醫(yī)院管理案例：循跡追蹤持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量品管圈課件

循跡追蹤持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量品管圈循跡追蹤1前言醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系患者的生命，是醫(yī)院管理者必須長抓不懈的重要工作內(nèi)容。精細化醫(yī)療的核心內(nèi)容，就是質(zhì)量。如何實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的提升，就需要醫(yī)院通過內(nèi)部管理體系中的有關(guān)要素進行整合優(yōu)化、評價及持續(xù)改進，形成PDCA循環(huán)鏈。前言醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系患者的生命，是醫(yī)院管理者必須長抓不懈的目錄01020304醫(yī)院簡介項目背景項目實施項目成效05項目創(chuàng)新點目錄01020304醫(yī)院簡介項目背景項目實施項目成效05項醫(yī)院簡介PART01醫(yī)院簡介PART01無錫市第二人民醫(yī)院成立于1908年，前身為美國圣公會—“普仁醫(yī)院”。目前已發(fā)展成為融醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健為一體的三級甲等綜合性醫(yī)院、JCI認證醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、江蘇省首批現(xiàn)代化醫(yī)院，江蘇省首家、中國大陸地區(qū)第22家通過美國信息化建設(shè)標準HIMSSEMRAM六級認證醫(yī)院。2017年獲第16屆亞洲醫(yī)院管理大會唯一特別獎。無錫市第二人民醫(yī)院成立于1908年，前身為美國圣公會—“普2016年與無錫五院共同組建無錫市普仁醫(yī)療集團由無錫二院、五院組成的普仁醫(yī)療集團新院區(qū)于2017年10月正式啟用。新院區(qū)落成后，無錫市普仁醫(yī)療集團將致力于建設(shè)“強?？啤娋C合”一體兩翼的醫(yī)療服務(wù)新高地，建設(shè)更高水平的公共衛(wèi)生應(yīng)急與健康管理中心，形成普仁醫(yī)療集團發(fā)展新格局。2016年與無錫五院共同組建無錫市普仁醫(yī)療集團由6研究背景PART02研究背景PART02隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)院管理的現(xiàn)實難度越來越大，主要表現(xiàn)為醫(yī)院與醫(yī)生提供的醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)能力與水平和病人與社會的要求中間具有一個相當(dāng)大的落差。很多醫(yī)學(xué)因素、風(fēng)險因素、社會因素、心理因素、環(huán)境因素等構(gòu)成了醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性與醫(yī)療質(zhì)量評判的復(fù)雜性。醫(yī)療質(zhì)量管理的主觀難度是在醫(yī)療活動中，許多醫(yī)院與醫(yī)生都是重視技術(shù)，重視直觀的、顯見的、初步的醫(yī)療效果。而往往容易忽視醫(yī)療活動中出現(xiàn)的細節(jié)問題、環(huán)節(jié)問題，副作用、并發(fā)癥，以及派生而出的病人心理上的變化與不適應(yīng)。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)院管理的現(xiàn)實難度越來越大，主要表現(xiàn)為醫(yī)存在問題這些醫(yī)療質(zhì)量管理上的主觀問題，一方面是醫(yī)院醫(yī)生在認識上的不足，另一方面就是沒有把醫(yī)院科室與個人的醫(yī)療質(zhì)量管理形成一個有效的管理回路，沒有形成PDCA循環(huán)，沒有形成日、周、月、季、年周而復(fù)始的有效的醫(yī)療質(zhì)量管理循環(huán)。存在問題這些醫(yī)療質(zhì)量管理上的主觀問題，一方面是醫(yī)院醫(yī)生在認識9項目實施PART03項目實施PART03借鑒品管圈（QCC）的管理模式、循跡追蹤方法學(xué)和PDCA循環(huán)的方法，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的實際情況，無錫二院在構(gòu)建醫(yī)院精益管理鏈的醫(yī)療質(zhì)量管理中創(chuàng)新開展了醫(yī)療質(zhì)量管理品管圈的構(gòu)建。借鑒品管圈（QCC）的管理模式、循跡追蹤方法學(xué)和PDCA循環(huán)“五個不放過”找準切入點循跡追蹤法促使醫(yī)療質(zhì)量管理回路的形成日查周改月評季讀年判“五個不放過”找準切入點循跡追蹤法促使醫(yī)療質(zhì)量管理回路的形成12

“五個不放過”，即病人死亡了，其死亡原因不明不放過；手術(shù)失敗了，失敗原因不明不放過；病人投訴了，病人不滿意的原因不明不放過；病人出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥的原因不明不放過；糾紛處理了，當(dāng)事人認識不到位的不放過。病人死亡了，其死亡原因不明不放過；手術(shù)失敗了，失敗原因不明不放過；病人投訴了，病人不滿意原因不明不放過；病人出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥原因不明不放過；糾紛處理了，當(dāng)事人認識不到位的不放過。五個不放過1.“五個不放過”找準切入點“五個不放過”，即病人死亡了，其死亡原因不明不放過；13

我們對醫(yī)院所有的死亡病例本著“五個不放過”的精神和要求注意篩查、逐一討論、逐一反思，構(gòu)成醫(yī)院科室和醫(yī)生對于醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)和病人生命的警醒、警示。通過認真的討論、分析、思考，來形成有效的醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量管理最后一道防線的構(gòu)建。我們對醫(yī)院所有的死亡病例本著“五個不放過”的精神和要142.循跡追蹤法促使醫(yī)療質(zhì)量管理回路的形成

JCI和新一輪的三甲醫(yī)院評審標準都是使用循跡追蹤法來開展醫(yī)療質(zhì)量管理與督查的，而我們醫(yī)院構(gòu)建的醫(yī)療質(zhì)量管理回路也是從死亡病例中循跡追蹤的，這里面有幾個重要的環(huán)節(jié)。2.循跡追蹤法促使醫(yī)療質(zhì)量管理回路的形成15

一是堅持每日進行對醫(yī)療、護理總值班的抽查和醫(yī)務(wù)處護理部的巡視、檢查，查找薄弱環(huán)節(jié)和問題；

二是堅持每周或雙周，醫(yī)院組織一次醫(yī)療護理和行風(fēng)的聯(lián)合督查行動，由院領(lǐng)導(dǎo)輪流帶隊，各職能科室參加，抽查十二項核心制度的落實情況，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，下發(fā)限期整改通知書；一是堅持每日進行對醫(yī)療、護理總值班的抽查和醫(yī)務(wù)處護理16

三是堅持要求院領(lǐng)導(dǎo)、科主任與名醫(yī)、首席專家每月進行一定數(shù)量的病歷質(zhì)控，通過病歷質(zhì)控來查找問題，提升醫(yī)療質(zhì)量與水平；

四是堅持每季度以死亡病例討論為主題的季讀課，醫(yī)院選擇一到兩個死亡糾紛病例，組織院內(nèi)外專家參與點評、分析和討論，并請所在科室提出相應(yīng)的整改措施，以整改來促進醫(yī)療質(zhì)量的提升；三是堅持要求院領(lǐng)導(dǎo)、科主任與名醫(yī)、首席專家每月進行一17

五是堅持每半年舉行醫(yī)療糾紛追究與評判，對所發(fā)生的病例組織科學(xué)的評判，明確責(zé)任，一方面讓醫(yī)務(wù)人員自行分析，并進行解釋，另一方面讓專家評判，并且根據(jù)最后的結(jié)果，讓相關(guān)人員與科室進行整改；

六是堅持每年開展一次醫(yī)療安全警示教育周（或月）的活動，將一年來發(fā)生的醫(yī)療意外事件、院內(nèi)感染事件，進行大討論和警示教育。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院還通過“金點子征集”等活動方式，收集建議、意見和方案，逐一加以整改和落實。五是堅持每半年舉行醫(yī)療糾紛追究與評判，對所發(fā)生的病例18

無錫二院醫(yī)療質(zhì)量管理品管圈是堅持“五個不放過”的醫(yī)療質(zhì)量管理理念，找準醫(yī)療質(zhì)量管理的切入點，運用循跡追蹤法發(fā)現(xiàn)整個系統(tǒng)存在的問題，通過PDCA循環(huán)對問題加以分析、討論、改進，同時形成日、周、月、季、年周而復(fù)始的有效的醫(yī)療質(zhì)量管理循環(huán)。無錫二院醫(yī)療質(zhì)量管理品管圈無錫二院醫(yī)療質(zhì)量管理品管圈是堅持“五個不放過”的醫(yī)療19醫(yī)院管理案例：循跡追蹤持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量品管圈課件20項目成效PART04項目成效PART04

近五年來，醫(yī)院堅持“五個不放過”，推行死亡病例“季讀課”制，堅持醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部嚴管，在沒有增加醫(yī)務(wù)人員的情況下，醫(yī)院住院患者增加了12%，門急診工作量增長了8%。在2017年上級部門及第三方組織的調(diào)查中，醫(yī)院綜合滿意度均在95%以上。近五年來，醫(yī)院堅持“五個不放過”，推行死亡1.醫(yī)療糾紛投訴呈下降趨勢2017年醫(yī)療糾紛投訴較前下降了9%，因醫(yī)療糾紛引發(fā)的賠款下降了10%，患者綜合滿意率達到95%以上。1.醫(yī)療糾紛投訴呈下降趨勢2.不良事件發(fā)生率明顯下降2017年醫(yī)院褥瘡發(fā)生率較前下降了7%，跌倒和墜床發(fā)生率下降了13%，院內(nèi)感染率下降了11%。2.不良事件發(fā)生率明顯下降3.醫(yī)療質(zhì)量指標明顯提升2017年治愈好轉(zhuǎn)率達到98.7%，危重患者搶救成功率達到95.1%，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較前下降10%，二次手術(shù)發(fā)生率下降9%。3.醫(yī)療質(zhì)量指標明顯提升項目創(chuàng)新點PART05項目創(chuàng)新點PART05

1.醫(yī)院雖然都有死亡病例討論的要求，但一般僅局限于本病區(qū)、本醫(yī)療組。而無錫二院的死亡病例討論“季讀課”制則是全院性或者跨科性的組織活動。2.由醫(yī)院選擇重點死亡病例，通過主診醫(yī)生陳述、科主任分析、醫(yī)務(wù)處反映患者聲音及專家點評等流程來進行，會后科室還要在相關(guān)醫(yī)療行為中落實整改。1.醫(yī)院雖然都有死亡病例討論的要求，但一般僅局

3.堅持從醫(yī)院系統(tǒng)全面的角度關(guān)注患者安全。通過專家的剖析，提升全員患者質(zhì)量安全意識，舉一反三，讓全院防患于未然。立足于全員自主改善，鼓勵全體醫(yī)務(wù)人員、病人參與質(zhì)量管理，鼓勵主動匯報不良事件。3.堅持從醫(yī)院系統(tǒng)全面的角度關(guān)注患者安全。通

4.推行醫(yī)療糾紛評判與追究制度，根據(jù)醫(yī)生承擔(dān)責(zé)任予以相應(yīng)處理。創(chuàng)新點4.推行醫(yī)療糾紛評判與追究制度，根據(jù)醫(yī)生承Thanks.Thanks.30循跡追蹤持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量品管圈循跡追蹤31前言醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系患者的生命，是醫(yī)院管理者必須長抓不懈的重要工作內(nèi)容。精細化醫(yī)療的核心內(nèi)容，就是質(zhì)量。如何實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的提升，就需要醫(yī)院通過內(nèi)部管理體系中的有關(guān)要素進行整合優(yōu)化、評價及持續(xù)改進，形成PDCA循環(huán)鏈。前言醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系患者的生命，是醫(yī)院管理者必須長抓不懈的目錄01020304醫(yī)院簡介項目背景項目實施項目成效05項目創(chuàng)新點目錄01020304醫(yī)院簡介項目背景項目實施項目成效05項醫(yī)院簡介PART01醫(yī)院簡介PART01無錫市第二人民醫(yī)院成立于1908年，前身為美國圣公會—“普仁醫(yī)院”。目前已發(fā)展成為融醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健為一體的三級甲等綜合性醫(yī)院、JCI認證醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、江蘇省首批現(xiàn)代化醫(yī)院，江蘇省首家、中國大陸地區(qū)第22家通過美國信息化建設(shè)標準HIMSSEMRAM六級認證醫(yī)院。2017年獲第16屆亞洲醫(yī)院管理大會唯一特別獎。無錫市第二人民醫(yī)院成立于1908年，前身為美國圣公會—“普2016年與無錫五院共同組建無錫市普仁醫(yī)療集團由無錫二院、五院組成的普仁醫(yī)療集團新院區(qū)于2017年10月正式啟用。新院區(qū)落成后，無錫市普仁醫(yī)療集團將致力于建設(shè)“強?？?、強綜合”一體兩翼的醫(yī)療服務(wù)新高地，建設(shè)更高水平的公共衛(wèi)生應(yīng)急與健康管理中心，形成普仁醫(yī)療集團發(fā)展新格局。2016年與無錫五院共同組建無錫市普仁醫(yī)療集團由36研究背景PART02研究背景PART02隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)院管理的現(xiàn)實難度越來越大，主要表現(xiàn)為醫(yī)院與醫(yī)生提供的醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)能力與水平和病人與社會的要求中間具有一個相當(dāng)大的落差。很多醫(yī)學(xué)因素、風(fēng)險因素、社會因素、心理因素、環(huán)境因素等構(gòu)成了醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性與醫(yī)療質(zhì)量評判的復(fù)雜性。醫(yī)療質(zhì)量管理的主觀難度是在醫(yī)療活動中，許多醫(yī)院與醫(yī)生都是重視技術(shù)，重視直觀的、顯見的、初步的醫(yī)療效果。而往往容易忽視醫(yī)療活動中出現(xiàn)的細節(jié)問題、環(huán)節(jié)問題，副作用、并發(fā)癥，以及派生而出的病人心理上的變化與不適應(yīng)。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)院管理的現(xiàn)實難度越來越大，主要表現(xiàn)為醫(yī)存在問題這些醫(yī)療質(zhì)量管理上的主觀問題，一方面是醫(yī)院醫(yī)生在認識上的不足，另一方面就是沒有把醫(yī)院科室與個人的醫(yī)療質(zhì)量管理形成一個有效的管理回路，沒有形成PDCA循環(huán)，沒有形成日、周、月、季、年周而復(fù)始的有效的醫(yī)療質(zhì)量管理循環(huán)。存在問題這些醫(yī)療質(zhì)量管理上的主觀問題，一方面是醫(yī)院醫(yī)生在認識39項目實施PART03項目實施PART03借鑒品管圈（QCC）的管理模式、循跡追蹤方法學(xué)和PDCA循環(huán)的方法，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的實際情況，無錫二院在構(gòu)建醫(yī)院精益管理鏈的醫(yī)療質(zhì)量管理中創(chuàng)新開展了醫(yī)療質(zhì)量管理品管圈的構(gòu)建。借鑒品管圈（QCC）的管理模式、循跡追蹤方法學(xué)和PDCA循環(huán)“五個不放過”找準切入點循跡追蹤法促使醫(yī)療質(zhì)量管理回路的形成日查周改月評季讀年判“五個不放過”找準切入點循跡追蹤法促使醫(yī)療質(zhì)量管理回路的形成42

“五個不放過”，即病人死亡了，其死亡原因不明不放過；手術(shù)失敗了，失敗原因不明不放過；病人投訴了，病人不滿意的原因不明不放過；病人出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥的原因不明不放過；糾紛處理了，當(dāng)事人認識不到位的不放過。病人死亡了，其死亡原因不明不放過；手術(shù)失敗了，失敗原因不明不放過；病人投訴了，病人不滿意原因不明不放過；病人出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥原因不明不放過；糾紛處理了，當(dāng)事人認識不到位的不放過。五個不放過1.“五個不放過”找準切入點“五個不放過”，即病人死亡了，其死亡原因不明不放過；43

我們對醫(yī)院所有的死亡病例本著“五個不放過”的精神和要求注意篩查、逐一討論、逐一反思，構(gòu)成醫(yī)院科室和醫(yī)生對于醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)和病人生命的警醒、警示。通過認真的討論、分析、思考，來形成有效的醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量管理最后一道防線的構(gòu)建。我們對醫(yī)院所有的死亡病例本著“五個不放過”的精神和要442.循跡追蹤法促使醫(yī)療質(zhì)量管理回路的形成

JCI和新一輪的三甲醫(yī)院評審標準都是使用循跡追蹤法來開展醫(yī)療質(zhì)量管理與督查的，而我們醫(yī)院構(gòu)建的醫(yī)療質(zhì)量管理回路也是從死亡病例中循跡追蹤的，這里面有幾個重要的環(huán)節(jié)。2.循跡追蹤法促使醫(yī)療質(zhì)量管理回路的形成45

一是堅持每日進行對醫(yī)療、護理總值班的抽查和醫(yī)務(wù)處護理部的巡視、檢查，查找薄弱環(huán)節(jié)和問題；

二是堅持每周或雙周，醫(yī)院組織一次醫(yī)療護理和行風(fēng)的聯(lián)合督查行動，由院領(lǐng)導(dǎo)輪流帶隊，各職能科室參加，抽查十二項核心制度的落實情況，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，下發(fā)限期整改通知書；一是堅持每日進行對醫(yī)療、護理總值班的抽查和醫(yī)務(wù)處護理46

三是堅持要求院領(lǐng)導(dǎo)、科主任與名醫(yī)、首席專家每月進行一定數(shù)量的病歷質(zhì)控，通過病歷質(zhì)控來查找問題，提升醫(yī)療質(zhì)量與水平；

四是堅持每季度以死亡病例討論為主題的季讀課，醫(yī)院選擇一到兩個死亡糾紛病例，組織院內(nèi)外專家參與點評、分析和討論，并請所在科室提出相應(yīng)的整改措施，以整改來促進醫(yī)療質(zhì)量的提升；三是堅持要求院領(lǐng)導(dǎo)、科主任與名醫(yī)、首席專家每月進行一47

五是堅持每半年舉行醫(yī)療糾紛追究與評判，對所發(fā)生的病例組織科學(xué)的評判，明確責(zé)任，一方面讓醫(yī)務(wù)人員自行分析，并進行解釋，另一方面讓專家評判，并且根據(jù)最后的結(jié)果，讓相關(guān)人員與科室進行整改；

六是堅持每年開展一次醫(yī)療安全警示教育周（或月）的活動，將一年來發(fā)生的醫(yī)療意外事件、院內(nèi)感染事件，進行大討論和警示教育。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院還通過“金點子征集”等活動方式，收集建議、意見和方案，逐一加以整改和落實。五是堅持每半年舉行醫(yī)療糾紛追究與評判，對所發(fā)生的病例48

無錫二院醫(yī)療質(zhì)量管理品管圈是堅持“五個不放過”的醫(yī)療質(zhì)量管理理念，找準醫(yī)療質(zhì)量管理的切入點，運用循跡追蹤法發(fā)現(xiàn)整個系統(tǒng)存在的問題，通過PDCA循環(huán)對問題加以分析、討論、改進，同時形成日、周、月、季、年周而復(fù)始的有效的醫(yī)療質(zhì)量管理循環(huán)。無錫二院醫(yī)療質(zhì)量管理品管圈無錫二院醫(yī)療質(zhì)量管理品管圈是堅持“五個不放過”的醫(yī)療49醫(yī)院管理案例：循跡追蹤持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量品管圈課件50項目成效PART04項目成效PART04

近五年來，醫(yī)院堅持“五個不放過”，推行死亡病例“季讀課”制，堅持醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部嚴管，在沒有增加醫(yī)務(wù)人員的情況下，醫(yī)院住院患者增加了12%，門急診工作量增長了8%。在2017年上級部門及第三方組織的調(diào)查中，醫(yī)院綜合滿意度均在95%以上。近五年來，醫(yī)院堅持“五個不放過”，推行死亡1.醫(yī)療糾紛投訴呈下