齊魯醫(yī)學輸血前質(zhì)量控制

全院醫(yī)療質(zhì)量大檢查中體會我科做得比較好的方面:領(lǐng)導高度重視科室規(guī)章制度健全完善各項制度落實相對到位輸血前質(zhì)量控制共20頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!全院醫(yī)療質(zhì)量大檢查中體會我科做得不足的方面:與臨床溝通窗口服務(wù)試驗操作的室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評輸血前質(zhì)量控制共20頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!血液的安全輸注取決于四個方面受血者身份的正確確認正確獲取和標識輸血前檢驗的血標本血型鑒定、抗體篩選及交叉配血試驗要符合標準操作規(guī)程受血者身份的最后核對，確保正確的血液輸給正確的患者臨床科室臨床\支持中心與輸血科輸血科輸血科與臨床科室輸血前質(zhì)量控制共20頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!輸血科面臨風險應采取的控制措施之一標本接收時嚴格落實核對登記制度，做到標本六不收標本無標簽或信息填寫不清或不全不收申請單所填項目不規(guī)范或不完整不收血標本量太少不收（<2ml，新生兒等特殊情況除外）血標本有疑問不收（嚴重溶血或懷疑被稀釋）無申請單的標本不收支持中心不登記不接收輸血前質(zhì)量控制共20頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!輸血前檢驗面臨的風險及應對措施標本試劑試驗操作結(jié)果判讀輸血前質(zhì)量控制共20頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!試劑每批血型試劑均應嚴格按標準進行質(zhì)量控制存在的問題用完后不能及時放回冰箱保存配制反定型細胞沒有SOP文檔，它的使用與保存不規(guī)范凝聚胺試劑批間差異較大，尤其是包裝瓶抗-D試劑：目前各種單克隆抗-D檢測部分D或弱D時差異較大，應當使用兩種以上不同廠家的試劑(最好用3種)才有助于弱D的定型目前篩選細胞配制不規(guī)范，需改進輸血前質(zhì)量控制共20頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!卡式法定型與交叉配血試驗前先放室溫平衡以防冷凝集,試驗完后放回4℃保存以防孔內(nèi)凝膠干涸；使用前檢查板卡的封口有無損壞、板孔內(nèi)的凝膠有無干涸或氣泡標本的抗凝劑盡量不要用肝素抗凝標本離心與預處理，以防纖維蛋白引起假陽性嚴格按操作程序操作，注意卡的保質(zhì)期并做好標記注意細胞濃度，不可太濃太稀注意加入細胞與血漿(清)順序與劑量定型卡先加反定型孔內(nèi)紅細胞注意弱陽與假陽性的判讀，而且要求有進一步試驗確認每進一批卡板，都應先做質(zhì)量監(jiān)測，如果質(zhì)量監(jiān)測呈陽性反應，可將標準細胞用鹽水洗滌再做用完的卡板應先用消毒液浸泡后再進行焚燒處理輸血前質(zhì)量控制共20頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!冷凝集素與自身溶血性貧血冷凝集素在ABO血型鑒定和交叉配血的過程中，冷凝集素是影響ABO血型正反不符和交叉配血不合的常見原因。正常人血清中冷凝集素效價一般不高，且在4℃以下時才有活性。但由于人免疫系統(tǒng)的差異，在惡性腫瘤或病原體感染后有時冷反應性自身抗體可異常增高，造成溶血性貧血。這種冷凝集素效價在4℃可高于1000，用37℃生理鹽水洗滌紅細胞，操作時在37℃環(huán)境可以排除冷凝集素的干擾。自身免疫性溶血性貧血紅細胞被自身抗體強烈致敏后將干擾ABO定型，且自身抗體的存在會導致交叉配血不合，選擇合適的試驗方法對紅細胞上結(jié)合的抗體做放散處理，確定抗體的特異性。如果抗體屬于同種抗體，則交叉配血時應選取該抗原陰性的獻血者的血液。如果該抗體無法確定特異性，則交叉配血時要根據(jù)患者自身紅細胞與自身血清的對照反應選取較弱反應的獻血者血液，因為自身抗體的干擾而發(fā)生ABO正反定型不相符時，可用37℃～45℃生理鹽水洗滌紅細胞三次，或者用放散后的紅細胞（放散方法需不破壞紅細胞結(jié)構(gòu)），血清定型則可用洗滌或放散后的紅細胞將血清中的自身抗體吸收后再進行。輸血前質(zhì)量控制共20頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!細菌性凝集與假凝集細菌性凝集常見有類B凝集，A型或O型病人因大腸桿菌O86感染，從而使紅細胞上獲得類B抗原，能與抗B抗體發(fā)生凝集，表現(xiàn)為B或AB型。其不受溫度影響，病情好轉(zhuǎn)類B凝集即消失。另外紅細胞被細菌或細菌酶污染，紅細胞上的T抗原被激活，與供血者中抗T抗體發(fā)生凝集。此種凝集在4℃和37℃之間隨著溫度的升高凝集程度逐漸減弱，在37℃時最弱或消失。假凝集血清在室溫和37℃中，使紅細胞出現(xiàn)了假凝集，造成配血錯誤。常見于某些肝病、傳染病、多發(fā)性骨髓瘤、霍金氏病、心肌梗塞、感染等病，或用紙片或玻片作血型鑒定時，時間過長水份蒸發(fā)引起紅細胞發(fā)生凝集，這種凝集在鏡下為緡錢狀，可看清紅細胞形態(tài)，患者紅細胞直接抗人球蛋白試驗陰性，用生理鹽水稀釋或洗滌紅細胞可使凝集消失輸血前質(zhì)量控制共20頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!Rh定型Rh定型試驗Rh血型定型方法主要包括三種方法，即玻片法、鹽水法和酶或間接抗球蛋白試驗。試驗過程中對照系統(tǒng)應包括試劑對照和抗原陽性陰性對照，并對采用的試驗介質(zhì)、濃度、溫度、離心條件等嚴格控制。Rh血型弱D是D的弱表現(xiàn)形式，即使很弱仍可能引起免疫反應，若將弱D型血輸給D陰性受者，有可能免疫受者，使之產(chǎn)生抗D；弱D紅細胞輸入血清中已有抗D的受血者，輸入紅細胞會被加速破壞，從而引起溶血性輸血反應，對于初篩為D陰性的獻血者，要分別用不同批次的IgG抗D試劑間接抗人球法進行Rh陰性確認，供者弱D型血作為D陽性血發(fā)放。臨床對于受者只做IgM抗D試驗，若為陰性，不再做弱D檢測，應把受者當作D陰性，并輸注D陰性血。另外標本污染和錯誤、操作者自身技術(shù)及判斷錯誤、病人用藥、輸血史及妊娠史等因素也影響血型定型和交叉配血，在試驗過程中要密切聯(lián)系臨床和環(huán)境因素，科學排除影響血型鑒定和交叉配血的因素，確保輸血安全。輸血前質(zhì)量控制共20頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!病例討論問題：1.這三位傷員的正確的血型分別是什么？是什么原因?qū)е滤麄冄湾e誤？2.在日常工作中如果預防此類差錯？3.該病例對我們工作有哪些警示？(1)血液標本的準確尤其是初次輸血的急診病人，應特別謹慎。(2)對輸血后需再次輸血的病人，重新抽取標本也可預防差錯發(fā)生。(3)對試驗操作應嚴謹，對試驗結(jié)果應認真仔細判讀，尤其是弱反應、混合外觀等非正常結(jié)果。輸血前質(zhì)量控制共20頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!血標本到輸血科以前面臨的風險因素未認真核對受血者身份（找錯人）采錯血標本（一位護士同時采集兩位或兩位以上患者的血標本，將血樣注入到錯誤的試管中）采血標本的方法錯誤（從輸液管中直接獲取血標本，標本被嚴重稀釋或含有影響試驗結(jié)果的藥物成分）血標本量少或嚴重溶血血標本的標簽模糊不清，信息過于簡單等非醫(yī)護人員送標本有風險（某醫(yī)院曾發(fā)生血標本在送的途中灑了，用別人的血來代替而造成輸錯血的教訓）輸血前質(zhì)量控制共20頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!輸血科面臨風險應采取的控制措施之二制訂并嚴格執(zhí)行《標本接收環(huán)節(jié)交接制度》與送檢者逐項核對《輸血申請單》和受血者血標本標簽受血者的血標本必須是輸血前48小時之內(nèi)的，或者能代表患者當前免疫學狀態(tài)血標本符合要求后，要求送檢者在血標本接收登記本上簽名確認如不能及時血型復核與配血，應盡快將血標本放入4℃冰箱保存以避免長菌輸血前質(zhì)量控制共20頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!標本存在的問題標本的標簽不規(guī)范：盡快實現(xiàn)條碼管理標本抽取過程不規(guī)范：在輸液管道中抽取標本、或在抽取標本前病人使用右旋糖酐、聚乙烯吡咯烷酮(PVP)等藥物治療，未注明、或不合理使用抗凝劑等特別注意的事項ABO血型與申請單不符，要求臨床科室重新抽取標本復查，如果是急診，同時與檢驗科聯(lián)系RH(D)陰性患者次輸血，是否重新抽取標本復查？綠色通道用血的標本，所有試驗完成后盡可能保留少量病人紅細胞與血清標本，以備將來復查。輸血前質(zhì)量控制共20頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!血型鑒定、抗體篩選及交叉配血試驗輸血前的三項檢查有互補作用，缺一不可臨床醫(yī)生在檢驗醫(yī)學中，只有輸血前檢驗幾乎完全依賴其結(jié)果的正確性檢查項目配合率ABO定型(正反)99.4%ABO+Rh99.8%ABO+Rh+抗體篩選99.94%ABO+Rh+抗體篩選+交叉配血99.95%自體輸血100%輸血前質(zhì)量控制共20頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!常見的疑難結(jié)果判定冷凝集素自身免疫性溶血性貧血弱凝集混合外觀凝集現(xiàn)象細菌性凝集假凝集不規(guī)則抗體及亞型弱D與Rh(D)陰性輸血前質(zhì)量控制共20頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!弱凝集與混合外觀凝集

弱凝集血型試驗是抗原抗體反應，當患者紅細胞上抗原異常或血清中存在ABO血型以外的不規(guī)則抗體時，可能會導致減弱的或缺少的凝集反應?？乖惓０ǎ孩賮喰停@種亞型紅細胞抗原性較弱，可以通過亞型定型試劑來具體定型。②紅細胞抗原形成不足或敏感性降低，如新生兒、老年人及少數(shù)惡病質(zhì)患者。鑒定血型時要注意正反定型的結(jié)合，加用抗H和抗A，B型標準血清、A2紅細胞等檢查唾液中的血型物質(zhì)，必要時作吸收放散試驗以確定。若血清中存在不規(guī)則抗體可在反定型用O細胞加以鑒定，有些亞型因為抗原的某些位點缺失，也會產(chǎn)生相對于缺失抗原位點的抗體，這些抗體的產(chǎn)生有助于亞型的判定?；旌贤庥^凝集現(xiàn)象出現(xiàn)混合外觀凝集的情況時一般要核對標本，必要時可重新抽取血樣?；颊咴诮谟羞^骨髓移植或輸血史、胎盤出血和白血病等應在疾病恢復后再確定血型。其他原因如嵌合現(xiàn)象、A3亞型及Tn多凝集反應等在定型時可幫助正確判斷血型。輸血前質(zhì)量控制共20頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!不規(guī)則抗體及亞型不規(guī)則抗體及亞型血型試驗是抗原抗體反應，當患者血清中存在ABO型以外的IgM或IgG和IgM混合型不規(guī)則抗體時，必然會導致ABO正反定型不一致?？赏ㄟ^測定唾液中的血型物質(zhì)來鑒定ABO血型。由于受檢者紅細胞上有弱抗原，且抗原表達性特別弱，在紙片定型中很可能被錯誤定型，另外抗A/抗B/抗AB血清的效價低或Ac/Bc/Oc等其他因素的影響，正反定型不相符，也可能被錯定或無法確認，應用試管鹽水法鏡檢顯示抗A/抗B/抗AB管呈弱的混合外觀，正反定型相符，且經(jīng)吸收放散試驗進一步確定相應的亞型。由于某些亞型紅細胞與抗A，B血清呈現(xiàn)出特異性反應，因此同時采用抗A、B血清，而在反定型時加入O細胞可以檢出部分不規(guī)則抗體。對ABO血型正反定型不一致的標本，正定型時加入抗H有助于檢測紅細胞表面H抗原的量，對鑒別亞型具有重要意義，同時有助于發(fā)現(xiàn)稀有血型，如孟買型等。輸血前質(zhì)量控制共20頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!病例討論互不相識的一女李某(較輕)和兩男因遭嚴重車禍被同時送至某醫(yī)院急診室，醫(yī)院對兩位危重的男傷員輸注大量晶體和膠體溶液進行搶救治療，但低血壓未能糾正，需輸血治療。急診室同時抽取三人血標本，分別標記為李某、男傷1、男傷2，送輸血科急查血型并配血。輸血科查血型李某O(+)，男傷1A(-)，男傷2O(+)，根據(jù)血型結(jié)果與配血情況，輸血科發(fā)3U的A(-)RCB給男傷1輸注，3U的O(+)RCB給男傷2輸注。男傷1最重，在輸血并送手術(shù)室的過程中，護士發(fā)現(xiàn)他的導尿管中有“紅色尿”流出，告知手術(shù)醫(yī)師，醫(yī)師認為是腎臟和泌尿道創(chuàng)傷導致而