社區(qū)感染性肺炎

中國(guó)成人社區(qū)獲得性

肺炎治療中國(guó)成人CAP病原學(xué)特點(diǎn)CAP致病原的組成和耐藥特性在不同國(guó)家、地區(qū)之間存在著明顯差異，且隨時(shí)間的推移而發(fā)生變遷。目前我國(guó)：肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國(guó)成人CAP的重要致病原。其他常見(jiàn)病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌；但銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌少見(jiàn)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(CA．MRSA)肺炎成人少見(jiàn)；對(duì)于特殊人群如高齡或有基礎(chǔ)疾病的患者（如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯菌及大腸埃希氏菌等革蘭陰性桿菌則更加常見(jiàn)。中國(guó)成人CAP病原學(xué)特點(diǎn)我國(guó)成人CAP患者中病毒檢出率為15.0%~34.9%，流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒檢測(cè)陽(yáng)性患者中5.8%~65.7%可合并細(xì)菌或非典型病原體感染。我國(guó)成人CAP患者中肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物的高耐藥率是有別于歐美國(guó)家的重要特點(diǎn)。對(duì)阿奇霉素耐藥率88.1%~91.3%，對(duì)口服青霉素的耐藥率24.5%~36.5%，對(duì)二代頭孢菌素耐藥率39.9%~50.7%，但對(duì)注射用青霉素和三代頭孢菌素的耐藥率較低（分別為1.9%和13.4%）。成人CAP病原學(xué)特點(diǎn)

肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物的高耐藥率是我國(guó)CAP病原學(xué)有別于其他多數(shù)國(guó)家的另一個(gè)特點(diǎn)。對(duì)阿奇霉素耐藥率54.9%~60.4%，耐藥支原體感染使患者發(fā)熱時(shí)間及抗感染療程延長(zhǎng)，但對(duì)多西環(huán)素或米諾環(huán)素、氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物敏感。CAP抗感染治療一、CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療1．首劑抗感染藥物爭(zhēng)取在診斷CAP后盡早使用，以改善療效，降低病死率，縮短住院時(shí)間。但需要注意的是，正確診斷是前提，不能為了追求“早而忽略必要的鑒別診斷2.對(duì)于門(mén)診輕癥CAP患者，盡量使用生物利用度好的口服抗感染藥物治療，建議口服阿莫西林或阿莫西林克拉維酸治療；青年無(wú)基礎(chǔ)疾病患者或考慮支原體、衣原體感染患者可口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素，我國(guó)肺炎鏈球菌及肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物耐藥率高，在耐藥率較低地區(qū)可用于經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，呼吸喹諾酮類(lèi)可用于上述藥物耐藥率較高地區(qū)或藥物過(guò)敏或不耐受患者的替代治療CAP抗感染治療3．對(duì)于需要住院的CAP患者，推薦單用β一內(nèi)酰胺類(lèi)或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或單用呼吸喹諾酮類(lèi)。但與聯(lián)合用藥相比，呼吸喹諾酮類(lèi)單藥治療不良反應(yīng)少，且不需要皮試。4．對(duì)于需要人住ICU的無(wú)基礎(chǔ)疾病青壯年罹患重癥CAP的患者，推薦青霉素類(lèi)／酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或單用呼吸喹諾酮類(lèi)靜脈治療，而老年人或有基礎(chǔ)病患者推薦聯(lián)合用。5．對(duì)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的CAP患者應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西舒巴坦、阿莫西林克拉維酸、莫西沙星、碳青霉烯類(lèi)等有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等。CAP抗感染治療6.年齡≥65歲或有基礎(chǔ)疾病(如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等)的住院CAP患者，要考慮腸桿菌科細(xì)菌感染的可能，此類(lèi)患者應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估產(chǎn)ESBL菌感染風(fēng)險(xiǎn)有產(chǎn)ESBL菌定植或感染史、曾使用三代頭孢菌素、有反復(fù)或長(zhǎng)期住院史、留置植人物以及腎臟替代治療等)。高風(fēng)險(xiǎn)患者經(jīng)驗(yàn)性治療可選擇頭霉素類(lèi)哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦或厄他培南等。7．在流感流行季節(jié)，對(duì)懷疑流感病毒感染的CAP患者，推薦常規(guī)進(jìn)行流感病毒抗原或核酸檢查，并應(yīng)積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑抗病毒治療，不必等待流感病原檢查結(jié)果，即使發(fā)病時(shí)間超過(guò)48h也推薦應(yīng)用，流感流行季節(jié)需注意流感繼發(fā)細(xì)菌感染的可能，其中肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌較為常見(jiàn)CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群常見(jiàn)病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、流感病毒、腺病毒、卡他莫拉菌(1)氨基青霉素、青霉素類(lèi)／酶抑制劑復(fù)合物；(2)一代、二代頭孢菌素；(3)多西環(huán)素或米諾環(huán)素；(4)呼吸喹諾酮類(lèi)；(5)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)老年人或有基礎(chǔ)疾病患者(年齡≥65歲)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、肺炎衣原體、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉菌(1)青霉素類(lèi)／酶抑制劑復(fù)合物；(2)二代、三代頭孢菌素(口服)；(3)呼吸喹諾酮類(lèi)；(4)青霉素類(lèi)／酶抑制劑復(fù)合物、二代頭孢菌素、三代頭孢菌素聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素或大環(huán)內(nèi)酯需人院治療、但不必收住ICU分青壯年和大于65歲的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感病毒、炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、流感病毒厭氧菌、軍團(tuán)菌青壯年組(1)青霉素G、氨基青霉素、青霉素類(lèi)／酶抑制劑復(fù)合物；(2)二代、三代頭孢菌素、頭霉素類(lèi)、氧頭孢烯類(lèi)；(3)上述藥物聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素或大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；(4)呼吸喹諾酮類(lèi)；(5)大環(huán)內(nèi)酯≥65歲(1)青霉素類(lèi)／酶抑制劑復(fù)合物；(2)三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、頭霉素類(lèi)、氧頭孢烯類(lèi)、厄他培南等碳青霉烯類(lèi)；(3)上述藥物單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；(4）呼吸喹諾酮類(lèi)；需入住ICU的重癥患者A組無(wú)基礎(chǔ)疾病青壯年肺炎鏈球菌、金黃色萄球菌流感病毒、軍團(tuán)菌(1)青霉素類(lèi)／酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、頭霉素類(lèi)、氧頭孢烯類(lèi)、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)B組：有基礎(chǔ)疾病或老年人、肺炎有銅綠假單胞菌感染年齡≥65歲)炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、RSV病毒(1)青霉素類(lèi)／酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑的復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類(lèi)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；(2)青霉素類(lèi)／酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類(lèi)聯(lián)合呼吸喹諾酮類(lèi)(1)具有抗假單胞菌活性的β一內(nèi)酰胺類(lèi)(2)有抗假單胞菌活性的喹諾酮類(lèi)；(3)具有抗假單胞菌活性的β一內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合有抗假單胞菌活性的喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)；(4)具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)性、喹諾酮類(lèi)三藥聯(lián)合抗感染治療療程一般可于熱退2—3d且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，但療程應(yīng)視病情嚴(yán)重程度、緩解速度、并發(fā)癥以及不同病原體而異，不必以肺部陰影吸收程度作為停用抗菌藥物的指征。通常輕、中度CAP患者療程5～7d，重癥以及伴有肺外并發(fā)癥患者可適當(dāng)延長(zhǎng)抗感染療程。非典型病原體治療反應(yīng)較慢者療程延長(zhǎng)至10～14d。金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死，抗菌藥物療程可延長(zhǎng)至14～21天CAP目標(biāo)性抗感染治療一旦獲得CAP病原學(xué)結(jié)果，就可以參考體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行目標(biāo)性治療。糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率。推薦琥珀酸氫化可的松200mg／d，感染性休克糾正后應(yīng)及時(shí)停藥，用藥一般不超過(guò)7d。糖皮質(zhì)激素對(duì)不合并感染性休克的其他重癥CAP患者的益處并不確定。此外，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致需要胰島素干預(yù)的高血糖發(fā)生。CAP治療后的評(píng)價(jià)、處理和出院

一、初始治療后評(píng)價(jià)的內(nèi)容大多數(shù)CAP患者在初始治療后72h臨床癥狀改善，但影像學(xué)改善滯后于臨床癥狀。應(yīng)在初始治療后72h對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，部分患者對(duì)治療的反應(yīng)相對(duì)較慢，只要臨床表現(xiàn)無(wú)惡化，可以繼續(xù)觀察，不必急于更換抗感染藥物。二、初始治療有效的定義及處理

1．初始治療有效的定義：經(jīng)治療后達(dá)到臨床穩(wěn)定，可以認(rèn)定為初始治療有效。臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)需符合下列所有5項(xiàng)指標(biāo)：(1)體溫≤37．8℃；(2)心率≤100次／min；(3)呼吸頻率≤24次／min；(4)收縮壓≥90mmHg；(5)氧飽和度≥90％(或者動(dòng)脈氧分壓≥60mmHg，吸空氣條件下)CAP治療后的評(píng)價(jià)、處理和出院

CAP治療后的評(píng)價(jià)、處理和出院2．初始治療有效的處理：(1