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文檔簡介

危重病人的

早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持危重病人的

早期腸內(nèi)營養(yǎng)1腸內(nèi)營養(yǎng)(EnteralNutrition,EN)定義:經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法,為機體提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營養(yǎng)素。原則:Ifthegutworks,useit.

當(dāng)胃腸道功能允許時,應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。國內(nèi):“當(dāng)腸道有功能且能安全使用時就應(yīng)用它”。腸內(nèi)營養(yǎng)(EnteralNutrition,EN)定義:2EN的特點為機體提供各種營養(yǎng)物質(zhì);增加胃腸道的血液供應(yīng);刺激內(nèi)臟神經(jīng)對消化道的支配和消化道激素的分泌;保護(hù)胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng);維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能;減少細(xì)菌和毒素易位;符合消化生理,有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié),對循環(huán)干擾較少預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積,降低肝功能損害;操作方便,臨床管理便利,同時費用也較低。EN的特點為機體提供各種營養(yǎng)物質(zhì);3機械屏障:腸粘膜上皮、腸道向下的推進(jìn)作用和腸粘膜表面的粘液;化學(xué)屏障:指腸腔內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、膽鹽、溶菌酶和IgA等;生物屏障:指腸道的正常菌群及其產(chǎn)物;免疫屏障:包括腸粘膜分泌的IgA、腸道相關(guān)的淋巴組織和Kuffer細(xì)胞等。

EN維護(hù)腸屏障功能的機制腸粘膜屏障機械屏障:腸粘膜上皮、腸道向下的推進(jìn)作用和EN維護(hù)腸屏障功能4內(nèi)毒素及細(xì)菌(損害)腸粘膜屏障(對抗損害)

內(nèi)毒素&細(xì)菌腸粘膜屏障1.5kg20m2通過淋巴管或血管的移位對結(jié)局的影響:費用↑住院時間↑GALT內(nèi)毒素及細(xì)菌腸粘膜屏障內(nèi)毒素&細(xì)菌腸粘膜屏障205EN維護(hù)腸屏障功能的機制維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)、細(xì)胞間的連接和絨毛高度,保持黏膜的機械屏障;維持腸道固有菌群的正常生長,保持黏膜的生物屏障;有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA,保持黏膜的免疫屏障;刺激胃酸及胃蛋白酶分泌,保持粘膜的化學(xué)屏障。促進(jìn)腸蠕動功能的恢復(fù),加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán),促使胃腸道激素的分泌。研究發(fā)現(xiàn),只要提供不低于總熱量20%的腸內(nèi)營養(yǎng)就可避免腸道屏障功能的破壞與腸道的菌群易位。EN維護(hù)腸屏障功能的機制維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)、細(xì)胞間的連6PNENENPN80%20%20%80%70年代美國EN與PN的應(yīng)用比例90年代ENPN10%90%2000年P(guān)NENENPN80%20%20%80%70年代美國EN與P7EN與PN的比較Moore等的研究結(jié)果:EN能夠增加肝臟蛋白,降低感染率(EN組為17%,PN組為37%)和重要感染并發(fā)癥(EN組為3%,PN組為20%)。Lewis等證實早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠降低感染并發(fā)癥和死亡率,縮短住院時間。Bozzetti發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短并發(fā)癥發(fā)生時間,感染和非感染并發(fā)癥危險性分別降低40.8%和26.6%。蔣朱明等120例的RCT結(jié)果EN在肝功能、腸粘膜通透性、血漿谷氨酰胺水平和降低醫(yī)療費用等方面優(yōu)于PN。蔣朱明,曹金鐸,蔡東聯(lián)等。腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)對術(shù)后患者肝功能、腸通透性、血谷氨酰胺的影響及費用比較。中國臨床營養(yǎng)雜志。2002,10(1)LewisSJ,EggerM,SylvesterPA,etal.Earlyenteralfeedingversus“nilbymouth”aftergastrointestinalsurgery:systemicreviewandmeta-analysisofcontrolledtrials[J].BMJ,2001,323:1.BozzettiF,BragaM,GianottiL,etal.Postoperativeenteralversusparenteralnutritioninmalnourishedpatientswithgastrointestinalcancer:arandomisedmulticentretrial[J].Lancet,2001,358:1487.EN與PN的比較Moore等的研究結(jié)果:EN能夠增加肝臟蛋8腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征

胃腸道功能存在(或部分存在),但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人,應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)多項臨床研究得出腸外營養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥,腸內(nèi)營養(yǎng)無論是在支持效果、花費、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征胃腸道功能存在(或部分存在),但不能經(jīng)口正9腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征推薦意見1:

重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)(B級)

推薦意見2:

對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人,宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。(B級)腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征推薦意見1:10哪些危重病人需要營養(yǎng)支持?

對能量需求增加的患者:外科手術(shù)患者:腹部手術(shù)口咽部手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)燒傷患者有下列危險情況增加的患者:返流嘔吐大腦損傷后胃腸痙攣 重癥胰腺炎 哪些危重病人需要營養(yǎng)支持?對能量需求增加的患者:11

顱腦外傷患者營養(yǎng)代謝與腸道功能改變的情況應(yīng)激狀態(tài)自噬代謝胃腸黏膜的缺血缺氧性損害胃腸蠕動障礙胃腸黏膜屏障功能受到破壞低蛋白血癥營養(yǎng)不良應(yīng)激性潰瘍消化道出血胃排空延遲胃癱全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)應(yīng)激狀態(tài)自噬代謝胃腸黏膜的缺血胃腸蠕動障礙12腦外傷重癥患者代謝特點顱腦創(chuàng)傷病人的胃癱發(fā)生率較高研究指出,大多數(shù)腦外傷病人在一周內(nèi)均有胃排空延遲,半數(shù)以上病人在傷后第二周內(nèi)仍有胃排空延遲,直至16天后所有病人才能耐受足量腸內(nèi)營養(yǎng)早期對顱腦創(chuàng)傷病人進(jìn)行全腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)有時是困難的,而且應(yīng)用不當(dāng)可增加吸入性肺炎的發(fā)生。腦外傷重癥患者代謝特點顱腦創(chuàng)傷病人的胃癱發(fā)生率較高13腦外傷患者營養(yǎng)支持原則推薦意見2:對重度顱腦創(chuàng)傷病人,宜選擇經(jīng)空腸實施腸內(nèi)營養(yǎng)。(C級)雖然顱腦損傷可以導(dǎo)致胃癱,但對空腸功能似乎沒有太大影響。一項隨機、對照的臨床研究顯示,顱腦損傷病人可以較好地耐受空腸營養(yǎng),在受傷的第3天,空腸內(nèi)營養(yǎng)的病人可達(dá)到的70%目標(biāo)喂養(yǎng)量,第6天則病人可達(dá)到90%的目標(biāo)喂養(yǎng)量,而胃內(nèi)喂養(yǎng)的病人第3天僅達(dá)到30%,第6天達(dá)到55%的目標(biāo)喂養(yǎng)量。腦外傷患者營養(yǎng)支持原則推薦意見2:對重度顱腦創(chuàng)傷病人,宜選擇14…當(dāng)可選方法有限時?如何實現(xiàn)危重患者營養(yǎng)支持…當(dāng)可選方法有限時?如何實現(xiàn)危重患者營養(yǎng)支持15傳統(tǒng)方法(1)通過下列途徑的全腸外喂養(yǎng):中心靜脈導(dǎo)管外周靜脈導(dǎo)管存在問題

導(dǎo)管膿毒癥較多的血液分析肝臟負(fù)擔(dān)過重腸絨毛萎縮危險增加費用較腸內(nèi)營養(yǎng)昂貴

傳統(tǒng)方法(1)通過下列途徑的全腸外喂養(yǎng):16傳統(tǒng)方法(2)鼻胃管:

局限性缺乏胃動力:腸內(nèi)喂養(yǎng)實施困難胃排空延遲:能量攝入有限傳統(tǒng)方法(2)鼻胃管:

17一種成功腸內(nèi)喂養(yǎng)的解決方法幽門后置管在屈氏韌帶水平喂養(yǎng)能更早地開始管飼喂養(yǎng)滿足患者營養(yǎng)需求一種成功腸內(nèi)喂養(yǎng)的解決方法幽門后置管在屈氏韌帶水平喂養(yǎng)能更早18腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇鼻空腸經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)(percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ)術(shù)中空腸造口經(jīng)腸瘺口腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇19

管飼途徑的選擇原則

應(yīng)滿足腸內(nèi)營養(yǎng)的需要置管方式應(yīng)盡量簡單、方便盡量減少對病人損害病人舒適有利于病人長期帶管

管飼途徑的選擇原則

應(yīng)滿足腸內(nèi)營養(yǎng)的需要20腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸危險有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管(PEJ)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)時間長于6周神經(jīng)外科病人腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇流程表腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸危險有無鼻空腸管或鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管(21鼻胃/腸管短期EN的首選鼻胃/腸管短期EN的首選22

復(fù)爾凱螺旋型鼻空腸管復(fù)爾凱螺旋型鼻空腸管23螺旋型胃管的特性雙重功能快速移動:胃動力正常時,在8-12小時內(nèi)通過幽門安全固定:具有專利的螺旋形管道將其自身固定在空腸錨定效果:減少自發(fā)的移位螺旋型胃管的特性24容易放置Hydromer包裹的鼻腸管頭部,經(jīng)水激活后有潤滑作用,使整個操作更便利 能方便確認(rèn)管道已插入的位置長度145厘米,管壁有多個距離刻度完全不透X光的聚氨酯(PUR)管,X線下可見能迅速拔除引導(dǎo)鋼絲引導(dǎo)鋼絲上有硅油作為潤滑劑。螺旋型胃管的特性容易放置螺旋型胃管的特性25操作步驟向病人解釋插管過程。將引導(dǎo)鋼絲完全插入管道,使鋼絲末端連接柄與鼻腸管連接頭固定。(圖1)使病人處于坐位或半坐位。測定需要插入的管道長度,方法是:測定胸骨劍突至鼻尖再到耳垂的距離(圖2),然后在離管道末端的同樣距離處作一記號,另外再在該記號外25厘米和50厘米處各作一記號。操作步驟向病人解釋插管過程。將引導(dǎo)鋼絲完全插入管道,使鋼絲末26操作步驟管道頭部用無菌生理鹽水或滅菌水濕潤,以利于插管(圖3)。選擇一側(cè)鼻腔,將管道沿鼻腔壁慢慢插入(圖4)。當(dāng)管道進(jìn)入喉部時,將病人的頭輕輕向前彎曲,要求病人盡量多做吞咽動作,同時將管道輕輕推進(jìn),不應(yīng)強行插入,注意避免誤插入氣管,繼續(xù)插管至做的第一個記號處。操作步驟管道頭部用無菌生理鹽水或滅菌水濕潤,以利于插管(27操作步驟通過X線透視或抽取液體測定pH值以確定管道的位置(圖5-6)。管道位置確定以后,向管道內(nèi)注入至少20毫升無菌生理鹽水或滅菌水(圖7)。操作步驟通過X線透視或抽取液體測定pH值以確定管道的位置(圖28操作步驟將引導(dǎo)鋼絲撤出管道約25厘米(圖8),然后繼續(xù)插管至第二個記號處(圖9),最后將引導(dǎo)鋼絲完全取出。

不應(yīng)將管道固定于鼻部,而應(yīng)將管道懸空約40厘米,再將管道固定于近耳垂部(圖10)。

操作步驟將引導(dǎo)鋼絲撤出管道約25厘米(圖8),然后繼續(xù)插管至29操作步驟在胃動力正常的情況下,管道會在8-12小時內(nèi)通過幽門(圖11),當(dāng)管道的第三個標(biāo)記到達(dá)病人的鼻部后固定管道。通過X線確認(rèn)管道的位置正確后即可開始輸注營養(yǎng)液了(圖12)。操作步驟在胃動力正常的情況下,管道會在8-12小時內(nèi)通過幽門30操作步驟無胃動力病人的使用指導(dǎo):

A.在X線透視下的操作:

1-4.請參考“胃動力正常病人的使用指導(dǎo)”1-4的操作。

5.在X線透視下檢查管道頭部在胃中的位置,并調(diào)整管道,使其頭部朝向幽門方向。將引導(dǎo)鋼絲向外退出約2至3厘米,使管道頭部易于彎曲,便于其通過幽門。當(dāng)管道通過幽門后,推進(jìn)鋼絲使其歸于原位。操作步驟無胃動力病人的使用指導(dǎo):31操作步驟無胃動力病人的使用指導(dǎo):(在X線透視下的操作)

6.根據(jù)需要進(jìn)一步插入鼻腸管,直至越過屈氏韌帶。7.鼻腸管到達(dá)理想位置后,經(jīng)引導(dǎo)鋼絲末端向管道內(nèi)注入少量無菌生理鹽水或滅菌水,隨后小心撤出引導(dǎo)鋼絲。8.每次開始輸液前,檢查管道在小腸中的位置。操作步驟無胃動力病人的使用指導(dǎo):(在X線透視下的操作)32操作步驟B.在內(nèi)窺鏡幫助下的操作:

1-4.請參考“胃動力正常病人的使用指導(dǎo)”1-4

操作。5.插入內(nèi)窺鏡后,用內(nèi)窺鏡的鑷子夾住管道頭部,隨內(nèi)窺鏡一起通過幽門進(jìn)入小腸,并盡可能深入至屈氏韌帶附近。操作步驟B.在內(nèi)窺鏡幫助下的操作:33操作步驟B.在內(nèi)窺鏡幫助下的操作:

6.將鑷子與鼻腸管停留在原地,內(nèi)窺鏡盡可能向外退出一段距離。

7.經(jīng)引導(dǎo)鋼絲末端向管道內(nèi)注入少量無菌生理鹽水或滅菌水,隨后撤出鑷子,再與內(nèi)窺鏡一起小心退出。8.最后撤出引導(dǎo)鋼絲,用X線透視確認(rèn)鼻腸管在小腸中的位置。操作步驟B.在內(nèi)窺鏡幫助下的操作:34操作步驟C.在外科手術(shù)中的操作:

在胃或小腸手術(shù)的情況下,可以在手術(shù)最后階段,關(guān)閉胃/腹壁前,將鼻腸管插入在理想的位置,同樣也通過鼻腔插入。到達(dá)預(yù)定位置后,撤出引導(dǎo)鋼絲。操作步驟C.在外科手術(shù)中的操作:35腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腸內(nèi)營養(yǎng)制劑36腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病適用型平衡型平衡型平衡型疾病適用型疾病適用型【國家基本藥物目錄】,2002年版。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑成分型非成分型氨基酸型短肽型整37氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點低脂的粉劑;較少影響胰腺外分泌系統(tǒng);較少刺激消化液分泌;無渣;不需要消化液或極少消化液便可吸收利用。氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點低脂的粉劑;38短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點百普力,百普素不需消化直接吸收不需機體提供ATP,可以減輕胃腸道負(fù)擔(dān)短肽成分吸收速度比氨基酸快70-80%短肽途徑是主要吸收途徑,吸收更多。100%吸收,無殘留短肽較氨基酸制劑顆粒更大,刺激腸粘膜細(xì)胞增殖,可促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點百普力,百普素39整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點能全力可刺激消化腺體分泌消化液,幫助消化和吸收;可含有中鏈甘油三酯,更利于脂肪的代謝吸收;可為減少液體量而提高能量密度;可添加膳食纖維以改善胃腸道功能整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點能全力40無病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?胃腸是否有功能?消化吸收功能是否正常?需要限制水的攝入?標(biāo)準(zhǔn)配方(能全力1.0)腸外營養(yǎng)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80%以上的營養(yǎng))短肽制劑高熱卡配方是整蛋白配方有是否是否神經(jīng)外科患者營養(yǎng)治療決策流程圖無病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?胃腸是否有功能?消化吸收功能是否正常?需41

營養(yǎng)支持的相關(guān)問題

營養(yǎng)支持的相關(guān)問題42精氨酸

推薦意見5:添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)對創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有益。(C級)參與蛋白質(zhì)合成促進(jìn)細(xì)胞免疫功能使機體對感染的抵抗能力提高促進(jìn)生長激素、催乳素、胰島素、生長抑素等多種內(nèi)分泌腺分泌,具有促進(jìn)蛋白及膠原合成的作用對創(chuàng)傷病人的腸道補充精氨酸的研究顯示,腸內(nèi)營養(yǎng)中添加精氨酸能夠降低其住院時間,并具有降低ICU住院時間的趨勢。一般認(rèn)為靜脈補充量可占總氮量的2%~3%,靜脈補充量一般10~20g/d精氨酸推薦意見5:添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)對創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有43精氨酸推薦意見6:嚴(yán)重感染的病人,腸內(nèi)營養(yǎng)不應(yīng)添加精氨酸(B級)多項臨床研究顯示,添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)并不能降低重癥病人的病死率,而且也不能降低感染的發(fā)生率研究顯示,與標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營養(yǎng)比較,添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)增加嚴(yán)重感染患者的病死率臨床應(yīng)用中,應(yīng)考慮到精氨酸作為NO合成的底物,在上調(diào)機體免疫功能與炎癥反應(yīng)方面具有雙刃劍的作用精氨酸推薦意見6:嚴(yán)重感染的病人,腸內(nèi)營養(yǎng)不應(yīng)添加精氨酸(B44魚油

推薦意見7:對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人,營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油。(B級)添加魚油(0.1~0.2g/kg?d)的營養(yǎng)支持有助于改善腹部感染與創(chuàng)傷病人的預(yù)后下調(diào)過度的炎癥反應(yīng),促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能,改善免疫機能影響細(xì)胞膜的完整性、穩(wěn)定性,減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放,有助于維持危重疾病狀態(tài)下血流動力學(xué)穩(wěn)定魚油推薦意見7:對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人,營養(yǎng)45生長激素

促進(jìn)機體蛋白質(zhì)合成,降低蛋白質(zhì)分解,改善氮平衡提高呼吸肌力量,縮短呼吸機撤離時間促進(jìn)創(chuàng)面、傷口、吻合口和瘺口的愈合rhGH促進(jìn)重癥病人腸粘膜的增生,改善腸屏障功能嚴(yán)重感染和應(yīng)激早期的重癥病人使用rhGH后死亡率明顯增加rhGH用于惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持需持謹(jǐn)慎態(tài)度生長激素促進(jìn)機體蛋白質(zhì)合成,降低蛋白質(zhì)分解,改善氮平衡46生長激素推薦意見1:

渡過急性應(yīng)激期的創(chuàng)傷、大手術(shù)后病人,呼吸機依賴等重癥病人,在營養(yǎng)物提供充足的前提下,可使用生長激素。(C級)推薦意見2:

創(chuàng)傷和膿毒癥病人早期存在嚴(yán)重應(yīng)激,不推薦應(yīng)用生長激素。(B級)生長激素推薦意見1:47腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理要點腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理要點48腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評估

推薦意見3:重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)(特別經(jīng)胃)時應(yīng)采取半臥位,最好達(dá)到30-45度頭高位可以減少誤吸,及其相關(guān)肺部感染的可能性腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評估推薦意見3:49腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評估推薦意見4:經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量。(E級)

經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量,避免誤吸的危險通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量,如果潴留量≤200ml,可維持原速度如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr如果殘留量≥200ml,應(yīng)暫時停止輸注或降低輸注速度腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評估推薦意見4:經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人50腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評估在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中,以下措施有助增加對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性:對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良(胃潴留>200ml、嘔吐)的病人,可促胃腸動力藥物腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃使用動力泵控制速度,輸注速度逐漸遞增在喂養(yǎng)管末端夾加溫器,有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評估在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中,以下措施有助51

無胃動力病人的放置步驟:

藥物:紅霉素(Erythrocin)

3mg/kg體重置管前1小時內(nèi)I.V.

藥物:胃復(fù)安(Primperan)10-20mg置管前10分鐘I.V.

置管前的用藥無胃動力病人的放置步驟:置管前的用藥52

管道的維護(hù)

為避免發(fā)生堵管并確保管道長期正常使用,每次暫停輸液時,用10-25毫升無菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道,平時每隔8小時沖洗管道一次。僅用于腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注,如需通過鼻腸管給病人喂藥,在給藥前后務(wù)必對管道進(jìn)行清洗(至少用30毫升無菌生理鹽水或滅菌水),以免堵管。

管道的維護(hù)

為避免發(fā)生堵管并確保管道長期正常使用,每次暫停53撤除管道拔出管道之前,先用無菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道,為避免在撤出管道的過程中有殘余液體進(jìn)入氣管,關(guān)閉鼻腸管連接頭處的防護(hù)帽或夾住管道外段,隨后小心平穩(wěn)地撤出鼻腸管。建議最長使用時間為42天。

撤除管道54血糖控制與強化胰島素治療?

推薦意見:任何形式的營養(yǎng)支持,應(yīng)配合強化胰島素治療,嚴(yán)格控制血糖水平≤150mg/dl,并應(yīng)避免低血糖發(fā)生。(A級)在實施強化胰島素治療期間,應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測血糖,及時調(diào)整胰島素用量,防治低血糖發(fā)生重癥病人的營養(yǎng)支持中,葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度,直接影響血糖水平。一般情況下,葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在≤200g/d營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注,避免血糖波動血糖控制與強化胰島素治療?推薦意見:任何形式的營養(yǎng)支持,應(yīng)55腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測:代謝、營養(yǎng)每周監(jiān)測2次左右腸內(nèi)營養(yǎng)已給至全量、病人耐受良好后,可每周監(jiān)測1次。監(jiān)測指標(biāo)包括血電解質(zhì)、尿素氮和血糖等。如患者對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受,則應(yīng)密切監(jiān)測。腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測:代謝、營養(yǎng)56并發(fā)癥護(hù)理插管損傷:誤插入氣管;出血、穿孔等。鼻咽部不適、食管炎和潰瘍、食管狹窄,嚴(yán)重者食管氣管瘺。導(dǎo)管脫落、移位、堵塞,嚴(yán)重者腸梗阻管周滲漏、局部感染導(dǎo)管并發(fā)癥并發(fā)癥護(hù)理插管損傷:誤插入氣管;出血、穿孔等。導(dǎo)管并發(fā)癥57返流和誤吸

原因:重力性返流、咽部刺激引起胃食管括約肌功能異常、導(dǎo)管穿過賁門、仰臥位喂養(yǎng)、意識不清或嘔吐反射減弱等。

處理:

喂養(yǎng)時抬高床頭超過30°,并持續(xù)至餐后30分鐘。抑酸或保護(hù)胃粘膜藥物;減少胃潴留:等滲營養(yǎng)液、促動力藥物、使用輸液泵喂養(yǎng)后4小時胃液>200ml,改變途徑(幽門下)返流和誤吸原因:重力性返流、咽部刺激引起胃食管括約肌功能58消化道反應(yīng)惡心、嘔吐;10-20%腹脹、腹痛;導(dǎo)管相關(guān)性腹瀉:發(fā)生率為30%,ICU超過60%藥物相關(guān)的腹瀉:H2受體阻斷劑、抗生素、抗心律失常藥物、消化道反應(yīng)惡心、嘔吐;10-20%59腦外傷病人的營養(yǎng)支持課件60代謝性并發(fā)癥電解質(zhì)異常:低鈉血癥較常見(靜脈輸液過多)糖代謝異常:高血糖多見(10%-30%)再喂養(yǎng)綜合征:長期禁食的患者在開始喂養(yǎng)后可出現(xiàn)循環(huán)和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。代謝性并發(fā)癥電解質(zhì)異常:低鈉血癥較常見(靜脈輸液過多)61腸內(nèi)營養(yǎng)新進(jìn)展腸內(nèi)營養(yǎng)新進(jìn)展62

免疫腸內(nèi)營養(yǎng)定義:在原有標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)配方的基礎(chǔ)上增加某些營養(yǎng)物質(zhì),以促進(jìn)機體免疫功能。添加物質(zhì):谷氨酰胺、精氨酸、ω-3不飽和脂肪酸、核酸膳食纖維等。

免疫腸內(nèi)營養(yǎng)定義:在原有標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)配方的基礎(chǔ)上增加某些營養(yǎng)物63免疫ENBraga等發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期免疫營養(yǎng)支持能夠明顯抑制機體免疫功能的降低,控制炎癥反應(yīng),促進(jìn)短期蛋白的合成。Riso等研究結(jié)果表明免疫營養(yǎng)支持并不能給營養(yǎng)正常的患者帶來益處,但免疫營養(yǎng)支持能夠降低營養(yǎng)不良患者的感染和傷口并發(fā)癥發(fā)生率。BragaM,GianottiL,GentiliniO,etal.Earlypostoperativeenteralnutritionimprovesgutoxygenationandreducescostscomparedwithtotalparenteralnutrition.CritCareMed,2001,29(2):242-248免疫ENBraga等發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期免疫營養(yǎng)支持能夠明顯抑制機64免疫EN對于消化道腫瘤患者強化GLN的EN能夠提高患者免疫學(xué)和機體營養(yǎng)測定指標(biāo)及血漿蛋白。國內(nèi)的研究也證實含精氨酸、谷氨酰胺及w-3脂肪酸的腸內(nèi)免疫營養(yǎng)對圍手術(shù)期患者可減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激后機體炎癥反應(yīng),改善機體免疫功能。蔣小華,李寧,朱維銘等.腸內(nèi)免疫營養(yǎng)對手術(shù)創(chuàng)傷后機體免疫、炎癥反應(yīng)及預(yù)后的影響.中國實用外科雜志.2004,24(1):43-47免疫EN對于消化道腫瘤患者強化GLN的EN能夠提高患者免疫65免疫腸內(nèi)營養(yǎng)META分析表明:因腫瘤接受手術(shù)的患者在圍手術(shù)期接受含有免疫調(diào)節(jié)成分(精氨酸,ω-3脂肪酸和核苷酸)的腸內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)后的影響尚未達(dá)成共識。對于有全身性感染、危重癥患者,含有精氨酸的“免疫腸內(nèi)營養(yǎng)”可能導(dǎo)致死亡率增加。江華,蔣朱明,羅斌等.免疫腸內(nèi)營養(yǎng)臨床有效性的證據(jù):中英文文獻(xiàn)的系統(tǒng)評價.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報.2002,24(6):6-13免疫腸內(nèi)營養(yǎng)META分析表明:因腫瘤接受手術(shù)的患者在圍手術(shù)期66ENandPN目前尚無聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的對照研究結(jié)果,對于有營養(yǎng)支持治療適應(yīng)證的患者,經(jīng)由腸內(nèi)途徑無法滿足能量需求(<60%的熱量需要)時,多數(shù)專家認(rèn)為可以考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)。ENandPN目前尚無聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的對照67CSPEN推薦意見對于胃腸道功能正常的圍手術(shù)期患者,腸內(nèi)營養(yǎng)是首選的營養(yǎng)支持手段(A);對于有營養(yǎng)支持指征的患者,經(jīng)由腸內(nèi)途徑無法滿足能量需要(小于60%的熱量需要)時,可考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)(D);正常飲食能滿足能量需要時,應(yīng)鼓勵患者術(shù)前接受營養(yǎng)支持。沒有特殊誤吸及胃癱的手術(shù)患者,建議僅需麻醉前2小時禁水,6小時禁食(A);CSPEN推薦意見對于胃腸道功能正常的圍手術(shù)期患者,腸內(nèi)68CSPEN推薦意見對于有營養(yǎng)支持指征的患者,經(jīng)由腸內(nèi)途徑無法滿足能量需要(小于60%的熱量需要)時,可考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)(D);正常飲食能滿足能量需要時,應(yīng)鼓勵患者術(shù)前接受營養(yǎng)支持。沒有特殊誤吸及胃癱的手術(shù)患者,建議僅需麻醉前2小時禁水,6小時禁食(A);CSPEN推薦意見對于有營養(yǎng)支持指征的患者,經(jīng)由腸內(nèi)途徑無69CSPEN推薦意見不能早期進(jìn)行口服營養(yǎng)支持的患者,特別是有以下情況:?接受大型頭部或胃腸道腫瘤手術(shù); ?嚴(yán)重創(chuàng)傷; ?手術(shù)前已有明顯營養(yǎng)不良; ?不能經(jīng)口攝入足夠(大于60%)的營養(yǎng)超過10天。應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)對此類患者進(jìn)行管飼營養(yǎng)(A)。CSPEN推薦意見不能早期進(jìn)行口服營養(yǎng)支持的患者,特別是有70CSPEN推薦意見手術(shù)后應(yīng)盡早開始正常進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)。大部分接受結(jié)腸切除術(shù)的患者,可以在術(shù)后數(shù)小時內(nèi)開始經(jīng)口攝入清水或清淡流食(A);不推薦將含有精氨酸的“免疫腸內(nèi)營養(yǎng)”用于合并重度創(chuàng)傷、全身感染和危重癥患者(A)。CSPEN推薦意見手術(shù)后應(yīng)盡早開始正常進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)。大部71謝謝大家!歡迎提問!謝謝大家!歡迎提問!72

危重病人的

早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持危重病人的

早期腸內(nèi)營養(yǎng)73腸內(nèi)營養(yǎng)(EnteralNutrition,EN)定義:經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法,為機體提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營養(yǎng)素。原則:Ifthegutworks,useit.

當(dāng)胃腸道功能允許時,應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。國內(nèi):“當(dāng)腸道有功能且能安全使用時就應(yīng)用它”。腸內(nèi)營養(yǎng)(EnteralNutrition,EN)定義:74EN的特點為機體提供各種營養(yǎng)物質(zhì);增加胃腸道的血液供應(yīng);刺激內(nèi)臟神經(jīng)對消化道的支配和消化道激素的分泌;保護(hù)胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng);維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能;減少細(xì)菌和毒素易位;符合消化生理,有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié),對循環(huán)干擾較少預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積,降低肝功能損害;操作方便,臨床管理便利,同時費用也較低。EN的特點為機體提供各種營養(yǎng)物質(zhì);75機械屏障:腸粘膜上皮、腸道向下的推進(jìn)作用和腸粘膜表面的粘液;化學(xué)屏障:指腸腔內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、膽鹽、溶菌酶和IgA等;生物屏障:指腸道的正常菌群及其產(chǎn)物;免疫屏障:包括腸粘膜分泌的IgA、腸道相關(guān)的淋巴組織和Kuffer細(xì)胞等。

EN維護(hù)腸屏障功能的機制腸粘膜屏障機械屏障:腸粘膜上皮、腸道向下的推進(jìn)作用和EN維護(hù)腸屏障功能76內(nèi)毒素及細(xì)菌(損害)腸粘膜屏障(對抗損害)

內(nèi)毒素&細(xì)菌腸粘膜屏障1.5kg20m2通過淋巴管或血管的移位對結(jié)局的影響:費用↑住院時間↑GALT內(nèi)毒素及細(xì)菌腸粘膜屏障內(nèi)毒素&細(xì)菌腸粘膜屏障2077EN維護(hù)腸屏障功能的機制維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)、細(xì)胞間的連接和絨毛高度,保持黏膜的機械屏障;維持腸道固有菌群的正常生長,保持黏膜的生物屏障;有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA,保持黏膜的免疫屏障;刺激胃酸及胃蛋白酶分泌,保持粘膜的化學(xué)屏障。促進(jìn)腸蠕動功能的恢復(fù),加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán),促使胃腸道激素的分泌。研究發(fā)現(xiàn),只要提供不低于總熱量20%的腸內(nèi)營養(yǎng)就可避免腸道屏障功能的破壞與腸道的菌群易位。EN維護(hù)腸屏障功能的機制維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)、細(xì)胞間的連78PNENENPN80%20%20%80%70年代美國EN與PN的應(yīng)用比例90年代ENPN10%90%2000年P(guān)NENENPN80%20%20%80%70年代美國EN與P79EN與PN的比較Moore等的研究結(jié)果:EN能夠增加肝臟蛋白,降低感染率(EN組為17%,PN組為37%)和重要感染并發(fā)癥(EN組為3%,PN組為20%)。Lewis等證實早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠降低感染并發(fā)癥和死亡率,縮短住院時間。Bozzetti發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短并發(fā)癥發(fā)生時間,感染和非感染并發(fā)癥危險性分別降低40.8%和26.6%。蔣朱明等120例的RCT結(jié)果EN在肝功能、腸粘膜通透性、血漿谷氨酰胺水平和降低醫(yī)療費用等方面優(yōu)于PN。蔣朱明,曹金鐸,蔡東聯(lián)等。腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)對術(shù)后患者肝功能、腸通透性、血谷氨酰胺的影響及費用比較。中國臨床營養(yǎng)雜志。2002,10(1)LewisSJ,EggerM,SylvesterPA,etal.Earlyenteralfeedingversus“nilbymouth”aftergastrointestinalsurgery:systemicreviewandmeta-analysisofcontrolledtrials[J].BMJ,2001,323:1.BozzettiF,BragaM,GianottiL,etal.Postoperativeenteralversusparenteralnutritioninmalnourishedpatientswithgastrointestinalcancer:arandomisedmulticentretrial[J].Lancet,2001,358:1487.EN與PN的比較Moore等的研究結(jié)果:EN能夠增加肝臟蛋80腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征

胃腸道功能存在(或部分存在),但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人,應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)多項臨床研究得出腸外營養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥,腸內(nèi)營養(yǎng)無論是在支持效果、花費、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征胃腸道功能存在(或部分存在),但不能經(jīng)口正81腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征推薦意見1:

重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)(B級)

推薦意見2:

對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人,宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。(B級)腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征推薦意見1:82哪些危重病人需要營養(yǎng)支持?

對能量需求增加的患者:外科手術(shù)患者:腹部手術(shù)口咽部手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)燒傷患者有下列危險情況增加的患者:返流嘔吐大腦損傷后胃腸痙攣 重癥胰腺炎 哪些危重病人需要營養(yǎng)支持?對能量需求增加的患者:83

顱腦外傷患者營養(yǎng)代謝與腸道功能改變的情況應(yīng)激狀態(tài)自噬代謝胃腸黏膜的缺血缺氧性損害胃腸蠕動障礙胃腸黏膜屏障功能受到破壞低蛋白血癥營養(yǎng)不良應(yīng)激性潰瘍消化道出血胃排空延遲胃癱全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)應(yīng)激狀態(tài)自噬代謝胃腸黏膜的缺血胃腸蠕動障礙84腦外傷重癥患者代謝特點顱腦創(chuàng)傷病人的胃癱發(fā)生率較高研究指出,大多數(shù)腦外傷病人在一周內(nèi)均有胃排空延遲,半數(shù)以上病人在傷后第二周內(nèi)仍有胃排空延遲,直至16天后所有病人才能耐受足量腸內(nèi)營養(yǎng)早期對顱腦創(chuàng)傷病人進(jìn)行全腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)有時是困難的,而且應(yīng)用不當(dāng)可增加吸入性肺炎的發(fā)生。腦外傷重癥患者代謝特點顱腦創(chuàng)傷病人的胃癱發(fā)生率較高85腦外傷患者營養(yǎng)支持原則推薦意見2:對重度顱腦創(chuàng)傷病人,宜選擇經(jīng)空腸實施腸內(nèi)營養(yǎng)。(C級)雖然顱腦損傷可以導(dǎo)致胃癱,但對空腸功能似乎沒有太大影響。一項隨機、對照的臨床研究顯示,顱腦損傷病人可以較好地耐受空腸營養(yǎng),在受傷的第3天,空腸內(nèi)營養(yǎng)的病人可達(dá)到的70%目標(biāo)喂養(yǎng)量,第6天則病人可達(dá)到90%的目標(biāo)喂養(yǎng)量,而胃內(nèi)喂養(yǎng)的病人第3天僅達(dá)到30%,第6天達(dá)到55%的目標(biāo)喂養(yǎng)量。腦外傷患者營養(yǎng)支持原則推薦意見2:對重度顱腦創(chuàng)傷病人,宜選擇86…當(dāng)可選方法有限時?如何實現(xiàn)危重患者營養(yǎng)支持…當(dāng)可選方法有限時?如何實現(xiàn)危重患者營養(yǎng)支持87傳統(tǒng)方法(1)通過下列途徑的全腸外喂養(yǎng):中心靜脈導(dǎo)管外周靜脈導(dǎo)管存在問題

導(dǎo)管膿毒癥較多的血液分析肝臟負(fù)擔(dān)過重腸絨毛萎縮危險增加費用較腸內(nèi)營養(yǎng)昂貴

傳統(tǒng)方法(1)通過下列途徑的全腸外喂養(yǎng):88傳統(tǒng)方法(2)鼻胃管:

局限性缺乏胃動力:腸內(nèi)喂養(yǎng)實施困難胃排空延遲:能量攝入有限傳統(tǒng)方法(2)鼻胃管:

89一種成功腸內(nèi)喂養(yǎng)的解決方法幽門后置管在屈氏韌帶水平喂養(yǎng)能更早地開始管飼喂養(yǎng)滿足患者營養(yǎng)需求一種成功腸內(nèi)喂養(yǎng)的解決方法幽門后置管在屈氏韌帶水平喂養(yǎng)能更早90腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇鼻空腸經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)(percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ)術(shù)中空腸造口經(jīng)腸瘺口腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇91

管飼途徑的選擇原則

應(yīng)滿足腸內(nèi)營養(yǎng)的需要置管方式應(yīng)盡量簡單、方便盡量減少對病人損害病人舒適有利于病人長期帶管

管飼途徑的選擇原則

應(yīng)滿足腸內(nèi)營養(yǎng)的需要92腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸危險有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管(PEJ)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)時間長于6周神經(jīng)外科病人腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇流程表腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸危險有無鼻空腸管或鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管(93鼻胃/腸管短期EN的首選鼻胃/腸管短期EN的首選94

復(fù)爾凱螺旋型鼻空腸管復(fù)爾凱螺旋型鼻空腸管95螺旋型胃管的特性雙重功能快速移動:胃動力正常時,在8-12小時內(nèi)通過幽門安全固定:具有專利的螺旋形管道將其自身固定在空腸錨定效果:減少自發(fā)的移位螺旋型胃管的特性96容易放置Hydromer包裹的鼻腸管頭部,經(jīng)水激活后有潤滑作用,使整個操作更便利 能方便確認(rèn)管道已插入的位置長度145厘米,管壁有多個距離刻度完全不透X光的聚氨酯(PUR)管,X線下可見能迅速拔除引導(dǎo)鋼絲引導(dǎo)鋼絲上有硅油作為潤滑劑。螺旋型胃管的特性容易放置螺旋型胃管的特性97操作步驟向病人解釋插管過程。將引導(dǎo)鋼絲完全插入管道,使鋼絲末端連接柄與鼻腸管連接頭固定。(圖1)使病人處于坐位或半坐位。測定需要插入的管道長度,方法是:測定胸骨劍突至鼻尖再到耳垂的距離(圖2),然后在離管道末端的同樣距離處作一記號,另外再在該記號外25厘米和50厘米處各作一記號。操作步驟向病人解釋插管過程。將引導(dǎo)鋼絲完全插入管道,使鋼絲末98操作步驟管道頭部用無菌生理鹽水或滅菌水濕潤,以利于插管(圖3)。選擇一側(cè)鼻腔,將管道沿鼻腔壁慢慢插入(圖4)。當(dāng)管道進(jìn)入喉部時,將病人的頭輕輕向前彎曲,要求病人盡量多做吞咽動作,同時將管道輕輕推進(jìn),不應(yīng)強行插入,注意避免誤插入氣管,繼續(xù)插管至做的第一個記號處。操作步驟管道頭部用無菌生理鹽水或滅菌水濕潤,以利于插管(99操作步驟通過X線透視或抽取液體測定pH值以確定管道的位置(圖5-6)。管道位置確定以后,向管道內(nèi)注入至少20毫升無菌生理鹽水或滅菌水(圖7)。操作步驟通過X線透視或抽取液體測定pH值以確定管道的位置(圖100操作步驟將引導(dǎo)鋼絲撤出管道約25厘米(圖8),然后繼續(xù)插管至第二個記號處(圖9),最后將引導(dǎo)鋼絲完全取出。

不應(yīng)將管道固定于鼻部,而應(yīng)將管道懸空約40厘米,再將管道固定于近耳垂部(圖10)。

操作步驟將引導(dǎo)鋼絲撤出管道約25厘米(圖8),然后繼續(xù)插管至101操作步驟在胃動力正常的情況下,管道會在8-12小時內(nèi)通過幽門(圖11),當(dāng)管道的第三個標(biāo)記到達(dá)病人的鼻部后固定管道。通過X線確認(rèn)管道的位置正確后即可開始輸注營養(yǎng)液了(圖12)。操作步驟在胃動力正常的情況下,管道會在8-12小時內(nèi)通過幽門102操作步驟無胃動力病人的使用指導(dǎo):

A.在X線透視下的操作:

1-4.請參考“胃動力正常病人的使用指導(dǎo)”1-4的操作。

5.在X線透視下檢查管道頭部在胃中的位置,并調(diào)整管道,使其頭部朝向幽門方向。將引導(dǎo)鋼絲向外退出約2至3厘米,使管道頭部易于彎曲,便于其通過幽門。當(dāng)管道通過幽門后,推進(jìn)鋼絲使其歸于原位。操作步驟無胃動力病人的使用指導(dǎo):103操作步驟無胃動力病人的使用指導(dǎo):(在X線透視下的操作)

6.根據(jù)需要進(jìn)一步插入鼻腸管,直至越過屈氏韌帶。7.鼻腸管到達(dá)理想位置后,經(jīng)引導(dǎo)鋼絲末端向管道內(nèi)注入少量無菌生理鹽水或滅菌水,隨后小心撤出引導(dǎo)鋼絲。8.每次開始輸液前,檢查管道在小腸中的位置。操作步驟無胃動力病人的使用指導(dǎo):(在X線透視下的操作)104操作步驟B.在內(nèi)窺鏡幫助下的操作:

1-4.請參考“胃動力正常病人的使用指導(dǎo)”1-4

操作。5.插入內(nèi)窺鏡后,用內(nèi)窺鏡的鑷子夾住管道頭部,隨內(nèi)窺鏡一起通過幽門進(jìn)入小腸,并盡可能深入至屈氏韌帶附近。操作步驟B.在內(nèi)窺鏡幫助下的操作:105操作步驟B.在內(nèi)窺鏡幫助下的操作:

6.將鑷子與鼻腸管停留在原地,內(nèi)窺鏡盡可能向外退出一段距離。

7.經(jīng)引導(dǎo)鋼絲末端向管道內(nèi)注入少量無菌生理鹽水或滅菌水,隨后撤出鑷子,再與內(nèi)窺鏡一起小心退出。8.最后撤出引導(dǎo)鋼絲,用X線透視確認(rèn)鼻腸管在小腸中的位置。操作步驟B.在內(nèi)窺鏡幫助下的操作:106操作步驟C.在外科手術(shù)中的操作:

在胃或小腸手術(shù)的情況下,可以在手術(shù)最后階段,關(guān)閉胃/腹壁前,將鼻腸管插入在理想的位置,同樣也通過鼻腔插入。到達(dá)預(yù)定位置后,撤出引導(dǎo)鋼絲。操作步驟C.在外科手術(shù)中的操作:107腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腸內(nèi)營養(yǎng)制劑108腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病適用型平衡型平衡型平衡型疾病適用型疾病適用型【國家基本藥物目錄】,2002年版。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑成分型非成分型氨基酸型短肽型整109氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點低脂的粉劑;較少影響胰腺外分泌系統(tǒng);較少刺激消化液分泌;無渣;不需要消化液或極少消化液便可吸收利用。氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點低脂的粉劑;110短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點百普力,百普素不需消化直接吸收不需機體提供ATP,可以減輕胃腸道負(fù)擔(dān)短肽成分吸收速度比氨基酸快70-80%短肽途徑是主要吸收途徑,吸收更多。100%吸收,無殘留短肽較氨基酸制劑顆粒更大,刺激腸粘膜細(xì)胞增殖,可促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點百普力,百普素111整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點能全力可刺激消化腺體分泌消化液,幫助消化和吸收;可含有中鏈甘油三酯,更利于脂肪的代謝吸收;可為減少液體量而提高能量密度;可添加膳食纖維以改善胃腸道功能整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點能全力112無病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?胃腸是否有功能?消化吸收功能是否正常?需要限制水的攝入?標(biāo)準(zhǔn)配方(能全力1.0)腸外營養(yǎng)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80%以上的營養(yǎng))短肽制劑高熱卡配方是整蛋白配方有是否是否神經(jīng)外科患者營養(yǎng)治療決策流程圖無病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?胃腸是否有功能?消化吸收功能是否正常?需113

營養(yǎng)支持的相關(guān)問題

營養(yǎng)支持的相關(guān)問題114精氨酸

推薦意見5:添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)對創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有益。(C級)參與蛋白質(zhì)合成促進(jìn)細(xì)胞免疫功能使機體對感染的抵抗能力提高促進(jìn)生長激素、催乳素、胰島素、生長抑素等多種內(nèi)分泌腺分泌,具有促進(jìn)蛋白及膠原合成的作用對創(chuàng)傷病人的腸道補充精氨酸的研究顯示,腸內(nèi)營養(yǎng)中添加精氨酸能夠降低其住院時間,并具有降低ICU住院時間的趨勢。一般認(rèn)為靜脈補充量可占總氮量的2%~3%,靜脈補充量一般10~20g/d精氨酸推薦意見5:添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)對創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有115精氨酸推薦意見6:嚴(yán)重感染的病人,腸內(nèi)營養(yǎng)不應(yīng)添加精氨酸(B級)多項臨床研究顯示,添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)并不能降低重癥病人的病死率,而且也不能降低感染的發(fā)生率研究顯示,與標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營養(yǎng)比較,添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)增加嚴(yán)重感染患者的病死率臨床應(yīng)用中,應(yīng)考慮到精氨酸作為NO合成的底物,在上調(diào)機體免疫功能與炎癥反應(yīng)方面具有雙刃劍的作用精氨酸推薦意見6:嚴(yán)重感染的病人,腸內(nèi)營養(yǎng)不應(yīng)添加精氨酸(B116魚油

推薦意見7:對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人,營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油。(B級)添加魚油(0.1~0.2g/kg?d)的營養(yǎng)支持有助于改善腹部感染與創(chuàng)傷病人的預(yù)后下調(diào)過度的炎癥反應(yīng),促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能,改善免疫機能影響細(xì)胞膜的完整性、穩(wěn)定性,減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放,有助于維持危重疾病狀態(tài)下血流動力學(xué)穩(wěn)定魚油推薦意見7:對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人,營養(yǎng)117生長激素

促進(jìn)機體蛋白質(zhì)合成,降低蛋白質(zhì)分解,改善氮平衡提高呼吸肌力量,縮短呼吸機撤離時間促進(jìn)創(chuàng)面、傷口、吻合口和瘺口的愈合rhGH促進(jìn)重癥病人腸粘膜的增生,改善腸屏障功能嚴(yán)重感染和應(yīng)激早期的重癥病人使用rhGH后死亡率明顯增加rhGH用于惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持需持謹(jǐn)慎態(tài)度生長激素促進(jìn)機體蛋白質(zhì)合成,降低蛋白質(zhì)分解,改善氮平衡118生長激素推薦意見1:

渡過急性應(yīng)激期的創(chuàng)傷、大手術(shù)后病人,呼吸機依賴等重癥病人,在營養(yǎng)物提供充足的前提下,可使用生長激素。(C級)推薦意見2:

創(chuàng)傷和膿毒癥病人早期存在嚴(yán)重應(yīng)激,不推薦應(yīng)用生長激素。(B級)生長激素推薦意見1:119腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理要點腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理要點120腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評估

推薦意見3:重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)(特別經(jīng)胃)時應(yīng)采取半臥位,最好達(dá)到30-45度頭高位可以減少誤吸,及其相關(guān)肺部感染的可能性腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評估推薦意見3:121腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評估推薦意見4:經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量。(E級)

經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量,避免誤吸的危險通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量,如果潴留量≤200ml,可維持原速度如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr如果殘留量≥200ml,應(yīng)暫時停止輸注或降低輸注速度腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評估推薦意見4:經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人122腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評估在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中,以下措施有助增加對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性:對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良(胃潴留>200ml、嘔吐)的病人,可促胃腸動力藥物腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃使用動力泵控制速度,輸注速度逐漸遞增在喂養(yǎng)管末端夾加溫器,有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評估在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中,以下措施有助123

無胃動力病人的放置步驟:

藥物:紅霉素(Erythrocin)

3mg/kg體重置管前1小時內(nèi)I.V.

藥物:胃復(fù)安(Primperan)10-20mg置管前10分鐘I.V.

置管前的用藥無胃動力病人的放置步驟:置管前的用藥124

管道的維護(hù)

為避免發(fā)生堵管并確保管道長期正常使用,每次暫停輸液時,用10-25毫升無菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道,平時每隔8小時沖洗管道一次。僅用于腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注,如需通過鼻腸管給病人喂藥,在給藥前后務(wù)必對管道進(jìn)行清洗(至少用30毫升無菌生理鹽水或滅菌水),以免堵管。

管道的維護(hù)

為避免發(fā)生堵管并確保管道長期正常使用,每次暫停125撤除管道拔出管道之前,先用無菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道,為避免在撤出管道的過程中有殘余液體進(jìn)入氣管,關(guān)閉鼻腸管連接頭處的防護(hù)帽或夾住管道外段,隨后小心平穩(wěn)地撤出鼻腸管。建議最長使用時間為42天。

撤除管道126血糖控制與強化胰島素治療?

推薦意見:任何形式的營養(yǎng)支持,應(yīng)配合強化胰島素治療,嚴(yán)格控制血糖水平≤150mg/dl,并應(yīng)避免低血糖發(fā)生。(A級)在實施強化胰島素治療期間,應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測血糖,及時調(diào)整胰島素用量,防治低血糖發(fā)生重癥病人的營養(yǎng)支持中,葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度,直接影響血糖水平。一般情況下,葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在≤200g/d營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注,避免血糖波動血糖控制與強化胰島素治療?推薦意見:任何形式的營養(yǎng)支持,應(yīng)127腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測:代謝、營養(yǎng)每周監(jiān)測2次左右腸內(nèi)營養(yǎng)已給至全量、病人耐受良好后,可每周監(jiān)測1次。監(jiān)測指標(biāo)包括血電解質(zhì)、尿素氮和血糖等。如患者對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受,則應(yīng)密切監(jiān)測。腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測:代謝、營養(yǎng)128并發(fā)癥護(hù)理插管損傷:誤插入氣管;出血、穿孔等。鼻咽部不適、食管炎和潰瘍、食管狹窄,嚴(yán)重者食管氣管瘺。導(dǎo)管脫落、移位、堵塞,嚴(yán)重者腸梗阻管周滲漏、局部感染導(dǎo)管并發(fā)癥并發(fā)癥護(hù)理插管損傷:誤插入氣管;出血、穿孔等。導(dǎo)管并發(fā)癥129返流和誤吸

原因:重力性返流、咽部刺激引起胃食管括約肌功能異常、導(dǎo)管穿過賁門、仰臥位喂養(yǎng)、意識不清或嘔吐反射減弱等。

處理:

喂養(yǎng)時抬高床頭超過30°,并持續(xù)至餐后30分鐘。抑酸或保護(hù)胃

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