自身免疫性肝病

關于自身免疫性肝病第1頁，共33頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六定義

以肝臟為相對特異性免疫病理損傷器官的一類自身免疫性疾病自身免疫性肝炎（AIH）原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）自身免疫性膽管炎（AIC）重疊綜合征:AIH和PBC或PSC合并存在。局外綜合征:與AIH、PBC和PSC有類似表現(xiàn)，是后者的亞型或移行型第2頁，共33頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六自身免疫性肝炎是一種病因不明的肝臟慢性炎癥發(fā)病機制：尚未明確，遺傳因素可能是主要因素（有明顯的家族成員集中發(fā)病現(xiàn)象），病毒感染，藥物和環(huán)境可能是遺傳易感基礎上的促發(fā)因素。體液免疫及細胞免疫均參與AIH的自身免疫。損傷機制：1.T細胞介導細胞毒性作用2.ADCC第3頁，共33頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六

某些基因會影響AIH的疾病進程C4A基因缺失與年輕患者AIH的發(fā)展有關HLADR3陽性的患者病情發(fā)展更快，發(fā)病年齡更小，對治療反應也更差HLADR4陽性患者更容易出現(xiàn)肝外免疫疾病表現(xiàn)第4頁，共33頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六病理主要是界面性肝炎，匯管區(qū)大量漿細胞浸潤，并向周圍肝實質侵入形成界面炎癥。肝小葉內可見肝細胞形成玫瑰花結和（或）點狀，碎片狀壞死。病情進展時可出現(xiàn)橋接壞死甚至多小葉壞死，但匯管區(qū)炎癥一般不侵犯膽管系統(tǒng)，無脂肪變性及肉芽腫。第5頁，共33頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六

臨床表現(xiàn)女性多見（>70%），發(fā)病高峰10-30歲及40歲慢性遷延性病程類似急性病毒性肝炎癥狀（乏力、納差、腹脹）體征：早期肝大，可有脾大，黃疸，晚期可發(fā)展至肝硬化：腹水，脾大，肝掌，蜘蛛痣等肝外表現(xiàn)：發(fā)熱，關節(jié)炎，女性可有閉經(jīng)；有時伴SLE、SS,腎小球腎炎或甲狀腺疾病

第6頁，共33頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六

實驗室檢查肝功能：ALT、AST早期可升高，一般不會達上千，膽紅素及ALP多輕到中度升高高γ球蛋白血癥，IgG升高明顯自身抗體：I型：ANA和/或抗SMA陽性II型：抗LKM-1和/或LC1陽性III型：抗SLA和/或抗LP陽性第7頁，共33頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六

診斷標準排除病毒性肝炎，酒精，藥物和化學物質，遺傳代謝疾病所致肝臟損傷血清自身抗體陽性：ANA，抗SMA或抗LKM-1陽性，滴度1：80以上血清Y-球蛋白或IgG水平升高1.5倍以上血轉氨酶升高病理上見界面性肝炎及匯管區(qū)大量漿細胞浸潤，無膽系病變、肉芽腫、銅沉積癥等其他表現(xiàn)女性，伴有其他免疫性疾病，激素治療有效有助診斷第8頁，共33頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六臨床分型I型：ANA和/或抗SMA陽性II型：抗LKM-1和/或LC1陽性III型：抗SLA和/或抗LP陽性IV型：自身抗體陰性第9頁，共33頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六評分系統(tǒng)性別:女+2ALP/ALT>3.0-2<1.5+2球蛋白或IgG>2.0+31.5-2.0+21.0-1.5+1ANA,AMA,LKM1滴度〉1：80+31：80+21：40+1其他自身抗體pANCA，SLA，LC1陽性+2AMA陽性-4肝炎標志物陰性+3陽性-3肝毒性藥物使用史有-4無+1遺傳因素HLADR3或DR4陽性+1酒精攝入量<25g/d+2>60g/d-2其他自身免疫疾病有+2組織學特征界面性肝炎+3漿細胞浸潤+1玫瑰花結+1無以上情況-5，膽管改變-3治療反應非典型體征-3完全緩解+2緩解后復發(fā)+3第10頁，共33頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六治療前確診〉15分可疑10-15分治療后確診〉17分可疑12-17分第11頁，共33頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六

治療免疫抑制劑治療指征

轉氨酶升高〉正常上限10倍；轉氨酶中度升高（〉正常上限5倍）伴血清球蛋白升高（〉正常上限2倍）；病理見橋狀壞死或多小葉壞死

第12頁，共33頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六

治療激素和免疫抑制劑單用強的松：第一周60mg/d，第二周40mg/d，第三，四周30mg/d，以后20mg/d維持強的松聯(lián)合硫唑嘌呤強的松30-40mg/d，硫唑嘌呤50-100mg/d，病情改善后可逐漸減量至強的松10mg/d和硫唑嘌呤50mg/d一般需要用藥2-3年病情緩解：臨床癥狀消失，轉氨酶及球蛋白基本恢復正常，組織學無明顯活動性炎癥肝移植治療第13頁，共33頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六

預后10年生存率80%以上肝臟炎癥程度影響預后，初發(fā)炎癥程度重者長期預后較差治療無法獲得緩解或治療后復發(fā)預后較差，多數(shù)患者最終發(fā)展為肝硬化第14頁，共33頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六原發(fā)性膽汁性肝硬化是一種病因未明的慢性進行性膽汁淤積性肝臟疾病。病理以肝內細小膽管的慢性非化膿性破壞或肉芽腫性膽管炎，匯管區(qū)炎癥，慢性膽汁淤積，肝纖維化為特征是一種自身免疫疾病，細胞免疫及體液免疫均參與其發(fā)病第15頁，共33頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六機制尚不清楚浸潤淋巴細胞以CD4細胞為主AMA可能參與靶器官的損傷大腸桿菌及某些分支桿菌也可能與PBC發(fā)病有關易感宿主某些感染可促發(fā)PBC第16頁，共33頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六原發(fā)性膽汁性肝硬化臨床表現(xiàn)多見于中年女性，40-60歲多發(fā)起病隱匿，緩慢早期可表現(xiàn)瘙癢，多伴有乏力，黃疸表現(xiàn)中晚期肝硬化、門脈高壓表現(xiàn)常伴其他自身免疫性疾?。篠S（80%）、橋本氏甲狀腺炎（25%）、SLE、溶貧、ITP第17頁，共33頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六原發(fā)性膽汁性肝硬化實驗室檢查肝功能：膽紅素中度增高，以直接膽紅素為主，ALP、GGT、5-核苷酸酶升高2-6倍，膽固醇多升高血清免疫球蛋白水平增高，以IgM增高為主AMA（98%），esp.AMA-M2B超及CT排除梗阻性疾病第18頁，共33頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六原發(fā)性膽汁性肝硬化診斷中年女性，慢性病程，有皮膚瘙癢，黃疸，肝大，伴膽汁淤積性黃疸的生化改變而無梗阻證據(jù)需考慮本病美國肝病研究會標準：

1.膽汁淤積的生化指標如堿性磷酸酶等升高大于6個月2.影像學提示膽管正常3.AMA或亞型陽性4.AMA及亞型陰性，肝穿刺符合PBC第19頁，共33頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六原發(fā)性膽汁性肝硬化鑒別診斷：AIH：ALT、AST升高、IgG升高，病理肝細胞損害為主?？芍丿B。PSC：臨床、病理有時均很難鑒別，PSC男性多見，AMA陰性，常伴IBD，膽道造影膽管串珠樣改變。第20頁，共33頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六原發(fā)性膽汁性肝硬化治療：UDCA(13-15mg/Kg.d）激素及免疫抑制劑：UDCA無效可嘗試應用，療效未肯定肝移植第21頁，共33頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六原發(fā)性硬化性膽管炎男性多見（>65%），任何年齡段均可發(fā)病可有黃疸、瘙癢、腹痛、乏力，也可無任何癥狀常伴膽系感染第22頁，共33頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六原發(fā)性硬化性膽管炎實驗室檢查：肝功能：膽汁淤積表現(xiàn)30%高丙球蛋白血癥，以IgM升高為主免疫學指標：ANA、抗SMA、AMA陽性者少見45%-70%ANCA陽性且與膽汁淤積程度平行影像學：膽管造影見多灶性狹窄和肝內外膽管串珠樣改變。第23頁，共33頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六原發(fā)性硬化性膽管炎病理：纖維性膽管炎，大小膽管均可受累典型改變：纖維閉塞性膽管炎（上皮細胞變性、消失）第24頁，共33頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六原發(fā)性硬化性膽管炎診斷：有IBD病史，同時出現(xiàn)不明原因的ALP升高波動性黃疸伴發(fā)熱和肝區(qū)不適特征性影像學改變除外其他因素引起的繼發(fā)性硬化性膽管炎、藥物和病毒性肝炎引起的肝內膽汁淤積癥肝穿價值有限第25頁，共33頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六原發(fā)性硬化性膽管炎治療激素及免疫抑制劑效果差熊去氧膽酸有一定價值肝移植第26頁，共33頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六自身免疫性膽管炎（AIC）總的特點慢性遷延疾病.女性多見。自身抗體：ANA（+）,AMA（—）,SMA（+）。實驗室檢查和組織學：呈淤膽的表現(xiàn)。AIC曾被稱為AMA陰性的PBC。目前認為AIC為自身免疫性肝病的局外綜合征。第27頁，共33頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六重疊綜合征AIH合并PBC或PSCAIH合并PBC者對激素治療反應好AIH合并PSC者對激素反應不好第28頁，共33頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六三種免疫性肝病的比較肝酶學和免疫學檢查ALT和AST的升高較ALP和GGT明顯高γ球蛋白血癥，以IgG明顯

ALP和GGT的升高較ALT和AST明顯高γ球蛋白血癥，以IgM明顯AIHPBC

肝酶學類似PBC

高γ球蛋白血癥，以IgM明顯PSC第29頁，共33頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六三種免疫性肝病的比較自身抗體I型：ANA和/或SMA（+）II型：LKM1（+）（抗肝腎微粒體抗體）

III型：SLA（+）（可溶性肝抗原）AMA：90％（+），M2為PBC特異抗體。AIH

PBCAMA（—）ANCA（+）且與膽汁淤積的程度有一定正相關。PSC第30頁，共33頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六三種免疫性肝病的比較病理學及影像學

匯管區(qū)和小葉間隔周圍肝細胞碎片樣壞死伴炎癥細胞浸潤

肝小葉炎癥界板破壞可出現(xiàn)纖維化和再生結節(jié)

膽管損傷不如肝細胞損傷非化膿破壞性肝內小膽管炎，病變以匯管區(qū)為主。人為分為4期：膽管周圍細胞浸潤→膽管增生→纖維化→肝硬化。有銅沉積于匯管區(qū)。病理意義在于判斷患者病程進展情況，選擇適當治療藥物及評價療效。AIH

PBC肝活檢病理較難與PBC鑒別，均為匯管區(qū)膽管炎癥伴門脈周圍炎，晚期可形成肝硬化。但由于本病病理基礎為膽管的纖維性變導致管壁增厚、管腔狹窄，多累及整個膽道系統(tǒng)，故ERCP在診斷中有重要意義：肝內外膽管節(jié)段性或均一狹窄，出現(xiàn)“枯樹枝”或“串珠”樣改變。PSC第31