內(nèi)控視角下公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問(wèn)題及對(duì)策分析

內(nèi)控視角下公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問(wèn)題及對(duì)策分析[摘要]全面預(yù)算管理是加強(qiáng)內(nèi)部控制的重要工具。近年來(lái)，國(guó)家大力推進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)，并大力倡導(dǎo)加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理。全面預(yù)算管理的內(nèi)部控制是指醫(yī)院以全面預(yù)算管理流程和內(nèi)部控制五要素為基礎(chǔ)，防止出現(xiàn)錯(cuò)誤，并及時(shí)糾偏的自我監(jiān)督、自我調(diào)整的過(guò)程。本文首先分析了內(nèi)部控制與全面預(yù)算管理的定義，進(jìn)而分析了公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問(wèn)題，最后分析了加強(qiáng)全面預(yù)算管理的措施。[關(guān)鍵詞]全面預(yù)算管理；內(nèi)部控制；公立醫(yī)院隨著國(guó)家醫(yī)改的不斷深入，公立醫(yī)院改革內(nèi)容逐步拓展到經(jīng)濟(jì)管理方面。2012-2018年，先后出臺(tái)了多部政策規(guī)范，推進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)，并大力倡導(dǎo)加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理和預(yù)算管理。2017年，財(cái)政部發(fā)布了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報(bào)告管理制度（試行）》，進(jìn)一步引導(dǎo)公立醫(yī)院加強(qiáng)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制一體化建設(shè)。全面預(yù)算管理貫穿醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)的始終，是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制一體化的重要管理工具。1內(nèi)部控制與全面預(yù)算管理公立醫(yī)院內(nèi)部控制是指公立醫(yī)院為實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)，通過(guò)制定制度、實(shí)施措施、執(zhí)行程序，對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范和管控的過(guò)程。全面預(yù)算管理是指醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略規(guī)劃和經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，對(duì)預(yù)定期內(nèi)的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)、投資活動(dòng)和籌資活動(dòng)，通過(guò)預(yù)算的方式進(jìn)行合理規(guī)劃、預(yù)測(cè)和描述，并以預(yù)算為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其執(zhí)行過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行計(jì)量、控制、調(diào)整、分析、報(bào)告和考核等一系列管理活動(dòng)的總稱。全面預(yù)算管理的內(nèi)部控制是指醫(yī)院以預(yù)算編制、執(zhí)行、監(jiān)督、考核與分析等流程為基礎(chǔ)，通過(guò)內(nèi)部環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息反饋以及監(jiān)督評(píng)價(jià)等程序，防止和控制預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤、舞弊及風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)檢查預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度及結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)偏差以及產(chǎn)生偏差的原因，并采取措施糾正偏差的自我監(jiān)督、自我調(diào)整的活動(dòng)，以確保預(yù)算能夠正確執(zhí)行以及組織能夠高效運(yùn)行。全面預(yù)算管理是公立醫(yī)院內(nèi)部控制的重要工具，內(nèi)部控制是全面預(yù)算管理有效實(shí)施的內(nèi)在保障。在保證內(nèi)部控制有效性的前提下，預(yù)算才能真正達(dá)到幫助醫(yī)院管理層統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)院資產(chǎn)、資金的目的。2公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問(wèn)題筆者從內(nèi)控視角出發(fā)，探討醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問(wèn)題，首先分析醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)、管理模式等單位層面存在的問(wèn)題，然后從業(yè)務(wù)層面分析預(yù)算管理制度、流程等方面存在的問(wèn)題。2.1單位層面2.1.1預(yù)算組織機(jī)構(gòu)不健全部分醫(yī)院存在未確定明確的預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)或組織機(jī)構(gòu)流于形式的問(wèn)題，導(dǎo)致單位預(yù)算管理工作職責(zé)不清，缺乏歸口和統(tǒng)一管理，不利于開展預(yù)算管理工作。同時(shí)，各部門在全面預(yù)算管理中還存在溝通協(xié)調(diào)和聯(lián)動(dòng)機(jī)制不健全等問(wèn)題，導(dǎo)致部門之間的信息溝通和共享不暢，從而會(huì)影響預(yù)算管理工作的效率和效果。2.1.2預(yù)算制度與管理不完善醫(yī)院廣泛存在預(yù)算管理制度不完善，預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整與分析無(wú)章可循或銜接不暢等問(wèn)題。預(yù)算管理制度未有效執(zhí)行，可能存在越權(quán)審批、不按規(guī)定審批和執(zhí)行等現(xiàn)象，導(dǎo)致存在過(guò)多管理隱患或漏洞。同時(shí)，醫(yī)院未建立預(yù)算管理歸口部門以及預(yù)算專員的培訓(xùn)、評(píng)價(jià)等機(jī)制，可能導(dǎo)致相關(guān)部門以及人員的預(yù)算管理意識(shí)薄弱，缺乏對(duì)于預(yù)算剛性與柔性的判斷，導(dǎo)致預(yù)算編制不完善、預(yù)算執(zhí)行缺乏約束，可能會(huì)影響單位運(yùn)行的效率和效果。2.1.3預(yù)算管理信息系統(tǒng)不完善由于預(yù)算管理信息系統(tǒng)不完善，導(dǎo)致內(nèi)部信息系統(tǒng)建設(shè)混亂無(wú)序，缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，從而會(huì)出現(xiàn)信息孤島和資源浪費(fèi)等現(xiàn)象。預(yù)算管理無(wú)信息系統(tǒng)或預(yù)算管理系統(tǒng)未與其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)打通，可能導(dǎo)致預(yù)算管理過(guò)程中存在較多的人為操縱因素，無(wú)法有效保障信息安全。2.1.4內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制不健全部分醫(yī)院未建立健全的內(nèi)部監(jiān)督制度，各相關(guān)部門或崗位在內(nèi)部監(jiān)督中的職責(zé)權(quán)限不明確，內(nèi)部監(jiān)督的程序和要求不清晰，可能導(dǎo)致內(nèi)部監(jiān)督工作無(wú)序開展或流于形式。內(nèi)部審計(jì)部門或崗位未定期或不定期檢查單位全面預(yù)算管理的編制、執(zhí)行、考核情況，可能導(dǎo)致無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)算管理存在的問(wèn)題并提出改進(jìn)建議。大部分醫(yī)院未根據(jù)單位的實(shí)際情況，確定內(nèi)部監(jiān)督檢查的方法、范圍和頻率，可能導(dǎo)致內(nèi)部監(jiān)督檢查工作缺乏依據(jù)、標(biāo)準(zhǔn)，從而會(huì)影響該項(xiàng)工作的效率、效果。2.2業(yè)務(wù)層面（1）預(yù)算編制缺乏規(guī)范性、科學(xué)性、高效性。在預(yù)算編制過(guò)程中，醫(yī)院內(nèi)部各部門間的溝通協(xié)調(diào)不夠充分，可能導(dǎo)致基礎(chǔ)數(shù)據(jù)或重要信息無(wú)法有效共享，影響預(yù)算編制的規(guī)范性、科學(xué)性和高效性。（2）預(yù)算編制與實(shí)際工作不適配。預(yù)算編制與資產(chǎn)配置相脫節(jié)、與具體工作未有效對(duì)應(yīng)，可能導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部財(cái)力與事權(quán)無(wú)法進(jìn)行科學(xué)匹配，或預(yù)算無(wú)法有效落實(shí)。（3）預(yù)算執(zhí)行的效率不高。預(yù)算指標(biāo)分解和責(zé)任落實(shí)機(jī)制不健全或執(zhí)行不到位，可能會(huì)影響預(yù)算執(zhí)行的效率和效果。未按照批復(fù)的額度和開支范圍執(zhí)行預(yù)算，或進(jìn)度執(zhí)行不合理，甚至存在無(wú)預(yù)算、超預(yù)算支出等問(wèn)題，可能導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行存在較大偏差，造成資金浪費(fèi)或閑置。（4）預(yù)算調(diào)整不規(guī)范。預(yù)算調(diào)整條件不明確、調(diào)整依據(jù)不充分、方案不合理和審批程序不嚴(yán)格，可能導(dǎo)致預(yù)算調(diào)整隨意、頻繁，預(yù)算失去嚴(yán)肅性和“硬約束”。（5）預(yù)決算相脫節(jié)。決算與預(yù)算存在脫節(jié)、口徑不一，決算編報(bào)不合規(guī)，決算審核分析不到位，或決算審計(jì)不健全等，可能導(dǎo)致決算編報(bào)不真實(shí)、不完整、不準(zhǔn)確、不及時(shí)。（6）缺乏規(guī)范的預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)。醫(yī)院未開展或?qū)嵤┮?guī)范的預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)工作，或預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果未有效利用，可能導(dǎo)致預(yù)算資金配置或使用效益低下，也不利于順利開展預(yù)算管理工作。3從內(nèi)控視角公立醫(yī)院加強(qiáng)全面預(yù)算管理的措施3.1設(shè)立明確的內(nèi)控工作組織機(jī)構(gòu)，并真正落實(shí)權(quán)責(zé)醫(yī)院應(yīng)成立內(nèi)部控制規(guī)范工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)內(nèi)部控制工作的管理決策，在內(nèi)部控制規(guī)范工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)立內(nèi)控規(guī)范工作辦公室，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)內(nèi)部控制工作。同時(shí)，醫(yī)院各部門為內(nèi)控工作執(zhí)行機(jī)構(gòu)，積極配合建立和實(shí)施內(nèi)部控制，并與內(nèi)控規(guī)范工作辦公室之間定期溝通和相互協(xié)調(diào)。3.2完善經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制，設(shè)置關(guān)鍵崗位責(zé)任制公立醫(yī)院要將三權(quán)分離、集體研究決策、專家論證和技術(shù)咨詢作為基本經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制，決定醫(yī)院的“三重一大”事項(xiàng)。同時(shí)，公立醫(yī)院要用關(guān)鍵崗位責(zé)任制管控日常業(yè)務(wù)質(zhì)量，利用業(yè)務(wù)培訓(xùn)、職業(yè)道德教育等方式提高關(guān)鍵人員的資質(zhì)能力。3.3利用內(nèi)部控制原則約束預(yù)算執(zhí)行公立醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)持“以預(yù)算管理為主線，以資金管控為核心”的內(nèi)部控制規(guī)范工作思路，區(qū)別經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策、執(zhí)行、監(jiān)督職能和崗位分工，建立崗位不相容矩陣。同時(shí)，針對(duì)醫(yī)院內(nèi)控管理的薄弱環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院應(yīng)制定管控措施，將制衡機(jī)制（決策、執(zhí)行、監(jiān)督）和管控措施內(nèi)嵌至預(yù)算管理流程中，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管控“關(guān)口前移”，變解釋過(guò)去為“規(guī)劃事前、控制現(xiàn)在和籌劃未來(lái)”，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)融合。此外，公立醫(yī)院要規(guī)范重點(diǎn)經(jīng)費(fèi)支出的管控流程、開支范圍、開支標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則，改變經(jīng)費(fèi)報(bào)銷隨意的現(xiàn)象，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供支持。3.4運(yùn)用內(nèi)部控制將資產(chǎn)管理與預(yù)算聯(lián)系起來(lái)公立醫(yī)院要規(guī)范資產(chǎn)的日常管理和清查工作，將資產(chǎn)配置與資產(chǎn)使用率、完好率相結(jié)合，將資產(chǎn)與預(yù)算、支出相結(jié)合，提高資產(chǎn)使用率。同時(shí)，公立醫(yī)院要加強(qiáng)資產(chǎn)管理，細(xì)化資產(chǎn)的分主體、分層級(jí)管理，規(guī)范資產(chǎn)配置申請(qǐng)、取得驗(yàn)收、領(lǐng)用調(diào)劑、保管運(yùn)維、報(bào)廢處置、核算登記及統(tǒng)計(jì)報(bào)告等程序，做到賬賬相符、賬實(shí)相符，維護(hù)資產(chǎn)的安全、完整。3.5利用預(yù)算管理規(guī)范采購(gòu)行為公立醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行政府采購(gòu)規(guī)定，規(guī)范采購(gòu)流程。①嚴(yán)格依據(jù)先預(yù)算、后計(jì)劃、再采購(gòu)、最后支付的原則進(jìn)行采購(gòu)；②對(duì)單位采購(gòu)業(yè)務(wù)進(jìn)行分類，明確不同級(jí)次、不同類別的采購(gòu)管理要求，建立采購(gòu)分類管理機(jī)制；③對(duì)采購(gòu)活動(dòng)實(shí)施歸口管理，加強(qiáng)采購(gòu)申請(qǐng)內(nèi)部審核，定期對(duì)采購(gòu)業(yè)務(wù)信息進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，對(duì)采購(gòu)進(jìn)行全過(guò)程管理。3.6建立以預(yù)算為主線、以資金管控為核心的內(nèi)控信息系統(tǒng)公立醫(yī)院要利用信息化手段，從工作目標(biāo)出發(fā)，以業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制與風(fēng)險(xiǎn)的無(wú)縫對(duì)接，搭建以預(yù)算為主線、以資金管控為核心的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)管理和內(nèi)部控制信息系統(tǒng)。其中，預(yù)算部分包括以下幾部分內(nèi)容。（1）設(shè)定預(yù)算指標(biāo)。預(yù)算指標(biāo)上聯(lián)預(yù)算編審的結(jié)果，下接預(yù)算執(zhí)行即支出管理，根據(jù)預(yù)算編審結(jié)果自動(dòng)批量生成預(yù)算指標(biāo)。通過(guò)預(yù)算指標(biāo)管理可以分批使用科室分布指標(biāo)，并調(diào)整醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)管理策略。（2）確定編制方法。公立醫(yī)院要制定預(yù)算業(yè)務(wù)計(jì)劃相關(guān)指標(biāo)，通過(guò)對(duì)往年歷史事項(xiàng)、數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，討論制定明年預(yù)算關(guān)鍵指標(biāo)目標(biāo)值，兼顧醫(yī)改政策指標(biāo)以及醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)。（3）預(yù)算編審。預(yù)算編審以科室業(yè)務(wù)量和需求為基礎(chǔ)，面向科室?guī)椭t(yī)院制定全面、科學(xué)、精細(xì)、靈活的預(yù)算目標(biāo)，包括業(yè)務(wù)計(jì)劃目標(biāo)、收入預(yù)算、支出預(yù)算、項(xiàng)目預(yù)算等內(nèi)容。（4）預(yù)算執(zhí)行。通過(guò)費(fèi)用報(bào)銷選擇預(yù)算指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)有預(yù)算不超支、無(wú)預(yù)算不支出的管理目標(biāo)，約束各科室以及