呼吸系統(tǒng)疾病的臨床用藥課件

第24章呼吸系統(tǒng)疾病的臨床用藥2021/8/91第24章呼吸系統(tǒng)疾病的臨床用藥2021/8/91咳、痰、喘、呼吸衰竭是呼吸系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)癥狀，不僅給病人帶來(lái)痛苦甚至危及生命。治療呼吸系統(tǒng)疾病的常用藥物有鎮(zhèn)咳藥、祛痰藥、平喘藥、呼吸興奮藥和抗感染藥。2021/8/92咳、痰、喘、呼吸衰竭是呼吸系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)癥狀，不僅給病人帶來(lái)平喘藥?kù)钐邓庢?zhèn)咳藥呼吸興奮藥2021/8/93平喘藥2021/8/93第1節(jié)平喘藥2021/8/942021/8/94支氣管哮喘定義：由免疫原性和非免疫原性刺激引起支氣管慢性炎癥性病變，導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增加，以呼吸困難為主要表現(xiàn)，以可逆性氣道狹窄為特征的閉塞性肺部疾患。

免疫原性刺激：花粉、螨塵、霉菌、藥物、工業(yè)粉塵非特異性刺激：組胺、乙酰膽堿、氯、氨、冷空氣、運(yùn)動(dòng)以及呼吸道細(xì)菌、病毒感染等所激發(fā)2021/8/95支氣管哮喘定義：由免疫原性和非免疫原性刺激引起支氣管慢性炎癥2021/8/962021/8/96臨床表現(xiàn)：

為發(fā)作性，起病迅速，出現(xiàn)胸悶、緊迫感、呼吸困難以呼氣為主，伴有哮鳴音，患者多被迫采取坐位，使勁呼吸，可有干咳，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)口唇和指甲發(fā)紫。多在夜間或晨起時(shí)發(fā)病，發(fā)作可持續(xù)幾十分鐘、幾小時(shí)甚至幾天不等，可自然或經(jīng)治療而緩解。發(fā)作后全身乏力。2021/8/97臨床表現(xiàn)：2021/8/972021/8/982021/8/98哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的相互作用遺傳因素環(huán)境因素神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡以及氣道平滑肌功能異常氣道炎癥氣道高反應(yīng)性支氣管哮喘平滑肌痙攣2021/8/99哮喘發(fā)病炎癥細(xì)胞、遺傳因素環(huán)境因素神經(jīng)調(diào)節(jié)氣道炎癥氣道高反應(yīng)治標(biāo)：舒張支氣管平滑肌治本：抑制氣道炎癥與炎癥介質(zhì)氣道擴(kuò)張藥抗炎平喘藥藥物治療2021/8/910治標(biāo)：舒張支氣管平滑肌氣道擴(kuò)張藥抗炎平喘藥藥物治療2021氣道擴(kuò)張藥2021/8/911氣道擴(kuò)張藥2021/8/911氣管平滑肌交感神經(jīng)（NA）抑制副交感神經(jīng)（ACh）興奮腎上腺素受體激動(dòng)藥M膽堿受體阻斷藥舒張2021/8/912氣管平滑肌交感神經(jīng)（NA）抑制副交感神經(jīng)（ACh）興奮腎上腺ROC受體VDCCa2+Ca2+ACh、組胺PIP2PLCIP3＋DG激活鈣儲(chǔ)庫(kù)Ca2+Ca2+（Ca）n-鈣調(diào)蛋白復(fù)合物MLCK激活肌動(dòng)蛋白＋肌球蛋白肌動(dòng)蛋白＋肌球蛋白-P松弛收縮β2受體Ad激活A(yù)CATPcAMP激活PKA減少抑制MLCK失活2021/8/913ROC受體VDCCa2+Ca2+ACh、組胺PIP2PLCβ受體激動(dòng)藥茶堿類抗膽堿藥氣道擴(kuò)張藥2021/8/914β受體激動(dòng)藥茶堿類抗膽堿藥氣道擴(kuò)張藥2021/8/914

非選擇性β受體激動(dòng)藥異丙腎上腺素腎上腺素麻黃堿

選擇性β2受體激動(dòng)藥短中效：沙丁胺醇、克侖特羅、特布他林長(zhǎng)效：福莫特羅、沙美特羅一、β受體激動(dòng)藥2021/8/915非選擇性β受體激動(dòng)藥異丙腎上腺素選擇性β2受體激動(dòng)藥短中1、選擇性β2受體激動(dòng)藥興奮β2受體腺苷酸環(huán)化酶胞內(nèi)cAMP作用機(jī)制減少鈣內(nèi)流平滑肌松弛目前，臨床多以β2受體激動(dòng)藥與吸入性的糖皮質(zhì)激素類藥配伍作為一線藥。2021/8/9161、選擇性β2受體激動(dòng)藥興奮β2受體腺苷酸環(huán)化酶胞內(nèi)cAMP沙丁胺醇(salbutamol，舒喘靈)

對(duì)?2受體作用強(qiáng)于?1受體，興奮心臟作用僅為異丙腎上腺素的1／10。對(duì)呼吸道的選擇性高。達(dá)峰時(shí)間1－3h,半衰期2.7－5h，經(jīng)肝代謝，腎排出?！舅幚碜饔谩俊舅巹?dòng)學(xué)】2021/8/917沙丁胺醇(salbutamol，舒喘靈)對(duì)臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)哮喘急性發(fā)作——?dú)忪F吸入頻發(fā)性與慢性哮喘——口服給藥注意：靜注不良反應(yīng)多，作用時(shí)間短，不常用；口服需達(dá)到一定血藥濃度才見(jiàn)效，推薦氣霧吸入（效果好、起效快、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)心臟作用?。?021/8/918臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)哮喘急性發(fā)作——?dú)忪F吸入2021/8/918不良反應(yīng)骨骼肌震顫：與興奮骨骼肌慢收縮纖維的?2受體有關(guān)心臟反應(yīng)：竇性心動(dòng)過(guò)速，少見(jiàn)代謝紊亂：血中乳酸與丙酮酸升高2021/8/919不良反應(yīng)骨骼肌震顫：與興奮骨骼肌慢收縮纖維的?2受體有關(guān)20克侖特羅(clenbuterol，克喘素)

特點(diǎn):口服體內(nèi)過(guò)程不清楚。氣霧吸入，5分鐘起效，作用維持2～4h。強(qiáng)效：氣管擴(kuò)張作用約為沙丁胺醇的100倍。2021/8/920克侖特羅(clenbuterol，克喘素)

特點(diǎn):口服特布他林(terbutaline)特點(diǎn)：

口服吸收，生物利用度10％，Tmax為1～4h，半衰期為3～4h，血漿蛋白結(jié)合率20%.作用較沙丁胺醇稍弱，可口服、注射和氣霧吸入，是選擇性?2受體藥中唯一能作皮下注射的藥物。2021/8/921特布他林(terbutaline)特點(diǎn)：口服吸收福摩特羅(formoterol)特點(diǎn):新型長(zhǎng)效選擇性β2受體激動(dòng)藥，作用強(qiáng)而持久。霧化吸入，起效，2h達(dá)峰，作用維持12h。用于慢性哮喘、慢性阻塞性肺病緩解癥狀。對(duì)夜間哮喘患者效果更好，臨睡前使用。

2021/8/922福摩特羅(formoterol)特點(diǎn):2021/8/922沙美特羅(salmeterol)長(zhǎng)效選擇性?2受體激動(dòng)藥。霧化吸入后13～17min起效，作用維持12h以上。除了氣管擴(kuò)張作用外，還有抑制炎癥浸潤(rùn)和炎性介質(zhì)的釋放的作用。療效優(yōu)于沙丁胺醇、特布他林及茶堿，適用于需長(zhǎng)期用藥的慢性病人。2021/8/923沙美特羅(salmeterol)長(zhǎng)效選擇性?2受體激動(dòng)藥。霧2、非選擇性β2受體激動(dòng)藥這類藥選擇性低，除對(duì)β2受體作用外，還有α作用和β1作用。ɑ受體激動(dòng)可使支氣管粘膜血管收縮，減輕水腫，有利氣道暢通。但ɑ受體激動(dòng)也收縮氣道平滑肌，并使肥大細(xì)胞釋放活性物質(zhì)，減弱平喘效應(yīng)。β1作用導(dǎo)致心臟不良反應(yīng)，心臟興奮性增加、心率增快、心肌耗氧量增加，易出現(xiàn)心率失常。不良反應(yīng)多見(jiàn)，此類藥僅適用于控制哮喘急性發(fā)作。2021/8/9242、非選擇性β2受體激動(dòng)藥這類藥選擇性低，除對(duì)β2受體作用外異丙腎上腺素(isoprenaline，喘息定)

選擇作用于?受體，對(duì)?1和?2受體無(wú)選擇性。平喘作用強(qiáng)大，同時(shí)有明顯心臟副作用。【藥理作用】【藥動(dòng)學(xué)】

口服易吸收，但首過(guò)消除顯著。半衰期為2.5h.2021/8/925異丙腎上腺素(isoprenaline，喘息定)【臨床應(yīng)用】【不良反應(yīng)】氣霧吸入給藥，主要用于控制哮喘急性發(fā)作。一次20ug，30～60s起效，維持1－2h。盲目增加吸入量并不能相應(yīng)增加療效。心率增快、心悸等不良反應(yīng)較多。對(duì)有嚴(yán)重缺氧或劑量太大的易致心律失常，甚至心室顫動(dòng)、突然死亡，已逐漸被取代。2021/8/926【臨床應(yīng)用】【不良反應(yīng)】氣霧吸入給藥，主要用于控制哮喘急性發(fā)

對(duì)ɑ和?受體都有強(qiáng)大激動(dòng)作用。腎上腺素(adrenaline)

本藥僅作皮下注射，以緩解支氣管哮喘急性發(fā)作。作用于

β2受體支氣管舒張，平喘作用于α受體收縮氣道平滑肌，使肥大細(xì)胞釋放活性物質(zhì)，減弱平喘效應(yīng)作用于β1受體心臟不良反應(yīng)支氣管粘膜血管收縮，減輕水腫，有利氣道暢通2021/8/927對(duì)ɑ和?受體都有強(qiáng)大激動(dòng)作用。腎上腺素(adrenalin其作用與腎上腺素相似，但緩慢、溫、持久。中樞興奮作用顯著。易產(chǎn)生快速耐受性。適用于輕癥哮喘和預(yù)防哮喘發(fā)作，對(duì)重癥急性發(fā)作療效較差。麻黃堿(ephedrine)2021/8/928其作用與腎上腺素相似，但緩慢、溫、持久。麻黃堿(ephedr二、茶堿類復(fù)鹽類：氨茶堿、膽茶堿衍生物：喘定(二羥丙茶堿)、羥丙茶堿緩釋劑：Theo－Dur水溶性增強(qiáng)，但并不增加生物利用度。胃腸道刺激小，但藥理作用減弱。血藥濃度波動(dòng)小，每日給藥兩次。2021/8/929二、茶堿類復(fù)鹽類：氨茶堿、膽茶堿衍生物：喘定(二羥丙茶堿)、第2次給藥普通制劑口服第2次給藥緩釋制劑口服Theo－Dur，每片含茶堿300mg，12h口服一次，可維持恒定血濃度2021/8/930第2次給藥普通制劑口服第2次給藥緩釋制劑口服Theo－Dur藥理作用

松弛氣道平滑肌的作用呼吸興奮強(qiáng)心作用茶堿類2021/8/931藥理作用茶堿類2021/8/931抑制磷酸二脂酶（PDE）（僅抑制5%-20%）cAMPcGMPPKAPKG氣管平滑肌松弛PDE降解茶堿－2021/8/932抑制磷酸二脂酶（PDE）（僅抑制5%-20%）cAMPPKA促進(jìn)內(nèi)源性兒茶酚胺釋放，但不足以引起支氣管的舒張拮抗腺苷受體干擾氣道平滑肌的鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)腺苷受體腺苷肥大細(xì)胞釋放組胺與白三烯氣道高反應(yīng)性加重哮喘茶堿拮抗2021/8/933促進(jìn)內(nèi)源性兒茶酚胺釋放，但不足以引起支氣管的舒張拮抗腺苷受體增加慢阻肺患者呼吸深度，但不增加呼吸頻率增加膈肌收縮力增加心肌收縮力、心輸出量和冠脈流量較弱的利尿作用也適用于心源性哮喘2021/8/934增加慢阻肺患者呼吸深度，但不增加呼吸頻率增加心肌收縮力、心輸急、慢性支氣管哮喘喘息型慢性支氣管炎心源性哮喘適應(yīng)癥2021/8/935急、慢性支氣管哮喘適應(yīng)癥2021/8/9351、急性哮喘發(fā)作：首選β2受體激動(dòng)藥吸入，同時(shí)可以氨茶堿靜滴臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)穩(wěn)態(tài)血濃Css穩(wěn)態(tài)血濃Css負(fù)荷劑量恒速給藥恒速給藥2021/8/9361、急性哮喘發(fā)作：首選β2受體激動(dòng)藥吸入，同時(shí)可以氨茶堿靜滴負(fù)荷劑量：首次劑量即可使血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)的劑量，稱為負(fù)荷劑量（mg）負(fù)荷劑量＝Css×L

維持劑量：靜滴時(shí)，使血藥濃度維持在穩(wěn)態(tài)水平的給藥速度（mg/h）維持劑量＝Css×CLCL即為清除率，CL＝K×L，K為消除速率常數(shù)1/22021/8/937負(fù)荷劑量：首次劑量即可使血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)的劑量，稱為負(fù)荷劑量例如：一哮喘患者，體重80kg，采取氨茶堿靜脈滴注，已知氨茶堿半衰期為3小時(shí)，表觀分布容積Vd為0.5L/kg，若在給藥開(kāi)始就欲維持恒定的有效血濃（10～20ug/ml），應(yīng)該如何設(shè)計(jì)給藥方案負(fù)荷劑量＝Css×L=15ug/ml××80kg

＝600mg維持劑量＝Css×CL=15ug/ml×××80kg＝138mg/h具體方案：給予負(fù)荷劑量600mg注射后，然后以140mg/h的維持給藥速度靜脈滴注2021/8/938例如：一哮喘患者，體重80kg，采取氨茶堿靜脈滴注，已知氨茶2、慢性喘息治療與預(yù)防：口服給藥，小劑量開(kāi)始逐漸增加每日給藥量（mg）＝Css/F×CL×24hF即為生物利用度，近似等于1此為總量，可分3～4次給藥2021/8/9392、慢性喘息治療與預(yù)防：口服給藥，小劑量開(kāi)始逐漸增加2021不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)多尿、頭痛中樞神經(jīng)毒性心律失常安全范圍小必須TDM劑量增加2021/8/940不良反應(yīng)安全范圍小必須TDM劑量增加2021/8/940注意茶堿90％在肝臟代謝，無(wú)首過(guò)消除。影響肝藥酶活性就能影響茶堿的代謝，配伍給藥時(shí)，注意藥物相互作用，并需進(jìn)行TDM，實(shí)行個(gè)體化給藥。茶堿在腎臟大部分以代謝型排泄，原型占10％，腎功能對(duì)其影響不大。但新生兒需注意，原型以50％排出。2021/8/941注意茶堿90％在肝臟代謝，無(wú)首過(guò)消除。2021/8/941三、M膽堿受體阻斷藥代表藥

異丙基阿托品(ipratopium)藥理作用

舒張支氣管平滑肌

臨床應(yīng)用

※COPD（療效較好）※喘息型慢性支氣管炎

※支氣管哮喘（輔助用藥)2021/8/942三、M膽堿受體阻斷藥代表藥異丙基阿托品(ipratopi抗炎平喘藥2021/8/943抗炎平喘藥2021/8/943哮喘病理學(xué)基礎(chǔ)支氣管粘膜慢性非特異炎癥抗原刺激抗原和肥大細(xì)胞IgE結(jié)合肥大細(xì)胞與嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)釋放過(guò)敏介質(zhì)組胺緩激肽白三烯（LTs）血小板活化因子（PAF）前列腺素（PGs）平滑肌收縮，毛細(xì)血管擴(kuò)張，通透性增加，腺體分泌增多色甘酸鈉糖皮質(zhì)激素－糖皮質(zhì)激素－糖皮質(zhì)激素抗過(guò)敏平喘藥－扎魯司特－2021/8/944哮喘病理學(xué)基礎(chǔ)支氣管粘膜慢性非特異炎癥抗原刺激抗原和肥大細(xì)胞腎上腺皮質(zhì)激素:抗炎癥抗過(guò)敏平喘藥：拮抗炎癥介質(zhì)的釋放和作用抗炎藥2021/8/945腎上腺皮質(zhì)激素:抗炎癥抗過(guò)敏平喘藥：拮抗炎癥介質(zhì)的釋放和作用代表藥倍氯米松（beclomethasone）氟尼縮松（flunisolide）布地萘德（budesonide，布地松）

藥理作用抗炎癥：抗炎蛋白;抗炎性細(xì)胞浸潤(rùn)抗過(guò)敏：抑制過(guò)敏介質(zhì)產(chǎn)生松弛氣道平滑?。涸鰪?qiáng)NA作用；增加cAMP腎上腺皮質(zhì)激素2021/8/946代表藥倍氯米松（beclomethasone）藥理作用抗炎癥臨床應(yīng)用：吸入給藥支氣管哮喘（一線治療藥物）哮喘持續(xù)狀態(tài)或危重發(fā)作依賴激素治療的支氣管哮喘不良反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)激素鵝口瘡聲音嘶啞臨床應(yīng)用：全身給藥2021/8/947臨床應(yīng)用：吸入給藥支氣管哮喘（一線治療藥物）不良反應(yīng)腎上腺皮2021/8/9482021/8/948倍氯米松控制多次反復(fù)發(fā)作的哮喘，但不宜用于哮喘的持續(xù)狀態(tài)。起效慢，不適用于急性發(fā)作的搶救。布地萘德用于控制和預(yù)防哮喘的發(fā)作，對(duì)糖皮質(zhì)依賴型哮喘病人有效。2021/8/949倍氯米松2021/8/949代表藥色甘酸鈉（sodiumcromoglicate，咽泰）奈多羅米(nedocromil)酮替芬（ketotifen）扎魯司特

臨床應(yīng)用

預(yù)防支氣管哮喘抗過(guò)敏平喘藥2021/8/950代表藥抗過(guò)敏平喘藥2021/8/950

無(wú)松弛支氣管及其他平滑肌的作用，也沒(méi)有對(duì)抗組胺或白三烯等過(guò)敏介質(zhì)的作用。但在接觸抗原前用藥，可預(yù)防I型變態(tài)反應(yīng)所致的哮喘，也能預(yù)防運(yùn)動(dòng)或其他刺激所致的哮喘。色甘酸鈉(sodiumcromoglicate)【藥理作用】2021/8/951無(wú)松弛支氣管及其他平滑肌的作用，也沒(méi)有對(duì)抗組

【體內(nèi)過(guò)程】口服吸收僅1％，主要用其微粒粉末吸入給藥?！九R床應(yīng)用及評(píng)價(jià)】主要用于支氣管哮喘的預(yù)防性治療。能防止變態(tài)反應(yīng)或運(yùn)動(dòng)引起的速發(fā)和遲發(fā)性哮喘反應(yīng)。起效慢，連用數(shù)天后才能見(jiàn)效?！静涣挤磻?yīng)】毒性很低。少數(shù)患者因粉末的刺激可引起咳咳、氣急，甚至誘發(fā)哮喘。2021/8/952【體內(nèi)過(guò)程】2021/8/952酮替芬（ketotifen）抑制肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞釋放的過(guò)敏介質(zhì)抗組胺作用（阻斷H1受體）加強(qiáng)β2受體激動(dòng)藥的作用可口服，長(zhǎng)效，預(yù)防哮喘發(fā)作2021/8/953酮替芬（ketotifen）抑制肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞釋放的白三烯受體拮抗劑

扎魯司特（安可來(lái)）孟魯司特（順爾寧）白三烯合成酶（5-脂氧酶）抑制劑

齊流通

其它抗炎癥介質(zhì)平喘藥2021/8/954白三烯受體拮抗劑其它抗炎癥介質(zhì)平喘藥2021/8/954平喘藥的臨床應(yīng)用

1．哮喘急性發(fā)作期：對(duì)于輕、中度患者，每日定時(shí)吸入激素，短效β2受體激動(dòng)劑吸入作急性發(fā)作搶救治療，若無(wú)效，可考慮加用口服長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑或茶堿緩釋劑，或與異丙基阿托品聯(lián)合吸入，可起協(xié)同作用。對(duì)重度急性發(fā)作，持續(xù)吸入β2受體激動(dòng)劑，并全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素?；蚝喜惐⑼衅罚蜢o脈滴注氨茶堿，可加用LT拮抗劑，?？删徑獠∏椤?021/8/955平喘藥的臨床應(yīng)用1．哮喘急性發(fā)作期：2021/8/9552．對(duì)慢性哮喘的處理：

輕度者應(yīng)選吸入小劑量糖皮質(zhì)激素，或吸入色甘酸鈉，口服LT拮抗劑等。吸入短效β2受體激動(dòng)劑控制癥狀。中度者的基本治療是每天吸入小劑量糖皮質(zhì)激素或色甘酸鈉。并吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑或口服緩釋茶堿。對(duì)嚴(yán)重慢性哮喘，在吸入高劑量糖皮質(zhì)激素和口服緩釋茶堿同時(shí)，吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑以及異丙基阿托品，或加用口服LT拮抗劑。2021/8/9562．對(duì)慢性哮喘的處理：2021/8/956第2節(jié)祛痰藥2021/8/957第2節(jié)祛痰藥2021/8/957作用機(jī)制使痰液中粘液分解或粘度下降，使痰易于排出。代表藥

溴己新（bromhexine必嗽平）乙酰半胱氨酸（acetylcysteine痰易凈）氨溴索DNA酶胰蛋白酶高滲碳酸氫鈉溶液粘痰溶解藥2021/8/958作用機(jī)制粘痰溶解藥2021/8/958作用機(jī)制溴己新：溶酶體酶增多，解聚粘多糖乙酰半胱氨酸：連接粘蛋白的二硫鍵斷裂氨溴索：增加痰量，降低痰粘度DNA酶：DNA解聚胰蛋白酶：裂解粘蛋白、纖維蛋白與壞死組織高滲碳酸氫鈉溶液：堿化呼吸道，降低粘性痰的吸附力粘痰溶解藥2021/8/959作用機(jī)制粘痰溶解藥2021/8/959作用機(jī)制刺激胃粘膜感受器引起惡心，通過(guò)胃肺迷走神經(jīng)反射，引起支氣管腺體分泌增加。代表藥

氯化銨(ammoniumchloride)惡心（刺激）性祛痰藥2021/8/960作用機(jī)制惡心（刺激）性祛痰藥2021/8/960藥物作用機(jī)制用法臨床應(yīng)用氯化銨增加分泌物口服急、慢性呼吸道炎癥痰多不易咳出者溴己新裂解粘多糖口服痰液粘稠難于咳出乙酰半胱氨酸裂解粘蛋白霧化吸入氣管滴入粘痰阻塞氣道祛痰藥作用比較表2021/8/961藥物作用機(jī)制用法臨床應(yīng)用氯化銨增加分泌物口服急、慢性呼吸道炎第3節(jié)鎮(zhèn)咳藥2021/8/962第3節(jié)鎮(zhèn)咳藥2021/8/962物理、化學(xué)刺激感受器（刺激感受器、牽張感受器等）傳入神經(jīng)(迷走、喉上神經(jīng))咳嗽中樞(延髓)傳出神經(jīng)(迷走、喉返、膈神經(jīng))效應(yīng)器（聲門、呼氣?。┛人苑瓷淇人苑瓷涫疽鈭D中樞性鎮(zhèn)咳藥－外周性鎮(zhèn)咳藥－－2021/8/963物理、化感受器（刺激感受器、牽張感受器等）傳入神經(jīng)(迷走、喉代表藥

可待因(codeine)右美沙芬(dextromethorphan)噴托維林（pentoxyverine咳必清）作用機(jī)制

抑制延髓的咳嗽中樞

中樞性鎮(zhèn)咳藥2021/8/964代表藥中樞性鎮(zhèn)咳藥2021/8/964

為阿片生物堿之一，與嗎啡相似，有鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)痛作用，選擇作用于咳嗽中樞，作用強(qiáng)且迅速，為最常用鎮(zhèn)咳藥之一。治療劑量不抑制呼吸。臨床主要用于劇烈的刺激性干咳，尤其適用于胸膜炎伴胸痛?？纱?codeine，甲基嗎啡)注意：痰多且粘稠的咳嗽患者，不宜使用；反復(fù)應(yīng)用，易成癮；大劑量有呼吸抑制。

2021/8/965為阿片生物堿之一，與嗎啡相似，有鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)痛作

右美沙芬dextromethorphan，右甲嗎南)為中樞性鎮(zhèn)咳藥，強(qiáng)度與可待因相等．無(wú)鎮(zhèn)痛作用，故對(duì)伴有疼痛的咳嗽療效不佳。

噴托維林(pentoxyverine，咳必清)

為人工合成的非成癮性中樞性鎮(zhèn)咳藥。選擇性抑制咳嗽中樞，強(qiáng)度為可待因的1／3，并有阿托品樣作用和局部麻醉作用，能松弛支氣管平滑肌和抑制呼吸道感受器。

2021/8/966右美沙芬dextromethorphan，右甲【代表藥】苯丙哌林(benproperine，咳快好)苯佐那酯(benzonatate，退嗽露)那可汀（narcotine）【作用機(jī)理】

抑制咳嗽反射弧中的感受器和傳入神經(jīng)末梢。外周性鎮(zhèn)咳藥2021/8/967【代表藥】外周性鎮(zhèn)咳藥2021/8/967苯丙哌林(benproperine)

非成癮性鎮(zhèn)咳藥。能抑制咳嗽中樞，也能抑制肺及胸膜牽張感受器引起神經(jīng)反射，且有平滑肌解痙作用。是中樞性和末梢性雙重作用的強(qiáng)效鎮(zhèn)咳藥。鎮(zhèn)咳作用比可待因強(qiáng)2～4倍，不良反應(yīng)少見(jiàn)。2021/8/968苯丙哌林(benproperine)2021/8/968藥物藥效鎮(zhèn)痛解痙成癮性臨床應(yīng)用可待因1++劇烈干咳，尤適用于胸膜炎干咳伴胸痛者右美沙芬1干咳噴托維林1/3+上呼吸道炎癥引起的干咳尤適用于小兒百日咳苯丙哌林3+刺激性干咳常用鎮(zhèn)咳藥比較表2021/8/969藥物藥效鎮(zhèn)痛解痙成癮性臨床應(yīng)用可待因1++劇烈干咳，尤適鎮(zhèn)咳藥適應(yīng)癥——病因明確，無(wú)痰且劇烈咳嗽治療：對(duì)因治療同時(shí)可給予鎮(zhèn)咳藥注意：

當(dāng)病因未明，或輕度咳嗽，或痰多粘稠患者，一般不予鎮(zhèn)咳藥，對(duì)于多痰且粘的患者，應(yīng)先使用祛痰藥，再考慮是否使用鎮(zhèn)咳藥。2021/8/970鎮(zhèn)咳藥適應(yīng)癥——注意：當(dāng)病因未明，或輕度咳嗽，或思考題1、掌握各類平喘藥的代表藥及其作用機(jī)制？2、掌握茶堿藥的給藥方案的設(shè)計(jì)以及臨床應(yīng)用的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)。3、了解平哮藥的臨床治療原則。4、名詞解釋：惡心（刺激）性祛痰藥5、熟悉祛痰藥的分類、代表藥物并了解其主要機(jī)制。6、了解鎮(zhèn)咳藥的適應(yīng)癥，以及分類與代表藥?2021/8/971思考題1、掌握各類平喘藥的代表藥及其作用機(jī)制？2021/8/兼有速效與長(zhǎng)效特點(diǎn)的選擇性β2受體激動(dòng)藥是：（）A．特布它林B．沙丁胺醇C．沙美特羅D．福莫特羅2021/8/972兼有速效與長(zhǎng)效特點(diǎn)的選擇性β2受體激動(dòng)藥是：（）202對(duì)于一支氣管哮喘患者急性發(fā)作，下列治療措施不當(dāng)?shù)氖牵海ǎ〢．氣霧吸入舒喘靈B．氣霧吸入異丙腎上腺素C．粉末吸入色甘酸鈉D．氣霧吸入糖皮質(zhì)激素類藥2021/8/973對(duì)于一支氣管哮喘患者急性發(fā)作，下列治療措施不當(dāng)?shù)氖牵海ǎ┰诳寡灼酱幹?，下列哪種藥物是白三烯受體拮抗劑：（）Ａ．酮替芬Ｂ．萘多羅米Ｃ．扎魯司特Ｄ．布地松2021/8/974在抗炎平喘藥中，下列哪種藥物是白三烯受體拮抗劑：（）20患者，女，47歲，60Kg，因反復(fù)氣喘8個(gè)月于2007年4月18日就診。

患者在2006年8月初受涼感冒后,服用退熱藥(不詳)后突發(fā)氣喘，緊急送當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院搶救，以“支氣管哮喘急性發(fā)作”給予激素和氨茶堿等藥物治療。住院1周后痊愈出院,未再用藥治療。2007年1月11日,患者因右膝關(guān)節(jié)痛服用布洛芬后突發(fā)氣喘，再次送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救治療,住院10天后癥狀緩解，出院后給予倍氯米松氣霧劑(300μg,bid)、沙丁胺醇?xì)忪F劑(按需使用)治療，期間因反復(fù)出現(xiàn)胸悶、氣短而多次輸液，但癥狀仍未完全緩解。4月10日起該患者氣喘癥狀有加重趨勢(shì)，且發(fā)生多次夜間氣喘癥狀，于4月18日到我院專家門診就診。2021/8/975患者，女，47歲，60Kg，因反復(fù)氣喘8個(gè)月于2007年4月思考：該患者發(fā)生哮喘的最可能原因是什么？該如何避免再次發(fā)生？使用倍氯米松/沙丁胺醇?xì)忪F劑治療哮喘的具體機(jī)制分別是什么？入院后給予布地奈德/福莫特羅吸入劑(160/4.5μg)1吸，Bid固定治療，哮喘癥狀得到明顯改善，請(qǐng)問(wèn)此療法跟入院前倍氯米松/沙丁胺醇?xì)忪F劑相比有何優(yōu)點(diǎn)。2021/8/976思考：該患者發(fā)生哮喘的最可能原因是什么？該如何避免再次發(fā)生？若此患者需采取氨茶堿靜脈滴注，如果在給藥開(kāi)始就欲維持恒定的有效血藥濃度15ug/ml，應(yīng)該如何設(shè)計(jì)給藥方案。已知氨茶堿半衰期為3小時(shí)，表觀分布容積Vd為0.5L/kg。若此患者需采取氨茶堿靜脈滴注，為避免嚴(yán)重不良反應(yīng)，需進(jìn)行TDM，請(qǐng)問(wèn)何為TDM？進(jìn)行TDM的藥理學(xué)基礎(chǔ)是什么？此例中患者尚可采應(yīng)哪些藥物來(lái)進(jìn)行平喘治療，請(qǐng)列舉類別及代表藥物。2021/8/977若此患者需采取氨茶堿靜脈滴注，如果在給藥開(kāi)始就欲維持恒定的有謝謝！2021/8/978謝謝！2021/8/9789、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。11月-2211月-22Wednesday,November23,202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。01:34:1201:34:1201:3411/23/20221:34:12AM11、人總是珍惜為得到。11月-2201:34:1201:34Nov-2223-Nov-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。01:34:1201:34:1201:34Wednesday,November23,202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。11月-2211月-2201:34:1201:34:12November23,202214、抱最大的希望，作最大的努力。23十一月20221:34:12上午01:34:1211月-2215、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。十一月221:34上午11月-2201:34November23,202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/11/231:34:1201:34:1223November202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。1:34:12上午1:34上午01:34:1211月-22謝謝收看799、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。11月-2211月9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。11月-2211月-22Wednesday,November23,202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。01:34:1201:34:1201:3411/23/20221:34:12AM11、人總是珍惜為得到。11月-2201:34:1201:34Nov-2223-Nov-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。01:34:1201:34:1201:34Wednesday,November23,202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。11月-2211月-2201:34:1201:34:12November23,202214、抱最大的希望，作最大的努力。23十一月20221:34:12上午01:34:1211月-2215、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。十一月221:34上午11月-2201:34November23,202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/11/231:34:1201:34:1223November202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。1:34:12上午1:34上午01:34:1211月-22謝謝收看9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。11月-2211月第24章呼吸系統(tǒng)疾病的臨床用藥2021/8/981第24章呼吸系統(tǒng)疾病的臨床用藥2021/8/91咳、痰、喘、呼吸衰竭是呼吸系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)癥狀，不僅給病人帶來(lái)痛苦甚至危及生命。治療呼吸系統(tǒng)疾病的常用藥物有鎮(zhèn)咳藥、祛痰藥、平喘藥、呼吸興奮藥和抗感染藥。2021/8/982咳、痰、喘、呼吸衰竭是呼吸系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)癥狀，不僅給病人帶來(lái)平喘藥?kù)钐邓庢?zhèn)咳藥呼吸興奮藥2021/8/983平喘藥2021/8/93第1節(jié)平喘藥2021/8/9842021/8/94支氣管哮喘定義：由免疫原性和非免疫原性刺激引起支氣管慢性炎癥性病變，導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增加，以呼吸困難為主要表現(xiàn)，以可逆性氣道狹窄為特征的閉塞性肺部疾患。

免疫原性刺激：花粉、螨塵、霉菌、藥物、工業(yè)粉塵非特異性刺激：組胺、乙酰膽堿、氯、氨、冷空氣、運(yùn)動(dòng)以及呼吸道細(xì)菌、病毒感染等所激發(fā)2021/8/985支氣管哮喘定義：由免疫原性和非免疫原性刺激引起支氣管慢性炎癥2021/8/9862021/8/96臨床表現(xiàn)：

為發(fā)作性，起病迅速，出現(xiàn)胸悶、緊迫感、呼吸困難以呼氣為主，伴有哮鳴音，患者多被迫采取坐位，使勁呼吸，可有干咳，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)口唇和指甲發(fā)紫。多在夜間或晨起時(shí)發(fā)病，發(fā)作可持續(xù)幾十分鐘、幾小時(shí)甚至幾天不等，可自然或經(jīng)治療而緩解。發(fā)作后全身乏力。2021/8/987臨床表現(xiàn)：2021/8/972021/8/9882021/8/98哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的相互作用遺傳因素環(huán)境因素神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡以及氣道平滑肌功能異常氣道炎癥氣道高反應(yīng)性支氣管哮喘平滑肌痙攣2021/8/989哮喘發(fā)病炎癥細(xì)胞、遺傳因素環(huán)境因素神經(jīng)調(diào)節(jié)氣道炎癥氣道高反應(yīng)治標(biāo)：舒張支氣管平滑肌治本：抑制氣道炎癥與炎癥介質(zhì)氣道擴(kuò)張藥抗炎平喘藥藥物治療2021/8/990治標(biāo)：舒張支氣管平滑肌氣道擴(kuò)張藥抗炎平喘藥藥物治療2021氣道擴(kuò)張藥2021/8/991氣道擴(kuò)張藥2021/8/911氣管平滑肌交感神經(jīng)（NA）抑制副交感神經(jīng)（ACh）興奮腎上腺素受體激動(dòng)藥M膽堿受體阻斷藥舒張2021/8/992氣管平滑肌交感神經(jīng)（NA）抑制副交感神經(jīng)（ACh）興奮腎上腺ROC受體VDCCa2+Ca2+ACh、組胺PIP2PLCIP3＋DG激活鈣儲(chǔ)庫(kù)Ca2+Ca2+（Ca）n-鈣調(diào)蛋白復(fù)合物MLCK激活肌動(dòng)蛋白＋肌球蛋白肌動(dòng)蛋白＋肌球蛋白-P松弛收縮β2受體Ad激活A(yù)CATPcAMP激活PKA減少抑制MLCK失活2021/8/993ROC受體VDCCa2+Ca2+ACh、組胺PIP2PLCβ受體激動(dòng)藥茶堿類抗膽堿藥氣道擴(kuò)張藥2021/8/994β受體激動(dòng)藥茶堿類抗膽堿藥氣道擴(kuò)張藥2021/8/914

非選擇性β受體激動(dòng)藥異丙腎上腺素腎上腺素麻黃堿

選擇性β2受體激動(dòng)藥短中效：沙丁胺醇、克侖特羅、特布他林長(zhǎng)效：福莫特羅、沙美特羅一、β受體激動(dòng)藥2021/8/995非選擇性β受體激動(dòng)藥異丙腎上腺素選擇性β2受體激動(dòng)藥短中1、選擇性β2受體激動(dòng)藥興奮β2受體腺苷酸環(huán)化酶胞內(nèi)cAMP作用機(jī)制減少鈣內(nèi)流平滑肌松弛目前，臨床多以β2受體激動(dòng)藥與吸入性的糖皮質(zhì)激素類藥配伍作為一線藥。2021/8/9961、選擇性β2受體激動(dòng)藥興奮β2受體腺苷酸環(huán)化酶胞內(nèi)cAMP沙丁胺醇(salbutamol，舒喘靈)

對(duì)?2受體作用強(qiáng)于?1受體，興奮心臟作用僅為異丙腎上腺素的1／10。對(duì)呼吸道的選擇性高。達(dá)峰時(shí)間1－3h,半衰期2.7－5h，經(jīng)肝代謝，腎排出?！舅幚碜饔谩俊舅巹?dòng)學(xué)】2021/8/997沙丁胺醇(salbutamol，舒喘靈)對(duì)臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)哮喘急性發(fā)作——?dú)忪F吸入頻發(fā)性與慢性哮喘——口服給藥注意：靜注不良反應(yīng)多，作用時(shí)間短，不常用；口服需達(dá)到一定血藥濃度才見(jiàn)效，推薦氣霧吸入（效果好、起效快、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)心臟作用?。?021/8/998臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)哮喘急性發(fā)作——?dú)忪F吸入2021/8/918不良反應(yīng)骨骼肌震顫：與興奮骨骼肌慢收縮纖維的?2受體有關(guān)心臟反應(yīng)：竇性心動(dòng)過(guò)速，少見(jiàn)代謝紊亂：血中乳酸與丙酮酸升高2021/8/999不良反應(yīng)骨骼肌震顫：與興奮骨骼肌慢收縮纖維的?2受體有關(guān)20克侖特羅(clenbuterol，克喘素)

特點(diǎn):口服體內(nèi)過(guò)程不清楚。氣霧吸入，5分鐘起效，作用維持2～4h。強(qiáng)效：氣管擴(kuò)張作用約為沙丁胺醇的100倍。2021/8/9100克侖特羅(clenbuterol，克喘素)

特點(diǎn):口服特布他林(terbutaline)特點(diǎn)：

口服吸收，生物利用度10％，Tmax為1～4h，半衰期為3～4h，血漿蛋白結(jié)合率20%.作用較沙丁胺醇稍弱，可口服、注射和氣霧吸入，是選擇性?2受體藥中唯一能作皮下注射的藥物。2021/8/9101特布他林(terbutaline)特點(diǎn)：口服吸收福摩特羅(formoterol)特點(diǎn):新型長(zhǎng)效選擇性β2受體激動(dòng)藥，作用強(qiáng)而持久。霧化吸入，起效，2h達(dá)峰，作用維持12h。用于慢性哮喘、慢性阻塞性肺病緩解癥狀。對(duì)夜間哮喘患者效果更好，臨睡前使用。

2021/8/9102福摩特羅(formoterol)特點(diǎn):2021/8/922沙美特羅(salmeterol)長(zhǎng)效選擇性?2受體激動(dòng)藥。霧化吸入后13～17min起效，作用維持12h以上。除了氣管擴(kuò)張作用外，還有抑制炎癥浸潤(rùn)和炎性介質(zhì)的釋放的作用。療效優(yōu)于沙丁胺醇、特布他林及茶堿，適用于需長(zhǎng)期用藥的慢性病人。2021/8/9103沙美特羅(salmeterol)長(zhǎng)效選擇性?2受體激動(dòng)藥。霧2、非選擇性β2受體激動(dòng)藥這類藥選擇性低，除對(duì)β2受體作用外，還有α作用和β1作用。ɑ受體激動(dòng)可使支氣管粘膜血管收縮，減輕水腫，有利氣道暢通。但ɑ受體激動(dòng)也收縮氣道平滑肌，并使肥大細(xì)胞釋放活性物質(zhì)，減弱平喘效應(yīng)。β1作用導(dǎo)致心臟不良反應(yīng)，心臟興奮性增加、心率增快、心肌耗氧量增加，易出現(xiàn)心率失常。不良反應(yīng)多見(jiàn)，此類藥僅適用于控制哮喘急性發(fā)作。2021/8/91042、非選擇性β2受體激動(dòng)藥這類藥選擇性低，除對(duì)β2受體作用外異丙腎上腺素(isoprenaline，喘息定)

選擇作用于?受體，對(duì)?1和?2受體無(wú)選擇性。平喘作用強(qiáng)大，同時(shí)有明顯心臟副作用?！舅幚碜饔谩俊舅巹?dòng)學(xué)】

口服易吸收，但首過(guò)消除顯著。半衰期為2.5h.2021/8/9105異丙腎上腺素(isoprenaline，喘息定)【臨床應(yīng)用】【不良反應(yīng)】氣霧吸入給藥，主要用于控制哮喘急性發(fā)作。一次20ug，30～60s起效，維持1－2h。盲目增加吸入量并不能相應(yīng)增加療效。心率增快、心悸等不良反應(yīng)較多。對(duì)有嚴(yán)重缺氧或劑量太大的易致心律失常，甚至心室顫動(dòng)、突然死亡，已逐漸被取代。2021/8/9106【臨床應(yīng)用】【不良反應(yīng)】氣霧吸入給藥，主要用于控制哮喘急性發(fā)

對(duì)ɑ和?受體都有強(qiáng)大激動(dòng)作用。腎上腺素(adrenaline)

本藥僅作皮下注射，以緩解支氣管哮喘急性發(fā)作。作用于

β2受體支氣管舒張，平喘作用于α受體收縮氣道平滑肌，使肥大細(xì)胞釋放活性物質(zhì)，減弱平喘效應(yīng)作用于β1受體心臟不良反應(yīng)支氣管粘膜血管收縮，減輕水腫，有利氣道暢通2021/8/9107對(duì)ɑ和?受體都有強(qiáng)大激動(dòng)作用。腎上腺素(adrenalin其作用與腎上腺素相似，但緩慢、溫、持久。中樞興奮作用顯著。易產(chǎn)生快速耐受性。適用于輕癥哮喘和預(yù)防哮喘發(fā)作，對(duì)重癥急性發(fā)作療效較差。麻黃堿(ephedrine)2021/8/9108其作用與腎上腺素相似，但緩慢、溫、持久。麻黃堿(ephedr二、茶堿類復(fù)鹽類：氨茶堿、膽茶堿衍生物：喘定(二羥丙茶堿)、羥丙茶堿緩釋劑：Theo－Dur水溶性增強(qiáng)，但并不增加生物利用度。胃腸道刺激小，但藥理作用減弱。血藥濃度波動(dòng)小，每日給藥兩次。2021/8/9109二、茶堿類復(fù)鹽類：氨茶堿、膽茶堿衍生物：喘定(二羥丙茶堿)、第2次給藥普通制劑口服第2次給藥緩釋制劑口服Theo－Dur，每片含茶堿300mg，12h口服一次，可維持恒定血濃度2021/8/9110第2次給藥普通制劑口服第2次給藥緩釋制劑口服Theo－Dur藥理作用

松弛氣道平滑肌的作用呼吸興奮強(qiáng)心作用茶堿類2021/8/9111藥理作用茶堿類2021/8/931抑制磷酸二脂酶（PDE）（僅抑制5%-20%）cAMPcGMPPKAPKG氣管平滑肌松弛PDE降解茶堿－2021/8/9112抑制磷酸二脂酶（PDE）（僅抑制5%-20%）cAMPPKA促進(jìn)內(nèi)源性兒茶酚胺釋放，但不足以引起支氣管的舒張拮抗腺苷受體干擾氣道平滑肌的鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)腺苷受體腺苷肥大細(xì)胞釋放組胺與白三烯氣道高反應(yīng)性加重哮喘茶堿拮抗2021/8/9113促進(jìn)內(nèi)源性兒茶酚胺釋放，但不足以引起支氣管的舒張拮抗腺苷受體增加慢阻肺患者呼吸深度，但不增加呼吸頻率增加膈肌收縮力增加心肌收縮力、心輸出量和冠脈流量較弱的利尿作用也適用于心源性哮喘2021/8/9114增加慢阻肺患者呼吸深度，但不增加呼吸頻率增加心肌收縮力、心輸急、慢性支氣管哮喘喘息型慢性支氣管炎心源性哮喘適應(yīng)癥2021/8/9115急、慢性支氣管哮喘適應(yīng)癥2021/8/9351、急性哮喘發(fā)作：首選β2受體激動(dòng)藥吸入，同時(shí)可以氨茶堿靜滴臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)穩(wěn)態(tài)血濃Css穩(wěn)態(tài)血濃Css負(fù)荷劑量恒速給藥恒速給藥2021/8/91161、急性哮喘發(fā)作：首選β2受體激動(dòng)藥吸入，同時(shí)可以氨茶堿靜滴負(fù)荷劑量：首次劑量即可使血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)的劑量，稱為負(fù)荷劑量（mg）負(fù)荷劑量＝Css×L

維持劑量：靜滴時(shí)，使血藥濃度維持在穩(wěn)態(tài)水平的給藥速度（mg/h）維持劑量＝Css×CLCL即為清除率，CL＝K×L，K為消除速率常數(shù)1/22021/8/9117負(fù)荷劑量：首次劑量即可使血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)的劑量，稱為負(fù)荷劑量例如：一哮喘患者，體重80kg，采取氨茶堿靜脈滴注，已知氨茶堿半衰期為3小時(shí)，表觀分布容積Vd為0.5L/kg，若在給藥開(kāi)始就欲維持恒定的有效血濃（10～20ug/ml），應(yīng)該如何設(shè)計(jì)給藥方案負(fù)荷劑量＝Css×L=15ug/ml××80kg

＝600mg維持劑量＝Css×CL=15ug/ml×××80kg＝138mg/h具體方案：給予負(fù)荷劑量600mg注射后，然后以140mg/h的維持給藥速度靜脈滴注2021/8/9118例如：一哮喘患者，體重80kg，采取氨茶堿靜脈滴注，已知氨茶2、慢性喘息治療與預(yù)防：口服給藥，小劑量開(kāi)始逐漸增加每日給藥量（mg）＝Css/F×CL×24hF即為生物利用度，近似等于1此為總量，可分3～4次給藥2021/8/91192、慢性喘息治療與預(yù)防：口服給藥，小劑量開(kāi)始逐漸增加2021不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)多尿、頭痛中樞神經(jīng)毒性心律失常安全范圍小必須TDM劑量增加2021/8/9120不良反應(yīng)安全范圍小必須TDM劑量增加2021/8/940注意茶堿90％在肝臟代謝，無(wú)首過(guò)消除。影響肝藥酶活性就能影響茶堿的代謝，配伍給藥時(shí)，注意藥物相互作用，并需進(jìn)行TDM，實(shí)行個(gè)體化給藥。茶堿在腎臟大部分以代謝型排泄，原型占10％，腎功能對(duì)其影響不大。但新生兒需注意，原型以50％排出。2021/8/9121注意茶堿90％在肝臟代謝，無(wú)首過(guò)消除。2021/8/941三、M膽堿受體阻斷藥代表藥

異丙基阿托品(ipratopium)藥理作用

舒張支氣管平滑肌

臨床應(yīng)用

※COPD（療效較好）※喘息型慢性支氣管炎

※支氣管哮喘（輔助用藥)2021/8/9122三、M膽堿受體阻斷藥代表藥異丙基阿托品(ipratopi抗炎平喘藥2021/8/9123抗炎平喘藥2021/8/943哮喘病理學(xué)基礎(chǔ)支氣管粘膜慢性非特異炎癥抗原刺激抗原和肥大細(xì)胞IgE結(jié)合肥大細(xì)胞與嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)釋放過(guò)敏介質(zhì)組胺緩激肽白三烯（LTs）血小板活化因子（PAF）前列腺素（PGs）平滑肌收縮，毛細(xì)血管擴(kuò)張，通透性增加，腺體分泌增多色甘酸鈉糖皮質(zhì)激素－糖皮質(zhì)激素－糖皮質(zhì)激素抗過(guò)敏平喘藥－扎魯司特－2021/8/9124哮喘病理學(xué)基礎(chǔ)支氣管粘膜慢性非特異炎癥抗原刺激抗原和肥大細(xì)胞腎上腺皮質(zhì)激素:抗炎癥抗過(guò)敏平喘藥：拮抗炎癥介質(zhì)的釋放和作用抗炎藥2021/8/9125腎上腺皮質(zhì)激素:抗炎癥抗過(guò)敏平喘藥：拮抗炎癥介質(zhì)的釋放和作用代表藥倍氯米松（beclomethasone）氟尼縮松（flunisolide）布地萘德（budesonide，布地松）

藥理作用抗炎癥：抗炎蛋白;抗炎性細(xì)胞浸潤(rùn)抗過(guò)敏：抑制過(guò)敏介質(zhì)產(chǎn)生松弛氣道平滑?。涸鰪?qiáng)NA作用；增加cAMP腎上腺皮質(zhì)激素2021/8/9126代表藥倍氯米松（beclomethasone）藥理作用抗炎癥臨床應(yīng)用：吸入給藥支氣管哮喘（一線治療藥物）哮喘持續(xù)狀態(tài)或危重發(fā)作依賴激素治療的支氣管哮喘不良反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)激素鵝口瘡聲音嘶啞臨床應(yīng)用：全身給藥2021/8/9127臨床應(yīng)用：吸入給藥支氣管哮喘（一線治療藥物）不良反應(yīng)腎上腺皮2021/8/91282021/8/948倍氯米松控制多次反復(fù)發(fā)作的哮喘，但不宜用于哮喘的持續(xù)狀態(tài)。起效慢，不適用于急性發(fā)作的搶救。布地萘德用于控制和預(yù)防哮喘的發(fā)作，對(duì)糖皮質(zhì)依賴型哮喘病人有效。2021/8/9129倍氯米松2021/8/949代表藥色甘酸鈉（sodiumcromoglicate，咽泰）奈多羅米(nedocromil)酮替芬（ketotifen）扎魯司特

臨床應(yīng)用

預(yù)防支氣管哮喘抗過(guò)敏平喘藥2021/8/9130代表藥抗過(guò)敏平喘藥2021/8/950

無(wú)松弛支氣管及其他平滑肌的作用，也沒(méi)有對(duì)抗組胺或白三烯等過(guò)敏介質(zhì)的作用。但在接觸抗原前用藥，可預(yù)防I型變態(tài)反應(yīng)所致的哮喘，也能預(yù)防運(yùn)動(dòng)或其他刺激所致的哮喘。色甘酸鈉(sodiumcromoglicate)【藥理作用】2021/8/9131無(wú)松弛支氣管及其他平滑肌的作用，也沒(méi)有對(duì)抗組

【體內(nèi)過(guò)程】口服吸收僅1％，主要用其微粒粉末吸入給藥?！九R床應(yīng)用及評(píng)價(jià)】主要用于支氣管哮喘的預(yù)防性治療。能防止變態(tài)反應(yīng)或運(yùn)動(dòng)引起的速發(fā)和遲發(fā)性哮喘反應(yīng)。起效慢，連用數(shù)天后才能見(jiàn)效?！静涣挤磻?yīng)】毒性很低。少數(shù)患者因粉末的刺激可引起咳咳、氣急，甚至誘發(fā)哮喘。2021/8/9132【體內(nèi)過(guò)程】2021/8/952酮替芬（ketotifen）抑制肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞釋放的過(guò)敏介質(zhì)抗組胺作用（阻斷H1受體）加強(qiáng)β2受體激動(dòng)藥的作用可口服，長(zhǎng)效，預(yù)防哮喘發(fā)作2021/8/9133酮替芬（ketotifen）抑制肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞釋放的白三烯受體拮抗劑

扎魯司特（安可來(lái)）孟魯司特（順爾寧）白三烯合成酶（5-脂氧酶）抑制劑

齊流通

其它抗炎癥介質(zhì)平喘藥2021/8/9134白三烯受體拮抗劑其它抗炎癥介質(zhì)平喘藥2021/8/954平喘藥的臨床應(yīng)用

1．哮喘急性發(fā)作期：對(duì)于輕、中度患者，每日定時(shí)吸入激素，短效β2受體激動(dòng)劑吸入作急性發(fā)作搶救治療，若無(wú)效，可考慮加用口服長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑或茶堿緩釋劑，或與異丙基阿托品聯(lián)合吸入，可起協(xié)同作用。對(duì)重度急性發(fā)作，持續(xù)吸入β2受體激動(dòng)劑，并全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素?；蚝喜惐⑼衅?，或靜脈滴注氨茶堿，可加用LT拮抗劑，常可緩解病情。2021/8/9135平喘藥的臨床應(yīng)用1．哮喘急性發(fā)作期：2021/8/9552．對(duì)慢性哮喘的處理：

輕度者應(yīng)選吸入小劑量糖皮質(zhì)激素，或吸入色甘酸鈉，口服LT拮抗劑等。吸入短效β2受體激動(dòng)劑控制癥狀。中度者的基本治療是每天吸入小劑量糖皮質(zhì)激素或色甘酸鈉。并吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑或口服緩釋茶堿。對(duì)嚴(yán)重慢性哮喘，在吸入高劑量糖皮質(zhì)激素和口服緩釋茶堿同時(shí)，吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑以及異丙基阿托品，或加用口服LT拮抗劑。2021/8/91362．對(duì)慢性哮喘的處理：2021/8/956第2節(jié)祛痰藥2021/8/9137第2節(jié)祛痰藥2021/8/957作用機(jī)制使痰液中粘液分解或粘度下降，使痰易于排出。代表藥

溴己新（bromhexine必嗽平）乙酰半胱氨酸（acetylcysteine痰易凈）氨溴索DNA酶胰蛋白酶高滲碳酸氫鈉溶液粘痰溶解藥2021/8/9138作用機(jī)制粘痰溶解藥2021/8/958作用機(jī)制溴己新：溶酶體酶增多，解聚粘多糖乙酰半胱氨酸：連接粘蛋白的二硫鍵斷裂氨溴索：增加痰量，降低痰粘度DNA酶：DNA解聚胰蛋白酶：裂解粘蛋白、纖維蛋白與壞死組織高滲碳酸氫鈉溶液：堿化呼吸道，降低粘性痰的吸附力粘痰溶解藥2021/8/9139作用機(jī)制粘痰溶解藥2021/8/959作用機(jī)制刺激胃粘膜感受器引起惡心，通過(guò)胃肺迷走神經(jīng)反射，引起支氣管腺體分泌增加。代表藥

氯化銨(ammoniumchloride)惡心（刺激）性祛痰藥2021/8/9140作用機(jī)制惡心（刺激）性祛痰藥2021/8/960藥物作用機(jī)制用法臨床應(yīng)用氯化銨增加分泌物口服急、慢性呼吸道炎癥痰多不易咳出者溴己新裂解粘多糖口服痰液粘稠難于咳出乙酰半胱氨酸裂解粘蛋白霧化吸入氣管滴入粘痰阻塞氣道祛痰藥作用比較表2021/8/9141藥物作用機(jī)制用法臨床應(yīng)用氯化銨增加分泌物口服急、慢性呼吸道炎第3節(jié)鎮(zhèn)咳藥2021/8/9142第3節(jié)鎮(zhèn)咳藥2021/8/962物理、化學(xué)刺激感受器（刺激感受器、牽張感受器等）傳入神經(jīng)(迷走、喉上神經(jīng))咳嗽中樞(延髓)傳出神經(jīng)(迷走、喉返、膈神經(jīng))效應(yīng)器（聲門、呼氣肌）咳嗽反射咳嗽反射示意圖中樞性鎮(zhèn)咳藥－外周性鎮(zhèn)咳藥－－2021/8/9143物理、化感受器（刺激感受器、牽張感受器等）傳入神經(jīng)(迷走、喉代表藥

可待因(codeine)右美沙芬(dextromethorphan)噴托維林（pentoxyverine咳必清）作用機(jī)制

抑制延髓的咳嗽中樞

中樞性鎮(zhèn)咳藥2021/8/9144代表藥中樞性鎮(zhèn)咳藥2021/8/964

為阿片生物堿之一，與嗎啡相似，有鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)痛作用，選擇作用于咳嗽中樞，作用強(qiáng)且迅速，為最常用鎮(zhèn)咳藥之一。治療劑量不抑制呼吸。臨床主要用于劇烈的刺激性干咳，尤其適用于胸膜炎伴胸痛?？纱?codeine，甲基嗎啡)注意：痰多且粘稠的咳嗽患者，不宜使用；反復(fù)應(yīng)用，易成癮；大劑量有呼吸抑制。

2021/8/9145為阿片生物堿之一，與嗎啡相似，有鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)痛作

右美沙芬dextromethorphan，右甲嗎南)為中樞性鎮(zhèn)咳藥，強(qiáng)度與可待因相等．無(wú)鎮(zhèn)痛作用，故對(duì)伴有疼痛的咳嗽療效不佳。

噴托維林(pentoxyverine，咳必清)

為人工合成的非成癮性中樞性鎮(zhèn)咳藥。選擇性抑制咳嗽中樞，強(qiáng)度為可待因的1／3，并有阿托品樣作用和局部麻醉作用，能松弛支氣管平滑肌和抑制呼吸道感受器。

2021/8/9146右美沙芬dextromethorphan，右甲【代表藥】苯丙哌林(benproperine，咳快好)苯佐那酯(benzonatate，退嗽露)那可?。╪arcotine）【作用機(jī)理】

抑制咳嗽反射弧中的感受器和傳入神經(jīng)末梢。外周性鎮(zhèn)咳藥2021/8/9147【代表藥】外周性鎮(zhèn)咳藥2021/8/967苯丙哌林(benproperine)

非成癮性鎮(zhèn)咳藥。能抑制咳嗽中樞，也能抑制肺及胸膜牽張感受器引起神經(jīng)反射，且有平滑肌解痙作用。是中樞性和末梢性雙重作用的強(qiáng)效鎮(zhèn)咳藥。鎮(zhèn)咳作用比可待因強(qiáng)2～4倍，不良反應(yīng)少見(jiàn)。2021/8/9148苯丙哌林(benproperine)2021/8/968藥物藥效鎮(zhèn)痛解痙成癮性臨床應(yīng)用可待因1++劇烈干咳，尤適用于胸膜炎干咳伴胸痛者右美沙芬1干咳噴托維林1/3+上呼吸道炎癥引起的干咳尤適用于小兒百日咳苯丙哌林3+刺激性干咳常用鎮(zhèn)咳藥比較表2021/8/9149藥物藥效鎮(zhèn)痛解痙成癮性臨床應(yīng)用可待因1++劇烈干咳，尤適鎮(zhèn)咳藥適應(yīng)癥——病因明確，無(wú)痰且劇烈咳嗽治療：對(duì)因治療同時(shí)可給予鎮(zhèn)咳藥注意：

當(dāng)病因未明，或輕度咳嗽，或痰多粘稠患者，一般不予鎮(zhèn)咳藥，對(duì)于多痰且粘的患者，應(yīng)先使用祛痰藥，再考慮是否使用鎮(zhèn)咳藥。2021/8/9150鎮(zhèn)咳藥適應(yīng)癥——注意：當(dāng)病因未明，或輕度咳嗽，或思考題1、掌握各類平喘藥的代表藥及其作用機(jī)制？2、掌握茶堿藥的給藥方案的設(shè)計(jì)以及臨床應(yīng)用的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)。3、了解平哮藥的臨床治療原則。4、名詞解釋：惡心（刺激）性祛痰藥5、熟悉祛痰藥的分類、代表藥物并了解