腹腔間隔室綜合征高腹內(nèi)壓綜合癥

關(guān)于腹腔間隔室綜合征高腹內(nèi)壓綜合癥第1頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)42分，星期六概述1984年，Kron等第一次提出了ACS這一名詞2004年臨床調(diào)查研究表明，IAP>12mmHg占58.8%，表現(xiàn)為ACS的占8.2%國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道ACS死亡率高達(dá)29%～62%

IAH是ICU患者病死率的獨(dú)立影響因素，與器官功能衰竭及ICU滯留時(shí)間息息相關(guān)。第2頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)42分，星期六WHAT’SACS(腹腔間隔室綜合癥)室隔綜合癥：是指在一個(gè)有限的解剖空間內(nèi)壓力增高后影響其組織器官的血液循環(huán)，進(jìn)而對(duì)其功能及活性造成威脅各種原因引起的腹腔壓力出現(xiàn)持續(xù)升高并且>２０mmHg(伴或不伴有腹腔灌注壓＜60mmHg)，同時(shí)合并有IAH相關(guān)的新的器官功能障礙/衰竭第3頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)42分，星期六4

1、概念

腹腔灌注壓(APP}：平均動(dòng)脈壓-腹內(nèi)壓

APP≥60mmHg及以上具有良好的預(yù)后判斷價(jià)值。腹內(nèi)高壓(intra-abdominalhypertension,IAH)

：

指持續(xù)或反復(fù)的IAP病理性升高(≥12mmHg)

（世界腹腔間隔室綜合征協(xié)會(huì)WSACS2007.03）第4頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)42分，星期六5

2、病因腹腔內(nèi)容物體積增加。腹膜后體積增加：炎癥、出血或水腫。腹部的外來(lái)擠壓：燒傷焦痂、加壓關(guān)腹或腹壁缺損和巨大切口疝修復(fù)。毛細(xì)血管滲透/液體復(fù)蘇：酸中毒、凝血功能障礙、大量液體復(fù)蘇（>5L/24h)第5頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)42分，星期六腹壓增高心：CVP和PCWP

增加，CO降低肺：膈肌上移，胸內(nèi)壓增高引起氣壓傷、高碳酸血癥和低氧血癥腦：直接使顱內(nèi)壓升高腔靜脈受壓，（IAP8-12mmHg）

導(dǎo)致回心血量下降preload）

（腸：減少腸道血流、

導(dǎo)致缺血、壞死和多臟衰腎：腎灌注壓降低，少尿?qū)е翧KI和ARF第6頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)42分，星期六7

3.1病理生理之心血管舒張末期心室容積下降IAH可以明顯增加心臟后負(fù)荷心搏出量減少及代償性心率增加

第7頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)42分，星期六8

3.2病理生理之呼吸功能高通氣壓力低氧血癥呼吸衰竭高碳酸血癥肺部感染機(jī)會(huì)增加

第8頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)42分，星期六9

3.3病理生理之腹腔臟器

腸道對(duì)腹內(nèi)壓升高最為敏感惡性循環(huán)發(fā)生細(xì)菌易位腹內(nèi)壓繼續(xù)升高還可導(dǎo)致腸壞死常在回腸和右半結(jié)腸第9頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)42分，星期六10

3.4病理生理之腎臟

少尿、無(wú)尿?qū)U(kuò)容無(wú)反應(yīng)的腎前氮質(zhì)血癥擴(kuò)容及多巴胺和袢利尿劑治療無(wú)效腹內(nèi)壓下降能迅速糾正少尿第10頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)42分，星期六內(nèi)臟血管阻力↑腹內(nèi)壓↑心輸出量↓血管受壓膈肌抬高器官直接受壓↑RVP下腔靜脈血流↓心臟受壓胸腔壓力↑心肌收縮力↓心臟后負(fù)荷↑心臟容積腎血管阻力↑肺靜脈壓↑腎衰腹壁缺血、水腫呼衰細(xì)胞內(nèi)壓↑內(nèi)臟缺血危重患者IAH對(duì)器官功能的影響第11頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)42分，星期六視頻暴風(fēng)轉(zhuǎn)碼\abviser操作_baofeng.avi第12頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)42分，星期六13

4、臨床表現(xiàn)與診斷

早期：呼吸道阻力增加和高碳酸血癥伴少尿，尿量<0.5ml/(kg·h)，中心靜脈壓升高。后期：嚴(yán)重腹脹，常難以忍受，可伴有腹痛。伴對(duì)稱性全腹膨脹和腹肌緊張，MODS第13頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)42分，星期六

13.6%不熟悉對(duì)器官功能的影響1.3%從未聽(tīng)說(shuō)62.9%相信體格檢查結(jié)合IAP是診斷IAH的最好方法24.1%單用IAP診斷IAHMeasuringIAP=knowing

第14頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)42分，星期六不測(cè)量腹內(nèi)壓的后果

晚監(jiān)測(cè)=晚識(shí)別晚識(shí)別=晚干預(yù)晚干預(yù)=有限的治療選擇有限的選擇=不良結(jié)果第15頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)42分，星期六16

5、ACS監(jiān)測(cè)腹高壓的評(píng)估方法患者在入住ICU時(shí)，存在兩個(gè)或更多的IAH/ACS危險(xiǎn)因素，或存在新的或漸進(jìn)的器官衰竭——>測(cè)量病人的腹內(nèi)壓，以建立基準(zhǔn)壓力值第16頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)42分，星期六腹內(nèi)壓測(cè)定間接測(cè)定法直接測(cè)定法胃內(nèi)壓測(cè)定下腔靜脈測(cè)定膀胱壓測(cè)定第17頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)42分，星期六膀胱壓測(cè)定腹內(nèi)器官順應(yīng)性好操作簡(jiǎn)便金標(biāo)準(zhǔn)無(wú)創(chuàng)第18頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)42分，星期六19

5、1腹內(nèi)壓測(cè)定

膀胱測(cè)壓法的操作標(biāo)準(zhǔn)：患者仰臥位下，將測(cè)壓管與Foley導(dǎo)尿管(傳統(tǒng)導(dǎo)尿管)相連接，向膀胱內(nèi)注入20ml等滲鹽水，然后通過(guò)三通管連接壓力計(jì)，以恥骨聯(lián)合為零平面，測(cè)出的數(shù)值即為膀胱壓。第19頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)42分，星期六第20頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)42分，星期六視頻暴風(fēng)轉(zhuǎn)碼\abviser操作_baofeng.avi第21頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)42分，星期六22

5、2測(cè)量注意事項(xiàng)以毫米汞柱表示（1mmHg=1.36cmH2O）在呼氣末期測(cè)量，仰臥位操作在髂骨處腋中線位校零注射不超過(guò)25ml生理鹽水灌注30-60秒后測(cè)量，使逼尿肌放松注意無(wú)菌技術(shù)保持尿道的通暢專人測(cè)定，Q4h或Q6h第22頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)42分，星期六測(cè)量腹內(nèi)壓的頻率是多少？取決于患者的情況。目前的建議是“每4-6小時(shí)”，正在進(jìn)行積極復(fù)蘇和生理狀態(tài)急劇波動(dòng)的病人，需要每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)如果壓力僅僅是小幅改變，則減少到每4-6小時(shí)。第23頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)42分，星期六24

IAH分級(jí)：正常人:

0-5mmHgICU患者：5-7mmHg

I級(jí)：IAP為12—15mmHgII級(jí)：IAP為16—20mmHgIII級(jí)：IAP為2l一25mmHgIV級(jí)：LAP>25mmHg第24頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)42分，星期六危重病人IAP水平“成年危重病人正常IAP約5-7mmHg”IAP隨疾病嚴(yán)重程度變化IAP>15mmHg可以引起明顯的臟器功能不全、衰竭甚至病人死亡.正常成人0-5mmHg典型ICU病人5-7mmHg剖腹術(shù)后病人10-15mmHg膿毒性休克病人15-25mmHg急腹癥伴休克病人25-40mmHg第25頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)42分，星期六6、ACS診斷26

SustainedIAP≥20mmHg腹內(nèi)壓持續(xù)≥20mmHg——>是：明確診斷腹高壓——>通知主管醫(yī)護(hù)人員評(píng)估器官功能。按照IAH/ACS診斷流程處理——>否：病人沒(méi)有IAH——>繼續(xù)觀察病人。如果病人的情況惡化，再次測(cè)量腹內(nèi)壓第26頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)42分，星期六123ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)第27頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)42分，星期六7、ACS治療干預(yù)實(shí)施前都應(yīng)考慮干預(yù)措施是否合適。干預(yù)應(yīng)當(dāng)以漸進(jìn)形式應(yīng)用如果沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的治療效果，治療應(yīng)當(dāng)升級(jí)到流程的下一步第28頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)42分，星期六7、ACS治療胃腸內(nèi)容物處理

腹腔占位性病變處理

改善腹壁的順應(yīng)性優(yōu)化輸液管理

改善全身/局部灌注

Step1

插入鼻胃管和/或直腸管腹部超聲確定病變確保足夠的鎮(zhèn)靜&鎮(zhèn)痛避免過(guò)多的液體復(fù)蘇目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇給予胃腸動(dòng)力制劑移除限制性敷料或衣服，腹部焦痂處理目標(biāo)為第3天液體平衡或負(fù)平衡維持腹腔灌注壓≥60mmHg第29頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)42分，星期六30

7、ACS治療Step2最大限度的減少腸胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腹部CT確認(rèn)病變避免俯臥位，床頭＞20°使用高滲的液體，膠體進(jìn)行液體復(fù)蘇血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)復(fù)蘇給予灌腸劑經(jīng)皮腹腔引流適當(dāng)予以利尿劑Step3

考慮結(jié)腸鏡減壓停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)考慮病灶清除術(shù)考慮神經(jīng)肌肉阻滯考慮血液透析/超濾血管活性藥物以保持腹腔灌注壓≥60mmHg第30頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)42分，星期六7、治療

31

Step4如果腹內(nèi)壓＞25mmHg（和/或腹腔灌注壓＜50mmHg）且存在新器官功能障礙/衰竭，病人的IAH/ACS難以控制。建議盡快考慮腹部減壓手術(shù)。第31頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)42分，星期六第32頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)42分，星期六第33頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)42分，星期六第34頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)42分，星期六第35頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)42分，星期六案例分析

患者男，49歲，因“中上腹劇烈疼痛4h”入院，行CT檢查，診斷為“急性重癥胰腺炎”，查體：全腹膨隆，肌緊張明顯，壓痛反跳痛，自述腹脹難忍。入院后第二天出現(xiàn)呼吸困難，血?dú)夥治鍪荆篜o259mmHg,Pco250mmHg,Spo288%，血壓82/43mmHg,24小時(shí)總結(jié)：輸入6200ml,小便600ml