直腸癌病例討論

一般資料姓名：XXX性別：女年齡：44婚姻狀況：已婚職業(yè)：農(nóng)民民族：漢族籍貫：陜西安康主訴大便習(xí)慣改變伴膿血便1月余現(xiàn)病史1月前患者因進(jìn)刺激性食物后出現(xiàn)大便習(xí)慣改變，起初以為痔瘡發(fā)作，未予以在意，后大便性狀改變及次數(shù)增多，期間多次出現(xiàn)膿血便。不伴頭暈頭痛、腹痛腹脹、里急后重感。就診于山西省運(yùn)城金穗肛腸醫(yī)院，行電子結(jié)腸鏡示：”肛管直腸癌“。病理診斷示：（直腸、肛門口齒狀線上方）高分化腺癌，浸潤型。為求進(jìn)一步診治于半月前來我院，因”風(fēng)濕性二尖瓣狹窄“先在心外科行”二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換+三尖瓣成型+左房折疊+左房血栓清除術(shù)“。術(shù)后口服”華法林、地高辛、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯“等藥物。日前病情基本平穩(wěn)。門診以“直腸癌”收于我科，患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)差，食納差，夜間休息尚可，小便正常，體重較前減輕。既往史患有“痔瘡”十余年，半月前于我院心外科行“二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換+三尖瓣成型+左房折疊+左房血栓清除術(shù)”。有輸血史。否認(rèn)“高血壓”等慢性疾病，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等急慢性傳染病，否認(rèn)食物及藥物過敏史，否認(rèn)外傷。輸血史不詳。個(gè)人史生于原籍，近年在山西省運(yùn)城打工，無疫區(qū)接觸史。否認(rèn)粉塵及有毒、放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)性病及治療史。無特殊不良嗜好。愛人原配體健。子女體健。月經(jīng)史：13/5-7/25-39/2012.09.19，量中等，色暗紅，無痛經(jīng)。體格檢查體溫36.7℃，脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓98/64mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，甚至清楚，自主體檢，查體合作，全身皮膚黏膜粘膜未見黃染、水腫、皮疹、紫癜、瘀斑、皮下結(jié)節(jié)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小形狀如常。眼瞼無水腫，雙眼眼珠無凸出，瞼結(jié)膜無蒼白，球結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.5mm，對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛鼻外形無異常，鼻通氣暢，鼻中隔無偏曲，各鼻副竇區(qū)無壓痛。口腔紅潤，無色素沉著，伸舌居中。咽部無充血，扁桃體不大，頸項(xiàng)對(duì)稱，無頸靜脈充盈。頸軟無抵抗。氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對(duì)稱無畸形，前胸壁長約15cm的手術(shù)瘢痕，無靜脈曲張及皮下氣腫。雙肺呼吸活動(dòng)度對(duì)稱，觸覺語顫無增強(qiáng)或減弱，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫。心濁音界不大，心率88次/分，律欠齊，可聞及早搏，心音不亢，A2＞P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音和心包摩擦音。腹部、肛門、直腸查體見?？茩z查。外生殖器未檢查。脊柱無畸形，無壓痛和叩擊痛，四肢對(duì)稱無畸形，雙下肢無浮腫，四肢肌力正常。腱反射存在，巴彬斯基征未引出。?？茩z查腹部平坦，腹式呼吸存在，未見局限性隆起、胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無肌緊張，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，未觸及異常腫塊。腹部叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，液波震顫陰性。腸鳴音4次/分，未聞及氣過水聲及高調(diào)腸鳴音。直腸指診（截石位）：肛周無濕疹、潰爛、結(jié)節(jié)等，進(jìn)指順利，肝門括約肌正常，直腸粘膜光滑，在距肛緣3cm處，7-10點(diǎn)鐘位可觸及一腫塊，大小約3cm×45cm，表面凹凸不平，呈菜花狀，質(zhì)韌，蒂寬，退指指套可見暗紅色血跡。輔助檢查電子結(jié)腸鏡示：肛管直腸癌病理診斷示：（直腸、肛門口齒狀線上方）高分化腺癌，浸潤型。護(hù)理診斷1.營養(yǎng)不良低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2.恐懼與焦慮與手術(shù)后傷口愈合慢有關(guān)3.潛在并發(fā)癥出血