冠心病治療2014從冠脈解剖到功能修

Challenges

and

Opportunities

in

the

Treatment

of

CAD:From

Anatomy

to

FunctionYu

Jie

Zhou,

MD,

PhD,

FACC,

FSCAI,

FHRSBeijing

An

Zhen

HospitalCapital

MedicalUniversity,

Beijing,

China主要內(nèi)容依靠造影評價冠脈病變及缺血的傳統(tǒng)方法，是否準(zhǔn)確？以FFR為代表的大冠脈功能評價指標(biāo)，是否優(yōu)于解剖學(xué)評價？微血管功能在冠心病中的作用和地位？主要內(nèi)容依靠造影評價冠脈病變及缺血的傳統(tǒng)方法，是否準(zhǔn)確？以FFR為代表的大冠脈功能評價指標(biāo)，是否優(yōu)于解剖學(xué)評價？微血管功能在冠心病中的作用和地位？冠脈狹窄與血流狹窄超過50%，冠脈血流開始下降狹窄超過80%，冠脈血流開始顯著下降冠脈狹窄與血流狹窄≥50%顯著狹窄SignificantStenosis冠心病狹窄≥80%臨界狹窄Critical

Stenosis血運(yùn)重建狹窄與缺血：關(guān)系如此密切嗎？狹窄與缺血：是一一對應(yīng)的關(guān)系嗎？在一項年輕人尸檢研究中，60%的人具有AHA

2級以上的LAD斑塊，卻沒有IHD臨界的冠脈狹窄（Critical

coronary

stenosis）見于90%的急性或慢性

IHD；但在沒有IHD的對照人群中，高達(dá)50%可發(fā)現(xiàn)臨界冠脈狹窄一項納入212名ACS患者的研究發(fā)現(xiàn)，30.6%的患者冠脈完全正常或接近正常狹窄一定會限制冠脈血流嗎？相當(dāng)多存在冠脈狹窄的患者，冠脈血流并不受限制解除狹窄一定能改善癥狀或預(yù)后嗎？小結(jié)冠脈解剖上的狹窄只是缺血性心臟病的一個重要機(jī)制，與缺血并沒有一一對應(yīng)的關(guān)系把狹窄等同于缺血是因襲早期動物研究的結(jié)果，是過度簡單化的概念主要內(nèi)容依靠造影評價冠脈病變及缺血的傳統(tǒng)方法，是否準(zhǔn)確？以FFR為代表的大冠脈功能評價指標(biāo)，是否優(yōu)于解剖學(xué)評價？微血管功能在冠心病中的作用和地位？冠狀動脈解剖冠狀動脈分類血管分類解剖位置血管直徑調(diào)節(jié)方式主要作用CAGPCI大冠脈心外膜5mm～500um神經(jīng)體液容量血管傳輸血管可見可處理前小動脈大血管分支500um

～100um流量、壓力維持小冠脈灌注壓>200um可見不可處理微小動脈心肌間、﹤100um代謝物質(zhì)心肌氧供不可見不可處理內(nèi)膜下（如ATP）（epicardial

artery）（micro

vessel）(Coronary

Flow

Reserve)Possible

for

inteventionsuch

as

PCI

orCABG(Indexof

Microcirculatory)(Fractional

Flow

Reserve)um

vasodilation:coronary

artery

flow

coronary

perfusion

pressureaP

：the

pressure

of

guiding

catheterP

：the

pressure

of

pressure

wire

d

--myovamyovdmax

maxP

)

R(

PP

)

R(

P=Q

nQ

s=myoFFR=myoFFRPressure

and

Thermo-dilution

Wire0.75

0.80FFR

<0.75

→

myocardial

ischemia

is

positive

without

exceptionalFFR

>0.75

→

myocardial

ischemia

is

negative

in

majority

casesNon-significant

stenosisSignificant

stenosis相對解剖學(xué)評估的冠脈造影，功能學(xué)評估指標(biāo)FFR是更優(yōu)的決策工具！FFR-guided

PCI

vs

Best

available

medical

therapyFAME

2研究隨訪到2年，F(xiàn)FR

guided

PCI

組仍保持生存優(yōu)勢FAME研究影響SCAD治療指南European

Heart

Journal

(2015)

36,

100–111FFR

vs

Angiography-guided

therapy

inNSTEMIEuropean

Heart

Journal

(2015)

36,

100–111FFR

vs

Angiography-guided

therapy

inNSTEMIFFR-guided

group:

treatment

decisionsinitially

based

on

CAG

alone

and

then

finallyafter

FFR

disclosureFFR

vs

Angiography-guided

therapy

in

NSTEMI狹窄并不顯著，但FFR小于0.8顯著狹窄，但FFR大于0.8FFR

vs

Angiography-guided

therapy

inNSTEMIP=0.022小結(jié)冠脈的功能，包括心外膜大冠脈和微小冠脈的功能，是心肌缺血的重要一環(huán)以FFR為代表的冠脈功能指標(biāo)，已經(jīng)在臨床研究中顯示出巨大的指導(dǎo)意義，正在改變臨床實(shí)踐主要內(nèi)容依靠造影評價冠脈病變及缺血的傳統(tǒng)方法，是否準(zhǔn)確？以FFR為代表的大冠脈功能評價指標(biāo)，是否優(yōu)于解剖學(xué)評價？微血管功能在冠心病中的作用和地位？（epicardial

artery）（micro

vessel）(Coronary

Flow

Reserve)Possible

for

inteventionsuch

as

PCI

orCABG(Indexof

Microcirculatory)(Fractional

Flow

Reserve)冠脈造影只能檢測到5%的冠脈樹95%的冠脈微血管不可見Old左主冠脈狹窄≥50%，或1支/多支主要冠狀動脈狹窄≥70%導(dǎo)致的由運(yùn)動或應(yīng)激引起的胸部癥狀New不僅包括動脈粥樣硬化性狹窄，還考慮微血管功能

和冠脈痙攣導(dǎo)致的由運(yùn)動或應(yīng)激引起的胸部癥狀傳統(tǒng)指南ESC2013指南心肌缺血的發(fā)病機(jī)制固定的或動態(tài)的心外膜冠狀動脈狹窄微血管功能局灶性或彌漫性心外膜冠脈痙攣*以上機(jī)制可能 ，并隨著時間的遷移而改變“200年前，人們就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)心外膜冠脈的阻塞

變是導(dǎo)致心絞痛的原因；100年前人們發(fā)現(xiàn)突然的血栓形成是造成心肌梗死的原因;

直到近20年，才認(rèn)識到冠脈微血管功能

是造成心肌缺血的重要原