腹瀉的診斷與治療頁

關(guān)于腹瀉的診斷與治療頁第1頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六

一消化道生理(一)正常每日進(jìn)入腸腔的液體食物攝入2L

唾液1L

胃液2L

9L

膽汁1L

7L

胰液2L

腸液1L第2頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六(二)水的吸收9L

空腸5-6L85%

回腸2-3L

結(jié)腸100—200ml

1-1.5L構(gòu)成大便小腸吸收水的主要機(jī)制—滲透,伴隨著任何溶質(zhì)的吸收,水份也再吸收.第3頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六(三)電解質(zhì)的吸收

鈉:

食物和胃腸液中鈉的95—99%被吸收

50%—空腸其余—回腸，結(jié)腸。糞便中平均每日4mmol方式:

在回腸主動(dòng)鈉泵(Na+—H+交換)

在空腸主動(dòng)被動(dòng)兩種形式第4頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六鉀:

小腸—被動(dòng)擴(kuò)散(細(xì)胞間隙的緊密連接)

結(jié)腸—通過載體主動(dòng)吸收氯:

空腸—被動(dòng)吸收回結(jié)腸—主動(dòng)吸收以CL-HCO3-交換形式

第5頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六腸內(nèi)電解質(zhì)的轉(zhuǎn)移和吸收機(jī)制

圖片第6頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六二腸道微生態(tài)系統(tǒng)(一)概述

生態(tài)學(xué)—

生物與生物生物與環(huán)境相互依賴相互制約的科學(xué)人體有口腔四個(gè)微皮膚生態(tài)系泌尿胃腸道細(xì)菌細(xì)胞數(shù)達(dá)1014

個(gè)腸道微生物總重1000g(人體總1271g)占78%

腸道菌有400—500種第7頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六

正常細(xì)菌群—主要正常病毒群腸道微生態(tài)系正常真菌群正常螺旋體群第8頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六

少量細(xì)菌數(shù)量＜102/ml胃的正種類:a

溶血鏈球菌厭氧球菌常菌群乳酸桿菌表皮葡球菌調(diào)節(jié)因素:胃酸胃酸減少細(xì)菌過度生長上段一般無菌可有微量厭氧菌小腸正和需氧菌無大腸桿菌常菌群下段數(shù)量種類多104—106個(gè)/ml>95%是厭氧菌第9頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六

結(jié)腸下段的細(xì)菌多于上段結(jié)腸正糞便中的細(xì)菌數(shù)多于橫結(jié)腸內(nèi)常菌群容物的細(xì)菌數(shù)大量革蘭氏陽性菌組成粘膜菌群糞便正常菌群:

40%是微生物,90%

以上活菌,95%

以上專性厭氧菌.第10頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六糞便正常菌群的種類:G+厭氧桿菌:產(chǎn)氣真桿菌雙岐桿菌噬乳酸桿菌

G+厭氧球菌:消化鏈球菌瘤胃球菌

G-

厭氧桿菌:多形擬桿菌普通擬桿菌吉氏擬桿菌脆弱擬桿菌

G-

厭氧球菌:韋榮球菌第11頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六(三)腸道微生態(tài)的影響因素演替因素生態(tài)平衡因素胎兒腸道是無菌的,出生幾小時(shí)后就會(huì)有細(xì)菌出現(xiàn),其來源于周圍人和環(huán)境胃腸道菌群從出現(xiàn)到峰頂群落階段叫胃腸道菌群初級(jí)演替第12頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六(四)演替的影響因素喂養(yǎng)方式:

母乳富含雙岐因子,母乳喂養(yǎng)小兒腸道中雙岐桿菌多.

人工喂養(yǎng)類桿菌,消化鏈球菌,

腸球菌多.飲食:

很多菌群斷奶后才能在腸道定植,

故幼兒斷奶后腸道菌群同成人接近.年齡:

青壯年腸道菌群穩(wěn)定兒童時(shí)期雙岐桿菌乳酸菌多老年人:

腸桿菌腸球菌梭菌多第13頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六(五)微生態(tài)平衡的影響因素

胃酸:

胃酸減少使近端小腸微生物增多宿

腸蠕動(dòng):

減慢--小腸上部細(xì)菌過度生長主

膽汁:

可抑制外籍菌分泌減少—小腸上因細(xì)菌過度生長素

粘液：腸腔中粘液有大量細(xì)菌定植免疫功能:

正常免疫狀態(tài),可保護(hù)原籍菌抑制外籍菌

遺傳因素:先天腸道免疫功能不足第14頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六環(huán)境因素:極端環(huán)境變化:航天極地考察—影響胃腸道菌群不合適飲食:饑餓強(qiáng)制減肥—影響腸道微生態(tài)激動(dòng):胃酸減少—影響生態(tài)微生物因素(正常腸道微生物):

排除外籍菌抵抗外籍菌生殖保持原籍菌正常特性第15頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六(六)腸道微生態(tài)系統(tǒng)的作用腸道菌群可以保持宿主正常的組織學(xué)和解剖學(xué)結(jié)構(gòu)對(duì)宿主的營養(yǎng)作用:

供給微生素氨基酸脂質(zhì)碳水化合物參與宿主物質(zhì)代謝：腸道細(xì)菌可產(chǎn)生β—葡萄糖醛酸酶、硫化酶、參加膽紅素、膽汁酸、雌激素、膽固醇、腸肝循環(huán)。內(nèi)源性蛋白質(zhì)的降解和再吸收，需要微生物參與。

第16頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六菌群的屏障作用預(yù)防性屏障作用：首先定植抵抗外來菌的定植如：福氏志賀菌沙門菌白色念珠菌難辯梭狀芽孢桿菌肉毒桿菌治療性屏障作用：

目標(biāo)菌先定植腸道正常菌群從腸道中被驅(qū)除。第17頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六（七）腸道微生態(tài)系統(tǒng)失調(diào)的原因宿主解剖結(jié)構(gòu)的破壞：部分腸管切除免疫功能低下：改變腸道微生物分布，免疫抑制劑、激素、放療、肝硬化、愛滋病感染：腸道感染腸粘膜發(fā)生解剖和功能改變抗生素：長期抗生素破壞了正常菌群內(nèi)源性條件致病菌，外源性致病菌大量繁殖

第18頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六（八）腸道微生態(tài)失調(diào)的分類

1、菌群失調(diào)正常菌群發(fā)生質(zhì)量的變化

Ⅰ度失調(diào)：正常菌群組成和數(shù)量上有變化臨床無明顯表現(xiàn)停用抗生素等后可自愈

Ⅱ度失調(diào)：誘因去除后仍有菌群失調(diào)，多有慢性病的表現(xiàn)。

Ⅲ度失調(diào)：二重感染，正常菌群大部分被抑制條件致病菌生長急性病狀態(tài)偽膜性腸炎第19頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六2定位轉(zhuǎn)移（易位）原定位向周圍轉(zhuǎn)移，下--上，淺--深（小腸細(xì)菌過度生長結(jié)合癥）3血行感染菌血癥膿毒敗血癥4易位病灶正常微生物群在遠(yuǎn)端臟器或組織形成病灶。

第20頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六

三、腹瀉的發(fā)病機(jī)制（一）滲透腸腔內(nèi)存在大量高滲食物或藥物腸腔滲透壓增高體液中水大量進(jìn)入腸腔腹瀉如：口服山梨醇、甘露醇、硫酸鎂、先天性乳酸酶缺乏，小腸絨毛萎縮所致雙糖酶缺乏第21頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六

特點(diǎn)：（1）大便量<1L/d（2）禁食后腹瀉停止或減少＜500ml/d（3）腸腔內(nèi)滲透壓>血漿滲透壓（4）糞便酸度增高，PH、5（正常7）（5）糞便電解質(zhì)含量不高第22頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六（二）分泌性腹瀉定義：由于胃腸道水和電解質(zhì)分泌過度引起腹瀉胃腸道內(nèi)分泌激素胃泌素瘤vip瘤胃泌素、血管活性腸肽、降鈣素,5—羥色胺等胃腸粘膜細(xì)胞分泌腹瀉第23頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六腸毒素：各種腸毒素引起粘膜分泌增加，但無損傷。腸毒素上皮細(xì)胞受體腺苷環(huán)化酶

細(xì)胞內(nèi)

CAMP、CGMP細(xì)胞分泌吸收腹瀉內(nèi)源性、外源性導(dǎo)致腹瀉物質(zhì)膽酸、脂肪酸、某些瀉藥大量進(jìn)入結(jié)腸刺激結(jié)腸分泌引起腹瀉第24頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六分泌性腹瀉的特點(diǎn)：（1）大量水樣便、無膿血、無腹疼>1L/d（2）禁食24—48h，腹瀉不能緩解（3）糞便含有大量電解質(zhì)，滲透壓與血漿接近（4）糞便PH值偏堿性或中性（與血漿相似）

第25頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六（三）滲出性腹瀉

#腸粘膜的完整性受到炎癥，潰瘍等病變的破壞時(shí)，可造成大量的滲出引起腹瀉

#腸道局部感染（細(xì)菌，病毒，寄生蟲真菌（1）病原體吸附于腸粘膜表面產(chǎn)生細(xì)胞毒素腸粘膜細(xì)胞變性壞死、蛋白質(zhì)、粘液滲出同時(shí)腸蠕動(dòng)加快出現(xiàn)腹瀉

第26頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六(2)病原體吸附侵入腸粘膜繁殖和產(chǎn)生毒素引起腸粘膜變性、壞死、滲出腹瀉（3）病原體侵入腸粘膜細(xì)胞引起炎性細(xì)胞侵潤釋放炎性介質(zhì)腸粘膜變性、壞死、滲出腹瀉

#非感染性因素腸粘膜損害、炎性滲出腹瀉特點(diǎn)：膿血便、每日大便量少，糞便PH偏堿第27頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六(四)吸收不良性腹瀉

#小腸對(duì)脂肪、糖類、蛋白質(zhì)吸收不良、引起腹瀉主要是對(duì)脂肪的吸收不良。

#腸內(nèi)分解和消化功能障礙

(1)

慢性胰腺疾病各種消化酶分泌影響脂肪蛋白質(zhì)分解吸收腹瀉

(2)

原因膽道梗阻膽汁淤積膽汁進(jìn)入腸道影響脂肪的乳化和吸收脂肪瀉

第28頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六#腸粘膜異常(1)

某些遺傳病引起某種特定酶的缺陷糖，蛋白質(zhì)、分解、吸收腹瀉

(先天性乳糖酶缺乏癥)(2)

Whipple病腸壁和腸道淋巴結(jié)細(xì)胞被吞噬細(xì)胞侵潤脂肪代謝障礙水樣瀉、脂肪瀉(3)

右心功能不全肝硬化門脈高壓腸粘膜淤血、水腫影響腸粘膜的吸收引起腹瀉第29頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六(五)胃腸運(yùn)動(dòng)異常性腹瀉胃腸運(yùn)動(dòng)過快食糜沒有足夠時(shí)間被消化和吸收腹瀉例如:腸易激綜合征、甲亢、類癌綜合征、胃泌素瘤、甲狀腺髓樣癌內(nèi)分泌物質(zhì)引起胃腸運(yùn)動(dòng)加快腹瀉第30頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六

四、腹瀉分類：（一）按腹瀉病程分類急性腹瀉病程＜2W

遷延性腹瀉病程2W—2M

慢性腹瀉病程>2M（二）按病理生理分類滲透性滲出性胃腸運(yùn)動(dòng)異常分泌性吸收不良性*第31頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六（三）按病因及解剖部位分類胃源性腹瀉腸源性腹瀉內(nèi)分泌失調(diào)性腹瀉

(甲亢慢性腎上腺功能低下)

功能性腹瀉—腸易激綜合征（IBS）

第32頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六

五、腹瀉的診斷（一）大便檢查（注意事項(xiàng)）選擇帶有粘液膿血的部分稀湯樣便—挑取漂浮或沉淀的絮狀成份泔水樣便和水樣便—留取液體1—2ml

避免標(biāo)本混有尿液、污水、清潔液、土壤化學(xué)物質(zhì)刺激腸粘膜排出的糞便不可取標(biāo)本留取后即可送檢、常規(guī)檢查須在30分內(nèi)完成,大便培養(yǎng)在1小時(shí)內(nèi)完成第33頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六（二）乙狀結(jié)腸鏡檢查禁忌癥肛門、直腸或乙狀結(jié)腸有急性或化膿性炎癥直腸、乙狀結(jié)腸狹窄出血性疾病大量腹水及腹部巨大腫塊孕婦重癥高血壓及心功能不全體質(zhì)衰弱第34頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六（三）纖維結(jié)腸鏡檢查禁忌癥嚴(yán)重心肺功能不全不能耐受檢查者冠心病且有嚴(yán)重心律紊亂者腦血管意外、全身情況差中毒性急性腸道炎癥容易造成腸穿孔者急性腸道大出血腸內(nèi)失血過多近期內(nèi)腸道或盆腔做過手術(shù)者重度腸腔狹窄和腹腔內(nèi)粘連者妊娠期和月經(jīng)期精神病人不能配合檢查者第35頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六ThetranslucentrectalmucosawithitsclearvascularpatternandprominentHoustonvalves.TheNormalColonandRectum

第36頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六Approachingtheileocecalvalvefromthedistance!Thevalveisinitiallyseenasayellowishareawithanindentationbesidethececum.第37頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六TheColon第38頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六

Rectalstumpwithspontaneousbleedingandmucosalexudates.第39頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六

Linearulcerationsintheterminalileum第40頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六CobblestoneappearancehasbeenalsoconsideredadiagnosticfeatureofCrohn'sdisease.第41頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六IschemicColitis

Apalehypoperfundedareasurroundedbymultiplepetechiae第42頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六Severecaseofischemiccolitiswithnecrosisandulcerationsandpartiallysloughingofthemucosa第43頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六Multipletelangiectasiasintherectum

secondarytoradiationtherapyofprostatecancer.第44頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六Acaseofantibiotic-associatedcolitiswithmultipleraisedplaques(upperrow)accompaniedwithhemorrhagicandedematousareas(lowerrow).第45頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六Verymobilepinwormlooselyattachedtothemucosaofthecolon.第46頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六Whipwormattachedtothemucosaofthececumthroughitsthinanteriorsegment(lowerright).第47頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六Earlycondylomaacuminatumoftheanalcanalseenasmultiplesmallwhiteconvexprojectionsthatbecomeconfluent.CondylomaAcuminatum第48頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六（四）鋇灌腸檢查結(jié)腸雙對(duì)比造影方法造影前準(zhǔn)備較重要檢查前3d開始食用低纖維素食物檢查前一天晚上禁食，可進(jìn)糖水、果汁等晚上

6時(shí)服用5%硫酸鎂50ml或20%甘露醇

100ml或番瀉葉30g，并飲水250ml在服藥后的數(shù)小時(shí)內(nèi)每隔半小時(shí)飲水或糖水200—250ml，使總量達(dá)1500—2000ml

晚上9時(shí)再服緩瀉葉

第49頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六

檢查當(dāng)時(shí)早晨禁食或可飲用糖水或果汁

250ml

大約95%以上的病人可獲滿意的清潔效果習(xí)慣性便秘者，控制飲食的時(shí)間需長些口服瀉藥后大便4—5次，稀水狀，無糞塊，多能成功大便次數(shù)少于2次者，腸道往往不干凈第50頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六2、雙對(duì)比造影的禁忌癥危重病人、缺血性心臟病，心功能代償不良者疑有腸穿孔者嚴(yán)重急性或暴發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎一周內(nèi)行腸活檢者對(duì)抗膽堿藥物654—2有禁忌者第51頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六（五）其他檢查防真內(nèi)鏡：利用CT、MRI的數(shù)據(jù)通過特殊處理，得出腸腔的三維圖像膠囊內(nèi)鏡：口服后連續(xù)8小時(shí)攝影通過計(jì)算機(jī)復(fù)原，待出連續(xù)圖像。第52頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六

六、腹瀉的治療(一)抗菌藥物的使用

WHO指出90%腹瀉不需要抗菌藥物的治療我國專家指出70%腹瀉不需要抗菌藥物的治療

以下原因的腹瀉對(duì)病人有好處痢疾霍亂老人嬰兒沙門氏菌腸炎其他細(xì)菌性腹瀉之重癥原有嚴(yán)重慢性消耗性疾病者第53頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六

根據(jù)經(jīng)驗(yàn)可先選用抗菌素的情況(1)便血(2)有里急后重感(3)大便鏡檢白細(xì)胞滿視野(4)大便PH值7以上第54頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六常用的臨床配伍

P67—表7—2可用于腹瀉治療的三代頭孢頭孢噻圬頭孢唑圬頭孢三嗪……第55頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六(二)腹瀉的液體療法

1、正常人體體液量及其分布(體重%)

P71表7—7

第56頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六2、正常人體水份的來源飲水——主要食物中含水——主要內(nèi)生水——少量3、正常人體的排泄途徑尿——主要糞——主要皮膚蒸發(fā)——主要肺呼出第57頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六4、正常狀態(tài)下人體水分出入量

P72表7—8第58頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六5、水的調(diào)節(jié)機(jī)制

失水血漿滲透壓

刺激下丘腦滲透壓感受器神經(jīng)

ADH

失水失鈉血容量下降

胸腔大血管容量感受器

右心房

喝水興奮口渴中樞減少尿量第59頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六6、液體療法的目的糾正已發(fā)生的液體和電解質(zhì)缺失、恢復(fù)容量滲透壓、酸堿度和電解質(zhì)成份的穩(wěn)定補(bǔ)充正在由大便和嘔吐丟失的液體和電解質(zhì)供給生理需要量補(bǔ)充營養(yǎng)和熱量第60頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六7、判斷脫水的情況

P74表7—98、判斷電解質(zhì)丟失情況

P75表7—109、判斷脫水的性質(zhì)

P76表7—11第61頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六10、液體療法的原則首先補(bǔ)充累積丟失隨后補(bǔ)充繼續(xù)丟失和生理需要丟多少、補(bǔ)多少、先鹽后糖先濃后淡、先快后慢及時(shí)補(bǔ)堿、痙補(bǔ)鈣鎂見尿補(bǔ)鉀、隨時(shí)調(diào)整第62頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六

12、急性腹瀉液體治療（1）補(bǔ)充累積丟失，缺多少補(bǔ)多少，缺什么，補(bǔ)什么按丟失1kg體重補(bǔ)充液體1000ml

按紅細(xì)胞壓積計(jì)算（對(duì)低滲性脫水）

所測紅細(xì)胞壓積—正常紅細(xì)胞壓積

×體重×200

正常紅細(xì)胞壓積kgml

=補(bǔ)液量(ml)第63頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六

正常紅細(xì)胞壓積

男性48%女性42%

例：一男性病人體重65kg，測紅細(xì)胞壓積58%，求補(bǔ)液量

58—48×65×200=2708ml48

第64頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六

根據(jù)血鈉濃度（適用高滲性）所需補(bǔ)液量=正常體液總量—現(xiàn)有體液總量正常體液總量=病人原體重×0.6

血清鈉正常值現(xiàn)有體液總量=×正常體液總量所測血清鈉值第65頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六

例：男性體重60kg，失水后測血清鈉

152mmol/L

（正常142mmol/L）求補(bǔ)液量正常體液總量=60kg×0.6=36kg142

現(xiàn)有體液總量=×36=33.6kg

152

所需液體=36—33.6=2.4kg（2400ml）第66頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六

若不能知道原有體重，可根據(jù)現(xiàn)有體重推算所需補(bǔ)液量(ml)=k×現(xiàn)有體重（kg）

×（所測血清鈉值—血清鈉正常值）（mmol/L）男性K=4

女性K=3

如：現(xiàn)有體重57.5kg，需補(bǔ)液量為

4×57.5×（152—142）=2300mg第67頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六

對(duì)癥治療（止瀉藥）

1、地芬諾脂（苯乙哌啶）抑制腸粘膜感受器，消除蠕動(dòng)反射，減輕腸道蠕動(dòng)

2.5—5mg/次2—4次/日復(fù)方地芬諾脂2.5mg

阿托品0.025mg

2、洛哌丁胺（易蒙停）間接抑制蠕動(dòng)反射，機(jī)理同苯乙哌啶。直接抑制蠕動(dòng)反射、對(duì)前列腺素、霍亂毒素和其他腸毒素引起的腸過度分泌有顯著抑制作用。第68頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六首次

4mg

，以后每腹瀉一次再2mg

，直至腹瀉停止，一日用量可16—20mg，連續(xù)

5天無效則停服。空腹或飯前半小時(shí)服藥可提高療效，慢性腹瀉顯效后每日給予2—5mg

，可長期維持，但應(yīng)每日大便后服藥以防止便秘。第69頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六3、藥用碳可減輕腸內(nèi)容物對(duì)腸壁刺激，吸附腸內(nèi)有害物質(zhì)成人每次

1.5一4g每日3次4、次碳酸鉍保護(hù)黏膜收斂止瀉成人

0.3一0.9/次每日3次飯前口服5、思密達(dá)加強(qiáng)消化道黏膜屏障

3g/次每日3次第70頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六

補(bǔ)液種類：

等滲性脫水—1/2張—2/3張（專著）低滲性脫水—等張—2/3張液（必要時(shí)

3—5%鹽水）高滲性脫水—用1/5—1/3張第一批液體滲透壓不應(yīng)低于1/3張,避免導(dǎo)致細(xì)胞水腫若脫水性質(zhì)無法判斷，先按等滲脫水給1/2張

第71頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六

對(duì)重癥脫水有循環(huán)衰竭表現(xiàn)者

先采用2:1等張液，成人可用5:4:1等張液兒童20mg/kg成人1000—1500ml

在一小時(shí)內(nèi)快速滴入

補(bǔ)鈉補(bǔ)鈉量（mmol)=142—所測血清鈉值（mmol)/L×體重(kg)×0.2

氯化鈉1g----含鈉+17mmol

尿量增多至30—40ml/小時(shí)考慮補(bǔ)鉀第72頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六1000ml液體中加10%氯化鉀＜30ml

24小時(shí)氯化鉀總量不超過3—4g尿比重＜1.010且病情好轉(zhuǎn)時(shí)可以為基本糾正補(bǔ)充繼續(xù)損失第73頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六

補(bǔ)充繼續(xù)損失準(zhǔn)確記錄腹瀉嘔吐次數(shù)及數(shù)量一般情況下腹瀉時(shí)每次大便失水量兒童約為50—200ml成人約為200—800ml嘔吐?lián)p失按每100ml含生理鹽水75ml0.15%氯化鉀25ml第74頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六

補(bǔ)充生理需要量兒童按70—90ml/kg.d成人按1500—2500ml/日一般用1/5張—1/4張液成人每日所需食鹽量約等于生理鹽水1000ml

第75頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六

糾正酸中毒代謝性酸中毒堿性物質(zhì)由大便中丟失脫水尿少酸性代謝產(chǎn)物排出減少過食少饑餓性酮體產(chǎn)生高熱感染分解代謝乳酸脫水程度越重酸中毒越重第76頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六

補(bǔ)堿方法應(yīng)補(bǔ)堿性溶液mmol數(shù)=[CO2CP

正常值

(mmol)—CO2CP

測得值]×0.6×

體重(kg)

應(yīng)補(bǔ)堿性溶液mmol數(shù)=(BE絕對(duì)值—3)×體重(kg)1mmol堿性物質(zhì)等于5%碳酸氫鈉1.7ml或11.2%乳酸鈉1ml第77頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六5%碳酸氫鈉1ml/kg11.2乳酸鈉0.6ml/kg可提高CO2CP1mmol/L

一般先給計(jì)算量的1/2—1/3,然后酌情調(diào)節(jié).

糾正低血鉀嘔吐液中丟失鉀鉀攝入減少及吸收不良第78頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六

組織中鉀的損失及鉀轉(zhuǎn)移補(bǔ)鉀進(jìn)入細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)入離子平衡生理狀況下細(xì)胞內(nèi).外液中鉀平衡約需15h

病理情況下需要45h,甚至4—8d

因此,補(bǔ)充血鉀正常后仍應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)鉀4—6d

對(duì)持續(xù)腹瀉或飲食量不足補(bǔ)鉀時(shí)間更長第79頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六

補(bǔ)鉀掌握“四不宜”不宜過快不宜過早不宜過量不宜過濃細(xì)胞外液鉀總量為60mmol/L

如果靜脈補(bǔ)鉀過快，血清鉀在短期內(nèi)迅速升高，可引起致命后果。第80頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六補(bǔ)充方法：補(bǔ)鉀量（mmol）=（正常鉀—實(shí)測鉀）×0.4×體重（kg）+40氯化鉀0.2—0.3/kg.d——相當(dāng)15%氯化鉀1—2ml/kg.d靜脈補(bǔ)鉀最大濃度＜1.5g/h全天量補(bǔ)入的時(shí)間要>6—8h第81頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六

若血鉀＜2.5mmol/L

心電圖T波低寬,出現(xiàn)U

波補(bǔ)鉀量可增加至4—6mmol/L/kg.d(

尿量正常者濃度0.4%

滴速2g/h)

亦可在排尿前適量補(bǔ)充心電圖恢復(fù)立即停止高濃度補(bǔ)鉀第82頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六

補(bǔ)充鈣鎂久瀉不愈營養(yǎng)不良----易發(fā)生低鎂手足抽搐經(jīng)多次補(bǔ)鈣不緩解—可能合并低鎂頑固性低鉀靜脈補(bǔ)鉀不能糾正—可能合并低鎂成人肌痙攣兒童手足抽搐—缺鈣的表現(xiàn)

第83頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六

1、10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋后緩慢靜點(diǎn)

2、25%硫酸鎂0.2—0.4

ml/kg稀釋為10%濃度靜點(diǎn)

3、若低鉀、低鎂同存選門冬氨鉀鎂稀釋

10倍后靜點(diǎn)

4、鎂易引起血壓下降第84頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六（三）腹瀉病的營養(yǎng)治療

1、腹瀉導(dǎo)致營養(yǎng)不良的原因攝入不足：惡心嘔吐納差饑餓療法分解代謝增強(qiáng)體內(nèi)能量缺乏機(jī)體動(dòng)員加強(qiáng)營養(yǎng)成分的丟失腹瀉每日丟失熱量2092—2910kj或500—600kcl每日丟失的蛋白質(zhì)相當(dāng)于500ml血漿的蛋白含量吸收障礙各種成份都有不同程度吸收障礙

第85頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六2、腸內(nèi)營養(yǎng)急性腹瀉期，仍有50%以上攝入營養(yǎng)吸收腸道內(nèi)營養(yǎng)能促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)腸道內(nèi)營養(yǎng)促進(jìn)受損腸粘膜修復(fù)腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的直接刺激誘導(dǎo)作用刺激腸細(xì)胞釋放胃腸營養(yǎng)激素的間接作用通過神經(jīng)血管機(jī)制第86頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六

3、能量計(jì)算方法

1kcal=4.18kJ1克蛋白質(zhì)——4kcal=16.7kJ1克脂肪——9kcal=37.7kJ1克碳水化合物

——4kcal=16.7kJ

第87頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六4、能量供給標(biāo)準(zhǔn)中國標(biāo)準(zhǔn)三大營養(yǎng)分配

101表7—19第88頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六5、要素飲食組成：葡萄糖或蔗糖（無乳糖）中鏈脂肪酸氨基酸或蛋白水解物幾乎不需要胃腸消化便可在小腸上部吸收腸粘膜破壞重胰消化酶缺乏也可耐受不含蛋白質(zhì)和長肽抗原性小較少發(fā)生過敏腸功能修復(fù)優(yōu)于靜脈營養(yǎng)方便一般采用鼻飼24h

均可輸入第89頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六6靜脈營養(yǎng)

10%脂肪乳劑2—3g/（kg.d）復(fù)方結(jié)晶氨基酸2—2.5g/（kg.d）葡萄糖12—15g/（kg.d）電解質(zhì)各種維生素適量液體120—150ml/（kg.d）熱卡209—376J/（kg.d）

50—90Cal/（kg.d）嚴(yán)重低蛋白血癥—靜脈用人體蛋白血漿嚴(yán)重貧血者—可輸新鮮血

第90頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六(四)腹瀉的生態(tài)治療調(diào)整腸道菌群恢復(fù)正常的生態(tài)平衡抵御病原菌定制侵襲,有利于控制腹瀉常用生態(tài)制劑:

單一菌種多元菌種第91頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六1雙歧桿菌類

金雙歧膠囊長雙歧桿菌0.5億%,保加利亞乳酸桿菌三聯(lián)活菌嗜熱鏈球菌麗珠腸樂活菌制劑含雙歧桿菌0.5億/

粒，1—2粒/次早晚餐后一次米雅BM細(xì)粒酸菌進(jìn)入腸道產(chǎn)生雙歧桿菌乳酸桿菌耐酸耐熱800C—30’90—10’

對(duì)各種抗生素有較強(qiáng)的耐受性故與抗生素合用不影響其生物活性降低偽膜性腸炎的發(fā)生率第92頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六

2、乳酸桿菌類樂托爾:滅活后凍干制劑50億乳酸菌/膠囊多維乳酸菌制劑(咪愛):含有大量活性乳酸菌及少量糞鏈球菌枯草桿菌維生素鋅鈣乳酶生:活乳酸菌制劑>300萬個(gè)/片乳酸菌素片:以天然鮮牛乳為原料制嚼碎

第93頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六3、復(fù)合制劑培菲康:含雙歧桿菌嗜乳酸桿菌糞鏈球菌活菌膠囊210/粒3—5粒/次聚克通含乳酸桿菌嗜酸乳桿菌乳鏈球菌活菌＞2×104個(gè)/粒不受胃酸影響對(duì)5類14種抗生素有抵抗力多維乳酸菌制劑每袋乳酸菌1.5億糞鏈球菌1.5億枯草桿菌0.15億第94頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六4、其他整腸生活菌制劑地衣芽孢桿菌促菌生活菌制劑需氧芽孢桿菌5、生態(tài)制劑作用產(chǎn)生一些抑菌物質(zhì)造成腸道低氧促進(jìn)有益厭氧菌生長，間接抑制致病菌增加局部的lgA含量增加免疫屏障刺激活性產(chǎn)酸菌叢的生長免疫刺激作用第95頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六6、理想微生態(tài)制劑判斷標(biāo)準(zhǔn)主要成份是原籍菌隨宿主共同進(jìn)化占位密度大即數(shù)量最多幾乎沒有免疫原性專性厭氧菌活菌制劑且活菌數(shù)量多活菌存活時(shí)間長即制劑效期長影響因素少第96頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六(五)對(duì)因治療

1、輪狀病毒性腸炎

A、

RNA

病毒A組1973

澳大利亞

Bishop發(fā)現(xiàn)引起嬰幼兒腹瀉

B、1983

中國洪濤發(fā)現(xiàn)成人腹瀉

C、1980Saif

發(fā)現(xiàn)散發(fā)病例

第97頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六1、V

結(jié)合十二指腸空腸上皮細(xì)胞受體進(jìn)入上皮細(xì)胞復(fù)制細(xì)胞受損乳糖酶蔗糖乳糖（不能消化吸收）

糖類滯留腸腔滲透壓液體進(jìn)入腸腔腹瀉2、乳糖進(jìn)入結(jié)腸細(xì)菌分解滲透壓進(jìn)一步腹瀉3、V內(nèi)毒素樣作用細(xì)胞內(nèi)

C2+

水平小腸黏膜Camp分泌腹瀉第98頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六

B、抗病毒制劑

利巴韋林（病毒唑）對(duì)RNADNA均有作用

10~15/（kg.dkg.d）分2—3次肌注或靜滴3—5d

聚肌胞

2ml/次每日肌注一次

3—5d

潘生丁抑制RNA合成

3—5mg/kg.d分3次

抗輪轉(zhuǎn)病毒免疫牛初乳：1g+60ml無菌蒸餾水

6ml/次3次/日

3d

淮山藥粉

10g+水粥狀或奶狀飯前服3次/日，

3d第99頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六C、禁食

8—12h

減少乳糖蔗糖D、微生態(tài)制劑：輪狀病毒腹瀉時(shí)腸道益生菌數(shù)量明顯下降第100頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六2、細(xì)菌性痢疾A

痢疾桿菌志賀菌屬G—桿菌、侵襲性腸毒素痢疾桿菌經(jīng)口腸腔粘附

腸上皮細(xì)胞繁殖固有層粘膜炎癥、壞死、潰瘍痢疾桿菌產(chǎn)生腸毒素抑制蛋白合成腸上皮細(xì)胞死亡粘膜炎癥、壞死、潰瘍痢疾桿菌裂解內(nèi)毒素吸收入血引起機(jī)體全身微循環(huán)障礙痢疾桿菌腸毒素腎小球上皮細(xì)胞、某些細(xì)胞損傷溶血性尿毒癥綜合征、血小板減少性紫癜第101頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六3抗生素諾氟沙星成人0.42次/日氧氟沙星成人0.32次/日環(huán)丙沙星成人0.62次/日復(fù)方新諾明成人0.62次/日嚴(yán)重者頭孢塞虧頭孢曲松頭孢唑虧中毒性菌痢654—2

（重癥成人20—60mg/次兒童2-3mg/kg,次.輕成人20mg/次，兒童0.5-1mg/kg,次;ivq10-15分

面色好轉(zhuǎn)微紅四肢末梢暖可延長為q1h穩(wěn)定q4h24h

激素氫考地米甲基強(qiáng)地松龍第102頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六

《難辯梭狀芽孢桿菌腸炎》1、特點(diǎn)：腹瀉、水樣便、大便可排出膜狀物又稱偽膜性結(jié)腸炎傳染源：病人及帶菌者傳播途徑：糞口易感人群住院患者（主要）第103頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六2、病原菌A毒素腸毒素腺體分泌粘膜損傷炎癥B毒素細(xì)胞毒素加重粘膜病變細(xì)胞崩解脫落蠕動(dòng)改變因子刺激腸肌收縮加劇腹痛腹瀉不穩(wěn)定因子作用不祥3、病變部位：乙狀結(jié)腸直腸個(gè)別在小腸第104頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六4、可誘發(fā)本病的抗生素青霉素半合成青霉素頭孢菌素氯霉素林可霉素四環(huán)素氨基糖甙類半合成青霉素頭孢菌素林可霉素最多5、確診方法：大便細(xì)菌培養(yǎng)毒素檢測ELISA法AB第105頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六

6、治療（1）立即停用有關(guān)抗生素（2）如病情仍需要，改為很少誘發(fā)本病的抗生素（3）不要用抑制腸蠕動(dòng)的藥：

654—2阿托品易蒙停（4）抗生素萬古霉素1—2/d，分4次。兒童

20-40mg/kg.d分2-4次；療程7—10d

甲硝唑0.25—0.5g3次/d7—10d

消膽胺4g/次4次/d7d（5）微生態(tài)制劑米雅BM培菲康第106頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六

腸結(jié)核：（1）有下例特征可考慮

A、慢性腹疼、腹瀉腹脹或腹瀉與便秘交替伴發(fā)熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。

B、右下腹壓痛，能觸及腫塊、索條狀物

D、X線檢查多處腸段有鋇劑充盈缺損、狹窄或激惹現(xiàn)象，腸鏡檢查有潰瘍，息肉樣隆起及瘢痕狹窄。

E、結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性及免疫學(xué)試驗(yàn)陽性。

第107頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六（2）最終診斷符合下列之一

A、病變組織中找到結(jié)核桿菌

B、病變組織細(xì)菌培養(yǎng)或動(dòng)物接種陽性

C、顯微鏡下見有結(jié)核結(jié)節(jié)或干咯樣壞死

D、手術(shù)中確實(shí)發(fā)現(xiàn)病變，并取腸系膜淋巴結(jié)活檢證實(shí)有結(jié)核病變第108頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六（3）抗結(jié)核治療

異煙肼成人0.3—0.6g/d

兒童10—20mg/(kg.d)頓服

鏈霉素成人0.75—1.0g/d

兒童20—30mg/(kg.d)imgd

利福平成人0.45—0.6g/d

兒童10—15mg/(kg.d)頓服

第109頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六乙胺丁醇成人0.45—0.6g/d

兒童15—20mg/(kg.d)頓服吡嗪酰胺成人0.75—1.0g/d

兒童15—20mg/(kg.d)

分2—3次/服對(duì)氨水物酸成人8—12g/d

兒童200—300mg/(kg.d)

分2—3次/服第110頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六(4)初治二種方案異煙肼+利福平+乙胺丁醇(鏈霉素)

治療三個(gè)月異煙肼+利福平續(xù)六個(gè)月異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇

(鏈霉素)治療三個(gè)月異煙肼+利福平治療三個(gè)月第111頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六

5、金黃色葡萄球菌（1）機(jī)理：

A、金黃色葡萄球菌素所致的食物中毒

B、長期應(yīng)用廣譜抗生素后所致的菌群失調(diào)應(yīng)用廣譜抗生素

特臨床有腹瀉、海水樣便、發(fā)熱等

怔嚴(yán)重可有循環(huán)衰竭、休克、大量血便大便鏡檢有革蘭氏陽性球菌大便培養(yǎng)有金葡菌生長第112頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六（3）治療

A、抗生素誘發(fā)者停用抗生素清淡飲食靜脈補(bǔ)液糾正酸中毒電介質(zhì)紊亂

B、抗金葡菌治療最好根據(jù)藥敏耐酶半合成青霉素苯唑西林

C、頭孢類

D、萬古霉素成人0.5q6h5-7dE、去甲萬古霉素0.4相當(dāng)于0.5萬古霉素

F、腸道生態(tài)制劑培菲康整腸生促菌生第113頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六6真菌性腹瀉(1)誘因廣泛應(yīng)用:廣譜抗生素抗腫瘤藥腎上腺皮質(zhì)激素免疫抑制劑放射治療(2)種類白色念珠菌性腸炎組織胞漿菌性腸炎(3)主要癥狀腹疼腹瀉(糊狀或水樣血便或膿血便)

糞便檢查大量念珠菌腸腸粘膜糜爛小潰瘍白色偽膜第114頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六(4)治療

A、停用抗生素免疫抑制劑

B、克霉唑成人1—3g/日兒童20—60mg/kg,分3次3wC、制霉菌素成人50—100萬單位3次/d7dD、伊康唑成人100—200mg1/d7dE、氟康唑成人50—100mg1/d7dF、酮康唑成人0.2—0.4g/d分2次兒童5—10mg/kg含3-4次服第115頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六7、阿米巴性腹瀉病原：溶組織阿米巴有滋養(yǎng)體與包囊兩期，大小滋養(yǎng)體和包囊3型大滋養(yǎng)體：寄生于結(jié)腸腸腔和腸壁內(nèi)，稱浸襲型，有致病性，具有浸襲破壞組織能力。小滋養(yǎng)體：寄生于盲腸和升結(jié)腸內(nèi)，稱腸型一般無致病力，不吞紅細(xì)胞。包囊：稱傳播型，對(duì)外界抵抗力強(qiáng)。第116頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六機(jī)理：包囊吞噬胃小腸胰蛋白酶作用滋養(yǎng)體結(jié)腸抵抗力強(qiáng)變包囊

抵抗力弱

侵襲腸粘膜排出溶解組織釋放溶酶體酶，潰瘍形成透明質(zhì)酸酶，產(chǎn)生腸炎偽足運(yùn)動(dòng)

腹瀉第117頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六特點(diǎn):普通型:

腹瀉惡臭稀便水樣便痢疾樣果醬樣中毒癥狀輕不發(fā)熱大便有滋養(yǎng)體暴發(fā)型:

起病急高熱腸麻痹腹部絞疼大便血水樣惡臭里急后重脫水電介質(zhì)紊亂肝腫大腸出血白細(xì)胞總數(shù)中粒腸功能紊亂第118頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六治療甲硝咪唑

成人0.4--0.8g3次/日7d

兒童50mg/(kg.d)分三次7d

妊娠3個(gè)月內(nèi)哺乳期婦女忌用甲硝磺酰咪唑成人2g3—5d

兒童50mg/(kg.d)晨服依米丁成人60mg1次/日兒童1mg/(kg.d)

im6d第119頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六卡巴砷

0.25g/次2次/d--10d巴龍霉素

0.5g/次4次/d7--10d原則:急性型甲硝咪唑+依米丁或其他暴發(fā)型甲硝咪唑+巴龍霉素

or其他廣譜抗生素慢性型甲硝唑1or2療程或換其他第120頁，共136頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)34分，星期六

麩質(zhì)過敏性腸炎(乳糜泄)（1）是一種遺傳性終身疾病主要對(duì)麥膠（面筋）過敏（2）特點(diǎn)：有吸收不良的證據(jù)小腸粘膜特征性改變飲食中去除麩質(zhì)治療有效