小兒圍術(shù)期補(bǔ)液課件

小兒圍術(shù)期補(bǔ)液陳永彥小兒體液的組成及分布

人體大部分是由體液組成，胎兒期到兒童期的生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，機(jī)體體液的比例發(fā)生著巨大的變化。年齡越小占體重的比例越高，其主要是間質(zhì)液量較高，而血漿和細(xì)胞內(nèi)液的比例與成人相近，但出生數(shù)日的新生兒，血鉀、氯、磷及乳酸多偏高，碳酸氫鹽和鈣偏低。1.不顯性失水多按體重計(jì)算約為成人的2倍，每日約為300～500m1/m2。

2.體溫升高、呼吸加快均可使不顯性失水增加。體溫每升高1℃，每日約增加75m1/m2.內(nèi)生水量指食物代謝、組織分解所釋放的水分，一般約為每100m1/m2。

2.消化道的液體交換量大正常人每天分泌大量消化液，其中絕大部分被再吸收，僅有少量由糞便排出。年齡越小，消化液的分泌與再吸收越快，一旦出現(xiàn)消化功能障礙，如腹瀉，水的再吸收障礙，極易出現(xiàn)水和電解質(zhì)紊亂。

3.腎臟調(diào)節(jié)功能差年齡越小，腎調(diào)節(jié)能力越差，其濃縮、稀釋功能，酸化尿液和保留堿基的能力均較低，比成人更易發(fā)生水和電解質(zhì)紊亂。因此嬰兒補(bǔ)液時(shí)更應(yīng)注意補(bǔ)液量和速度。嬰兒期（4周-1歲）對(duì)容量過(guò)多耐受仍然較差，雖然發(fā)生心衰的幾率比新生兒小，但是仍然易發(fā)生心衰。腎臟對(duì)水電解質(zhì)調(diào)節(jié)能力較差。體液不足時(shí)，易出現(xiàn)代謝性酸中毒和高滲性脫水。幼兒期（1歲-3歲）機(jī)體各器官功能接近成人水平，在不同的前后負(fù)荷下，代償能力接近成人，腎小球的慮過(guò)率和腎小管的濃縮能力與成人接近，對(duì)液體的管理接近成人。圍術(shù)期輸液1、術(shù)前評(píng)估1）術(shù)前失水量在各種情況下變化很大，擇期手術(shù)患兒因在術(shù)前禁食多存在輕度液體不足。2）嚴(yán)重創(chuàng)傷、腸梗阻、伴有胸、腹水的患兒可能存在進(jìn)行性的血容量的丟失和第三間隙的液體轉(zhuǎn)移。3）術(shù)前有發(fā)熱、嘔吐和腹瀉等臨床情況者可伴有不同程度的脫水。4）嬰幼兒可通過(guò)觀察粘膜、眼球張力和前囟飽滿度對(duì)失水程度進(jìn)行粗略評(píng)估。

不同年齡小兒熱卡、水需要量

年齡（歲）熱量(kcal/kg)水(ml/kg.d)<1110150

～3100125

～690100

～98075

～127050

成人40～50（2）在實(shí)際應(yīng)用時(shí)，需要根據(jù)患兒對(duì)液體治療的反應(yīng)加以調(diào)整：

①足月新生兒（胎齡＞36周）出生后最初幾天會(huì)正常丟失占體重10％～15％的水分，液體的維持需要量減少（見(jiàn)下表）；

補(bǔ)充性輸液在于補(bǔ)充不正常的失水，包括消化液丟失（腹瀉、嘔吐、胃腸引流等）、手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的局部液體丟失或失血。（1）補(bǔ)充因術(shù)前禁食引起失水量：

①建議禁飲清飲料的時(shí)間控制在麻醉誘導(dǎo)前2小時(shí)；

②按禁食（禁飲）時(shí)間計(jì)算需補(bǔ)充的失液量，即生理需要量×禁食（禁飲）時(shí)間。計(jì)算得出液體丟失量，在手術(shù)第1個(gè)小時(shí)補(bǔ)充半量，余下液量在隨后2小時(shí)內(nèi)輸完；

（2）補(bǔ)充手術(shù)過(guò)程中，因不同手術(shù)創(chuàng)傷引起的液體丟失以及體腔開(kāi)放、漿膜下液體積聚引起的液體丟失。

①可按小手術(shù)2ml/(kg·h)、中等手術(shù)4ml/(kg·h)和大手術(shù)6ml/(kg·h)計(jì)算；

②腹腔大手術(shù)和大面積創(chuàng)傷時(shí)失液量可高達(dá)15ml/(kg·h)。

3、輸液種類的確定圍術(shù)期可供選擇的液體包括晶體液和膠體液，應(yīng)根據(jù)患兒的需要，并考慮液體的電解質(zhì)、含糖量和滲透濃度進(jìn)行選擇

1）低滲性補(bǔ)液原則上維持性補(bǔ)液可選用輕度低滲液，如0.25％～0.5％氯化鈉溶液。

2）等滲性補(bǔ)液等滲液的丟失繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、腹膜炎、出血和消化道的液體丟失，以輸入注林格氏液、復(fù)方電解質(zhì)溶液為主。3）葡萄糖液大多數(shù)兒童對(duì)手術(shù)刺激有高血糖反應(yīng)，而輸入含糖溶液將加重血糖的升高。小兒手術(shù)過(guò)程中不建議常規(guī)輸注葡萄糖液：

①多數(shù)患兒術(shù)中給予無(wú)糖溶液，需要監(jiān)測(cè)血糖水平；

②低體重兒、新生兒或長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患兒應(yīng)采用含糖溶液輸注（1％～2.5％葡萄糖），并應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖；

③早產(chǎn)兒、膿毒癥新生兒、糖尿病母親的嬰兒及接受全腸道外營(yíng)養(yǎng)的兒童，在手術(shù)期間也可用2.5％～5％葡萄糖溶液，并應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖水平，避免單次推注高滲葡萄糖；

④術(shù)前已輸注含糖液的早產(chǎn)兒和新生兒術(shù)中應(yīng)繼續(xù)輸注含糖液。

⑤術(shù)前受腸外營(yíng)養(yǎng)支持的嬰幼兒術(shù)中應(yīng)持續(xù)給予腸外營(yíng)養(yǎng)或改為含糖溶液維持輸注，并在術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖水平。4）補(bǔ)充液體的選擇取決于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短和丟失的液量多少：

①接受短小擇期手術(shù)（如門診手術(shù)）的患兒，一般情況良好，只存在較少的液體欠缺，不必輸液糾正；②若手術(shù)時(shí)間超過(guò)1小時(shí)或術(shù)前禁食禁飲時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)給予靜脈輸液為宜；③術(shù)中所有的體液丟失都應(yīng)以等張溶液（林格氏液、復(fù)方電解質(zhì)溶液或等滲鹽水）補(bǔ)充。5、小兒輸液期間監(jiān)測(cè)要點(diǎn)

1）健康小兒行擇期手術(shù)前無(wú)需檢測(cè)血清電解質(zhì)。

2）術(shù)前需要靜脈補(bǔ)液的兒童，施擇期或急癥手術(shù)都需要檢測(cè)血清電解質(zhì)。

3）尿量能較好地提示輸液是否適宜，至少應(yīng)能維持1ml/(kg·h)的尿量。

4）收縮壓是反映血容量是否充分的有效指標(biāo)，必要時(shí)可建立有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。

5）在嬰幼兒，前囟飽滿度、皮膚彈性和粘膜濕潤(rùn)度可作為評(píng)估容量是否充分的參考依據(jù)。

6、需要時(shí)，應(yīng)測(cè)定血?dú)?、血糖和血?xì)胞比積等。血容量的估計(jì)（EVB）了解血容量范圍及血容量的丟失情況在小兒尤為重要，同樣的失血容量對(duì)小兒的影響明顯高于成人，如1000g的早產(chǎn)兒失血45ml就相等于其循環(huán)容量的50%。與年齡相關(guān)的血容量及血紅蛋白含量2）可供輸血參考的幾個(gè)基本概念：①估計(jì)紅細(xì)胞數(shù)量（ERCM)=EBV×Hct/100；②可接受的紅細(xì)胞丟失量（ARCL)=ERCM—可接受的Hct時(shí)的ERCM；③可接受（允許）的失血量（ABL）=EBV×(患兒Hct—該年齡可接受的Hct）/患兒Hct

或=ARCL×3；④最大允許失血量（MABL)=EBV×(患兒Hct—30）/患兒Hct；補(bǔ)液常用公式⑴5%NaHCO3（ml）=（22–測(cè)得的HCO3ˉ）*0.5*1.7*體重（kg）（有寫(xiě)0.6）

=（22–測(cè)得的HCO3ˉ）*體重（kg）（5%SB1ml=0.6mmol）補(bǔ)堿的mmol數(shù)=（-BE）*0.3*體重（kg）即5%SB（ml）=（-BE）*0.5*W（kg）先給1/2量估算法:暫按提高血漿HCO3ˉ5mmol/L，計(jì)算給5%SB5ml/kg*次OR.11.2%乳酸鈉3ml/kg。⑵25%鹽酸精氨酸(ml)=［(測(cè)得HCO3ˉ-27)mmol/L］*0.5*0.84*W（kg）⑶需補(bǔ)鉀量（mmo