2022年醫(yī)學(xué)專題-急-診-培-訓(xùn)-系-列-心肺腦復(fù)蘇

急診培訓(xùn)系列(xìliè)

——心肺腦復(fù)蘇（CRCP）揚(yáng)州洪泉(hónɡquán)醫(yī)院急診科陳國(guó)清第一頁(yè)，共四十九頁(yè)。心肺(xīnfèi)腦復(fù)蘇定義定義：針對(duì)心跳、呼吸驟停所采取的一系列的搶救措施。以達(dá)到保護(hù)心、肺、腦等重要器官(qìguān)功能，創(chuàng)造復(fù)蘇條件，逆轉(zhuǎn)臨床死亡的可能。第二頁(yè)，共四十九頁(yè)。2010心肺(xīnfèi)復(fù)蘇生命鏈由2005年的四環(huán)增加為五環(huán)驟停并啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)胸外按壓的早期CRP快速除顫有效(yǒuxiào)高級(jí)生命支持綜合的心臟驟停后治療第三頁(yè)，共四十九頁(yè)。第四頁(yè)，共四十九頁(yè)。CumminsRO(1998)AnnalsofEM.5分秒必爭(zhēng)腦細(xì)胞缺氧3-5分鐘便開(kāi)始(kāishǐ)死亡若沒(méi)有進(jìn)行基本生命支持術(shù),每分鐘生存機(jī)會(huì)下降7-10%第五頁(yè)，共四十九頁(yè)。心肺(xīnfèi)腦復(fù)蘇的歷史1936年前蘇聯(lián)神經(jīng)外科醫(yī)生Negovsky提出了復(fù)蘇的概念，并建立了動(dòng)物模型，但未得到(dédào)推廣1956年Zoll研究了電除顫技術(shù)用于臨床搶救并成功救活了室顫患者1960年Kouwenhoven心臟按壓成功救治患者口對(duì)口人工呼吸、心臟按壓稱為“心肺復(fù)蘇”1985年全美復(fù)蘇會(huì)議提出了“腦復(fù)蘇”2000-2005全美心肺復(fù)蘇指南2010全美心肺復(fù)蘇指南（2010.10）國(guó)內(nèi)已開(kāi)展培訓(xùn)第六頁(yè)，共四十九頁(yè)。心跳(xīntiào)、呼吸驟停的原因一般疾病均表現(xiàn)為心跳驟停，再呼吸停止中樞性疾病及窒息除外（腦干損傷(sǔnshāng)、呼吸衰竭、氣道梗阻、嚴(yán)重哮喘發(fā)作、氣胸等）引起心跳、呼吸驟停的疾病（凡能引起死亡的疾病都可能導(dǎo)致心跳、呼吸驟停）值得重視的幾種常見(jiàn)?。盒脑葱约膊?、中樞性疾病、電解質(zhì)失調(diào)、重大創(chuàng)傷等等第七頁(yè)，共四十九頁(yè)。心跳、呼吸(hūxī)驟停的判斷判斷心跳停止：1.頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失、血壓測(cè)不到、心音消失、心電監(jiān)測(cè)無(wú)波形（電-機(jī)分離）2.判斷呼吸停止：看（無(wú)胸廓起伏、無(wú)鼻煽動(dòng)、全身(quánshēn)發(fā)紺）聽(tīng)（雙肺無(wú)呼吸音、無(wú)氣流聲）感覺(jué)（無(wú)氣流）2010版本非專業(yè)人員不主張使用，專業(yè)人員在發(fā)現(xiàn)的同時(shí)迅速完成3.中樞神經(jīng)功能改變：意識(shí)喪失、瞳孔散大、抽搐（大小便失禁）第八頁(yè)，共四十九頁(yè)。缺血、缺氧(quēyǎnɡ)的細(xì)胞耐受情況心跳、呼吸驟?！匾鞴偃毖?、缺氧腦：大腦（4～6分鐘）、小腦（10～15分鐘、延髓（20～25分鐘）心臟：心肌(xīnjī)（30分鐘）腎：腎小管細(xì)胞（30分鐘）肝：肝細(xì)胞（1～2小時(shí)）肺：時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)一些（＞2小時(shí)）第九頁(yè)，共四十九頁(yè)。無(wú)氧缺血時(shí)腦細(xì)胞損傷(sǔnshāng)進(jìn)程10秒：腦氧儲(chǔ)備耗盡(hàojìn)20～30秒：腦電活動(dòng)消失4分鐘：腦內(nèi)葡萄糖耗盡、糖無(wú)氧代謝停止5分鐘：腦內(nèi)ATP枯竭、能量代謝完全停止完全缺氧4～6分鐘：神經(jīng)元不可逆損傷救治措施：標(biāo)準(zhǔn)的心肺復(fù)蘇技術(shù)的應(yīng)用，以達(dá)到正常血供的25～30%，才能滿足重要器官（腦）的能量供應(yīng)。第十頁(yè)，共四十九頁(yè)。缺血、缺氧時(shí)腦細(xì)胞損傷(sǔnshāng)機(jī)制能量代謝中止（ATP耗盡）→細(xì)胞膜表面的鈉泵功能障礙→無(wú)法維持膜電位→沒(méi)有神經(jīng)沖動(dòng)產(chǎn)生與傳導(dǎo)（喪失神經(jīng)功能）無(wú)氧代謝產(chǎn)物堆積(duījī)→酸中毒→內(nèi)環(huán)境破壞→細(xì)胞水腫→自溶→蛋白變性→細(xì)胞壞死鈣泵功能障礙、氧游離基對(duì)組織損傷、再灌注損傷體內(nèi)激素水平與活性物質(zhì)改變（兒茶酚胺、腎上腺素、血管活性肽、腺苷水平的升高）第十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。體外心臟按壓ExternalCardiacCompression人工呼吸ExpiredAirResuscitation+心肺復(fù)蘇法(CPR)第十二頁(yè)，共四十九頁(yè)?；A(chǔ)生命支持(zhīchí)—呼吸暢通呼吸道氣道阻塞的原因：舌后墜（成人）、異物（兒童）開(kāi)放氣道的方式：仰頭舉頦法、仰頭抬頸法、仰頭拉頜法氣道異物的清除：徒手(túshǒu)、吸引器、器械人工呼吸（口對(duì)口、口對(duì)鼻、面罩等）第十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。呼吸氣道模型第十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。仰頭舉頦法正確手法15第十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。EChand16第十六頁(yè)，共四十九頁(yè)?；A(chǔ)(jīchǔ)生命支持—循環(huán)體外心臟按壓、開(kāi)胸心臟按壓理論基礎(chǔ)：“心泵”學(xué)說(shuō)(xuéshuō)、“胸泵”學(xué)說(shuō)按壓要領(lǐng)：體位（仰臥硬板床或地）；操作者位于一側(cè)（右側(cè)）；按壓部位（胸骨中下1/3）；按壓深度（不小于5cm）；按壓頻率（不小于100次/分）；連續(xù)不中斷；均速；垂直；放松按壓有效判斷：可有頸動(dòng)脈搏動(dòng)心前區(qū)拳擊復(fù)律（目擊室顫或高度考慮心律失常）第十七頁(yè)，共四十九頁(yè)?！靶谋谩睂W(xué)說(shuō)(xuéshuō)示意圖第十八頁(yè)，共四十九頁(yè)?！靶乇谩睂W(xué)說(shuō)(xuéshuō)示意圖第十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。將一掌跟置于胸部中央另一手置于其上手指互相緊扣接壓胸部比率為1分鐘不小于100次深度為不小于5cm平均按壓及放松可能的話每?jī)煞昼娹D(zhuǎn)換(zhuǎnhuàn)一次復(fù)蘇法施救員按壓胸部Circulation循環(huán)第二十頁(yè)，共四十九頁(yè)。按壓胸部垂直壓下雙臂伸直以髖關(guān)節(jié)

作支點(diǎn)Circulation循環(huán)第二十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。22完全(wánquán)回彈!!!第二十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。高級(jí)生命(shēngmìng)支持—高級(jí)氣道建立與輔助呼吸高級(jí)氣道：氣管插管、鼻咽通氣、喉罩人工氣道的建立：氣管插管、氣管切開(kāi)（環(huán)甲膜穿刺、氣管切開(kāi)）呼吸支持治療（氣囊輔助呼吸、呼吸機(jī)）單人：按壓呼吸比例(bǐlì)30：2雙人：呼吸頻率8~10次/分、潮氣量500～600ml（正常氣囊1/3）、通氣時(shí)間不少于1秒、避免過(guò)度通氣、保證CO2的排出第二十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。高級(jí)(gāojí)生命支持—復(fù)蘇藥物1.腎上腺素（1mg靜推，無(wú)效(wúxiào)可2分鐘后重復(fù)）2.血管加壓素（40單位稀釋后靜推）3.胺碘酮（300mg靜推）、利多卡因給藥途徑：靜脈（外周、中心）、骨內(nèi)、氣道內(nèi)與2005比較不主張給阿托品第二十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。高級(jí)生命支持(zhīchí)—靜脈通道靜脈(jìngmài)通道的建立（按壓情況下選擇上腔靜脈系統(tǒng)血管，有自主循環(huán)可選擇下腔靜脈系統(tǒng)血管）外周首選：肘靜脈深靜脈首選：頸內(nèi)靜脈（鎖骨下靜脈）液體（晶體、膠體、代血漿、血液等）藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺等）第二十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。高級(jí)(gāojí)生命支持—電除顫、心外起搏非同步直流電除顫部位（一位于右鎖骨下胸骨(xiōnggǔ)右側(cè)、另一位于心尖下方（左乳頭外下方））能量（雙相波200j一次（2005年））（單相波360j一次，CPR2分鐘后檢查是否重復(fù)）配合除顫藥物（利多卡因、胺碘酮）條件允許可行體外心臟起搏起搏器起搏第二十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。27AEDmodeofZollMSeries第二十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。28除顫電擊片位置第二十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。心臟起搏器大部份位于(wèiyú)左鎖骨下建議貼片距離起膊器13cm如起膊器位于右邊,最少必需距離3cm29第二十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。長(zhǎng)期生命(shēngmìng)支持心血管、肺支持腦支持腎支持肝、胃腸支持防止DIC控制感染(gǎnrǎn)營(yíng)養(yǎng)支持第三十頁(yè)，共四十九頁(yè)。心跳驟停原因(yuányīn)與病因?qū)W治療第三十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。復(fù)蘇(fùsū)效果的觀察自主心跳→自主呼吸→生命體征平穩(wěn)（血壓、心率、呼吸、體溫）腦功能復(fù)蘇：對(duì)光反射→角膜反射→吞咽(tūnyān)、咳嗽反射→痛覺(jué)反射→頭動(dòng)→肢體運(yùn)動(dòng)→聽(tīng)覺(jué)反應(yīng)→意識(shí)恢復(fù)第三十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。終止(zhōngzhǐ)復(fù)蘇指征1.呼吸、循環(huán)有效恢復(fù)2.復(fù)蘇30分鐘以上無(wú)心跳恢復(fù)（心肌死亡）3.復(fù)蘇后發(fā)現(xiàn)患者有不治之癥（惡性腫瘤、重要(zhòngyào)臟器（心、肺、腦、肝、腎等）疾病的終未期、惡液質(zhì)）4.腦死亡第三十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。34心肺(xīnfèi)復(fù)蘇的并發(fā)癥肺部穿破（氣胸、肺挫傷(cuòshāng)）心臟（心包）穿破傷及肝部(0.6%inpast20years)肋骨胸骨折斷(8-89%inpast15years)胃腸穿破(9-12%,Butitneed150mmHg!)第三十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。具體操作與考核(kǎohé)標(biāo)準(zhǔn)《2005國(guó)際心肺復(fù)蘇指南》推薦基礎(chǔ)生命支持按A→B→C→D的次序進(jìn)行2010版本推薦按C→A→B→D的次序進(jìn)行在心源性猝死按D→C→B→A的次序進(jìn)行A：判斷意識(shí)與暢通呼吸道B：呼吸支持C：循環(huán)支持D：除顫D：室外搶救患者首先判斷的有無(wú)(yǒuwú)危險(xiǎn)第三十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。2010修訂后的心肺(xīnfèi)復(fù)蘇流程圖無(wú)反應(yīng)→胸外心臟按壓（一個(gè)周期性30次）→開(kāi)放(kāifàng)氣道，檢查生命體征→輔助呼吸，通氣二次→繼續(xù)心臟按壓，室顫（除顫）→持續(xù)CPR30:2，5個(gè)周期關(guān)鍵是要會(huì)，并能用和做！第三十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。第三十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。成人高級(jí)生命支持流程第三十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。A：判斷(pànduàn)意識(shí)與暢通呼吸道Airway1.意識(shí)判斷2.呼叫3.復(fù)蘇體位4.暢通氣道5.判斷呼吸(hūxī)、心跳第三十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。B：呼吸(hūxī)支持Breathing1.口對(duì)口人工呼吸2.單人心肺復(fù)蘇按30：2進(jìn)行心臟按壓與呼吸支持；雙人復(fù)蘇呼吸每分鐘6～8次3.氣管插管（切開(kāi)）4.呼吸氣囊(qìnáng)或呼吸機(jī)輔助呼吸支持第四十頁(yè)，共四十九頁(yè)。C：循環(huán)(xúnhuán)支持Criculation1.體外心臟按壓（≥100次/分）2.心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測(cè)3.藥物(yàowù)（腎上腺素、血管加壓素、利多卡因）4.必要時(shí)除顫（D）第四十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。D：除顫Defibrillation1.非同步直流電除顫2.緊急心臟(xīnzàng)起搏（體外）3.心臟起搏器起搏4.藥物改善第四十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。腦復(fù)蘇(fùsū)1.保證腦灌注2.降顱壓（脫水）3.低溫保護(hù)腦組織（止動(dòng)、鎮(zhèn)靜(zhènjìng)、防驚厥）4.高壓氧5.改善腦細(xì)胞代謝藥物6.保護(hù)腦細(xì)胞藥物7.改善微循環(huán)第四十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。腦復(fù)蘇(fùsū)治療時(shí)間軸盡早(jìnzǎo)CPR盡早(jìnzǎo)ACLSeventROSC止動(dòng)、鎮(zhèn)靜激素、肝素、血液稀釋甘露醇、低溫、Ca拮抗提高M(jìn)AP130BV正上限充分恢復(fù)自主循環(huán)2-3hr穩(wěn)定循環(huán)\氧輸送\微循環(huán)停止過(guò)度通氣、過(guò)度氧降低BP、BV正常低限12-24hrMODS存活腦復(fù)蘇全在早期10小時(shí)后無(wú)意義目前問(wèn)題1）復(fù)蘇率低2）早期腦復(fù)蘇意識(shí)差想到已經(jīng)晚了第四十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。復(fù)蘇(fùsū)后治療進(jìn)一步生命支持治療器官功能支持治療營(yíng)養(yǎng)支持治療病原學(xué)查找與治療客觀評(píng)估(pínɡɡū)恢復(fù)與預(yù)后康復(fù)治療與服務(wù)第四十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。幾種(jǐzhǒnɡ)特殊情況的復(fù)蘇1.各種原因心律失常2.窒息(zhìxī)3.觸電4.溺水5.中毒6.嚴(yán)重創(chuàng)傷與失血第四十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。參考文獻(xiàn)：1.徐鑫榮《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員三基訓(xùn)練指南--急診科》東南大學(xué)出版社2005.6（1）：p338~3422.葉任高、陸再英《內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社2004.2（6）：P226～2333.劉大為《危重病醫(yī)學(xué)》中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社2005.5（1）：p5~504.宋維心肺復(fù)蘇評(píng)估Utstein模式及其實(shí)踐.ppt海南省人民醫(yī)院急診科5.李春盛、樊尋梅《聚集2005年ECC及CPR治療推薦國(guó)際會(huì)議》2005急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)研討會(huì)論文匯編：P3～76.沈洪《國(guó)際CPR與ECC指南2000—2005》2005急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)研討會(huì)論文匯編：P7～107.朱榮春、王心杰等《早期