)生的詳細經(jīng)過：a.起病前是否有過食，不恰當?shù)娘嬍?，不潔凈的食物。b.大便次數(shù)/日，性質(zhì)，量，有無伴隨發(fā)熱、嘔吐、腹脹、腹痛及驚厥，有無膿血或腸道外感染癥狀。c.病情的過程，哭時有無眼淚，尿量如何，食欲狀況，精神狀態(tài)如何。d.發(fā)病后是否經(jīng)過治療，其療效如何？是否有長期服用廣譜抗生素史。2、體檢要點:①一?般情況，營養(yǎng)發(fā)育情況，身長，體重，皮下脂肪分布，精神狀態(tài)。②有無脫水、酸中毒情況：包括皮膚彈性，眼眶、鹵門凹陷程度，呼吸深快，口唇櫻紅，粘膜干燥等情況。是否有鵝口瘡、濕疹。③有無循環(huán)衰竭情況：包括脈搏、心音、皮膚色澤，四肢溫度。④腹脹、腸鳴音情況。⑤有無腸道外感染病灶（如上呼吸道感染、中耳炎、肺炎、皮膚癢腫等）。3、實驗室檢查要點：①大便常規(guī)及培養(yǎng)：常規(guī)可見真菌抱子和假菌絲，培養(yǎng)：包括一般細菌培養(yǎng)及致病性大腸桿菌分型，有條件者做糞便電鏡檢查可發(fā)現(xiàn)輪狀病毒。②血常規(guī)是否有濃縮現(xiàn)象或感染存在。③小便檢查：尿量少，比重增高。有無蛋白管型，醋酮。并發(fā)尿路感染時可出現(xiàn)膿尿。④血液生化：有無低鉀、低鈉、低氯、低鈣、低二氧化碳結(jié)合力、酸中毒及滲透壓高低。4、鑒別診斷要點：①大便膿細胞少與生理性腹瀉、非感染性腹瀉相鑒別。②大便膿細胞多與細菌性痢疾、壞死性腸炎鑒別。5、治療原則：①調(diào)整飲食②預(yù)防和糾正脫水：靜脈補液、口服補液③合理用藥：合理使用抗生素④加強護理⑤預(yù)房病發(fā)癥。6、補液原則：先快后慢，先濃后淡，先鹽后糖，有尿補的。定性、定量、定速度。定性：低滲性脫水補2/3張液體；等滲性脫水補1/2張液體；高滲性脫水補1/3張液體。定量：補液總量一輕度脫水90-120ml/kg：中度脫水120-150ml/kg：重度脫水150-180ml/kg。分三段補液（第一個24小時內(nèi)完成）：累積損失量（第一個8小時內(nèi)完成）——輕度脫水3O-5Oml/kg：中度脫水50-100ml/kg；重度脫水100-150ml/kg。重度脫水先擴容2：1液體20ml/kg/h（總量不大于300ml）,糾酸5%蘇打5ml/kgl5ml/kg/h。第二步：補充繼續(xù)丟失量10-30ml/kg。第三部：補充生理需要量60-80ml/kg（用1/4-1/5張液體），生理需要量盡可能口服補充。7、口服補液鹽用于輕或中度脫水無嚴重嘔吐者?！疽娏暤男问脚c方法】（1）帶教老師課前準備典型病例（輕型、重型病例各一例）進行示教。（2）在帶教老師指導(dǎo)下，進行見習并將學生分組，通過詢問病史、體格檢查，掌握小兒腹瀉的臨床表現(xiàn)，結(jié)合實驗室檢查，總結(jié)病例特點，提出診斷、鑒別診斷和治療原則。（3）老師小結(jié)，布置見習報告。【見習報告內(nèi)容和成績評定】圍繞小兒腹瀉病發(fā)生的內(nèi)在因素與外在因素以及臨床癥狀特別脫水表現(xiàn)、結(jié)合實驗室檢查以及診治情況特別是液體療法進行見習，見習后寫出腹瀉伴脫水病例的補液步驟的見習報告，（格式見總論）。根據(jù)見習要求，綜合考慮后作出成績評定【病例介紹】病例一：患兒，男，10月。主訴：稀水便2天。現(xiàn)病史：2天前著涼后，患兒出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.5℃左右，同時出現(xiàn)稀水便，大便每天10余次，蛋花湯，無粘液及膿血，沒有腥臭味，伴有惡心，嘔吐2次，為胃內(nèi)容物?；純翰『笫秤陆担卟?，今日口渴明顯，尿量明顯減少，煩躁不安。體格檢查：T38℃、P90次/分、R25次/分、Wt10kg,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，脫水外貌，神志清。皮膚粘膜無黃染，皮膚干燥，彈性差，淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱無畸型，前因凹陷，眼窩凹陷，口唇干燥，咽部稍充血，頸軟，雙肺呼吸音清，心臟聽診未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音活躍。脊柱四肢無畸形，生理反射存在，病理反射未引出。實驗室檢查：1.血常規(guī)：（-）；2.尿常規(guī)（陰性）；3.糞常規(guī)：稀便，WBC少許，膿球（-）;4.糞輪狀病毒抗原：（++）；5.糞細菌培養(yǎng)：（-）;6.血電解質(zhì)：Na+135mmol/L,K+3.85mmol/L,CLmmol/L,Ca++1.2mmol/Lo病例二：患兒男，6月，因發(fā)熱3天，腹瀉、嘔吐2天，抽搐1次于98年11月20日入院?；純河谌朐呵?天出現(xiàn)發(fā)熱、流涕，體溫達38.5?39.5℃。發(fā)病當日抽搐一次，表現(xiàn)雙眼上吊，四肢抽動，持續(xù)約2分鐘緩解，緩解后神志清，當時體溫39℃。于當?shù)蒯t(yī)院診為“感冒”，口服阿莫仙和退熱藥無效，仍發(fā)熱。2天前開始嘔吐'腹瀉，嘔吐每日7?8次，為胃內(nèi)容物；大便每日10余次，為蛋花湯樣，無膿血。近1天嘔吐減輕，精神萎靡，尿量明顯減少，吃奶差?；純簽榈谝惶プ阍马槷a(chǎn)，生后無窒息。出生體重3.6kg。人工喂養(yǎng)，未加輔食，未服魚肝油和鈣片。已接種卡介苗和其他預(yù)防注射。查體：T39℃,R42次/分，P168次/分，體重7.0kg。發(fā)育營養(yǎng)中等，精神萎靡，呼吸深大。皮膚彈性差。方顱，前鹵1.5x1.5cm,凹陷。眼窩凹陷。口腔粘膜干燥，咽部充血。頸無抵抗。胸廓無畸形，雙肺呼吸音清；心律齊，心音稍弱，未聞雜音。腹軟，肝肋下1cm可及，質(zhì)軟；脾未及；腸鳴音活躍。布氏征、克氏征均陰性。四肢末端涼，脈細數(shù)，皮膚發(fā)花。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb120g/L,RBC4.1xlOl2/L,WBC9.3X107L,P0.56,L0.44?大便常規(guī):鏡檢未見異常。血生化：Na+139mmol/L,K+3.8mmol/L,Cl-102mmol/L,Ca++2.0mmol/L,Pl.Ommol/L,AKP270U/L,CO2-CP6mmol/Lo金忠芹見習五循環(huán)系統(tǒng)疾病1、見習地點：兒童醫(yī)院心內(nèi)科病區(qū)。2、時間安排：4學時。（1）先心病X線讀片40分鐘；（2）老師示教，介紹病例40分鐘；（3）學生分組查看病人及討論40?60分鐘。（4）書寫見習報告20分鐘。一、先天性心臟病【見習的性質(zhì)、目的與任務(wù)】通過先天性心臟病的病例臨床示教，使學生掌握左向右分流先心?。悍块g隔缺損（ASD）、室間隔缺損（VSD）、動脈導(dǎo)管未閉（PDA）、以及肺動脈狹窄、法洛四聯(lián)癥（TOF）、大血管錯位常見先心病的臨床表現(xiàn)、心臟體征、診斷和治療原則?！疽娏暯虒W的基本要求：】1、加深對先天性心臟病理論課的認識和理解。2、掌握常見左向分流先心病的臨床表現(xiàn)、體征、診斷和治療。3、掌握青紫型先心病的表現(xiàn)及診治要點?！疽娏晝?nèi)容】1、病史詢問要點：①詢問心臟雜音發(fā)現(xiàn)的時間，有無青紫、氣促，多汗，喂養(yǎng)困難，生長發(fā)育落后等；②詢問有無反復(fù)呼吸道感染病史，及此次就診原因；③詢問有無浮腫、少尿，氣急、煩躁等心功能不全表現(xiàn)；④詢問有無聲音嘶啞等肺動脈高壓表現(xiàn)；⑤詢問有無蹲踞，缺氧發(fā)作等.；⑥詢問母親在妊娠早期（最初三個月內(nèi)）健康情況如何，營養(yǎng)是否良好，有無傳染病（如麻疹、流感等），發(fā)熱、外傷或精神創(chuàng)傷史；有無用藥史、放射線接觸史。2、先心病的體征要點：①發(fā)育營養(yǎng)狀況，有無氣急青紫，青紫的分布和程度，有無杵狀指；②心血管檢查方面：注意心前區(qū)是否隆起；心尖搏動的位置，是否彌散，心界大小，有無震顫：聽診有無雜音，雜音的位置、性質(zhì)、時間、強度和傳導(dǎo)范圍，P2與A2何者較響。有無亢進分裂，有無心力衰竭表現(xiàn)（如頸靜脈怒張、浮腫、肝腫大、氣急等），測量血壓如有上肢血壓增高，須同時測量下肢血壓；③.檢查有無其他先天性畸形：如兔唇，裂腭、先天愚型等。④有無并發(fā)癥：如肺炎（肺部體征）或亞急性細菌性心內(nèi)膜炎（發(fā)熱、皮膚瘀點、血尿、肝脾腫大、氣急等栓塞癥狀）。3、先心病的輔助檢查：①.X線檢查（透視及胸片）確定心臟形態(tài)、大小、肺門舞蹈、肺部血管影。②.心電圖。③.超聲心動圖。④.心導(dǎo)管術(shù)及左右心室造影。4、鑒別診斷要點：通過心臟體檢①雜音的部位、雜音的性質(zhì)、是否傳導(dǎo)、有無震顫；②心電圖及X線表現(xiàn)、彩超診斷檢查。使學生對ASD、VSD、PDA、TOF的鑒別診斷5、先心病治療原則：①內(nèi)科治療：控制感染，改善心功能；②缺氧發(fā)作的處理；③內(nèi)科介入治療及外科手術(shù)治療方法。6、使學生了解先心病的X線特征：學會常見先心病的X線片讀片?！疽娏暤男问脚c方法】（1）帶教老師準備好典型病例進行示教。（2）對學生進行分組，進入病房在帶教老師指導(dǎo)下在病人的床邊，通過病史詢問、體格檢查，掌握先天性心臟病的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，提出診斷，鑒別診斷和治療原則。（3）總結(jié)示教病例的要點，布置見習報告。（4）先心病的X線影像特點讀片?！疽娏晥蟾娴膬?nèi)容和見習考核成績評定】見習報告內(nèi)容圍繞病兒的發(fā)病年齡、有無青紫、青紫出現(xiàn)的時間、生長發(fā)育情況、心臟體征以及心電圖、心超、X線片進行書寫，并列出病兒的先天性心臟病的診斷、鑒別診斷依據(jù)以及治療原則。根據(jù)見習的要求，綜合考慮后作出成績評定二、病毒性心肌炎【見習的性質(zhì)、目的與任務(wù)】通過兒科學病毒性心肌炎病例臨床示教，加深（1）了解病毒性心肌炎的病因及發(fā)病機理；（2）掌握病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療；（3）熟悉病毒性心肌炎的鑒別診斷?！疽娏暯虒W的基本要求】1、提高對病毒性心肌炎患兒的感性認識，加深對小兒病毒性心肌炎理論課的認識和理解。2、掌握病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。【見習內(nèi)容】1、詢問病史要點：①詳細詢問發(fā)病前一月以內(nèi)有無上呼吸道感染、皮膚感染、腸道感染等病史；②過去有無類似發(fā)作，發(fā)作時情況如何；③本次發(fā)病情況，發(fā)病緩急，有無頭暈、胸悶、乏力、暈厥、活動受限等表現(xiàn)。2、體檢要點：①患兒的一般精神狀態(tài)、有無氣急、煩燥不安；②檢查心界大小，心音強弱：心律及心跳次數(shù)，有無雜音，肺部有無羅音，肝臟大小，并測量血壓；③仔細檢查咽、耳、鼻、齒齦、皮膚有無感染灶；3、實驗室檢查要點：①心電圖：心律失常及心肌受損表現(xiàn)，強調(diào)動態(tài)變化；②心肌損害血生化指標：CPK,CK-MB,LDH,心肌鈣蛋白等③超聲心動圖：有無心房心室增大，心室收縮功能受損；④病毒學診斷；⑤心肌活檢。4、診斷：①臨床診斷依據(jù)，②病原學診斷依據(jù)5、治療：⑴休息；⑵藥物治療：①抗病毒治療；②營養(yǎng)心?。虎鄞髣┝勘N球蛋白；④皮質(zhì)激素；⑤其他治療；⑥心律紊亂治療?！疽娏暤男问脚c方法】（1）帶教老師準備好典型病例（2）學生分組，自己動手查看病人，在病人的床邊，通過詳細的詢問病史、有重點的體格檢查，掌握病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)，結(jié)合實驗室檢查，總結(jié)病例特點，提出診斷，鑒別診斷和治療原則。（3）老師小結(jié)，布置見習報告?！疽娏暱己撕统煽冊u定】根據(jù)學生對患者病史了解情況，體檢是否規(guī)范、準確，作出病毒性心肌炎的診斷及鑒別診斷依據(jù)是否充分，見習報告是否符合要求以及患者的滿意度等方面綜合考慮后作出成績評定?！疽娏晥蟾娴膬?nèi)容與要求】圍繞心肌炎的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診治要點寫一份見習報告?！静±e】病例一：患兒7個月，男，因發(fā)熱咳嗽5天，抽搐1次，于2002年3月2日入院。患兒入院前5天因"著涼”后發(fā)熱，體溫38?39℃,伴陣咳，有痰，微喘，并于發(fā)病第一天抽搐一次，抽時雙眼向上凝視，口吐白沫，四肢發(fā)緊，約1分鐘緩解，抽后神智清楚，當時體溫39.2C；到當?shù)蒯t(yī)院按"上感"給予口服青霉素等治療，體溫未降，咳喘加重，即來本院。病后吃奶差，不吐，尿少，大便正常?；純合档谝惶プ阍马槷a(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，生后1個月加魚肝油、鈣片，4個月加輔食。既往易患呼吸道感染，無抽搐史。查體：發(fā)育營養(yǎng)中等，神清，煩躁，呼吸急促，60次/分，口周青，鼻扇，有三凹征，無紫州，前鹵平坦，1.5x1.5cm,張力不高，雙肺呼吸音粗，背部吸氣末聞多量細濕啰音及少許喘鳴音，心率170次/分，律齊，心音低鈍，胸骨左緣H1?IV肋間聞IV級SM,向左腋下傳導(dǎo)，腹軟，肝肋下4cm,脾及邊，下肢不腫，頸無抵抗，雙側(cè)克氏征、巴氏征（一）。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb,103g/L,RBC3.26x1012/L;WBC18xlO9/L,N:66%,L：34%,PLT218xlO9/L,X線胸片：雙肺紋理粗多，中內(nèi)帶散在點片狀陰影，心界擴大，心胸比例0.65病例二：患兒男性，17個月，10Kg,因咳嗽、氣促一月余伴有發(fā)熱而住院。經(jīng)門診、住院后各種抗生素治療，病情無好轉(zhuǎn)，過去有反復(fù)呼吸道感染史，曾先后四次患“支氣管肺炎”而住院，均用抗生素治療好轉(zhuǎn)后出院。體檢：神志清，營養(yǎng)發(fā)育差，呼吸44次/分、脈搏160次/分、血壓12/6.6Kpa,心前區(qū)隆起，心律齊，P2亢進，可聞及分裂音，兩肺可聞干、濕羅音，腹軟肝肋下2cm,質(zhì)軟、脾未及，血常規(guī)：WBC7.4x109/L,N0.69,L0.31,RBC3.8xlO12/L,HblO6g/L,X線胸片，兩肺血增多，可見點斑片狀陰影，心影增大，心電圖電軸右偏，VI導(dǎo)QRS波呈rSR，型、V|R，=10mm,P波高尖。病例三：病兒林小卿；性別：女年齡：6歲.主訴反復(fù)暈厥、抽搐2天.病史入院前4天因受涼出現(xiàn)流涕、乏力，活動后大汗淋漓，但不發(fā)熱，未治療。入院前1天上午突然從站立的凳子上（高約50cm）摔到地上，遂口吐白沫、四肢松軟、神志不清，約1分鐘自行緩解。醒后未訴不適，嬉戲如常。下午玩耍時又暈厥1次，癥狀如前。入院當日清晨3時，睡中哭叫，繼之憋氣，四肢呈強直性抽動，刺激人中后1?2分鐘緩解。6時又抽搐1次。來院就診時突然面色發(fā)綃，四肢抽動，心臟聽診有頻發(fā)早搏呈二聯(lián)律，心音強弱不等。心電圖示：①三度房室傳導(dǎo)阻滯（三度AVB）。②陣發(fā)性室性早搏呈二聯(lián)律。無癲癇家族史。.體格檢查體溫36.6'C,脈搏56次/分，呼吸28次/分，血壓95/55mmHg。神志清，精神差，面色灰暗。頭部無腫塊，兩側(cè)瞳孔等大，對光反應(yīng)靈敏。咽部充血，頸無抵抗。胸廓對稱，心尖搏動在第6肋間左鎖骨中線外1cm處，心濁音界向左擴大，心率56次/分，律齊，偶聞及“大炮音”，心音低鈍，無雜音。雙肺呼吸音清。腹軟，肝肋下2cm,質(zhì)軟，脾未及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。.入院診治經(jīng)過實驗室檢查：血紅蛋白115g/L,白細胞9xl（）9/L,中性粒細胞0.55,淋巴細胞0.451,血清鉀3.8mmol/L,鈉137.0mmol/L,鈣2.0mmol/L,鎂l.lmmol/L。肝功能正常。胸部X線正位片：心影向左側(cè)增大，心尖向下延伸。心電圖三度房室傳導(dǎo)阻滯，房率100次/分，室率54次/分，QT間期0.44s,QRS時限0.06s。超聲心動圖：左右心室增大，左心室室壁及室間隔不增厚，左心室收縮及舒張功能無異常。眼底檢查未見異常。住院后靜脈滴注氫化可的松200mg,口服氯化鉀1g及鎮(zhèn)靜劑等。輸液期間又抽搐，抽時心率為144次/分。遂靜脈注射利多卡因20mg加葡萄糖液10mL1分鐘后抽搐停止。心率56次/分，律齊。下午4時突然面色蒼白，煩躁不安。心電圖監(jiān)測屏幕顯示扭轉(zhuǎn)型心動過速，隨之心跳、呼吸停止，心用圖示直線圖形。即刻拳擊心前區(qū)，心內(nèi)注射三聯(lián)針（異丙腎上腺素Img,腎上腺素Img,阿托品0.5mg）,10秒鐘后出現(xiàn)心跳，心電圖示三度AVB,陣發(fā)室性心動過速，連續(xù)出現(xiàn)約10?15個波，QRS增寬，形態(tài)不一。繼靜脈注射苯妥英鈉60mg加葡萄糖液10ml,推入30mg時室性心動過速消失，面色紅潤，室率為100次/分。次日心電圖QT時限達0.72s,T波由直立變?yōu)榈怪?，偶發(fā)室性早搏。給予異丙腎上腺素靜脈滴注，速度為1?4ug/（kg-min）,仍有偶發(fā)室性早搏，QT時限0.48s,又靜脈滴注硫酸鎂600mg加葡萄糖50ml,用2次后室性早搏消失，7天后出院病例四：患兒，男，8歲。主訴：發(fā)現(xiàn)心臟雜音8年現(xiàn)病史：患兒8年前出生后不久查體時發(fā)現(xiàn)心臟雜音，6年前逐漸出現(xiàn)劇烈活動后心慌、氣短、口唇發(fā)青，并喜蹲踞，無腹脹及雙下肢水腫，無長期發(fā)熱史，自發(fā)病以來患兒精神、食納可，大小便正常。體格檢查：T37℃、P108次/分、R22次/分、BP14/1OkPa,Wt20kg,發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志清，精神可，全身皮膚粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱無畸形，口唇發(fā)組，咽不紅，扁桃體不大，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，心前區(qū)稍隆起，心尖博動位于前五肋間左鎖骨中線內(nèi)，未觸及震顫，心濁音界向左擴大，心率108次/分，律齊，胸骨左緣3、4肋間可聞及IH級噴射性收縮期雜音，P2減弱、腹軟，杵狀指（+），雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。實驗室檢查：.血常規(guī)：WBC7.3x1o9/L,n29.8%,L61.5%,M8.7%,RBC4.66蹤10%,Hb140g/L,PLT232x109/L.心動超聲：.胸部正位片：兩肺血略少，肺動脈段段凹陷，心影增大，心尖上翹，以右室為主。.心電圖：右心室增大黃潔見習六泌尿系統(tǒng)疾病1,見習地點：兒童醫(yī)院腎內(nèi)科病區(qū)。2、時間安排：4學時。（1）帶教老師回顧理論課內(nèi)容30分鐘；（2）老師示教，介紹病例50分鐘；（3）學生分組查看病人及討論40?60分鐘。（4）書寫見習報告20分鐘。一、急性泌尿系感染【見習的性質(zhì)、目的與任務(wù)】1、通過兒科學泌尿系統(tǒng)疾病臨床示教，加深（1）熟悉急性泌尿系感染的病因、發(fā)病機理：（2）掌握急性泌尿系感染的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷；（3）掌握急性泌尿系感染的治療?！疽娏暯虒W的基本要求】1、加深對小兒急性泌尿系感染理論課的認識和理解。2、掌握急性泌尿系感染的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則。【見習內(nèi)容】1、詢問病史要點：①全身癥狀：學齡期或?qū)W齡前兒童常有發(fā)熱、腰痛、腹痛；嬰幼兒常有高熱、嘔吐、面色蒼黃，甚至驚厥；②尿道局部癥狀：學齡期或?qū)W齡前兒童有尿頻、尿急、尿痛表現(xiàn)；嬰幼兒局部癥狀不明顯，僅有排尿時哭吵。③尿液渾濁或肉眼血尿。2、體檢要點：①患兒的一般精神狀態(tài)、有無浮腫、氣急及煩燥不安：②腹部檢查有無下腹部壓痛,有無腎區(qū)扣擊痛：③外陰部檢查有無尿道口充血及膿性分泌物，男孩有無包莖。3、實驗室檢查要點：①外周血中白細胞計數(shù)可增高，血沉增快，C反應(yīng)蛋白增高；②尿常規(guī)檢查示尿沉渣中白細胞＞5個/HP,可伴有血尿和/或蛋白尿；③中段尿培養(yǎng)示菌落計數(shù)＞105/ml；④腹部B型超聲波及靜脈腎盂造影可排除尿路結(jié)石、梗阻或畸形等病變。4、診斷及鑒別診斷要點：根據(jù)學齡期或?qū)W齡前兒童有發(fā)熱、腰痛、腹痛、尿頻、尿急、尿痛表現(xiàn),嬰幼兒有高熱、嘔吐及排尿時哭吵，尿液渾濁，外陰部檢查有尿道口充血及膿性分泌物，結(jié)合尿常規(guī)檢查示尿沉渣中白細胞＞5個/HP,中段尿培養(yǎng)示菌落計數(shù)5可診斷為急性泌尿系感染；鑒別診斷包括急性腎炎、急性闌尾炎、急性盆腔炎、腎結(jié)核及傷寒、敗血癥等其它發(fā)熱性疾病。5、治療原則：急性期應(yīng)休息，多飲水，多排尿；選用對致病菌敏感同時對腎臟毒性小的抗生素如氨葦西林、頭抱睡眄鈉、頭泡曲松、復(fù)方磺胺甲基異惡哇等治療1?2周。二、急性腎炎【見習的性質(zhì)、目的與任務(wù)】通過對急性腎炎病例患兒臨床示教，使學生（1）了解急性腎炎的病因及發(fā)病機理；（2）掌握急性腎炎一般病例、嚴重病例的臨床表現(xiàn)、診斷和治療：（3）熟悉急性腎炎的鑒別診斷?！疽娏暯虒W的基本要求】1、加深對小兒急性腎炎理論課的認識和理解。2、掌握急性腎炎一般病例、嚴重病例的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。【見習內(nèi)容】1、通過病例示教，讓學生們理解急性腎小球腎炎起病過程、水腫特點2、見習重點內(nèi)容為：尿液檢查；腎功能檢查；免疫學檢查；血清補體測定對疾病嚴重程度和預(yù)后判斷的意義。3、鑒別診斷要點：①其它病原體感染后腎小球腎炎：②急進性腎炎；③IgA腎?。虎苈阅I炎急性發(fā)作；⑤泌尿系感染。4、本病的治療原則要點：①一般治療：休息、飲食：②抗生素應(yīng)用；③對癥治療；④高血腦病、循環(huán)充血、腎衰的處理。三、腎病綜合征【見習的性質(zhì)、目的與任務(wù)】通過對腎病綜合征病人的臨床示教，了解腎病綜合征的病因、發(fā)病機理、分型：熟悉腎病綜合征的病理生理；掌握單純性腎病、腎炎性腎病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷；熟悉腎病綜合征的常見并發(fā)癥；掌握腎病綜合征的治療原則?！疽娏暯虒W的基本要求】I、加深對小兒腎病綜合征理論課的認識和理解。2、掌握單純性腎病、腎炎性腎病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。【見習內(nèi)容】1、詢問病史要點：①發(fā)病情況，發(fā)病緩急，浮腫的起始，發(fā)展情況，尿量、尿色，有無發(fā)熱、咳嗽、嘔吐等癥狀；②過去有無類似發(fā)病情況。2、體檢要點：①患兒的一般精神狀態(tài)、有無氣急：②注意浮腫的程度、性質(zhì)和分布情況，有無胸水、腹水或陰囊水腫，測量腹圍、體重；③檢查心界大小，心音強弱，心律及心跳次數(shù)，肺部有無羅音，肝臟大小，并測量血壓；④腹部檢查是否有腎區(qū)扣擊痛。3、實驗室檢查要點：①尿蛋白定性多在+++?++++,約15%有短暫鏡下血尿，大多可見透明管型、顆粒管型和卵圓脂肪小體；②24小時尿蛋白定量檢查超過50mg/(kgd)；③血清白蛋白低于30g/L,a2、。球蛋白濃度增高，IgG減低，膽固酹＞5.7mmol/L；③腎功能檢查：單純性腎病BUN、Cr多正常，腎炎性腎病可升高；④血清補體測定，單純性腎病血清補體水平正常，腎炎性腎病補體可下降：⑤系統(tǒng)性疾病的血清學檢查：對新診斷的腎病病人需檢測抗核抗體(ANA),抗―dsDNA抗體，抗Smith抗體等，對具有血尿、補體減少并有臨床表現(xiàn)的病人尤其重要；⑥高凝狀態(tài)和血栓形成的檢查：多數(shù)原發(fā)性腎病患兒都存在不同程度的高凝狀態(tài)，血小板增多，血漿纖維蛋白原增加，D一二聚體增高等，對疑有血栓形成者可行彩色多普勒B型超聲檢查以明確診斷。4、診斷及鑒別診斷要點：根據(jù)大量蛋白尿、低蛋白血癥、高膽固醉血癥，浮腫即可診斷為腎病綜合征，其中前兩項為診斷必備條件。須排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫瘢、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎等繼發(fā)性因素后方可診斷為原發(fā)性腎病綜合征。如只有上述四大特征者為單純型腎病；如同時具有下列條件之一或多項者為腎炎型腎病綜合征：①尿紅細胞210個/Hp(2周內(nèi)三次尿檢)；②反復(fù)或持續(xù)高血壓(排除皮質(zhì)激素所致)；③腎功能不全(排除血容量不足所致)；④血清補體C3、CH50持續(xù)降低。5、治療原則：以腎上腺皮質(zhì)激素為主的綜合治療，潑尼松1.5?2mg/(kg,d),最大量60mg/d,分3次服用，4~8周誘導(dǎo)緩解后逐漸減量。反復(fù)發(fā)作或激素依賴者可配合用其他免抑制劑，控制水腫，維持水電解質(zhì)平衡，供給適當營養(yǎng)，預(yù)防及控制感染和并發(fā)癥。四、紫瘢性腎炎【見習的性質(zhì)、目的與任務(wù)】通過兒科學泌尿系統(tǒng)疾病臨床示教，提高對過敏性紫搬及紫螂性腎炎患兒的感性認識，加深（1）了解過敏性紫瘢的臨床表現(xiàn)以及紫瘢性腎炎的病因、發(fā)病機理及其腎臟病理類型：（2）掌握紫瘢性腎炎臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷；（3）了解紫微性腎炎的治療原則?！疽娏暯虒W的基本要求】1、加深對紫瘢性腎炎理論課的認識和理解。2、掌握紫搬性腎炎臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則。【見習內(nèi)容】1、詢問病史要點：①發(fā)病情況，發(fā)病緩急，皮膚瘀點、瘀斑的起始、發(fā)布及發(fā)展情況，有無水腫及其它皮疹；②尿量及尿色的變化，有無腹痛、嘔吐或便血等癥狀，有無四肢關(guān)節(jié)痛等表現(xiàn)；③過去有無類似發(fā)病情況：④發(fā)病前有無呼吸道感染及食物、藥物過敏史等。2、體檢要點：①全身皮膚有無皮疹，尤其是雙下肢及其臀部有無瘀點、瘀斑，皮疹顏色，是否高出皮面，是否對稱發(fā)布：②注意浮腫的程度、性質(zhì)和分布情況，有無胸水、腹水，測量腰圍、體重；③腹部檢查是否有腹脹及壓痛，有無肝、脾腫大，有無腎區(qū)扣擊痛；④四肢關(guān)節(jié)有無腫脹及壓痛，并測量血壓。3、實驗室檢查要點：①血常規(guī)：白細胞計數(shù)可增高，血小板計數(shù)正常；②尿常規(guī)檢查有血尿和/或蛋白尿；③血清IgA水平可升高，IgG、IgM水平正常；③部分患兒腎功能降低；④血清補體C3、CH50正常。4、診斷及鑒別診斷要點：根據(jù)雙下肢及其臀部皮膚瘀點、瘀斑并高出皮面，雙側(cè)對稱發(fā)布，伴有血尿或蛋白尿，血常規(guī)示血小板計數(shù)正常，可有腹痛、嘔吐、便血、四肢關(guān)節(jié)痛等可診斷為紫癲性腎炎。首先應(yīng)排除特發(fā)性血小板減少性紫瘢，還須排除急性鏈球菌感染后腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、Wegener肉芽腫等引起的腎炎。5、治療原則：急性期應(yīng)臥床休息，停用可疑過敏藥物及食物；有感染者給予抗感染藥物；應(yīng)用抗組胺藥物如開瑞坦、信法丁等抗過敏；腹痛者給予654-2等解痙；有消化道出血及腎炎者給予糖皮質(zhì)激素治療。【泌尿系統(tǒng)疾病見習的形式與方法】（1）帶教老師準備好腎炎、腎病綜合征的典型病例進行示教。（2）學生分組，在帶教老師指導(dǎo)下查看病人，在病人的床邊，通過詢問病史、有重點的體格檢查，掌握小兒泌尿道感染、急性腎炎、腎病綜合征、紫瘢性腎炎的臨床表現(xiàn)，結(jié)合實驗室檢查，總結(jié)病例特點，提出診斷，鑒別診斷和治療原則。（3）老師小結(jié)，布置見習報告。4、預(yù)習下一次見習課內(nèi)容?！疽娏晥蟾娴膬?nèi)容及成績評定】1、圍繞急性腎小球腎炎疾病過程，尿量、尿色，有無頭暈、頭昏，浮腫的程度及分布，尿液及腎功能、免疫學檢查，進行分析討論，列出診斷及診斷依據(jù)，治療原則。2、圍繞對腎病綜合征臨床表現(xiàn)特點及輔助檢查以及激素治療進行描述，重點激素療效、副作用、并發(fā)癥、難治性腎病的診斷。3、見習是否符合要求，進行綜合考慮后作出成績評定【病例介紹】病例一：患兒，男，9歲主訴：顏面浮腫12天，尿少10天現(xiàn)病史：患兒1月前受涼后，出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱，診斷為“化膿性扁桃體炎”。靜脈點滴抗生素后癥狀減輕。12天前出現(xiàn)顏面、眼瞼浮腫，以晨起為重，未予重視。10天前出現(xiàn)尿少，尿色深，醬油色，無尿急、尿頻、尿痛。當?shù)蒯t(yī)院就診查尿常規(guī)：蛋白+++、血+++。發(fā)病以來精神、食納稍差，無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，無胸悶、氣短，無發(fā)熱，大便正常。體格檢查：T36.7℃、P65次/分、R17次/分、BP20/16kPa.Wt26kg,神志清、精神可，全身皮膚粘膜無黃染，皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼瞼及顏面浮腫，咽紅，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心率65次/分，律齊，心音可，未聞及雜音。腹稍脹，無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)叩痛陽性。雙下肢非凹陷性浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。實驗室檢查：1.尿常規(guī)：醬紅、稍混濁，紅血球，白血球少許，蛋白++,血++；2.腹部平片：（1）腹部未見明顯異常；（2）雅裂；3.腹部B超：肝、膽、胰、脾、腎未見異常；4.血沉：45mm/h5.肝功：ALT52U/L,AST50U/L,ALP303U/L,GGT11U/Lo6.腎功:BUN10.9|jmol/L;7.尿紅細胞形態(tài)：變形紅細胞85%;8.抗。：4800IU/ML（正常值0?200IU/ML）;9.補體C3：降低C30.24g/L,C40.18g/L,10.血、尿丹微球蛋白：升高；。.24小時尿蛋白定量:0.488g病例二患兒,男，7歲。主訴：顏面及雙下肢浮腫3周余，加重4天。現(xiàn)病史：1月前曾患“感冒"，經(jīng)服用“感冒"藥后好轉(zhuǎn)，3周前出現(xiàn)眼瞼浮腫，以晨起為重，逐漸波及雙踝及小腿，尿量可，無肉眼血尿，無尿痛、尿頻、尿急，不伴心慌、氣短、頭昏，在當?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)示："蛋白++”，按“急性腎炎”給予靜脈點滴"先鋒必"1周，水腫逐漸消退。2周前再次感冒，流清涕，又出現(xiàn)眼瞼及雙下肢浮腫，尿量減少，無肉眼血尿及泡沫，復(fù)查尿常規(guī)“蛋白+++”，肝腎功示“總膽固醇308mg/dl,總蛋白56g/L,白蛋白22g/L,球蛋白34g/L,二氧化碳結(jié)合力16mmol/Lo補體C3、C,均正?！保职础澳I病綜合征”中藥治療10余天，療效差，4天前浮腫進一步加重，尿量減少，自發(fā)病以來精神、食納欠佳，大便正常，無頭暈頭痛癥狀。體格檢查：T36.8℃,P90次/分，R26次/分，Wt30kg,Bp13/lOkPa,神志清、精神可。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，雙眼瞼水腫，咽紅、扁桃體II°腫大，無膿性分泌物。雙肺聽診呼吸音稍粗，心界不大，心率90次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，肝、脾觸診不滿意，移動性濁音陽性。陰囊無水腫，雙下肢呈凹陷性水腫，生理反射存在，病理反射未引出。實驗室檢查：.血常規(guī)：WBC6.63x109/LsN36.2%、L47%、RBC4.26X1012/L、Hb123g/L、PLT277x109/L2.尿常規(guī):蛋白3+,余（-）3.24小時尿蛋白量：2.6g/L.尿培養(yǎng)：普通培養(yǎng)無細菌生長。.抗O:150IU/ml（正常范圍。?200）.血沉：60mm/h.腎功:尿素氮10.1mmol/L,肌酊1lOpmol/L,葡萄糖5.2mmol/L,尿酸350pmol/L,二氧化碳24mmol/Lo.胸部正位片：雙肺少量胸腔積液（右側(cè)為著），.腎臟B超：腎臟右側(cè)長徑88mm,寬徑37mm,厚徑32mm,左側(cè)長徑90mm,寬徑40mm,厚徑37mm,包膜光整，實質(zhì)光點增多，分布均勻，腎竇回聲排列整齊，未見分離及結(jié)石，雙側(cè)輸尿管未見擴張。膀胱充盈良好，壁光滑，內(nèi)暗區(qū)清晰。腸拌間可探及腹水，超聲提示：雙腎實質(zhì)光點增多，腹水形成。封其華見習七神經(jīng)系統(tǒng)疾病1、見習地點：兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)。2、時間安排：4學時。（1）帶教老師回顧理論課內(nèi)容30分鐘：（2）老師示教，介紹病例50分鐘：（3）學生分組查看病人及討論40?60分鐘。（4）書寫見習報告20分鐘。一、化膿性腦膜炎【見習的性質(zhì)、目的與任務(wù)】通過臨床病例示教，使學生加深對小兒化膿性腦膜炎感性認識。要求學生（1）了解化膿性腦膜炎的主要致病菌、入侵途徑及病理機制；（2）掌握化膿性腦膜炎的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、并發(fā)癥及其診斷和治療；（3）熟悉化膿性腦膜炎的鑒別診斷?！疽娏暯虒W的基本要求】1、加深對化膿性腦膜炎理論課的認識和理解。2、掌握化膿性腦膜炎的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、并發(fā)癥及其診斷和治療?！疽娏晝?nèi)容】1、詢問病史要點：①詳細詢問發(fā)病前有無上呼吸道感染或胃腸道感染等病史；②本次發(fā)病情況，發(fā)病緩急，有無發(fā)熱、煩躁不安、驚厥發(fā)作及意識障礙等感染中毒及急性腦功能障礙癥狀，有無頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。2、體檢要點：①患兒的一般精神狀態(tài)、有無意識障礙；②注意檢查有無腦膜刺激征，有無呼吸不規(guī)則、突然意識障礙加重或瞳孔不等大等腦疝征兆：③檢查全身有無瘀點、瘀班。檢查心界大小，心音強弱，心律，并測量血壓，有無休克表現(xiàn)；④小嬰兒或新生兒要仔細檢查頭圍，有無顱縫開裂。檢查四肢肌張力和神經(jīng)反射。3、實驗室檢查要點：①腦脊液檢查：腦脊液外觀混濁、壓力高。白細胞總數(shù)顯著增多及分類以中性粒細胞為主。蛋白顯著增高，糖含量常有顯著降低。②血常規(guī)：白細胞總數(shù)顯著增多及分類以中性粒細胞為主。③血培養(yǎng)：以幫助尋找致病菌。④皮膚瘀點、瘀斑找菌。4、并發(fā)癥和后遺癥：①硬腦膜下枳液：②腦室管膜炎；③抗利尿激素異常分泌綜合征；④腦枳水；⑤各種神經(jīng)功能障礙。5、鑒別診斷要點：①結(jié)核性腦膜炎；②病毒性腦膜炎：③隱球菌性腦膜炎6、治療：①抗生素治療原則：早用藥、足劑量、夠療程。②腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用；③并發(fā)癥的治療；④對癥和支持治療。二、癲癇【見習的性質(zhì)、目的與任務(wù)】通過對癲癇病的臨床示教，加深對小兒癲癇理論課的認識和理解。使學生（D了解癲癇的病因;（2）掌握癲癇的主要發(fā)作類型及其臨床表現(xiàn)、診斷和治療，掌握小兒時期常見的幾種癲癇和癲癇綜合征；（3）熟悉癲癇的鑒別診斷?！疽娏暯虒W的基本要求】1、加深時小兒癲癇理論課的認識和理解。2、掌握癲癇的主要發(fā)作類型及其臨床表現(xiàn)、診斷和治療，掌握小兒時期常見的幾種癲癇和癲癇綜合征?！疽娏晝?nèi)容】1、詢問病史要點：①詳細詢問過去有無類似發(fā)作史、家族史、出生史、預(yù)防接種史及其促發(fā)發(fā)作的誘發(fā)因素、與睡眠的關(guān)系；②仔細詢問癲癇發(fā)作形式，發(fā)作時間及其發(fā)作頻率，發(fā)作時有無意識喪失，發(fā)作后有無異常表現(xiàn)。2、體檢要點：①患兒的一般精神狀態(tài)、有無意識障礙；②注意觀察發(fā)作時的形式及其發(fā)作時間，③檢查頭圍、智力、癱瘓情況，檢查有無皮膚改變，檢查有無神經(jīng)反射異常。3、輔助檢查要點：①腦電圖檢查：可出現(xiàn)棘波、尖波、棘一慢復(fù)合波等癇樣發(fā)放波；②影像學檢查:CT、MRI等。4、鑒別診斷要點：①嬰幼兒擦腿綜合征；②嬰幼兒屏氣發(fā)作；③睡眠障礙：④偏頭痛；⑤抽動性疾患；⑥暈厥；⑦蹙病性發(fā)作。5、抗癲癇藥的治療原則：早期治療、根據(jù)發(fā)作類型選藥、單藥或聯(lián)合用藥的選擇、用藥劑量個體化、長期規(guī)則服藥以保證穩(wěn)定血藥濃度、定期復(fù)查。【見習的形式與方法】1、帶教老師準備好典型病例2、老師示教，介紹病例。3、學生分組，自己動手查看病人，在病人的床邊，通過詳細的詢問病史、有重點的體格檢查，掌握癲癇的臨床表現(xiàn)，結(jié)合腦電圖檢查，總結(jié)病例特點，提出癲癇類型，鑒別診斷和治療原則。4、學生所有的操作要在帶教老師的指導(dǎo)下完成。5、老師小結(jié)，布置見習報告。三、腦性癱瘓【見習的性質(zhì)、目的與任務(wù)】通過腦性癱瘓的臨床示教，加深對小兒腦性癱瘓的認識和理解。使學生（1）了解腦性癱瘓的病因及治療；（2）掌握腦性癱瘓的定義、臨床基本表現(xiàn)、臨床類型、診斷；（3）熟悉腦性癱瘓的伴隨癥狀和疾病以及治療?！疽娏暯虒W的基本要求】1、提高對腦性癱瘓患兒的感性認識，加深對小兒腦性癱瘓理論課的認識和理解。2、掌握腦性癱瘓的定義、臨床基本表現(xiàn)、臨床類型、診斷?！疽娏晝?nèi)容】1、詢問病史要點：①詳細詢問患兒目前的運動年齡及智能水平等病史。②追問是否存在有圍生期危險因素，如：早產(chǎn)與低出生體重、腦缺血缺氧、產(chǎn)傷、核黃疸、先天性感染和先天性腦發(fā)育異常等。③自出生后病情呈好轉(zhuǎn)趨勢還是呈進行性加重。有無肌張力及姿勢異常。其他伴隨癥狀和疾病。2、體檢要點：①檢查患兒的一般運動水平與同齡兒的差距有多少。肢體主動運動是否減少；②注意各種各樣的異常姿勢，檢查四肢及頸部的肌張力，仔細檢行