功能失調(diào)性子宮出血功血課件

病例：女，35歲，月經(jīng)不規(guī)律、量增多1年。停經(jīng)2個月，突然大量陰道流血3天，無腹痛。檢查：貧血貌，子宮正常大，雙附件區(qū)未觸及包塊；化驗?zāi)騂CG＜U。問題：如何考慮診斷，如何處理？病例：女，35歲，月經(jīng)不規(guī)律、量增多1年。停經(jīng)2個月，突然大1

功能失調(diào)性子宮出血（功血）

Disfunctionaluterinebleeding功能失調(diào)性子宮出血（功血）

Disfunctiona2概述

▲系指由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失調(diào)引起的異常子宮出血，全身及內(nèi)外生殖器官無器質(zhì)性病變▲為婦科常見病絕經(jīng)前期占50％，育齡期占30％，青春期占20％；無排卵性占80％，排卵性占20％

概述▲系指由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失調(diào)引起的異常3無排卵性功血無排卵性功血4（一）病因主因：促性腺激素或卵巢激素在釋放或平衡方面的暫時性變化。

誘因：機(jī)體內(nèi)外環(huán)境變化→大腦皮層和中樞神經(jīng)系統(tǒng)→下丘腦－垂體－卵巢軸功能紊亂；或營養(yǎng)不良、貧血及代謝紊亂→激素合成、轉(zhuǎn)運和對靶器官的效應(yīng)失常。

（一）病因主因：促性腺激素或卵巢激素在釋放或平衡方面的暫時性5（二）發(fā)病機(jī)制▲青春期：下丘腦--垂體的調(diào)節(jié)功能未臻成熟，與卵巢間尚未建立穩(wěn)定的周期性調(diào)節(jié)和正負(fù)反饋聯(lián)系（FSH呈持續(xù)低水平，LH無高峰形成）▲圍絕經(jīng)期：卵巢功能衰退，卵泡近耗竭→雌激素分泌銳減十剩余卵泡對促性腺激素不敏感→對垂體負(fù)反饋↓→促性腺激素↑，不能形成ＬＨ峰。（二）發(fā)病機(jī)制▲青春期：下丘腦--垂體的調(diào)節(jié)功能未臻成6（三）子宮內(nèi)膜的病理變化１、子宮內(nèi)膜腺囊型增生過長２、子宮內(nèi)膜腺瘤型增生過長３、增生期子宮內(nèi)膜４、萎縮型子宮內(nèi)膜（三）子宮內(nèi)膜的病理變化１、子宮內(nèi)膜腺囊型增生過長7（四）臨床表現(xiàn)

１、癥狀常見的癥狀是子宮不規(guī)則出血，特點是月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，出血量因人而異.▲低水平雌激素：間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢使出血時間延長；▲高水平雌激素：長時間閉經(jīng)→內(nèi)膜增厚而不牢固→急性突破性出血。２、體征出血多或時間長者常伴貧血；婦科檢查或全身無器質(zhì)性病變。（四）臨床表現(xiàn)１、癥狀8（五）診斷１、詳細(xì)詢問病史２、體格檢查：包括全身檢查、婦科檢查及血液化驗檢查，以排除全身性疾病和生殖器器質(zhì)性病變。３、輔助檢查：了解卵巢有無排卵及黃體功能是否健全。（五）診斷１、詳細(xì)詢問病史9輔助檢查

１、診斷性刮宮：簡稱診刮。適用于已婚特別是圍絕經(jīng)期患者，既可止血，又可明確子宮內(nèi)膜病理診斷。時間應(yīng)選擇在經(jīng)前1～2天或月經(jīng)來潮后6小時內(nèi)，不規(guī)則出血者應(yīng)隨時刮宮。診刮時應(yīng)全面刮宮，注意宮腔大小、形態(tài)、宮壁是否光滑，刮出物的性質(zhì)和量，必要時分段診刮。子宮內(nèi)膜病理檢查可見增生期或增生過長變化，無分泌期改變。

輔助檢查１、診斷性刮宮：簡稱診刮。適用于已婚特別是圍10２、超聲檢查（經(jīng)陰道Ｂ超檢查）：可了解宮腔大小、形態(tài)、宮腔內(nèi)有無贅生物、子宮內(nèi)膜厚度等。３、宮腔鏡檢查：可見子宮內(nèi)膜增厚（也可不增厚），表面平滑無突起，充血?？稍谥币曄逻x擇病變區(qū)進(jìn)行活檢，尤其可提高早期宮腔病變的診斷率。４、卵巢功能檢查：提示無排卵。①基礎(chǔ)體溫呈單相型；②宮頸粘液涂片見羊齒植物葉狀結(jié)晶；③陰道脫落細(xì)胞塗片一般表現(xiàn)為中高度雌激素影響；④經(jīng)前血清孕酮測定為卵泡期水平。２、超聲檢查（經(jīng)陰道Ｂ超檢查）：可了解宮腔大小、形態(tài)、宮腔11（六）鑒別診斷

１、全身性疾病２、妊娠或妊娠并發(fā)癥３、生殖道感染４、生殖道腫瘤５、性激素類藥物使用不當(dāng)

（六）鑒別診斷１、全身性疾病12（七）治療１、一般治療２、藥物治療３、手術(shù)治療（七）治療１、一般治療13

１、一般治療改善全身狀況（糾正貧血、加強(qiáng)營養(yǎng)）、勞逸結(jié)合、預(yù)防感染。２、藥物療法內(nèi)分泌治療極有效。治療原則：青春期以止血和調(diào)整周期為主，促使卵巢恢復(fù)功能和排卵；圍絕經(jīng)期以止血后調(diào)整周期，減少經(jīng)量為主.１、一般治療14（１）止血對少量出血患者，使用最低有效量激素，以減少藥物副反應(yīng)；對大量出血患者，要求在性激素治療后8h內(nèi)見效，24～48h出血基本停止。若用藥后96h以上出血仍不能停止，應(yīng)重新考慮診斷。

（１）止血對少量出血患者，使用最低有效量激素，以減少藥物副反15①孕激素：適用于體內(nèi)有一定雌激素水平的患者。補(bǔ)充孕激素使處于增生期或增生過長的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，停藥后3～7d出現(xiàn)徹底撤退性出血，達(dá)到藥物性刮宮目的?？捎命S體酮10～20mg，1次/d肌注，連用3～5d；炔諾酮5mg，口服，1次/8h，2～3d血止后每3d遞減1/3量，直至維持量2.5mg～5mg/d，用到血止后20日停藥。①孕激素：適用于體內(nèi)有一定雌激素水平的患者。補(bǔ)充孕激素使處于16②雌激素：主要用于青春期功血。多選用妊馬雌酮1.25～2.5mg或已烯雌酚1～2mg，1次/6h，血止后每３日遞減1/3量，直至維持量1mg/d，用至血止后20日。血止后2周應(yīng)加用孕激素，可用甲羥孕酮10mg/d口服，使內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，雌、孕激素同時撤退，有利于內(nèi)膜同時脫落。③雄激素：適用于圍絕經(jīng)期患者。常用丙酸睪丸酮25～50mg肌內(nèi)注射，1次/d，共3～5d，以后改為每周1次；或口服甲基睪丸素5mg，1次/d共用20d。注意月總量不要超過300mg。②雌激素：主要用于青春期功血。多選用妊馬雌酮1.25～2.517④聯(lián)合用藥：止血效果優(yōu)于單一用藥。青春期功血用孕激素止血時，可同時配伍小劑量雌激素（避孕藥）；圍絕經(jīng)期功血可在孕激素止血基礎(chǔ)上配伍雌、雄激素（三合激素）。⑤其它止血藥：前列腺素合成酶抑制劑可使子宮內(nèi)膜脫落時出血減少；卡巴克洛（安洛血）和酚磺乙酰（止血敏）可減少微血管通透性；6-氨基乙酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸可抑制纖維蛋白溶解，可作為出血期的輔助治療。④聯(lián)合用藥：止血效果優(yōu)于單一用藥。青春期功血用孕激素止血時，18（２）調(diào)整月經(jīng)周期

1）雌、孕激素序貫法：即人工周期療法：為模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，將雌、孕激素序貫應(yīng)用，使子宮內(nèi)膜發(fā)生相應(yīng)變化，引起周期性脫落。適用于青春期功血。妊馬雌酮1.25mg或雌二醇2mg，于出血第5日起，每晚1次，連服20日，至服藥第11日，每日加用黃體酮lO～20mg肌內(nèi)注射(或甲羥孕酮lOmg口服)。停藥后3～7日發(fā)生撤藥性出血。于出血第5日重復(fù)用藥，3個周期為1療程。用藥2～3個周期后，患者常能自發(fā)排卵。

（２）調(diào)整月經(jīng)周期1）雌、孕激素序貫法：即人工周期療法：為19

2）雌、孕激素合并應(yīng)用：雌激素使子宮內(nèi)膜再生修復(fù)，孕激素限制雌激素引起的內(nèi)膜增生程度。適用于育齡期功血患者。可選用口服避孕藥Ⅰ號，于出血第5日起，每晚1片，連服20日，撤藥后出血量較少。連續(xù)3個周期為1療程。3）孕激素后半周期療法：適用于圍絕經(jīng)期功血。于月經(jīng)周期后半期用黃體酮每日20mg肌內(nèi)注射或口服甲羥孕酮lOmg連用10日為1周期，3個周期為1療程。2）雌、孕激素合并應(yīng)用：雌激素使子宮內(nèi)膜再生修復(fù)，孕激素限20（3）促進(jìn)排卵適用于青春期和育齡期有生育要求的功血患者。1）氯米芬：首選藥。適用于體內(nèi)有一定水平雌激素的功血患者。于出血第5日起，每晚服50mg，連續(xù)5日。若無排卵，劑量可逐漸增至每日100～150mg。一般連用3個月。2）絨促性素（HCG）：適用于體內(nèi)FSH有一定水平、雌激素中等水平者。B超監(jiān)測卵泡直徑達(dá)15～20mm時，1次肌注HCG2000～5000IU以誘發(fā)排卵。（3）促進(jìn)排卵適用于青春期和育齡期有生育要求的功血患者。21３）尿促性素（HMG）：于月經(jīng)來潮第5日開始，每日肌注HMG1支，直至卵泡發(fā)育成熟停用HMG，于停藥后24～36小時加用HCG5000～10000IU一次肌內(nèi)注射，以提高排卵率。4）促性腺激素釋放激素（GnRH）：適用于對氯米芬療效不佳的患者。３）尿促性素（HMG）：于月經(jīng)來潮第5日開始，每日肌注HMG223．手術(shù)治療（1）刮宮術(shù)：適用于急性大出血或子宮內(nèi)膜癌高危因素的患者。（2）子宮切除術(shù)：適用于年齡超過40歲，藥物治療無效，出現(xiàn)嚴(yán)重貧血或子宮內(nèi)膜病理診斷為復(fù)雜性增生過長或已發(fā)生不典型增生者。（3）子宮內(nèi)膜去除術(shù)：經(jīng)宮腔鏡行微波、紅外線、冷凍、激光或纖維外科內(nèi)膜剝除術(shù)。適用于圍絕經(jīng)期患者或無生育要求的生育期功血患者，或?qū)κ┬凶訉m切除有禁忌的患者。3．手術(shù)治療23排卵性功血排卵性功血24概述▲排卵性功血較無排卵性功血少見，多發(fā)生于生育期婦女。患者有排卵，但黃體功能異常，常見有黃體功能不足和黃體萎縮不全（子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落）兩種類型。概述▲排卵性功血較無排卵性功血少見，多發(fā)生于生育期婦女。25一、黃體功能不足

月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早萎縮，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌不良，引起月經(jīng)提前來潮。（一）發(fā)病機(jī)制排卵后LH低脈沖缺陷或LH受體缺陷使黃體發(fā)育不良，孕激素分泌不足致月經(jīng)紊亂。（二）病理子宮內(nèi)膜形態(tài)往往表現(xiàn)為腺體分泌不足，或在內(nèi)膜各個部位顯示反應(yīng)不均，或腺體與間質(zhì)發(fā)育的不同步。一、黃體功能不足

月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期26（三）臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短，經(jīng)期和經(jīng)量尚正常。（四）診斷患者常有不孕或流產(chǎn)史，常訴月經(jīng)頻發(fā)。全身檢查和婦科檢查無器質(zhì)性病變?；A(chǔ)體溫呈雙相型，但排卵后體溫上升緩慢，上升幅度偏低（不足0.3℃），高溫相＜11天。在月經(jīng)來潮前刮取子宮內(nèi)膜，顯示分泌反應(yīng)不良。黃體期激素測定，孕酮量常低于正常。

（三）臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短，經(jīng)期和經(jīng)量尚正常。27（五）治療1．促進(jìn)卵泡發(fā)育適用于黃體功能不足卵泡期過長者。首選氯米酚50mg/d，從月經(jīng)周期第5日起口服，連服5日。以加強(qiáng)卵泡發(fā)育和誘發(fā)排卵，促進(jìn)正常黃體功能。2．促進(jìn)黃體功能首選HCG。于基礎(chǔ)體溫上升后開始隔日肌注1000～2000U共5次，可支持和促進(jìn)黃體功能，延長黃體期。使用后血漿孕酮水平明顯上升，隨之正常月經(jīng)周期恢復(fù)。3．補(bǔ)充黃體功能一般選用天然黃體酮制劑。自排卵后開始肌注黃體酮10～20mg/d，共10～14d，以補(bǔ)充黃體分泌孕酮的不足。

（五）治療28二、黃體萎縮不全

（子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落）月經(jīng)周期中，患者有排卵，黃體發(fā)育好但萎縮過程延長，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。（一）發(fā)病機(jī)制正常月經(jīng)周期時，黃體期一般維持14d后開始萎縮，3～4d徹底萎縮，子宮內(nèi)膜隨之脫落而行經(jīng)。子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落患者，由于下丘腦-垂體-卵巢功能紊亂，內(nèi)膜持續(xù)受小量孕激素影響，以至不能在月經(jīng)期完整脫落。二、黃體萎縮不全

（子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落）月經(jīng)周期中，患者有排29（二）病理于月經(jīng)周期第5～6d仍能見到呈分泌反應(yīng)的內(nèi)膜或混合型子宮內(nèi)膜（即殘留的分泌期內(nèi)膜與出血壞死組織及新生的內(nèi)膜混合共存）。而在正常月經(jīng)周期第3～4d時，分泌期內(nèi)膜已全部脫落，代之以新生的增生期內(nèi)膜。（三）臨床表現(xiàn)月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長（可達(dá)9～10d），且出血量多，嚴(yán)重者可致貧血。（四）診斷

除月經(jīng)異常外，基礎(chǔ)體溫呈雙相型，但下降緩慢，在月經(jīng)周期第5～6天時仍不能下降至經(jīng)前水平。診斷性刮宮在月經(jīng)周期第5～6天進(jìn)行，病理檢查仍能見到呈分泌反應(yīng)的內(nèi)膜，且與出血期及增生期內(nèi)膜并存。（二）病理于月經(jīng)周期第5～6d仍能見到呈分泌反應(yīng)的內(nèi)膜或混30（五）治療

1．孕激素自排卵后1～2日或下次月經(jīng)前10～12日開始，口服甲羥孕酮8～10mg/d，共10d；有生育要求者可肌注黃體酮20mg。可通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的反饋功能，使黃體按時萎縮，內(nèi)膜按時完整脫落。2．絨毛膜促性腺激素（HCG）用法同黃體功能不足。以促進(jìn)黃體功能，使孕酮分泌增加，子宮內(nèi)膜在孕激素的作用下發(fā)生同步分泌期變化，繼而完整剝脫。

（五）治療31閉經(jīng)閉經(jīng)32定義1、原發(fā)性閉經(jīng)：系指年齡超過16歲、第二性征已發(fā)育而無月經(jīng)來潮者，或年齡超過14歲尚無女性第二性征發(fā)育者。2、繼發(fā)性閉經(jīng)：指以往曾建立正常月經(jīng)，但此后因某種病理性原因而月經(jīng)停止6個月，或按自身原來月經(jīng)周期計算停經(jīng)3個周期以上者。定義1、原發(fā)性閉經(jīng)：系指年齡超過16歲、第二性征已發(fā)育而無33病因及分類

1、原發(fā)性閉經(jīng)較少見，多由于遺傳學(xué)原因或先天發(fā)育缺陷引起。（1）第二性征存在的原發(fā)性閉經(jīng)：如米勒管發(fā)育不全綜合征、男性假兩性畸形。（2）第二性征缺乏的原發(fā)性閉經(jīng)：如特納綜合征（染色體核型為45,XO或嵌合體）、單純性腺發(fā)育不全等。病因及分類1、原發(fā)性閉經(jīng)較少見，多由于遺傳學(xué)原因或先天34

2、繼發(fā)性閉經(jīng)臨床多見（1）下丘腦性閉經(jīng)：最常見，以功能性原因為主。①精神應(yīng)激；②體重下降和神經(jīng)性厭食；③運動性閉經(jīng)；④藥物。（2）垂體性閉經(jīng)：垂體器質(zhì)性病變或功能失調(diào)影響促性腺激素分泌，繼而影響卵巢功能而引起閉經(jīng)。①垂體梗死；②垂體腫瘤。（3）卵巢性閉經(jīng):卵巢分泌性激素水平低下，子宮內(nèi)膜不能發(fā)生周期性變化而導(dǎo)致閉經(jīng)。常見疾病有卵巢功能性腫瘤、卵巢早衰、卵巢切除或組織破壞、多囊卵巢綜合癥等。

2、繼發(fā)性閉經(jīng)臨床多見35（4）子宮性閉經(jīng)：由于子宮內(nèi)膜受到破壞或?qū)β殉布に夭荒墚a(chǎn)生正常的反應(yīng)，從而引起閉經(jīng)。最常見的是Asherman綜合征(宮腔粘連綜合征)，此外結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎、子宮切除后或?qū)m腔放射治療后均可致子宮性閉經(jīng)。（5）其它內(nèi)分泌功能異常：甲狀腺、腎上腺、胰腺等功能紊亂也可引起閉經(jīng)。（4）子宮性閉經(jīng)：由于子宮內(nèi)膜受到破壞或?qū)β殉布に夭荒墚a(chǎn)生正36診斷

（一）詢問病史詳細(xì)詢問年齡、月經(jīng)史，包括初潮年齡、第二性征發(fā)育情況、月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量等。閉經(jīng)前有無誘因如精神因素、環(huán)境改變、體重增減、劇烈運動、各種疾病及用藥史等。原發(fā)性閉經(jīng)者應(yīng)詢問幼年生長發(fā)育過程，有無先天性缺陷或其他疾病以及家族史。已婚婦女則需注意其生育史及產(chǎn)后并發(fā)癥。

（二）體格檢查檢查全身發(fā)育狀況，有無畸形。婦科檢查內(nèi)、外生殖器有無先天性缺陷、畸形，腹股溝區(qū)有無腫塊，第二性征發(fā)育是否正常，乳房有無乳汁分泌等。診斷（一）詢問病史詳細(xì)詢問年齡、月經(jīng)史，包括初潮年37（三）輔助檢查1、藥物撤退試驗可評估內(nèi)源性雌激素水平及子宮內(nèi)膜對性激素的反應(yīng)。（1）孕激素試驗：評估體內(nèi)雌激素水平的快速方法。黃體酮每日肌注20mg，連續(xù)5日，停藥后3～7日有撤藥性出血為陽性反應(yīng)，提示子宮內(nèi)膜己受一定水平的雌激素影響，對孕激素反應(yīng)功能正常。若孕激素試驗無撤藥出血為陰性反應(yīng)，說明患者體內(nèi)雌激素水平低下，對孕激素?zé)o反應(yīng)，應(yīng)進(jìn)一步作雌、孕激素序貫試驗。（三）輔助檢查1、藥物撤退試驗可評估內(nèi)源性雌激素水平及子38（2）雌、孕激素序貫試驗：用法同人工周期，停藥后3～7日發(fā)生撤藥性出血為陽性，提示子宮內(nèi)膜功能正常，對甾體激素有反應(yīng)，閉經(jīng)是由于患者體內(nèi)雌激素水平低落所致，應(yīng)進(jìn)一步尋找原因。無撤藥性出血為陰性，則應(yīng)重復(fù)一次試驗，若仍無出血，提示子宮內(nèi)膜有缺陷或被破壞，可診斷為子宮性閉經(jīng)。（2）雌、孕激素序貫試驗：用法同人工周期，停藥后3～7日發(fā)生392、子宮功能檢查主要了解子宮腔、子宮內(nèi)膜狀態(tài)及功能。（1）診刮：用于了解宮腔深度和寬度，宮頸管或?qū)m腔有無粘連。刮出物送病檢，以明確內(nèi)膜對卵巢激素的反應(yīng)，排除內(nèi)膜結(jié)核等。（2）子宮輸卵管碘油造影：有助于診斷子宮輸卵管結(jié)核、子宮畸形、宮腔粘連等。（3）宮腔鏡檢查：直視下觀察子宮腔及內(nèi)膜情況并活檢。2、子宮功能檢查主要了解子宮腔、子宮內(nèi)膜狀態(tài)及功能。403、卵巢功能檢查主要了解卵巢有無排卵。4、垂體功能檢查

雌、孕激素序貫試驗陽性提示患者體內(nèi)雌激素水平低下，為確定原發(fā)病因在卵巢、垂體或下丘腦，需作以下檢查。（1）PRL、FSH、LH放射免疫測定：（2）垂體興奮試驗：又稱GnRH刺激試驗。（3）蝶鞍檢查：蝶鞍X線攝片或CT、MRI檢查，有助于診斷垂體腫瘤。（4）其他檢查：B超盆腔檢查、甲狀腺功能檢查、腎上腺功能檢查、染色體檢查等。3、卵巢功能檢查主要了解卵巢有無排卵。41治療

1、全身治療增強(qiáng)體質(zhì)和心理治療在閉經(jīng)中占重要地位。

2、病因治療治療引起閉經(jīng)的器質(zhì)性病變。如Asherman綜合征應(yīng)分離粘連，并放宮內(nèi)節(jié)育器防止重新粘連；藥物性閉經(jīng)，應(yīng)停藥，半年內(nèi)多能自然恢復(fù)；卵巢或垂體腫瘤患者可行手術(shù)或放射治療。治療1、全身治療增強(qiáng)體質(zhì)和心理治療在閉經(jīng)中占重要地位423、性激素治療根據(jù)引起閉經(jīng)的所在部位，使用相應(yīng)激素替代治療。（1）雌孕激素人工周期治療：適用于子宮發(fā)育不良、卵巢發(fā)育不良及卵巢功能早衰者。（2）促性腺激素治療：適用于垂體功能不全者。一般先用尿促性素（HMG）促使卵泡發(fā)育并分泌雌激素，然后用絨促性素（HCG）誘發(fā)排卵和維持黃體功能。（3）促排卵藥：適用于下丘腦、垂體性閉經(jīng)而卵巢功能正常且要求生育者。4.溴隱亭

用于高催乳素血癥及垂體微腺瘤患者。5.其他激素甲狀腺素、腎上腺皮質(zhì)激素。3、性激素治療根據(jù)引起閉經(jīng)的所在部位，使用相應(yīng)激素替代治43圍絕經(jīng)期綜合征

圍絕經(jīng)期綜合征

44概念圍絕經(jīng)期

指從接近絕經(jīng)出現(xiàn)與絕經(jīng)有關(guān)的內(nèi)分泌、生物學(xué)和臨床特征起至絕經(jīng)一年內(nèi)的期間，即絕經(jīng)過渡期至絕經(jīng)后1年。絕經(jīng)指月經(jīng)完全停止1年以上。概念圍絕經(jīng)期45臨床表現(xiàn)1、月經(jīng)改變月經(jīng)頻發(fā)月經(jīng)稀發(fā)不規(guī)則子宮出血閉經(jīng)臨床表現(xiàn)1、月經(jīng)改變462、全身癥狀潮紅、潮熱：最常見而典型精神神經(jīng)癥狀興奮型抑郁型3、心血管癥狀4、泌尿、生殖道癥狀5、骨質(zhì)疏松6、皮膚、毛發(fā)變化7、性欲的改變2、全身癥狀47治療1、一般治療：飲食、睡眠、鍛煉身體2、心理治療3、激素替代治療：以補(bǔ)充雌激素最關(guān)鍵明確適應(yīng)證與禁忌證使用最小有效劑量不同制劑的使用途徑雌、孕激素聯(lián)合給藥用藥時間：短期/長期治療1、一般治療：飲食、睡眠、鍛煉身體48思考題１、何謂功血？臨床有哪幾種類型？２、簡述無排卵性功血的臨床表現(xiàn)及診斷３、無排卵性功血的治療原則是什么？４、青春期無排卵性功血應(yīng)如何治療？５、簡述黃體功能不足的臨床表現(xiàn)、診斷及治療６、簡述黃體萎縮不全的臨床表現(xiàn)、診斷及治療思考題１、何謂功血？臨床有哪幾種類型？49功能失調(diào)性子宮出血功血課件50病例：女，35歲，月經(jīng)不規(guī)律、量增多1年。停經(jīng)2個月，突然大量陰道流血3天，無腹痛。檢查：貧血貌，子宮正常大，雙附件區(qū)未觸及包塊；化驗?zāi)騂CG＜U。問題：如何考慮診斷，如何處理？病例：女，35歲，月經(jīng)不規(guī)律、量增多1年。停經(jīng)2個月，突然大51

功能失調(diào)性子宮出血（功血）

Disfunctionaluterinebleeding功能失調(diào)性子宮出血（功血）

Disfunctiona52概述

▲系指由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失調(diào)引起的異常子宮出血，全身及內(nèi)外生殖器官無器質(zhì)性病變▲為婦科常見病絕經(jīng)前期占50％，育齡期占30％，青春期占20％；無排卵性占80％，排卵性占20％

概述▲系指由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失調(diào)引起的異常53無排卵性功血無排卵性功血54（一）病因主因：促性腺激素或卵巢激素在釋放或平衡方面的暫時性變化。

誘因：機(jī)體內(nèi)外環(huán)境變化→大腦皮層和中樞神經(jīng)系統(tǒng)→下丘腦－垂體－卵巢軸功能紊亂；或營養(yǎng)不良、貧血及代謝紊亂→激素合成、轉(zhuǎn)運和對靶器官的效應(yīng)失常。

（一）病因主因：促性腺激素或卵巢激素在釋放或平衡方面的暫時性55（二）發(fā)病機(jī)制▲青春期：下丘腦--垂體的調(diào)節(jié)功能未臻成熟，與卵巢間尚未建立穩(wěn)定的周期性調(diào)節(jié)和正負(fù)反饋聯(lián)系（FSH呈持續(xù)低水平，LH無高峰形成）▲圍絕經(jīng)期：卵巢功能衰退，卵泡近耗竭→雌激素分泌銳減十剩余卵泡對促性腺激素不敏感→對垂體負(fù)反饋↓→促性腺激素↑，不能形成ＬＨ峰。（二）發(fā)病機(jī)制▲青春期：下丘腦--垂體的調(diào)節(jié)功能未臻成56（三）子宮內(nèi)膜的病理變化１、子宮內(nèi)膜腺囊型增生過長２、子宮內(nèi)膜腺瘤型增生過長３、增生期子宮內(nèi)膜４、萎縮型子宮內(nèi)膜（三）子宮內(nèi)膜的病理變化１、子宮內(nèi)膜腺囊型增生過長57（四）臨床表現(xiàn)

１、癥狀常見的癥狀是子宮不規(guī)則出血，特點是月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，出血量因人而異.▲低水平雌激素：間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢使出血時間延長；▲高水平雌激素：長時間閉經(jīng)→內(nèi)膜增厚而不牢固→急性突破性出血。２、體征出血多或時間長者常伴貧血；婦科檢查或全身無器質(zhì)性病變。（四）臨床表現(xiàn)１、癥狀58（五）診斷１、詳細(xì)詢問病史２、體格檢查：包括全身檢查、婦科檢查及血液化驗檢查，以排除全身性疾病和生殖器器質(zhì)性病變。３、輔助檢查：了解卵巢有無排卵及黃體功能是否健全。（五）診斷１、詳細(xì)詢問病史59輔助檢查

１、診斷性刮宮：簡稱診刮。適用于已婚特別是圍絕經(jīng)期患者，既可止血，又可明確子宮內(nèi)膜病理診斷。時間應(yīng)選擇在經(jīng)前1～2天或月經(jīng)來潮后6小時內(nèi)，不規(guī)則出血者應(yīng)隨時刮宮。診刮時應(yīng)全面刮宮，注意宮腔大小、形態(tài)、宮壁是否光滑，刮出物的性質(zhì)和量，必要時分段診刮。子宮內(nèi)膜病理檢查可見增生期或增生過長變化，無分泌期改變。

輔助檢查１、診斷性刮宮：簡稱診刮。適用于已婚特別是圍60２、超聲檢查（經(jīng)陰道Ｂ超檢查）：可了解宮腔大小、形態(tài)、宮腔內(nèi)有無贅生物、子宮內(nèi)膜厚度等。３、宮腔鏡檢查：可見子宮內(nèi)膜增厚（也可不增厚），表面平滑無突起，充血。可在直視下選擇病變區(qū)進(jìn)行活檢，尤其可提高早期宮腔病變的診斷率。４、卵巢功能檢查：提示無排卵。①基礎(chǔ)體溫呈單相型；②宮頸粘液涂片見羊齒植物葉狀結(jié)晶；③陰道脫落細(xì)胞塗片一般表現(xiàn)為中高度雌激素影響；④經(jīng)前血清孕酮測定為卵泡期水平。２、超聲檢查（經(jīng)陰道Ｂ超檢查）：可了解宮腔大小、形態(tài)、宮腔61（六）鑒別診斷

１、全身性疾?。病⑷焉锘蛉焉锊l(fā)癥３、生殖道感染４、生殖道腫瘤５、性激素類藥物使用不當(dāng)

（六）鑒別診斷１、全身性疾病62（七）治療１、一般治療２、藥物治療３、手術(shù)治療（七）治療１、一般治療63

１、一般治療改善全身狀況（糾正貧血、加強(qiáng)營養(yǎng)）、勞逸結(jié)合、預(yù)防感染。２、藥物療法內(nèi)分泌治療極有效。治療原則：青春期以止血和調(diào)整周期為主，促使卵巢恢復(fù)功能和排卵；圍絕經(jīng)期以止血后調(diào)整周期，減少經(jīng)量為主.１、一般治療64（１）止血對少量出血患者，使用最低有效量激素，以減少藥物副反應(yīng)；對大量出血患者，要求在性激素治療后8h內(nèi)見效，24～48h出血基本停止。若用藥后96h以上出血仍不能停止，應(yīng)重新考慮診斷。

（１）止血對少量出血患者，使用最低有效量激素，以減少藥物副反65①孕激素：適用于體內(nèi)有一定雌激素水平的患者。補(bǔ)充孕激素使處于增生期或增生過長的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，停藥后3～7d出現(xiàn)徹底撤退性出血，達(dá)到藥物性刮宮目的?？捎命S體酮10～20mg，1次/d肌注，連用3～5d；炔諾酮5mg，口服，1次/8h，2～3d血止后每3d遞減1/3量，直至維持量2.5mg～5mg/d，用到血止后20日停藥。①孕激素：適用于體內(nèi)有一定雌激素水平的患者。補(bǔ)充孕激素使處于66②雌激素：主要用于青春期功血。多選用妊馬雌酮1.25～2.5mg或已烯雌酚1～2mg，1次/6h，血止后每３日遞減1/3量，直至維持量1mg/d，用至血止后20日。血止后2周應(yīng)加用孕激素，可用甲羥孕酮10mg/d口服，使內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，雌、孕激素同時撤退，有利于內(nèi)膜同時脫落。③雄激素：適用于圍絕經(jīng)期患者。常用丙酸睪丸酮25～50mg肌內(nèi)注射，1次/d，共3～5d，以后改為每周1次；或口服甲基睪丸素5mg，1次/d共用20d。注意月總量不要超過300mg。②雌激素：主要用于青春期功血。多選用妊馬雌酮1.25～2.567④聯(lián)合用藥：止血效果優(yōu)于單一用藥。青春期功血用孕激素止血時，可同時配伍小劑量雌激素（避孕藥）；圍絕經(jīng)期功血可在孕激素止血基礎(chǔ)上配伍雌、雄激素（三合激素）。⑤其它止血藥：前列腺素合成酶抑制劑可使子宮內(nèi)膜脫落時出血減少；卡巴克洛（安洛血）和酚磺乙酰（止血敏）可減少微血管通透性；6-氨基乙酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸可抑制纖維蛋白溶解，可作為出血期的輔助治療。④聯(lián)合用藥：止血效果優(yōu)于單一用藥。青春期功血用孕激素止血時，68（２）調(diào)整月經(jīng)周期

1）雌、孕激素序貫法：即人工周期療法：為模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，將雌、孕激素序貫應(yīng)用，使子宮內(nèi)膜發(fā)生相應(yīng)變化，引起周期性脫落。適用于青春期功血。妊馬雌酮1.25mg或雌二醇2mg，于出血第5日起，每晚1次，連服20日，至服藥第11日，每日加用黃體酮lO～20mg肌內(nèi)注射(或甲羥孕酮lOmg口服)。停藥后3～7日發(fā)生撤藥性出血。于出血第5日重復(fù)用藥，3個周期為1療程。用藥2～3個周期后，患者常能自發(fā)排卵。

（２）調(diào)整月經(jīng)周期1）雌、孕激素序貫法：即人工周期療法：為69

2）雌、孕激素合并應(yīng)用：雌激素使子宮內(nèi)膜再生修復(fù)，孕激素限制雌激素引起的內(nèi)膜增生程度。適用于育齡期功血患者?？蛇x用口服避孕藥Ⅰ號，于出血第5日起，每晚1片，連服20日，撤藥后出血量較少。連續(xù)3個周期為1療程。3）孕激素后半周期療法：適用于圍絕經(jīng)期功血。于月經(jīng)周期后半期用黃體酮每日20mg肌內(nèi)注射或口服甲羥孕酮lOmg連用10日為1周期，3個周期為1療程。2）雌、孕激素合并應(yīng)用：雌激素使子宮內(nèi)膜再生修復(fù)，孕激素限70（3）促進(jìn)排卵適用于青春期和育齡期有生育要求的功血患者。1）氯米芬：首選藥。適用于體內(nèi)有一定水平雌激素的功血患者。于出血第5日起，每晚服50mg，連續(xù)5日。若無排卵，劑量可逐漸增至每日100～150mg。一般連用3個月。2）絨促性素（HCG）：適用于體內(nèi)FSH有一定水平、雌激素中等水平者。B超監(jiān)測卵泡直徑達(dá)15～20mm時，1次肌注HCG2000～5000IU以誘發(fā)排卵。（3）促進(jìn)排卵適用于青春期和育齡期有生育要求的功血患者。71３）尿促性素（HMG）：于月經(jīng)來潮第5日開始，每日肌注HMG1支，直至卵泡發(fā)育成熟停用HMG，于停藥后24～36小時加用HCG5000～10000IU一次肌內(nèi)注射，以提高排卵率。4）促性腺激素釋放激素（GnRH）：適用于對氯米芬療效不佳的患者。３）尿促性素（HMG）：于月經(jīng)來潮第5日開始，每日肌注HMG723．手術(shù)治療（1）刮宮術(shù)：適用于急性大出血或子宮內(nèi)膜癌高危因素的患者。（2）子宮切除術(shù)：適用于年齡超過40歲，藥物治療無效，出現(xiàn)嚴(yán)重貧血或子宮內(nèi)膜病理診斷為復(fù)雜性增生過長或已發(fā)生不典型增生者。（3）子宮內(nèi)膜去除術(shù)：經(jīng)宮腔鏡行微波、紅外線、冷凍、激光或纖維外科內(nèi)膜剝除術(shù)。適用于圍絕經(jīng)期患者或無生育要求的生育期功血患者，或?qū)κ┬凶訉m切除有禁忌的患者。3．手術(shù)治療73排卵性功血排卵性功血74概述▲排卵性功血較無排卵性功血少見，多發(fā)生于生育期婦女?；颊哂信怕?，但黃體功能異常，常見有黃體功能不足和黃體萎縮不全（子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落）兩種類型。概述▲排卵性功血較無排卵性功血少見，多發(fā)生于生育期婦女。75一、黃體功能不足

月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早萎縮，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌不良，引起月經(jīng)提前來潮。（一）發(fā)病機(jī)制排卵后LH低脈沖缺陷或LH受體缺陷使黃體發(fā)育不良，孕激素分泌不足致月經(jīng)紊亂。（二）病理子宮內(nèi)膜形態(tài)往往表現(xiàn)為腺體分泌不足，或在內(nèi)膜各個部位顯示反應(yīng)不均，或腺體與間質(zhì)發(fā)育的不同步。一、黃體功能不足

月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期76（三）臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短，經(jīng)期和經(jīng)量尚正常。（四）診斷患者常有不孕或流產(chǎn)史，常訴月經(jīng)頻發(fā)。全身檢查和婦科檢查無器質(zhì)性病變?；A(chǔ)體溫呈雙相型，但排卵后體溫上升緩慢，上升幅度偏低（不足0.3℃），高溫相＜11天。在月經(jīng)來潮前刮取子宮內(nèi)膜，顯示分泌反應(yīng)不良。黃體期激素測定，孕酮量常低于正常。

（三）臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短，經(jīng)期和經(jīng)量尚正常。77（五）治療1．促進(jìn)卵泡發(fā)育適用于黃體功能不足卵泡期過長者。首選氯米酚50mg/d，從月經(jīng)周期第5日起口服，連服5日。以加強(qiáng)卵泡發(fā)育和誘發(fā)排卵，促進(jìn)正常黃體功能。2．促進(jìn)黃體功能首選HCG。于基礎(chǔ)體溫上升后開始隔日肌注1000～2000U共5次，可支持和促進(jìn)黃體功能，延長黃體期。使用后血漿孕酮水平明顯上升，隨之正常月經(jīng)周期恢復(fù)。3．補(bǔ)充黃體功能一般選用天然黃體酮制劑。自排卵后開始肌注黃體酮10～20mg/d，共10～14d，以補(bǔ)充黃體分泌孕酮的不足。

（五）治療78二、黃體萎縮不全

（子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落）月經(jīng)周期中，患者有排卵，黃體發(fā)育好但萎縮過程延長，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。（一）發(fā)病機(jī)制正常月經(jīng)周期時，黃體期一般維持14d后開始萎縮，3～4d徹底萎縮，子宮內(nèi)膜隨之脫落而行經(jīng)。子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落患者，由于下丘腦-垂體-卵巢功能紊亂，內(nèi)膜持續(xù)受小量孕激素影響，以至不能在月經(jīng)期完整脫落。二、黃體萎縮不全

（子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落）月經(jīng)周期中，患者有排79（二）病理于月經(jīng)周期第5～6d仍能見到呈分泌反應(yīng)的內(nèi)膜或混合型子宮內(nèi)膜（即殘留的分泌期內(nèi)膜與出血壞死組織及新生的內(nèi)膜混合共存）。而在正常月經(jīng)周期第3～4d時，分泌期內(nèi)膜已全部脫落，代之以新生的增生期內(nèi)膜。（三）臨床表現(xiàn)月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長（可達(dá)9～10d），且出血量多，嚴(yán)重者可致貧血。（四）診斷

除月經(jīng)異常外，基礎(chǔ)體溫呈雙相型，但下降緩慢，在月經(jīng)周期第5～6天時仍不能下降至經(jīng)前水平。診斷性刮宮在月經(jīng)周期第5～6天進(jìn)行，病理檢查仍能見到呈分泌反應(yīng)的內(nèi)膜，且與出血期及增生期內(nèi)膜并存。（二）病理于月經(jīng)周期第5～6d仍能見到呈分泌反應(yīng)的內(nèi)膜或混80（五）治療

1．孕激素自排卵后1～2日或下次月經(jīng)前10～12日開始，口服甲羥孕酮8～10mg/d，共10d；有生育要求者可肌注黃體酮20mg?？赏ㄟ^調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的反饋功能，使黃體按時萎縮，內(nèi)膜按時完整脫落。2．絨毛膜促性腺激素（HCG）用法同黃體功能不足。以促進(jìn)黃體功能，使孕酮分泌增加，子宮內(nèi)膜在孕激素的作用下發(fā)生同步分泌期變化，繼而完整剝脫。

（五）治療81閉經(jīng)閉經(jīng)82定義1、原發(fā)性閉經(jīng)：系指年齡超過16歲、第二性征已發(fā)育而無月經(jīng)來潮者，或年齡超過14歲尚無女性第二性征發(fā)育者。2、繼發(fā)性閉經(jīng)：指以往曾建立正常月經(jīng)，但此后因某種病理性原因而月經(jīng)停止6個月，或按自身原來月經(jīng)周期計算停經(jīng)3個周期以上者。定義1、原發(fā)性閉經(jīng)：系指年齡超過16歲、第二性征已發(fā)育而無83病因及分類

1、原發(fā)性閉經(jīng)較少見，多由于遺傳學(xué)原因或先天發(fā)育缺陷引起。（1）第二性征存在的原發(fā)性閉經(jīng)：如米勒管發(fā)育不全綜合征、男性假兩性畸形。（2）第二性征缺乏的原發(fā)性閉經(jīng)：如特納綜合征（染色體核型為45,XO或嵌合體）、單純性腺發(fā)育不全等。病因及分類1、原發(fā)性閉經(jīng)較少見，多由于遺傳學(xué)原因或先天84

2、繼發(fā)性閉經(jīng)臨床多見（1）下丘腦性閉經(jīng)：最常見，以功能性原因為主。①精神應(yīng)激；②體重下降和神經(jīng)性厭食；③運動性閉經(jīng)；④藥物。（2）垂體性閉經(jīng)：垂體器質(zhì)性病變或功能失調(diào)影響促性腺激素分泌，繼而影響卵巢功能而引起閉經(jīng)。①垂體梗死；②垂體腫瘤。（3）卵巢性閉經(jīng):卵巢分泌性激素水平低下，子宮內(nèi)膜不能發(fā)生周期性變化而導(dǎo)致閉經(jīng)。常見疾病有卵巢功能性腫瘤、卵巢早衰、卵巢切除或組織破壞、多囊卵巢綜合癥等。

2、繼發(fā)性閉經(jīng)臨床多見85（4）子宮性閉經(jīng)：由于子宮內(nèi)膜受到破壞或?qū)β殉布に夭荒墚a(chǎn)生正常的反應(yīng)，從而引起閉經(jīng)。最常見的是Asherman綜合征(宮腔粘連綜合征)，此外結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎、子宮切除后或?qū)m腔放射治療后均可致子宮性閉經(jīng)。（5）其它內(nèi)分泌功能異常：甲狀腺、腎上腺、胰腺等功能紊亂也可引起閉經(jīng)。（4）子宮性閉經(jīng)：由于子宮內(nèi)膜受到破壞或?qū)β殉布に夭荒墚a(chǎn)生正86診斷

（一）詢問病史詳細(xì)詢問年齡、月經(jīng)史，包括初潮年齡、第二性征發(fā)育情況、月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量等。閉經(jīng)前有無誘因如精神因素、環(huán)境改變、體重增減、劇烈運動、各種疾病及用藥史等。原發(fā)性閉經(jīng)者應(yīng)詢問幼年生長發(fā)育過程，有無先天性缺陷或其他疾病以及家族史。已婚婦女則需注意其生育史及產(chǎn)后并發(fā)癥。

（二）體格檢查檢查全身發(fā)育狀況，有無畸形。婦科檢查內(nèi)、外生殖器有無先天性缺陷、畸形，腹股溝區(qū)有無腫塊，第二性征發(fā)育是否正常，乳房有無乳汁分泌等。診斷（一）詢問病史詳細(xì)詢問年齡、月經(jīng)史，包括初潮年87（三）輔助檢查1、藥物撤退試驗可評估內(nèi)源性雌激素水平及子宮內(nèi)膜對性激素的反應(yīng)。（1）孕激素試驗：評估體內(nèi)雌激素水平的快速方法。黃體酮每日肌注20mg，連續(xù)5日，停藥后3～7日有撤藥性出血為陽性反應(yīng)，提示子宮內(nèi)膜己受一定水平的雌激素影響，對孕激素反應(yīng)功能正常。若孕激素試驗無撤藥出血為陰性反應(yīng)，說明患者體內(nèi)雌激素水平低下，對孕激素?zé)o反應(yīng)，應(yīng)進(jìn)一步作雌、孕激素序貫試驗。（三）輔助檢查1、藥物撤退試驗可評估內(nèi)源性雌激素水平及子88（2）