齊魯醫(yī)學氣道濕化查房

危重患者氣道濕化護理查房氣道濕化查房共27頁，您現在瀏覽的是第1頁!主要內容：部分：護理查房第二部分：危重患者氣道濕化管理氣道濕化查房共27頁，您現在瀏覽的是第2頁!病史匯報一般資料基本資料：49床入院時間：2017-02-0415:44

龐某某男74歲

入院診斷：食管癌主訴：“食欲下降2月”既往史：腦梗病史20余年、行保守治療，現右側肢體運動功能障礙Ⅱ型糖尿病20年

氣道濕化查房共27頁，您現在瀏覽的是第3頁!簡要病史-入院當天

2017-2-4患者2月前無明顯誘因出現食欲下降，無惡心、嘔吐、嘔血、黑便等不適。當地醫(yī)院行胃鏡檢查示：食管癌。入院查體一般體征：T:36.5℃R:18次/分P:80次/分BP:120/75mmHg?？撇轶w：腹平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛反跳痛，腹部無包塊,腸鳴音未見異常。

氣道濕化查房共27頁，您現在瀏覽的是第4頁!簡要病史：2017-02-1609:403樓重病室，血糖波動于10.3-17.8mmol/L給予消炎、抑酸、化痰、改善微循環(huán)、補液、降血糖治療02-1709:40生命體征平穩(wěn)，轉入普通病房氣道濕化查房共27頁，您現在瀏覽的是第5頁!簡要病史：2017-02-18至02-200.9%氯化鈉50ml+沐舒坦90mg，2-6ml/L濕化氣道，按需吸痰，較多黃色粘痰/黃色稀痰神志清，持續(xù)呼吸機輔助通氣，SIMV模式，FiO2:40%，Spo2：95-99%.霧化吸入4次/日胰島素泵入調節(jié)血糖間斷丙泊酚4-10ml泵入定時翻身，預防高危02:20，21：00轉入中心ICU氣道濕化查房共27頁，您現在瀏覽的是第6頁!吸痰時機的掌握：如何判斷病人是否需要吸痰？--非定時性吸痰技術病人出現嗆咳，有痰液的回動等明顯指征。上機病人排除管路扭曲等各種因素外，氣道壓力增高、峰壓報警，根據波形判斷。雙肺聽診時有痰鳴音存在。SPO2下降（肺功能正常時SPO2大于95%，老年肺病時，SPO2大于88%）需要鼻飼的患者要鼻飼前翻身拍背，充分吸痰后給氣囊內沖氣3~5ml,再行鼻飼。氣道濕化查房共27頁，您現在瀏覽的是第7頁!負壓控制鈕連接吸引器T型套管注水孔吸痰管及薄膜防護套沖水孔接呼吸機接人工氣道氣道濕化查房共27頁，您現在瀏覽的是第8頁!纖維支氣管鏡吸痰：氣道濕化查房共27頁，您現在瀏覽的是第9頁!正常的濕化機制：正常的上呼吸道粘膜有加溫，加濕，濾過和清除呼吸道內異物的功能。呼吸道只有保持濕潤，維持分泌物的適當粘度，才能保持呼吸道粘液-纖毛系統的正常生理功能和防御功能。建立人工氣道后，呼吸道加溫，加濕喪失，纖毛運動功能減弱，造成分泌物排除不暢。因此，做好氣道濕化是所有人工氣道護理的關鍵。氣道濕化查房共27頁，您現在瀏覽的是第10頁!濕化的實現：濕化器熱濕交換器(人工鼻)霧化氣管內滴注氣道濕化查房共27頁，您現在瀏覽的是第11頁!熱濕交換器(人工鼻)通過呼出氣體中的熱量和水份，對吸入氣體進行加熱和加濕，因此在一定程度上能對吸入氣體進行加溫和濕化，減少呼吸道失水。不適于痰多、粘或氣道有出血的病人氣道濕化查房共27頁，您現在瀏覽的是第12頁!濕化液選擇：

濕化液的種類有：無菌注射用水：低滲，保持呼吸道粘膜纖毛功能，主要用于痰液極度粘稠、嚴重脫水、高熱患者。生理鹽水：等滲，維持纖毛功能，較常用。但水份蒸發(fā)后在局部形成高鹽環(huán)境，加重對局部的刺激和使氣道粘膜失水，所以國外已不將作為常規(guī)滴藥。0.45％氯化鈉：低滲，失水后接近等滲，局部刺激性小，現較常用。1.25％碳酸氫鈉：具有皂化功能，使局部形成弱堿性，可以軟化痰痂，時痰液變稀薄，濕化效果可靠氣道濕化查房共27頁，您現在瀏覽的是第13頁!院內感染與VAP：強調手衛(wèi)生常規(guī)半臥位保持氣囊合適壓力清除氣囊上滯留物加強口腔護理呼吸機管路的消毒滅菌延長管的應用氣道濕化查房共27頁，您現在瀏覽的是第14頁!院內感染與VAP：研究證明體位的改變可使VAP的發(fā)生率從仰臥位的38%降低到8%。氣囊壓力不足將使VAP的風險增加4－6倍。建議：氣管插管氣囊壓力應維持在20-25cmH2O，從而預防細菌通過氣囊壁進入下呼吸道。

呼吸機管道或接水瓶中的冷凝水中的細菌培養(yǎng)陽性率達86.7%，因此加強呼吸環(huán)路的消毒管理可降低VAP的發(fā)生率。氣道濕化查房共27頁，您現在瀏覽的是第15頁!簡要病史：2017-02-1515:15全麻下行“空腸造瘺術”，由手術室入我科給予消炎、抑酸化痰、改善微循環(huán)、補液、降血糖治療16:30生命體征平穩(wěn)，順利拔除氣管插管19:00心率130-138次/分，艾洛20mgiv血糖21.3mmol/L，胰島素泵入20:30心率113次/分02-1607:00血糖：11.0mmol/L，暫停胰島素泵入09：40生命體征平穩(wěn)，轉入3樓重病室氣道濕化查房共27頁，您現在瀏覽的是第16頁!簡要病史：2017-02-1806:55P:122次/分R:24次/分BP：89/52mmHgSpo2：82%患者出現大汗淋漓、全身冰冷、反應遲鈍、呼之不應、呼吸困難，測血糖：16.8mmol/L，給予霧化吸入。血氣分析示：PH:7.0，PO2：39mmHg，PCO2:109mmHg，BE：-7.8mmol/L.急查血常規(guī)、凝血。07:10P:154次/分R:28次/分BP：101/68mmHgSpo2：45%建立靜脈通路，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反應遲鈍07:14P:149次/分R:10次/分BP：101/70mmHgSpo2：93%無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，純氧吸入。血氣分析示：PH:7.11，PO2：79mmHg，PCO2:85mmHg，BE：-5.0mmol/L.07:38P:142次/分R:38次/分BP：123/84mmHgSpo2：98%給予氣管插管，SIMV模式，FiO2:60%，VT：500ml，f：14次/分。丙泊酚12ml/L泵入。09:40P:142次/分R:16次/分BP：114/78mmHgSpo2：96%轉入腫外ICU氣道濕化查房共27頁，您現在瀏覽的是第17頁!危重患者氣道濕化管理：問題：

1、如何判斷病人是否需要吸痰？2、吸痰分幾種方式？

3、為什么要進行氣道濕化？氣道濕化查房共27頁，您現在瀏覽的是第18頁!吸痰的方式：開放式吸痰密閉式吸痰纖支鏡下吸痰氣道濕化查房共27頁，您現在瀏覽的是第19頁!密閉式吸痰的優(yōu)越性：有利于感染的控制減少肺容量的下降維持較好的氧合狀態(tài)保持血流動力學相對穩(wěn)定提高了工作效率

氣道濕化查房共27頁，您現在瀏覽的是第20頁!人工氣道的濕化：為什么要濕化？

保護氣道、改善通氣功能適當的液體入量可以達到濕化目的方法：

1、加熱濕化

2、霧化加濕

3、氣道內直接注入

4、人工鼻的應用氣道濕化查房共27頁，您現在瀏覽的是第21頁!

氣道濕化的重要性：氣體濕化不足可以引起：破壞氣道纖毛和粘液腺假復層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細胞膜和細胞質變性理想的濕度下，經由健康的黏膜纖毛清運系統移除細菌.濕度嚴重不足下，細菌陷入已受損黏膜纖毛清運系統.

氣道濕化查房共27頁，您現在瀏覽的是第22頁!加熱濕化器氣道濕化查房共27頁，您現在瀏覽的是第23頁!霧化加濕：利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進入氣道而達濕化氣道的目的。與加熱蒸汽濕化相比，霧化產生的霧滴不同于蒸汽，水蒸汽受到溫度的限制，而霧滴則與溫度無關，顆粒越多，密度越大。氣道濕化查房共27頁，您現在瀏覽的是第24頁!氣管內滴注：

氣道內滴注液體：不科學，但廣泛應用

1、短期內脫機可用，長期帶管脫機效果差，

2、建議用T管接濕化器（含氧氣）裝置進行

3、臨時可用2－3％蘇打水清潔導管內壁，滴入鹽水濃度0.45％左右，≤0.2ml/min速度滴入

4、5％蘇打水只在真菌感染者局部用，哮喘病人注意高滲問題氣道濕化查房共27頁，您現在瀏覽的是第25頁!強調洗手??！多數院內感染的病原菌主要通過手的接觸傳播，醫(yī)護人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑。調查發(fā)現醫(yī)護人員在護理、檢查重癥感染的患者后手上所帶病原菌的量可達103～105cfu/cm2，若不洗手就接觸另一患者，極有可能導致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操作致使細菌進