齊魯醫(yī)學唐城醫(yī)院心絞痛

胸痛的認識和處理思路

西安交通大學醫(yī)學院二附院心內(nèi)科

王聰霞博士生導師唐城醫(yī)院心絞痛共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!內(nèi)容講胸痛的一般認識第二講典型心絞痛的表現(xiàn)第三講穩(wěn)定性心絞痛的輔助檢查第四講不典型心絞痛第五講非典型表現(xiàn)的心肌梗死第六講需要急請心內(nèi)科會診的情況第七講需要做的檢查第八講需要緊急的治療唐城醫(yī)院心絞痛共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!講胸痛的一般認識

唐城醫(yī)院心絞痛共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!二、胸痛產(chǎn)生的原因

各種物理、化學因素以及刺激因子均可刺激胸部的感覺神經(jīng)產(chǎn)生沖動，并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起疼痛。

胸部感覺神經(jīng)纖維：（1）肋間神經(jīng)感覺纖維；（2）支配主動脈的交感神經(jīng)纖維；（3）支配氣管與支氣管的副交感神經(jīng)纖維；（4）膈神經(jīng)的感覺纖維。另外，除患病器官的局部疼痛外，還可見遠離該器官某部體表或深部組織疼痛，稱放射痛或牽涉痛唐城醫(yī)院心絞痛共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!病因

4.縱膈疾?。嚎v膈炎、縱膈氣腫、縱膈腫瘤

5.食管疾病：堿性反流性胃炎、食管癌、食管裂孔疝

6.上腹部疾病：胃潰瘍、胃炎、胃癌、膽囊炎、膽結(jié)石

7.頸部疾病：頸椎病

8.肩部疾?。杭缰苎滋瞥轻t(yī)院心絞痛共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!四、臨床表現(xiàn)

2.胸痛部位：大部分疾病引起的胸痛常有一定的部位。

胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位，且局部壓痛，若為胸壁皮膚的炎癥性病變，局部可有紅腫熱痛帶狀皰疹所致胸痛，可見成簇水泡沿一肋間神經(jīng)分布伴劇痛，且皰疹不超過體表中線，胸痛明顯早于皰疹出現(xiàn)時間（3-5天）

唐城醫(yī)院心絞痛共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!四、臨床表現(xiàn)

3.胸痛的性質(zhì)：

胸痛的性質(zhì)可有多種多樣。如：帶狀皰疹所致的胸痛呈燒灼樣或刀割樣劇痛食管炎所致的胸痛多呈燒灼樣肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛心絞痛為壓榨樣的疼痛或憋悶感心肌梗死的疼痛更為劇烈并有恐懼、頻死感氣胸在發(fā)病初期有撕裂樣疼痛胸膜炎為隱痛、鈍痛或刺痛肺梗死為突發(fā)胸部劇痛，常伴呼吸困難與發(fā)紺唐城醫(yī)院心絞痛共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!四、臨床表現(xiàn)

5.影響疼痛的因素：

主要為疼痛發(fā)生的誘因、加重與緩解的因素。如:

心絞痛:

發(fā)作可在勞力和情緒緊張時誘發(fā)，休息或服用硝酸甘油后緩解

食管疾病:多在進食時發(fā)作或加劇，服用抗酸藥或胃動力藥減輕或消失

胸膜炎及心包炎：疼痛可因咳嗽或用力呼吸而加劇唐城醫(yī)院心絞痛共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!第二講：典型心絞痛的表現(xiàn)唐城醫(yī)院心絞痛共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!典型心絞痛的表現(xiàn)

（3）疼痛性質(zhì)：老年人心絞痛常以鈍痛和悶痛多見，疼痛程度多不如年輕人劇烈。有時老年人心絞痛不是一種疼痛感覺，而是一種難以描述的不舒適感覺，如胸悶、心慌等

（4）疼痛放射：心絞痛往往不僅僅是胸部疼痛，常常放射到肩、上肢、頸部和牙床部位，其中以放射到左肩或左上肢，由前臂內(nèi)側(cè)直達小指與無名指這一范圍較為多見

（5）疼痛持續(xù)時間：典型心絞痛發(fā)作時間常為3~5分鐘，很少超過10～15分鐘。只有不穩(wěn)定型心絞痛和少數(shù)變異型心絞痛疼痛時間較長。疼痛猶如閃電樣一瞬即逝或僅持續(xù)幾秒鐘者，往往不是心絞痛唐城醫(yī)院心絞痛共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!第三講：穩(wěn)定性心絞痛的輔助檢查唐城醫(yī)院心絞痛共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!第三講：穩(wěn)定性心絞痛的輔助檢查

（3）心電圖負荷試驗：常用運動負荷試驗，增加心臟負擔以激發(fā)心肌缺血。一般用次極量運動，以ST水平型或下斜型壓低＞0.1mv（j點后60～80ms）持續(xù)2分鐘為陽性標準

（4）動態(tài)心電圖監(jiān)測（Holter）：如從中發(fā)現(xiàn)ST-T改變時伴胸痛發(fā)作出現(xiàn)，則具有重要診斷價值，也有助于發(fā)現(xiàn)無癥狀性心肌缺血唐城醫(yī)院心絞痛共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!第三講：穩(wěn)定性心絞痛的輔助檢查

（6）冠狀動脈造影冠狀動脈造影可確定冠狀動脈狹窄部位、程度、形態(tài)范圍。管腔直徑縮小70％～75％以上會嚴重影響血供，>50％可診斷冠心病。

冠狀動脈造影的主要指征為：①胸痛似心絞痛不能確認者②經(jīng)內(nèi)科治療心絞痛仍不能控制者，以便明確病變情況

唐城醫(yī)院心絞痛共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!第四講：不典型心絞痛唐城醫(yī)院心絞痛共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!第四講：不典型心絞痛

1.不典型心絞痛有多種類型例如：不穩(wěn)定性、變異性、臥位性心絞痛等。其臨床癥狀多樣，容易與其他疾病混淆，造成誤診或漏診，因而不利于患者的治療，甚至延誤搶救。

2.不典型心絞痛的后果

往往更加危險，發(fā)生心肌梗死、心律失常、急性循環(huán)衰竭或猝死的概率更高。懷疑患者發(fā)生不典型心絞痛時，最好通過心電圖、超聲心動、冠狀動脈造影等檢查幫助確診。

唐城醫(yī)院心絞痛共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!第四講：不典型心絞痛其二是疼痛的部位不典型：患者疼痛的部位不在心前區(qū)，而在右前胸、上腹部、頸部、肩胛部、左上肢和左手指、下頜、咽喉甚至牙齒，從而誤診為胃病、頸椎病、肩周炎、牙病等。這些體征的原因多見于心絞痛的牽扯痛，尤其是老年患者比較常見。

唐城醫(yī)院心絞痛共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!第四講：不典型心絞痛

其四是疼痛的時間不典型：典型心絞痛疼痛的時間很少短于1分鐘和超過15分鐘。但是臥位性心絞痛患者的疼痛時間通常較長，甚至可持續(xù)半小時以上，而且含服硝酸甘油無效。此類患者病情發(fā)展為急性心肌梗死和心律失常的可能性較大。唐城醫(yī)院心絞痛共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!第六講：需要急請心內(nèi)科會診的情況

1.癥狀胸痛、上腹痛不易緩解不明原因頭暈、乏力突然大汗、面色改變不能解釋的氣短、心慌

無明原因的高枕臥位

2.體征

心率與節(jié)律:快慢或不齊

呼吸：快或淺快脈搏：快、弱或不齊

血壓：降低（急性左心衰時可明顯增高）肺部啰音：雙側(cè)相等的濕啰音唐城醫(yī)院心絞痛共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!第八講需要緊急的治療吸氧絕對臥床休息含心臟急救藥物：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、速效救心丸極化液（可加維生素C、門冬）果糖唐城醫(yī)院心絞痛共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!一、簡介

胸痛是臨床上常見的癥狀，主要由胸部疾病所致，少數(shù)由其他疾病引起。

胸痛的程度因個體痛閾的差異而不同，與疾病輕重程度不完全一致。胸部主要的組織器官有心、肺、食管、胸壁，這些部位的病變（或疾?。┚蓪е滦赝础Ｉ细共亢皖i部病變也可引起胸痛。臨床上胸痛的原因很多，不同的疾病引起胸痛的性質(zhì)、特點不盡相同。唐城醫(yī)院心絞痛共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!三、病因

1.胸壁疾?。簬畎捳?、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、皮下蜂窩織炎、肋骨骨折

2.心血管疾?。盒慕g痛、心肌梗死、急性心包炎、主動脈夾層、胸主動脈瘤（夾層動脈瘤）

3.呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎、支氣管炎、肺栓塞、支氣管肺癌

唐城醫(yī)院心絞痛共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!四、臨床表現(xiàn)

1.發(fā)病年齡：青壯年胸痛多考慮結(jié)核性胸膜炎、心肌炎、心肌病，40歲以上警惕心絞痛、心肌梗死以及支氣管肺癌。唐城醫(yī)院心絞痛共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!四、臨床表現(xiàn)肋軟骨炎所致的胸痛，常在、二肋軟骨處見單個或多個隆起，且局部有壓痛，但無紅腫表現(xiàn)

心絞痛及心肌梗死所致的胸痛多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下，可向左肩和左肩內(nèi)側(cè)放射，甚至達環(huán)指與小指，也可放射至左頸或面頰部

主動脈瘤所致的胸痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部與兩側(cè)腹股溝和下肢唐城醫(yī)院心絞痛共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!四、臨床表現(xiàn)

4.疼痛持續(xù)的時間：平滑肌痙攣或血管狹窄缺血→疼痛為陣發(fā)性炎癥、腫瘤、栓塞、梗死→疼痛呈持續(xù)性

唐城醫(yī)院心絞痛共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!五、伴隨癥狀1.胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）發(fā)熱，常見于氣管、支氣管和肺部疾病2.胸痛伴呼吸困難，常提示病變累及范圍較大，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、肺栓塞3.胸痛伴咯血，主要見于肺栓塞、支氣管肺癌4.胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克，多見于心肌梗死、夾層動脈瘤、肺栓塞5.胸痛伴吞咽困難，多提示食管疾病唐城醫(yī)院心絞痛共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!典型心絞痛的表現(xiàn)

（1）疼痛部位：疼痛主要位于胸骨體中段或上段之后可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不清楚

（2）疼痛范圍：疼痛的范圍往往是模糊的一片，一般不能用手具體指出確切的部位。凡是能指出確切部位的疼痛，尤其是某一點疼痛，常常不是心絞痛唐城醫(yī)院心絞痛共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!典型心絞痛的表現(xiàn)

（6）疼痛的誘因：心絞痛患者多為40歲以上中老年人。勞累、情緒激動、暴飲暴食、受涼、寒冷天氣等為常見的誘因，但不穩(wěn)定型心絞痛、變異型心絞痛發(fā)作的誘因常不明確

（7）疼痛緩解方式：由體力活動引起心絞痛者，在停止活動后或舌下含服硝酸甘油后，數(shù)秒鐘內(nèi)疼痛多可緩解，這是一個典型的臨床表現(xiàn)唐城醫(yī)院心絞痛共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!第三講：穩(wěn)定性心絞痛的輔助檢查

（1）靜息心電圖：半數(shù)以上心電圖正?；蛴蟹翘禺愋許T-T改變或房室、束支傳導阻滯，室性或房性早搏，也可有陳舊性心肌梗死的改變

（2）發(fā)作時心電圖：

多數(shù)病人出現(xiàn)ST段水平或下斜性下移,緩解后恢復原有T波倒置發(fā)作時變直立（偽改善）變異型心絞痛（現(xiàn)改為急性冠脈綜合征）發(fā)作時心電圖常見相關導聯(lián)ST段抬高，緩解后ST段回降至等電位少數(shù)心絞痛發(fā)作時心電圖完全正常

唐城醫(yī)院心絞痛共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!第三講：穩(wěn)定性心絞痛的輔助檢查

（5）放射性核素檢查(ECT)動靜態(tài)放射性核素心肌灌注顯像：可顯示心肌梗死后的瘢痕和心肌缺血范圍、大小、部位放射性核素心室造影：可測定心室射血分數(shù)及顯示室壁局部運動障礙

唐城醫(yī)院心絞痛共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!第三講：穩(wěn)定性心絞痛的輔助檢查

（7）心肌酶和肌鈣蛋白不同程度的升高(小于2倍)

（8）心臟超聲節(jié)段性運動障礙，可有左房左室擴大唐城醫(yī)院心絞痛共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!第四講：不典型心絞痛

心臟能正常地工作依靠心肌細胞有規(guī)律地收縮和舒張，心肌細胞靠從冠狀動脈中攝取足夠的氧氣維持能量代謝。當冠狀動脈粥樣硬化的患者心肌細胞缺血與缺氧時，即可出現(xiàn)心絞痛癥狀。心絞痛的發(fā)作分為典型心絞痛和不典型心絞痛兩大類。

唐城醫(yī)院心絞痛共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!第四講：不典型心絞痛

3.不典型心絞