兒科復(fù)習(xí)題-手足口病

手足口病一、手足口病概述二、案例分析三、藥物應(yīng)用2依據(jù)了解：手足口病的病因、

途徑、掌握：手足口病的臨床表現(xiàn)和治療方法掌握：手足口病治療中藥物的使用手足口病31.手足口病？手足口病是由多種（型）腸道

引起的，以嬰幼兒發(fā)病為主的，以口、手、足、肛周發(fā)生皰疹為主要特征的急性傳染病。少數(shù)重癥病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)等。2008年5月，

將其列入傳染病防治 定的丙類傳染病。一、手足口病概述4A組是引起手足口病的主要病原，尤其是A 組

16

型(Cox

A16)和腸道 71

型病原學(xué)人類腸道柯薩奇

(EV71)其他腸道A

組的

型，如柯薩奇

A6

型和A10

型，也可引起手足口病和皰疹性咽峽炎。這些腸道病毒均可引起兒童輕癥，但是在過去十多年，亞太地區(qū)多起大規(guī)模足口病暴發(fā)中，EV71還引起神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和。一、手足口病概述51.病原學(xué)(理化性質(zhì))性560C以上高溫會失去活性對乙醚有抵抗力，20%乙醚，4℃作用18h，仍然保留耐酸：在PH3.5仍然穩(wěn)定75% ，5%來蘇對腸道 沒有作用對去氯膽酸鹽等不敏感對紫外線及干燥敏感、氯化物、酚等化學(xué)物質(zhì)可抑制活性一、手足口病概述6一、手足口病概述、福建、、重慶等地區(qū)報告1.2

流行病學(xué)1999年以來,我國局部流行EV71。2007年山東臨沂流行以EV71為主

足口病。2008年

阜陽、

海南、廣州,河北等。、天夏秋季流行，5歲以下1～2歲兒童多見，成人偶見。世界各地均有 ，我國近年發(fā)病增多，廣州、津、西寧、吉林等地有流行

。7一、手足口病概述丙類傳染病發(fā)病數(shù)第三位,數(shù)第一位1.2

流行病學(xué)8一、手足口病概述1.2

流行病學(xué)病例2009年， 陸手足口病例數(shù)總計達(dá)1155525例包括13810例(1.2%)重癥和353例(0.03%)男女比例為1.8∶15歲以下兒童占93%，3歲以下兒童占75%病例分布 的大部分地區(qū)病例包括了臨床

病例和 確診病例。在

確診病例中，EV71占所有病例的41%，占重癥病例的81%和死亡病例的93%。9一、手足口病概述后從腸道后2周內(nèi)仍可從途徑EV71

宿主

EV71

通常在腸道中

，排出約持續(xù)2～4周，有時可以長達(dá)12周。EV71

也可以在上呼吸道中

，咽拭子中分離到

。EV71 途徑包括糞－口 和呼吸道

物

，

可通過人與人的接觸，氣溶膠和飛沫

。影響 的主要因素有:衛(wèi)生水平，水的衛(wèi)生質(zhì)量和擁擠程度。10荔枝“泡”會手足口？11預(yù)防手足口病，應(yīng)注意對被污染的日常用品、玩具、食具、桌椅等應(yīng)處理，盡量少讓孩子到擁擠公共場所，減少被

機會，同時要教育孩子堅持飯前便后勤洗手，可有效預(yù)防病從口入。12一、手足口病概述2.

依據(jù)1.臨床表現(xiàn)潛伏期3～5天，抵抗力好的寶寶，一般癥狀較輕并可自愈，但有些癥狀較重的多為突然發(fā)病，患兒常有發(fā)熱，體溫38℃～40℃，熱程多為4～7天，7天以上者少見。病初部分患兒多伴有流涕、咽痛、咳嗽、厭食、

、腹瀉等癥狀。病后1～2天患兒手足遠(yuǎn)端部位如手指、手掌、足趾以及口腔出現(xiàn)玫瑰色紅斑或斑丘疹，并迅速轉(zhuǎn)為小皰疹，直徑2-4mm，如米粒大小，呈圓形、橢圓形，周圍有紅暈。此種皮疹有時在患兒臀部及肛周也可見到。皰疹成卵圓形，內(nèi)含漿液一般不破潰繼發(fā)

少見，可于2-4天后吸收干燥，成深褐色結(jié)痂，脫痂后不留瘢痕。(3)本病以手、足、口腔皰疹為主要特征，故通稱為手足口病。一、手足口病概述2.依據(jù)1.臨床表現(xiàn)口腔皰疹多分布在舌、頰黏膜、口唇、硬腭、咽、扁桃體等處，并很快變成小潰瘍，患兒流涎(流口水)，吃東西時痛，甚至影響進(jìn)食。一般經(jīng)過良好，全病程約5～10天，多數(shù)可自愈，預(yù)后良好。個別兒童可出現(xiàn)泛發(fā)性丘疹、水皰，伴發(fā)無菌性腦膜炎、腦炎、心

肌炎等。131415一、手足口病概述2.

依據(jù)1.臨床表現(xiàn)——重癥病例表現(xiàn)少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)

等，病情兇險，可致

或留有后遺癥。1.神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、頭痛、減弱或

；危重病例可表現(xiàn)為、肢體肌陣攣、腦膜刺激征、腱反射、腦水腫、腦疝。呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、

，口唇

，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液；肺部可聞及

或痰鳴音。循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至

；血壓升高或下降。16重癥病例主要

原因神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：PICU搶救病例全部累及（以腦炎和腦脊髓膜炎為主）一、手足口病概述；頑呼吸循環(huán)系統(tǒng)：全部累及。主要死因為：肺水腫、固性休克；腦疝。平均

為1.5歲。6050403020100<1歲

1歲

2歲

3歲例1718一、手足口病概述依據(jù)2.2.2末梢血白細(xì)胞：一般病例正常，重癥病例可明顯升高。生化

分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例血糖可升高。腦脊液檢查(神經(jīng)系統(tǒng)受累時)：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞增多，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。病原學(xué)檢查：腸道腸道

。咽、氣道（CoxA16

、EV71等）特異性核酸陽性或分離到物、皰疹液、糞便陽性率較高。學(xué)檢查：急性期與恢復(fù)期

EV71、CoxA16或其它腸道

中和抗體有4倍以上的升高。一、手足口病概述依據(jù)2.2.2胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著，快速進(jìn)展為雙側(cè)大片陰影。磁

：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。心電圖：無特異性改變?？梢姼]性心動過速或過緩，ST-T改變。19一、手足口病概述3.

標(biāo)準(zhǔn)在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。普通病例：發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。重癥病例：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功能

等表現(xiàn)，檢查可有外周血白細(xì)胞增高、腦脊液異常、血糖增高，腦電圖、腦脊髓磁、胸部X線、超聲心動圖檢查可有異常。診極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，需綜合上述重癥病例的臨床和一般和物理學(xué)檢查進(jìn)行臨床

，或結(jié)合病原學(xué)或

學(xué)檢查進(jìn)行斷。20一、手足口病概述3.標(biāo)準(zhǔn)病例具有下列之一者即可確診：（CoxA16

、EV71等）特異性核酸檢測陽性。臨床腸道分離出腸道

，并鑒定為EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道

。急性期與恢復(fù)期

EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。病原學(xué)或?qū)W陽性可確診，不能排除！21一、手足口病概述分類普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。重癥病例：重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、

；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或

。危重型：出現(xiàn)下列情況之一者①頻繁②呼吸、、、腦疝。、血性痰、肺部羅音等。③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。225.鑒別一、手足口病概述：潛伏期2至18天，一般3至8天水痘：向心性分布，以頭、面、胸、背為主，隨后向四肢蔓延；斑疹、丘疹、皰疹、結(jié)痂疹可同時存在。單純皰疹：多分布在頰黏膜、舌及牙齦，繼發(fā)

常見于口唇、眼瞼、鼻周，為粟粒狀水皰，沒有其他部位的皮損。23一、手足口病概述鑒別重癥病例其他所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)

的表現(xiàn)可與重癥手足口病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀相似，但罕見同時伴有神經(jīng)原性肺水腫、肺出血及皮疹。皮疹不典型者，應(yīng)該盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道

的

學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或

學(xué)檢查做出，尤其是EV71。以遲緩性麻痹為主要癥狀者應(yīng)該與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。24一、手足口病概述鑒別重癥病例與重癥鑒別：重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與重癥鑒別。前者咳嗽癥狀相對較輕，病情變化迅速，早期呼吸淺促，晚期呼吸困難，可出現(xiàn)白色、粉紅色或血性痰，胸片為肺水腫表現(xiàn)。循環(huán)為主要表現(xiàn)者應(yīng)與暴發(fā)性心肌炎、性休克等鑒別。25一、手足口病概述重癥病例早期識別具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的

，有針對性地做好救治工作。持續(xù)高熱不退(大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳)。精神差、

、肢體肌陣攣，肢體無力、

。呼吸、心率增快(惕神經(jīng)源性肺水腫)。出冷汗、末梢循環(huán)不良。高血壓或低血壓。外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高(白細(xì)胞計數(shù)超過15*109/L)。高血糖(血糖大于8.3mmol/L)。26一、手足口病概述治療方案的選擇臨床病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進(jìn)行報告。普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。學(xué)齡前患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、，病程在5天以內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對性的治療。重癥病例應(yīng)住院治療。危重及時收入ICU救治?？梢缮窠?jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進(jìn)行腦脊液檢查。EV71

重癥病例甄別的關(guān)鍵是密切觀察患兒的精神狀態(tài)，有無肢體抖動、易驚、皮膚溫度及呼吸、心率、血壓等，并及時記錄。27一、手足口病概述標(biāo)準(zhǔn)住院日：5~7日，重癥10~14日入院標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)睡眠不安、驚跳、肢體抖動或無力、癱瘓、精神萎靡、等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。呼吸增快、減慢或節(jié)律不齊者出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快至140次/分以上，血壓升高，毛細(xì)血管再充盈時間大于2秒等。28一、手足口病概述10.入、出ICU的標(biāo)準(zhǔn)入ICU(出現(xiàn)下列情況之一，可ICU監(jiān)護(hù)及呼吸機輔助通氣)：物呈淡紅神志改變伴 急促、減慢或節(jié)律改變等中樞性呼吸出現(xiàn)時出冷汗，四肢末梢涼，毛細(xì)血管再充盈時間大于2s

，常規(guī)生理鹽水10~20ml/kg*2組，進(jìn)行液體復(fù)蘇4~6h改善不明顯伴有反應(yīng)差、精神萎靡，嗜睡且進(jìn)行性加重時短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性

，胸部X線檢查提示肺部滲出

變時頻繁 伴深度患兒出現(xiàn)脈搏容積學(xué)氧飽和度或動脈血氧分壓明顯下降，氣道色或血性時進(jìn)行機械通氣，時機已晚，預(yù)后差29一、手足口病概述10.入、出ICU的標(biāo)準(zhǔn)出ICU：生命體征穩(wěn)定，肺 、休克已獲糾治，血流動力學(xué)穩(wěn)定停止，腦功能穩(wěn)定或明顯改善，無需進(jìn)行持續(xù)呼吸循環(huán)監(jiān)護(hù)30一、手足口病概述11.藥物選擇與使用，避免交叉。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔普通病例:(1)一般治療：注意和皮膚護(hù)理。(2)對癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。31一、手足口病概述3211.藥物選擇與使用重癥病例:(1)神經(jīng)系統(tǒng)受累治療①控制顱內(nèi)高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小時一次，20-30分鐘快速靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用呋噻米。②

酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基 龍1mg-2mg/kg·d；氫化可的松3mg-5mg/kg·d；地塞 0.2mg-0.5mg/kg·d，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個別病例進(jìn)展快、病情兇險可考慮加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kg·d(單次最大劑量不超過1g)或地塞 0.5mg-1.0mg/kg·d。③酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予。④

其他對癥治療：降溫、 、止驚。⑤嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)。一、手足口病概述11.藥物選擇與使用重癥病例:(2)呼吸、循環(huán)衰竭治療①保持呼吸道通暢，吸氧。②確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。③呼吸功能 時，及時氣管插管使用正壓機械通氣，建議呼吸機初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%-100%，PIP

20

-30cmH2O，PEEP

4-8cmH2O，f

20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。根據(jù)血氣、X線胸片結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。適當(dāng)給予 、鎮(zhèn)痛。 肺水腫、肺 表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP，不宜進(jìn)行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護(hù)理操作。④在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量(有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測調(diào)整液量)。33一、手足口病概述11.藥物選擇與使用重癥病例:(2)呼吸、循環(huán)衰竭治療⑤頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導(dǎo)尿管。⑥藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療。⑦保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。⑧監(jiān)測血糖變化，嚴(yán)重高血糖時可應(yīng)用胰島素。⑨

抑制胃酸 ：可應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑及抑酸劑等。⑩

繼發(fā) 時給予抗生素治療。3435一、手足口病概述藥物選擇與使用恢復(fù)期治療促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)。功能康復(fù)治療中西醫(yī)結(jié)合治療。3612.出院標(biāo)準(zhǔn)一、手足口病概述體溫正常無神經(jīng)、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥37手足口病一、手足口病概述二、案例分析三、藥物應(yīng)用患者基本信息：患兒，男，1

歲1

個月，10

kg，高熱、體溫最高達(dá)39.8

℃，手、口腔、足、臀部皮疹、咳嗽，無寒戰(zhàn)，精神差，無氣促，食納差，大便可，尿量正常。5

月

24

日就診于發(fā)熱門診，查胸部平片示：右下肺少許炎性樣變。予抗

、抗

治療后患者仍發(fā)熱、易驚、

?；颊邽榍筮M(jìn)一步治療，5

月26

日收住手足口病病室，住院治療。既往有

，支原體

。否認(rèn)“結(jié)核，傷寒”等傳染病史接觸史，當(dāng)?shù)赜惺肿憧诓“l(fā)生，無外傷手術(shù)史，無食物藥物過敏史，無輸血史，按規(guī)程接種二、案例分析38入院體查：體溫：

38.5

℃

，心率：

128次/min，呼吸：

38次/min，精神差，出現(xiàn)嗜睡、驚跳、

等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。手、口腔、足、臀部可見多個紅色斑丘疹及皰疹。咽紅，未見鼻扇及三凹征。頸軟，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性

。心前區(qū)無震顫，律齊，無雜音，心音有力。腹軟，肝脾不大，腸鳴音正常，雙下肢無浮腫。手足溫，四肢肌力、肌張力正常。二、案例分析39：白細(xì)胞

14.9×

109/L，中性粒細(xì)胞

0.74，

淋巴細(xì)胞

0.17，支原體檢查陽性，胸片示右下肺少許炎性樣變，

EV71

抗體陽性。 、

HIV、、HCV、肝腎功能未見異常。入院

：手足口病合并腦炎、支氣管二、案例分析40治療經(jīng)過：二、案例分析1咳5、損害顯現(xiàn)→合并腦炎→合并3

咳嗽、雙肺呼吸音粗、肺部干支氣管體溫持續(xù)38.5，癥狀改善不明。心肌酶CK-MB

28↑，LDH

264↑護(hù)心藥物臨床藥師：停用阿糖腺苷發(fā)熱、

1.

體溫下降。體溫38.

2.

精神萎靡、 、肢體抖動頻繁2

精神差3.臨床藥師：加用丙球41藥學(xué)監(jiān)護(hù)點：抗

藥物應(yīng)用臨床藥師建議停用阿糖腺苷，采用炎琥寧+利巴韋林治療原因：炎琥寧：穿心蓮提取物，抗菌、抗

雙重作用，退熱快、炎癥病灶吸收快。體外試驗：流感

、

腺

、腸合胞

、呼吸道合胞病毒滅活作用。毒性小、無刺激。利巴韋林：廣譜抗

藥，呼吸道合胞

、流感

、單純皰疹2011《手足口病診療指南》：體外試驗抑制EV71

和部分滅活

作用，可考慮使用，10~15mg/kg/d，bid，療程3~5d。研究顯示炎琥寧聯(lián)合利巴韋林具有協(xié)同作用，減輕

癥狀，減少并發(fā)癥，縮短病程。二、案例分析42藥學(xué)監(jiān)護(hù)點：抗

藥物應(yīng)用臨床藥師建議停用阿糖腺苷，采用炎琥寧+利巴韋林治療原因：阿糖腺苷：適應(yīng)癥治療皰疹

所致的口炎、皮炎、腦炎及巨細(xì)胞。動物試驗顯示致畸或突變作用，孕婦及嬰兒禁用。二、案例分析43藥學(xué)監(jiān)護(hù)點：2.抗支氣管藥物應(yīng)用致病菌：葡萄球菌、

球菌、

流感菌、

克雷伯桿菌、鏈球菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希菌等。頭孢米諾：頭霉素衍生物，與第3

代頭孢菌素相近。對鏈球菌（腸球菌除外）、大腸埃希菌、克雷白桿菌、變形桿菌、流感

桿菌、擬桿菌等有菌抗菌作用，特別對厭氧菌有較強作用。較強的抗β-內(nèi)酰胺酶性能。對細(xì)菌細(xì)胞壁中肽聚糖生成脂蛋白起妨礙作用，因此，對革蘭的作用較其他同類藥物為強。二、案例分析44藥學(xué)監(jiān)護(hù)點：2.

抗

藥物應(yīng)用頭孢米諾：但本品可致腎損害，如血肌酐值上升、BUN

上升、少尿、蛋白尿等，偶有血膽紅素升高和黃疸發(fā)生，此外，本品也可引起

、 ，菌群失調(diào)致維生素缺乏和二重 。因此，臨床藥師提醒主管醫(yī)師在治療過程中，需定期檢查腎功能和肝功能，同時補充維生素。二、案例分析45、易驚、嗜睡等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，醫(yī)師考慮為病藥學(xué)監(jiān)護(hù)點：3.脫水藥應(yīng)用患兒入院第1日病情危重，出現(xiàn)毒性腦炎，顱內(nèi)壓升高。甘露醇：單糖，在體內(nèi)不被代謝。其高滲溶液(20%)靜脈滴注后具有使組織脫水和利尿作用。本品不良發(fā)應(yīng)：①水和電解質(zhì)紊亂；②靜脈滴注速度過快，可致、

、頭痛、尿潴留和脫水等；③

大劑量久用，可引起腎小管損害及血尿。因此，在治療過程中應(yīng)隨時檢查血壓、腎功能、血電解質(zhì)濃度(尤其是Na＋和K＋)及尿量。二、案例分析46藥學(xué)監(jiān)護(hù)點：3.脫水藥應(yīng)用：較強的利尿作用，對于嬰幼兒用藥時應(yīng)注意以下問題：①在新生兒體內(nèi)的半衰期明顯延長，故藥物劑量應(yīng)

化，從最小有效量開始，根據(jù)利尿反應(yīng)調(diào)整劑量，以減少水、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)；②

本品注射劑為加堿制成的鈉鹽，堿性較高，故靜脈注射時宜用氯化鈉注射液稀釋，而不宜用葡萄糖注射液稀釋；③存在低血鉀癥或低血鉀癥傾向時，應(yīng)注意補鉀；④

本品偶可引起

、視力模糊等，需定期檢查

功能。二、案例分析47藥學(xué)監(jiān)護(hù)點：4.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用甲基

龍：甲潑尼龍沖擊治療可增強抗炎作用，減輕炎癥滲出，阻斷免疫反應(yīng)，降低微血管通透性，穩(wěn)定細(xì)胞膜并恢復(fù)鈉泵功能，防止或減弱 基引起的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素有助于減輕

EV71

所致的腦水腫和肺水腫，但尚缺乏充分循證醫(yī)學(xué)

支持。且診療指南建議在第

2

期不主張使用糖皮質(zhì)激素，是否應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存在爭議。因此，臨床藥師建議病情穩(wěn)定后，盡早停用。二、案例分析48藥學(xué)監(jiān)護(hù)點：5.丙球：患兒反復(fù)發(fā)燒，最高達(dá)39.8

℃；精神萎靡、肢體抖動頻繁；急性肢體麻痹；呼吸

38

次/min；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋。醫(yī)師考慮

EV71

可能導(dǎo)致了嚴(yán)重膿毒癥，因此，在給患兒抗 的治療過程中，給予丙球提高免疫力治療，同時護(hù)心治療。根據(jù)診療指南，患兒的癥狀符合IVIG

的用藥指征(神經(jīng)系統(tǒng)受累)，且有文獻(xiàn)報道

大劑量

IVIG

沖擊療

療手足口病重癥并腦炎療效確切，能迅速改善癥狀，縮短病程，改善預(yù)后，對防治手足口病

及減少危重癥發(fā)生有重要意義。二、案例分析49藥學(xué)監(jiān)護(hù)點：6.保護(hù)心肌藥物：磷酸肌酸：保護(hù)心肌，在肌肉收縮的能量代謝中發(fā)揮重要作用，心肌和骨骼肌的化學(xué)能量儲備，用于

ATP

的再 ，

ATP

的水解為肌動球蛋白收縮過程提供能量。復(fù)合輔酶：對心肌損傷具有輔助治療作用。靜注速度過快可引起短時低血壓，眩暈、顏面

、胸悶、氣促。在輸注

IVIG

過程中偶有頭痛、寒戰(zhàn)、 、發(fā)熱、血壓升高和血液粘滯性增加等不良發(fā)應(yīng)。在治療過中需要留意，必要時針對血壓升高或降低采取對癥處理。二、案例分析50治療經(jīng)過：二、案例分析體溫維持38度，驚跳、 好轉(zhuǎn)，手、口腔足、臀部皮疹減少癥狀好轉(zhuǎn)、精神較好、體溫37.4度，偶有咳嗽，無驚跳、等。病情好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、精神食納體力好，手、足、口、臀皮疹基本，無咳嗽、無發(fā)熱、無易驚、，無氣促，大小便正常，出院51隨訪指導(dǎo)：1.衛(wèi)生指導(dǎo)：特點，在流行季節(jié)，家長少帶孩子去人群

的場所。，飯前便后洗手，注重營養(yǎng)與休息，防止過度疲勞。，家中要保持空氣流通，溫度適宜。手足口病有反復(fù)孩子養(yǎng)成良好衛(wèi)生嬰幼兒要注意保暖，避免著涼。對餐具、玩具、衣物用品要經(jīng)常家長同樣要養(yǎng)成良好的個人 ，勤洗手，避免 攜帶 孩子。吃一些清淡、溫性、易消化、柔軟的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，但禁食冰冷、辛辣等刺激性食物保持口腔清潔。飯前飯后用生理鹽水漱口，對不會漱口的患兒，家長可以用棉棒蘸生理鹽水輕輕清潔口腔。口腔有皰疹可以噴利巴韋林氣霧劑或口腔炎氣霧劑，以減輕疼痛，促使病變早日愈合。必要時可服用中成藥，如小兒咽扁沖劑、清開靈口服液等藥物。52二、案例分析隨訪指導(dǎo)：復(fù)診：出院3天

門診隨訪，有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后遺癥神經(jīng)康復(fù)科隨訪。隨訪內(nèi)容包括查看口腔和皮疹情況，精神狀態(tài)等。居家

至少2周，重癥

4周，注意大便

處理。患者的糞便可用生石灰以1:1比例

，水杯、奶具和餐具等可煮沸消毒，玩具可用含氯品等可用含氯劑浸泡30分鐘或紫外線照射30分鐘，衣物和床劑浸泡30分鐘或陽光暴曬。疾病流行季節(jié)和地區(qū)“勤通風(fēng)、勤洗手、常、吃熟食、控傳染”二、案例分析5354手足口病一、手足口病概述二、案例分析三、藥物應(yīng)用三、藥物應(yīng)用—利巴韋林55三、藥物應(yīng)用56(1)提出問題(問題的構(gòu)建)：三、藥物應(yīng)用57(1)提出問題(問題的構(gòu)建)：P

(Patient/Problem)

：男，1

歲1

個月,手足口病合并腦炎、支氣管I

(Intervention)：炎琥寧+利巴韋林C

(Comparison)：利巴韋林O

(es)：有效率、退熱時間、皰疹時間、潰瘍消退時間(體溫；并發(fā)癥：休克、機械通氣、

)三、藥物應(yīng)用58(1)提出問題(問題的構(gòu)建)：O

(es)：有效率：《手足口病的

與處理原則》治愈:

治療

5

d

內(nèi)體溫正常，

皮疹消退，

口腔潰瘍愈合，

皰疹

;好轉(zhuǎn):治療5

d

內(nèi)體溫恢復(fù)正常，皮疹減少，口腔潰瘍部分愈合;無效:治療5

d

后仍發(fā)熱，皮疹及口腔潰瘍無變化，皰疹部分或加重。總有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率三、藥物應(yīng)用59(2)尋找可獲得的最佳

：檢索相關(guān)文獻(xiàn)根據(jù)利用各種臨床問題，確定“檢索詞”

的檢索系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)。原始研究二次研究從檢索結(jié)果中找出與問題關(guān)系密切的資料，作為分析評價之用。文獻(xiàn)檢索雖是循證醫(yī)學(xué)實踐中的一個環(huán)節(jié)，但檢索策略的制定很關(guān)鍵。三、藥物應(yīng)用60(2)尋找可獲得的最佳

：檢索：手足口病利巴韋林炎琥寧三、藥物應(yīng)用61(2)尋找可獲得的最佳

：PubMed數(shù)據(jù)庫Embase數(shù)據(jù)庫(Embase

Database)中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(Chinese

Biomedical

Literature

Database，CBM)中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（ISTIC）中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫(Chinese

Evidence-BasedMedicine/CochraneCenterDatabase，CEBM/CCD)

是由中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心組織建立和更新的以中文

的臨床干預(yù)性隨機對照試驗和

試驗數(shù)據(jù)庫。國立研究

(The

National

ResearchRegister，NRR)NRR是一個由英國國立衛(wèi)生服務(wù)部（National

Health

Service,NHS）資助或關(guān)注的在研或新近完成的臨床試驗的數(shù)據(jù)庫。三、藥物應(yīng)用62(2)尋找可獲得的最佳

：Cochrane

館(Cochrane

Library，CL)循證醫(yī)學(xué)評價（Evidence

Base

Medicine

Reviews,EBMR）最佳

（Best

Evidence）指南數(shù)據(jù)庫：

國立指南數(shù)據(jù)庫（National

GuidelineClearinghouse,

NGC），英國指南數(shù)據(jù)庫（Guideli