體外循環(huán)簡介-課件

體外循環(huán)簡介體外循環(huán)簡介1體外循環(huán)概念:

把充分氧合過的血液切實(shí)的輸送到---全身(局部)循環(huán)停止或灌注不足的組織器官,以確保受累組織與器官足夠的能量供給。

體外循環(huán)概念:

把充分氧合過的血液切實(shí)的輸送到-2常規(guī)CPB停跳液變溫器動(dòng)脈濾器變溫水箱主泵/血泵靜脈儲血罐膜肺靜脈路動(dòng)脈路左心右心停跳液泵氣源常規(guī)CPB停跳液動(dòng)脈濾器變溫水箱主泵/血泵靜脈儲血罐膜肺靜脈3一、體外循環(huán)裝置一、體外循環(huán)裝置4

滾壓泵滾壓泵需要將一段泵管置于弧形泵槽內(nèi),泵旋轉(zhuǎn)臂的設(shè)計(jì)要求在任何時(shí)候總有一個(gè)滾壓頭擠壓泵管。通過擠壓充滿血液的泵管,血液隨泵頭的運(yùn)動(dòng)向前推進(jìn),從而形成持續(xù)血流。滾壓泵滾壓泵需要將一段泵管置于弧形泵槽內(nèi),泵旋轉(zhuǎn)臂的設(shè)計(jì)要5理想血泵可對抗高阻力,并能滿足極低流量需求對血液成份破壞盡估計(jì)小血液接觸面光滑、連續(xù)、無死腔、不污染泵的永久部分流量能夠讀出電源意外時(shí)有備用電源或手動(dòng)裝置理想血泵可對抗高阻力,并能滿足極低流量需求6體外循環(huán)簡介-課件7體外循環(huán)簡介-課件8體外循環(huán)簡介-課件9體外循環(huán)簡介-課件10流量調(diào)節(jié)泵流量決定于每分鐘泵頭的轉(zhuǎn)速(RPM)與每轉(zhuǎn)泵的排空容積(SV)容積的多少由泵管的大小與泵頭擠壓長短而決定流量調(diào)節(jié)泵流量決定于每分鐘泵頭的轉(zhuǎn)速(RPM)與每轉(zhuǎn)泵的排11泵管材料聚氯乙烯(PVC)乳膠管硅膠管泵管材料聚氯乙烯(PVC)12離心泵圍繞固定點(diǎn)做圓周運(yùn)動(dòng)的物體受離心力的作用有向圓的切線方向運(yùn)動(dòng)的傾向。正是依照離心力原理設(shè)計(jì)了離心泵。離心泵設(shè)計(jì)為非閉塞型與后負(fù)荷依賴性離心泵圍繞固定點(diǎn)做圓周運(yùn)動(dòng)的物體受離心力的作用有向圓的切線方13離心泵1976年市場化幾種不同設(shè)計(jì)

*葉片形*圓錐形*直槽式離心泵1976年市場化14離心泵的結(jié)構(gòu)離心泵驅(qū)動(dòng)泵頭、離心杯離心杯包括內(nèi)置磁鐵、錐體形葉輪與有兩個(gè)開口的透明塑料室三者依靠特別技術(shù)緊密結(jié)合離心泵的結(jié)構(gòu)離心泵驅(qū)動(dòng)泵頭、離心杯15MedtronicBiomedicusMedtronicBiomedicus16離心泵的工作原理內(nèi)置磁鐵在電機(jī)的帶動(dòng)下,使錐形葉輪高速旋轉(zhuǎn),帶動(dòng)液體流動(dòng)液體在離心力的作用下在離心杯側(cè)壁形成壓力,由側(cè)壁開口流出在離心杯中央形成低壓區(qū)液體即可隨葉輪轉(zhuǎn)動(dòng)進(jìn)入離心杯,從而產(chǎn)生有效的血液灌流葉輪旋轉(zhuǎn)速度越快,液體產(chǎn)生的離心力也越大離心泵的工作原理內(nèi)置磁鐵在電機(jī)的帶動(dòng)下,使錐形葉輪高速旋轉(zhuǎn),17體外循環(huán)簡介-課件18體外循環(huán)簡介-課件19滾壓泵與離心泵應(yīng)用比較

優(yōu)點(diǎn)

滾壓泵 離心泵 可重復(fù)使用 非阻閉型 可棄部分價(jià)格廉價(jià)創(chuàng)傷小可長時(shí)間輔助循環(huán)流量易于表示 氣栓估計(jì)性小 可依照病人體重大小減少預(yù)充量 選擇管道滾壓泵與離心泵應(yīng)用比較

優(yōu)點(diǎn)滾壓泵 20滾壓泵與離心泵應(yīng)用比較

缺點(diǎn)

滾壓泵離心泵

血液損傷與時(shí)間相關(guān) 操作相對困難 泵管破裂估計(jì)脫顆粒 需加流量計(jì) 泵前負(fù)壓,泵后正壓 停止轉(zhuǎn)流時(shí)易產(chǎn)生反流空氣栓塞 價(jià)格昂貴 幸免長時(shí)間轉(zhuǎn)流 不可重復(fù)使用 滾壓泵與離心泵應(yīng)用比較

缺點(diǎn)滾壓泵21變溫水箱用于體外循環(huán)期間患者的降溫與復(fù)溫溫度監(jiān)測:鼻咽溫度直腸溫度膀胱溫度變溫水箱用于體外循環(huán)期間患者的降溫與復(fù)溫22體外循環(huán)簡介-課件23鼓泡式氧合器的結(jié)構(gòu)發(fā)泡裝置氧合室變溫器祛泡室動(dòng)脈儲血室回流室鼓泡式氧合器的結(jié)構(gòu)發(fā)泡裝置24鼓泡式氧合器氧氣經(jīng)發(fā)泡裝置形成微小氣泡,在氧合室內(nèi)與血液充分混合成微小血泡血液與氣體直截了當(dāng)接觸完成氧合的同時(shí)進(jìn)行血液變溫經(jīng)特制的祛泡裝置后成為含氧豐富的動(dòng)脈血流入儲血室鼓泡式氧合器氧氣經(jīng)發(fā)泡裝置形成微小氣泡,在氧合室內(nèi)與血液充分25操作注意事項(xiàng)(一)初次使用往常認(rèn)真閱讀講明書依照患者的實(shí)際情況選擇氧合器使用前試水,確保變溫裝置無滲漏注意發(fā)泡情況,不均勻,更換氧合器血液滯留發(fā)泡板,又無氣體通過,易造成發(fā)泡板篩孔的堵塞使用的安全時(shí)限為3小時(shí)操作注意事項(xiàng)(一)初次使用往常認(rèn)真閱讀講明書26操作注意事項(xiàng)(二)體外循環(huán)不同時(shí)期維持不同的血氧比鼓泡肺必須用純氧氧合最大特點(diǎn)是血液與氣體直截了當(dāng)接觸麻醉藥容易揮發(fā),容易導(dǎo)致麻醉變淺操作注意事項(xiàng)(二)體外循環(huán)不同時(shí)期維持不同的血氧比27體外循環(huán)簡介-課件28膜式氧合器血液與氣體不直截了當(dāng)接觸,通過特制的薄膜完成氣體交換的人工氧合裝置,亦稱膜肺與鼓泡式氧合器比較具有以下優(yōu)點(diǎn):

*良好的氣體交換能力

*對血液的損害小

*減少栓塞的發(fā)生

*長時(shí)間循環(huán)支持膜式氧合器血液與氣體不直截了當(dāng)接觸,通過特制的薄膜完成氣體交29膜肺的氧合結(jié)構(gòu)中空纖維增加了氣體交換能力、減少了交換面積內(nèi)走血外走氣,不利于氣體交換。血液屬于非牛頓流體,膜表面流動(dòng)時(shí)會產(chǎn)生層流外走血內(nèi)走氣可解決層流問題,減少預(yù)充量,充分氧合膜肺的氧合結(jié)構(gòu)中空纖維增加了氣體交換能力、減少了交換面積30膜肺的降溫系統(tǒng)絕大多數(shù)膜式氧合器采納血液先變溫后氧合的排列方法也有變溫氧合同時(shí)進(jìn)行的膜肺在臨床大量應(yīng)用膜肺的降溫系統(tǒng)絕大多數(shù)膜式氧合器采納血液先變溫后氧合的排列方31膜肺操作注意事項(xiàng)(一)選擇適當(dāng)?shù)哪な窖鹾掀魇褂们霸囁{(diào)節(jié)通氣量及氧濃度通過氧濃度調(diào)節(jié)血液氧分壓即氧合程度,依靠氣體流量調(diào)節(jié)二氧化碳分壓膜肺分為兩型:*泵后型—注入型*泵前型—引流型膜肺操作注意事項(xiàng)(一)選擇適當(dāng)?shù)哪な窖鹾掀?2膜肺操作注意事項(xiàng)(二)排氣孔開放體外循環(huán)開始先開泵,使膜肺液相先有一定壓力,再給氣體外循環(huán)結(jié)束時(shí)先關(guān)氣,后停泵術(shù)中停循環(huán),開側(cè)路循環(huán);恢復(fù)循環(huán),關(guān)側(cè)路閉式回流室調(diào)整回流可通過調(diào)整高低來實(shí)現(xiàn)膜肺操作注意事項(xiàng)(二)排氣孔開放33膜肺操作注意事項(xiàng)(三)膜式氧合器的安全使用時(shí)限是6-8小時(shí)無孔型膜肺更適用于長時(shí)間灌注一旦發(fā)現(xiàn)膜肺氣體交換能力下降應(yīng)及時(shí)更換串聯(lián)鼓泡式氧合器或并聯(lián)膜式氧合器膜肺操作注意事項(xiàng)(三)膜式氧合器的安全使用時(shí)限是6-8小時(shí)34體外循環(huán)簡介-課件35理想的體外循環(huán)管道良好的透明度、彈性及可彎曲性、不易扭結(jié)與壓扁良好的韌性、散裂率低(內(nèi)表面顆粒脫落少)熱力消毒耐受性好良好的血液相容性理想的體外循環(huán)管道良好的透明度、彈性及可彎曲性、不易扭結(jié)與壓36體外循環(huán)的基本管道動(dòng)脈泵管靜脈引流管心外吸引管心內(nèi)吸引管體外循環(huán)的基本管道動(dòng)脈泵管37動(dòng)脈插管部位:升主動(dòng)脈、股動(dòng)脈及腋動(dòng)脈等升主動(dòng)脈插管是最常用的口徑過細(xì),灌注阻力增高,組織灌注不足口徑過粗,在升主動(dòng)脈內(nèi)占有位置過多,影響心臟收縮時(shí)血液的輸出特別是在終止體外循環(huán)前估計(jì)影響患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定而出現(xiàn)“低心排”假象動(dòng)脈插管部位:升主動(dòng)脈、股動(dòng)脈及腋動(dòng)脈等38動(dòng)脈插管動(dòng)脈插管39靜脈插管注意事項(xiàng)插靜脈插管不宜過深將插管送入腔靜脈后應(yīng)盡快建立體外循環(huán),因?yàn)殪o脈插管使血液回流受阻,時(shí)間過長將使血液動(dòng)力學(xué)難以維持左上腔靜脈靜脈插管注意事項(xiàng)插靜脈插管不宜過深40腔靜脈插管腔靜脈插管41右心房/下腔靜脈二級管注意不宜過深亦可引起上腔靜脈回流受阻右心房/下腔靜脈二級管注意不宜過深42腔靜脈插管腔靜脈插管43心內(nèi)吸引管

心內(nèi)吸引管

44心外吸引管

心外吸引管

45微栓濾除的機(jī)制濾器依照濾除物質(zhì)的大小可分為一般濾器、微栓濾器與無菌性濾器滲透式濾器:濾除栓子大小在70～260μm濾網(wǎng)式:微栓濾器濾除栓子在20～40μm之間無菌性濾器:為滲透吸收式,濾除細(xì)菌甚至病毒微栓濾除的機(jī)制濾器依照濾除物質(zhì)的大小可分為一般濾器、微栓濾器46動(dòng)脈濾器可明顯減少心臟手術(shù)的腦并發(fā)癥孔徑在20～40μm,多數(shù)為濾網(wǎng)式依照患者的體重選用適當(dāng)?shù)男吞杽?dòng)脈濾器可明顯減少心臟手術(shù)的腦并發(fā)癥47體外循環(huán)簡介-課件48輔助裝置氧飽與度儀空氣氧氣混合器液面報(bào)警裝置氣泡報(bào)警裝置壓力報(bào)警裝置輔助裝置氧飽與度儀49氧飽與度儀氧飽與度儀50空氣氧氣混合器空氣氧氣混合器51液面及壓力報(bào)警液面及壓力報(bào)警52二、體外循環(huán)管理二、體外循環(huán)管理53術(shù)前準(zhǔn)備1、了解病情:訪視病人,閱讀病例。2、了解手術(shù)術(shù)式。3、物品準(zhǔn)備:依照手術(shù)需要準(zhǔn)備體外循環(huán)用品;預(yù)充液;藥品等。術(shù)前準(zhǔn)備1、了解病情:訪視病人,閱讀病例。54病情評估危險(xiǎn)因素包括:1、左心功能不全,LVEF<30％;2、心衰;3、年齡>65歲;4、急診;5、再次手術(shù);6、肺高壓,嚴(yán)重心率失常,臟器功能不全,惡液質(zhì);7、復(fù)雜畸形病情評估危險(xiǎn)因素包括:55依照病情制定轉(zhuǎn)流計(jì)劃1、物品準(zhǔn)備:氧合器,循環(huán)管路,微栓濾器,插管。2、預(yù)充液及藥品的準(zhǔn)備:血、血漿、白蛋白、甘露醇、甲基等。3、依照手術(shù)術(shù)式?jīng)Q定體外循環(huán)的溫度,稀釋度,灌注流量及灌注方法。依照病情制定轉(zhuǎn)流計(jì)劃1、物品準(zhǔn)備:氧合器,循環(huán)管路,微栓濾器56體外循環(huán)物品的安裝盡量減少接頭的使用,幸免加重血液破壞。充CO2利于排除氣體。排氣時(shí)泵轉(zhuǎn)速大于100轉(zhuǎn)/分。對連接管道進(jìn)行壓力測試,觀察有無滲漏。體外循環(huán)物品的安裝盡量減少接頭的使用,幸免加重血液破壞。57預(yù)充液管理及血液稀釋——基礎(chǔ)知識基礎(chǔ)知識:1、預(yù)充及預(yù)充量:預(yù)充是指體外循環(huán)前,所有管道、氧合器、動(dòng)脈濾器等物品充盈液體排除氣體的過程。所需液體量為預(yù)充量。2、靜態(tài)預(yù)充與動(dòng)態(tài)預(yù)充:在轉(zhuǎn)流前,靜止在儲血室內(nèi)的最低液面——靜態(tài)預(yù)充;轉(zhuǎn)流中不同的動(dòng)脈流量維持動(dòng)態(tài)平衡的液面于最低點(diǎn)時(shí)的預(yù)充量——?jiǎng)討B(tài)預(yù)充。預(yù)充液管理及血液稀釋——基礎(chǔ)知識基礎(chǔ)知識:58預(yù)充液管理及血液稀釋——預(yù)充液預(yù)充液的種類:復(fù)方乳酸鈉林格氏液;復(fù)方氯化鈉;勃脈力;代血漿類;全血;血漿;紅細(xì)胞懸液;白蛋白等。預(yù)充液管理及血液稀釋——預(yù)充液預(yù)充液的種類:59預(yù)充液管理及血液稀釋——血液稀釋血液稀釋:是指外源性無血液體輸入血管內(nèi)或因組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移,使血容量增加,血液中細(xì)胞濃度下降的狀態(tài)。血液稀釋分類:輕度稀釋HCT>30%;中度稀釋HCT25~30％;深度稀釋HCT21~25％;重度稀釋HCT10~20％;極度稀釋HCT<10％。預(yù)充液管理及血液稀釋——血液稀釋血液稀釋:是指外源性無血液體60預(yù)充液管理及血液稀釋控制性血液稀釋在CPB中的優(yōu)點(diǎn):1、減少輸入庫血,減少血源性傳染病及緩解血源緊張;2、減輕CPB中對紅細(xì)胞的機(jī)械性破壞與術(shù)中丟失血液;3、減少血液細(xì)胞與凝血因子的激活與消耗;4、降低血液粘滯度,改善組織灌注。預(yù)充液管理及血液稀釋控制性血液稀釋在CPB中的優(yōu)點(diǎn):61預(yù)充液管理及血液稀釋血液稀釋對機(jī)體的影響:1、CPB中,血液粘滯度下降可因增加血流量與減少微循環(huán)前阻力而改善微循環(huán);2、血液攜氧能力:HCT在30％時(shí),攜氧能力最佳;HCT在20％以下,攜氧能力急劇下降。3、過度稀釋會導(dǎo)致血液中凝血因子及血小板濃度降低,易引發(fā)術(shù)后出血,滲血,還可引發(fā)水腫,酸中毒。預(yù)充液管理及血液稀釋血液稀釋對機(jī)體的影響:62預(yù)充液管理及血液稀釋控制性血液稀釋方法:轉(zhuǎn)中估計(jì)HCT=(轉(zhuǎn)前HCTx血容量+庫血HCTx庫血量)/(血容量+預(yù)充總量)HCT過高:通過靜脈或體外循環(huán)管路放血;加入無血晶體或膠體液進(jìn)一步稀釋。HCT偏低:應(yīng)用利尿劑或人工腎濾水;補(bǔ)充紅細(xì)胞懸液。原則:手術(shù)病種;患者年齡;手術(shù)時(shí)間。預(yù)充液管理及血液稀釋控制性血液稀釋方法:63轉(zhuǎn)流前的檢查核對工作1、管道有無扭曲打折及氣栓;氣血及變溫管道的進(jìn)出方向,左右心吸引方向。動(dòng)脈管路各接口處匝帶。2、電源、泵、搖把、流量調(diào)節(jié)。3、氣源的檢查:報(bào)警否;氧氣管安裝到位,排氣孔開放,氧氣瓶到位。4、變溫水箱工作狀態(tài)是否正常。5、預(yù)充液中加肝素。6、ACT值在正常范圍。7、記錄轉(zhuǎn)前的MAP、CVP、temp、等參數(shù)。8、與外科醫(yī)生核對管道。轉(zhuǎn)流前的檢查核對工作1、管道有無扭曲打折及氣栓;氣血及變溫管64體外循環(huán)中的管理工作——前并行1、前并行期:是病人自身循環(huán)與心肺機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)同時(shí)并存的時(shí)期,是實(shí)現(xiàn)患者呼吸循環(huán)功能完全由人工心肺機(jī)支持的過渡時(shí)期。2、前并行期要注意血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),視病人HR、MAP、CVP等逐漸上升流量,直至全流量。3、注意泵壓及靜脈回流。體外循環(huán)中的管理工作——前并行1、前并行期:是病人自身循環(huán)與65體外循環(huán)中的管理工作——?jiǎng)屿o脈插管問題1、動(dòng)脈插管易出現(xiàn)的問題:①型號選擇不當(dāng),過粗或過細(xì),影響血壓或泵壓過高;②插管位置、方向不當(dāng),管道扭曲,造成灌注壓低,泵壓高。預(yù)防及處理:選擇彈性好、內(nèi)徑合適的插管,插管與動(dòng)脈供血管道連接后,注意管道的位置,以防扭曲、打折。若轉(zhuǎn)中出現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)糾正并給予腦保護(hù)措施。2、靜脈插管易出現(xiàn)的問題:型號選擇不當(dāng);位置不當(dāng),過深,脫出。轉(zhuǎn)中測靜脈壓應(yīng)為負(fù)值或零,若發(fā)現(xiàn)引流不暢或病人顏面發(fā)紺應(yīng)及時(shí)告知外科醫(yī)生調(diào)整。體外循環(huán)中的管理工作——?jiǎng)屿o脈插管問題1、動(dòng)脈插管易出現(xiàn)的問66體外循環(huán)中的管理工作——氧合器的使用1、膜式氧合器:先開機(jī)后開氣;先停氣后停機(jī)。依照溫度與血PaO2調(diào)節(jié)氧濃度;依照PaCO2調(diào)節(jié)通氣量。停循環(huán)或低流量時(shí),停止通氣/減低通氣量。停機(jī)后不可在動(dòng)脈路抽血。2、鼓泡式氧合器:氧濃度100％,依照血?dú)釶aCO2、PaO2調(diào)節(jié)氧流量。體外循環(huán)中的管理工作——氧合器的使用1、膜式氧合器:67體外循環(huán)中的管理——溫度的控制1、掌握降溫時(shí)機(jī),需要保溫的手術(shù)要及時(shí)保溫。有些手術(shù)需要在安放左心引流管后才能降溫。2、依照病情、手術(shù)難易程度、氧合器性能等來確定血液降溫的溫度。體外循環(huán)中的管理——溫度的控制1、掌握降溫時(shí)機(jī),需要保溫的手68體外循環(huán)中的管理——溫度的控制依照病種及手術(shù)方法可將溫度控制在下面幾個(gè)時(shí)期:1、淺低溫:35～32℃

一般適用于VSD、ASD、CABG;2、中低溫:32～28℃

一般適用于VSD合并畸形、BVR、AVR、MVR/MVP、CABG+換瓣;3、深低溫:24～20℃

適合大血管手術(shù)、復(fù)雜先心病手術(shù);4、超低溫:20℃以下,停循環(huán)手術(shù)。體外循環(huán)中的管理——溫度的控制依照病種及手術(shù)方法可將溫度控制69體外循環(huán)中的管理——低溫的利體外循環(huán)結(jié)合低溫的優(yōu)點(diǎn):氧耗降低,可采納中等流量灌注,減少血液有形成分的破壞。有利于重要臟器的保護(hù)。同時(shí)可提供清楚的術(shù)野。體外循環(huán)中的管理——低溫的利體外循環(huán)結(jié)合低溫的優(yōu)點(diǎn):701、成人30℃以下,小兒28℃以下,易心率失常;2、低溫下血液粘滯度升高,體溫下降1℃,血液粘滯度升高5％,停循環(huán)時(shí),有腦血管內(nèi)血球凝集及腦栓塞的危險(xiǎn);3、深低溫下,氧離曲線左移,不利于氧釋放及腦組織攝取氧;4、存在溫差:降溫不均勻,組織臟器間存在溫差,腦部溫差可引起腦損害,心臟溫差可影響心肌保護(hù),復(fù)溫過快或溫差過大可產(chǎn)生氣栓與血液破壞。注意:均勻變溫,水溫、血溫溫差小于10℃。體外循環(huán)中的管理——低溫的弊1、成人30℃以下,小兒28℃以下,易心率失常;體外循環(huán)中的71體外循環(huán)中的管理——血容量的調(diào)節(jié)引流通暢、容量充足時(shí),可維持氧合器液平面的穩(wěn)定。若手術(shù)前容量不足(CVP低,大量丟失血液),應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充容量。在轉(zhuǎn)流中,經(jīng)常遇到液面較低,動(dòng)脈流量難以維持的情況,估計(jì)有下列幾種緣故:1、轉(zhuǎn)前容量不足;2、降溫后,在低溫狀態(tài)下血管床擴(kuò)張,有效循環(huán)血量不足;3、CPB中水腫;4、靜脈引流不暢;5、大量排尿;6、胸腔開放,血液進(jìn)入胸腔。體外循環(huán)中的管理——血容量的調(diào)節(jié)引流通暢、容量充足時(shí),可維持72體外循環(huán)中的管理——流量的調(diào)節(jié)1、不同溫度下有不同的灌注流量。常溫下成人流量維持在2、2~2、8L/M2/min,嬰幼兒流量維持在2、6~3、4L/M2/min。中度低溫下成人流量維持在1、6~

2、2L/M2/min,嬰幼兒在2、0~2、4L/M2/min。深低溫時(shí)流量可降至30~50ml/Kg/min。2、判斷流量是否適宜的標(biāo)準(zhǔn):PH在正常范圍;混合靜脈血氧飽與度>60％;尿量>1ml/Kg/h。3、在低溫下,過高的流量可影響術(shù)野,增加血液破壞的機(jī)會,也可至臟器水腫。體外循環(huán)中的管理——流量的調(diào)節(jié)1、不同溫度下有不同的灌注流量73體外循環(huán)中的管理——電解質(zhì)的調(diào)節(jié)鉀離子的調(diào)節(jié):1、低鉀的緣故:大量排尿;術(shù)前長期服用利尿劑,存在隱性缺鉀;過度通氣、PH偏堿、低溫等因素,鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。處理:體外循環(huán)中補(bǔ)鉀要求少量、多次,慎重。復(fù)查血鉀。注意鉀的來源:陳舊庫血,停跳液回收,轉(zhuǎn)中追加液體是否含鉀等。15%KCL1ml=2mEq2、高鉀的緣故:術(shù)中回收含鉀停跳液;嚴(yán)重的血液破壞;CPB下腎功能抑制;嚴(yán)重的酸中毒;停跳液配置錯(cuò)誤。處理:利尿;適當(dāng)給予NaHCO3,堿化作用使K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移;給Ca2+可抑制心肌動(dòng)作電位3期的鉀外流;胰島素療法:1單位胰島素:4克葡萄糖;平衡超濾:加入無鉀或低鉀液體濾出高鉀液體。體外循環(huán)中的管理——電解質(zhì)的調(diào)節(jié)鉀離子的調(diào)節(jié):74體外循環(huán)中的管理——電解質(zhì)的調(diào)節(jié)鈣離子的調(diào)節(jié):1、低鈣的緣故:CPB中,肝臟分解枸掾酸的能力下降,加入庫血或血漿(含枸掾酸)后,枸掾酸與體內(nèi)鈣結(jié)合,使血鈣降低;血液稀釋。2、鈣的補(bǔ)充:依照檢查結(jié)果1、15~1、25mmol/L;加入庫血或血漿后,每200ml血或血漿補(bǔ)0、5g鈣。在心臟復(fù)蘇時(shí),大量鈣內(nèi)流,增加氧耗,使氧供需失衡,易導(dǎo)致再灌注損傷。因此在心臟復(fù)蘇5~10分鐘后再常規(guī)補(bǔ)鈣。體外循環(huán)中的管理——電解質(zhì)的調(diào)節(jié)鈣離子的調(diào)節(jié):75體外循環(huán)中的管理——電解質(zhì)的調(diào)節(jié)鎂離子的調(diào)節(jié):正常血清鎂0、75~1、25mmol/L。多尿可引起細(xì)胞內(nèi)鎂缺乏。鎂離子是數(shù)百種酶系統(tǒng)的輔因子;鈣鎂有協(xié)調(diào)作用,鎂缺乏估計(jì)使給予外源性鈣無效。補(bǔ)鉀同時(shí)補(bǔ)鎂可減少心率失常的發(fā)生。對血壓有影響,不宜快速大量補(bǔ)鎂。鎂離子的補(bǔ)充:0、5mEq/Kg(10%MgSO40、6ml/Kg)體外循環(huán)中的管理——電解質(zhì)的調(diào)節(jié)鎂離子的調(diào)節(jié):76體外循環(huán)中的管理——酸堿平衡的調(diào)節(jié)CPB中常見有呼堿與代酸,發(fā)生嚴(yán)重代酸時(shí)用NaHCO3糾正。補(bǔ)充NaHCO3公式:NaHCO3(mEq)=1/4×BE糾正值×體重補(bǔ)NaHCO3時(shí)注意首次給全量的1/2~1/3,或依照血?dú)庋a(bǔ)充。在糾正酸中毒的同時(shí),應(yīng)注意提高灌注流量與紅細(xì)胞壓積;還要注意監(jiān)測血糖,注意血糖增高引發(fā)的代酸。體外循環(huán)中的管理——酸堿平衡的調(diào)節(jié)CPB中常見有呼堿與代酸,77體外循環(huán)中的管理——灌注壓的調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)中灌注壓受監(jiān)測部位、血管阻力、血液粘滯度、體溫等許多因素的影響。在CPB中,一般成人維持在50~80mmHg,嬰幼兒維持在30~70mmHg較理想。關(guān)于高齡、高血壓病、糖尿病的患者,由于基礎(chǔ)血壓比較高,腦血流自主調(diào)節(jié)功能差,故轉(zhuǎn)中應(yīng)維持較高的灌注壓。腦血流自主調(diào)節(jié)閾在低溫時(shí)下移,低溫時(shí)成人閾值可由50mmHg降至30mmHg,小兒降至20mmHg,故低溫時(shí)動(dòng)脈灌注壓有降低的表現(xiàn)。體外循環(huán)中的管理——灌注壓的調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)中灌注壓受監(jiān)測部位、血管阻78體外循環(huán)中的管理——灌注壓的調(diào)節(jié)CPB中低血壓常見緣故:1、轉(zhuǎn)前容量不足,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;2、自身循環(huán)過渡到體外循環(huán)掌握不得當(dāng);3、無搏動(dòng)血流;4、血液稀釋引起粘滯度下降,血管阻力降低,體內(nèi)兒茶酚胺濃度降低;5、過敏反應(yīng)。CPB中也常見血壓增高1、PaO2過高或PaCO2過低;2、麻醉漸淺,引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)使血管收縮,血壓上升,CPB可使吸入麻醉藥濃度下降。體外循環(huán)中的管理——灌注壓的調(diào)節(jié)CPB中低血壓常見緣故:79中心靜脈壓的監(jiān)測與靜脈引流的調(diào)節(jié)CVP是反映血容量及心功能的指標(biāo)之一。一般體外循環(huán)中,測得的CVP為零或負(fù)值。在轉(zhuǎn)中,它的重要作用是監(jiān)測靜脈回流有無梗阻的情況。若上腔靜脈回流不暢,往往有頭部充血,顏面發(fā)紺,嚴(yán)重者可引起腦部并發(fā)癥。下腔靜脈回流不暢,可引起腹腔臟器淤血。以上均可造成氧合器液面不易維持,應(yīng)及時(shí)告知外科醫(yī)生調(diào)整、糾正。在轉(zhuǎn)中,除特別需要,一般不需要控制靜脈回流量,特別是小兒尤應(yīng)注意。小兒腦血流量比成人高,腦代謝也高于成人,因此靜脈回流通暢更為重要。中心靜脈壓的監(jiān)測與靜脈引流的調(diào)節(jié)CVP是反映血容量及心功能的80靜脈引流的調(diào)節(jié)靜脈回流不暢是CPB引發(fā)水腫的緣故之一。靜脈回流不暢的緣故:1、靜脈插管選擇不當(dāng);2、靜脈插管位置不當(dāng)、過深、脫出;3、管道扭曲、打折;4、管道內(nèi)大量氣栓;5、管道選擇不當(dāng),過細(xì)過長,回流阻力增加。靜脈引流的調(diào)節(jié)靜脈回流不暢是CPB引發(fā)水腫的緣故之一。81轉(zhuǎn)中尿量CPB中排尿量是估價(jià)灌注滿意與否及下腔靜脈有無梗阻的可靠指標(biāo)之一。一般不少于1ml/Kg/h。假如轉(zhuǎn)中灌注流量正常,灌注壓滿意,但無尿滴出,除應(yīng)排除尿管問題外,可考慮為腎血流量減少,腎小球?yàn)V過率降低所致,可酌情應(yīng)用利尿劑。若下腔靜脈回流不暢應(yīng)及時(shí)糾正。關(guān)于長期應(yīng)用利尿劑的病人(心衰、風(fēng)心病),給利尿劑要慎重。轉(zhuǎn)中尿量CPB中排尿量是估價(jià)灌注滿意與否及下腔靜脈有無梗82轉(zhuǎn)中尿量關(guān)于轉(zhuǎn)中尿量較多的病人,應(yīng)注意電解質(zhì)的補(bǔ)充,另外,關(guān)于術(shù)前已有腎功能損害的病人,注意適當(dāng)掌握血液稀釋,盡量減少對血液有形成分的破壞,維持足夠的灌注流量,適當(dāng)使用利尿劑或應(yīng)用人工腎超濾。在長時(shí)間CPB中,因機(jī)械損傷與吸引因素,會出現(xiàn)血紅蛋白尿,此時(shí)應(yīng)適當(dāng)使用利尿劑,并給予NaHCO3,以防止鐵血紅素在腎小管內(nèi)沉積,造成腎衰。轉(zhuǎn)中尿量關(guān)于轉(zhuǎn)中尿量較多的病人,應(yīng)注意電解質(zhì)的補(bǔ)充,83轉(zhuǎn)中的心肌保護(hù)1、心臟在停跳前與復(fù)蘇后,保持心臟空跳,并維持一定的灌注壓,使心臟獲得高灌注,低負(fù)荷。2、心肌阻斷后,及時(shí)有效地灌注心肌保護(hù)液,使心電活動(dòng)處于靜止?fàn)顟B(tài)。轉(zhuǎn)中的心肌保護(hù)1、心臟在停跳前與復(fù)蘇后,保持心臟空跳,并84抗凝由麻醉醫(yī)生給肝素進(jìn)行體內(nèi)肝素化,一般400IU/Kg。體外循環(huán)預(yù)充液中加1000~2000IU。需要預(yù)充庫血時(shí),應(yīng)將肝素直截了當(dāng)注入血袋內(nèi)輕輕搖勻后方可輸入儲血室內(nèi)。轉(zhuǎn)前核對ACT值,達(dá)到轉(zhuǎn)機(jī)標(biāo)準(zhǔn)后可轉(zhuǎn)機(jī)。轉(zhuǎn)中監(jiān)測ACT,保持其在安全范圍。抗凝由麻醉醫(yī)生給肝素進(jìn)行體內(nèi)肝素化,一般85左心引流的管理——左心的作用1、減壓作用:在心臟阻斷之前與/或開放后防止心臟膨脹。對圍術(shù)期心肌保護(hù)有重要意義。假如引流不暢,特別容易引起左室膨脹,嚴(yán)重者可導(dǎo)致術(shù)后低心排與急性心衰。2、吸引支氣管動(dòng)脈血流,提供清楚術(shù)野。左心引流量多估計(jì)提示的問題:主動(dòng)脈阻斷不全;PDA漏診;支氣管側(cè)支循環(huán)豐富;肺部長期疾患;并存左上腔未阻斷。3、排氣:開放升主動(dòng)脈后,通過主動(dòng)脈根部吸引排除心內(nèi)殘留氣體。4、停機(jī)前判斷呼吸功能情況。左心引流的管理——左心的作用1、減壓作用:在心臟阻斷之前與86心臟復(fù)蘇的配合1、創(chuàng)造心臟復(fù)蘇的有利條件:血溫32℃以上;灌注壓60~80mmHg,心臟充分引流,防止膨脹;血?dú)?、電解質(zhì)在正常范圍。2、開放后,保持心臟空虛狀態(tài),高灌注,低負(fù)荷。3、若心臟復(fù)蘇困難,常見下列緣故:A、低溫;B、嚴(yán)重酸中毒;C、高血鉀;D、冠狀動(dòng)脈栓塞或冠狀動(dòng)脈損傷;E、心肌保護(hù)不佳。4、處理:A、B、C對癥處理。D、E提高灌注壓,必要時(shí)重新阻斷進(jìn)行心肌灌注或輔助循環(huán)。心臟復(fù)蘇的配合1、創(chuàng)造心臟復(fù)蘇的有利條件:血溫32℃以上;灌87后并行期后并行期是心臟復(fù)跳后到停機(jī)的過度時(shí)期。在這一期間,應(yīng)維持較高的灌注壓,視心率及心肌收縮力恢復(fù)狀況,逐漸增加前負(fù)荷。一般可依照MAP、CVP、LAP、HR等指標(biāo),逐漸補(bǔ)充血容量,緩慢減低流量。在還血過程中,若心臟不脹,收縮有力,血壓維持滿意,可逐漸停機(jī)。若在調(diào)整容量時(shí),心臟脹滿,收縮無力,血壓有下降趨勢,則應(yīng)高流量接著輔助循環(huán),不可僥幸停機(jī)。經(jīng)輔助與調(diào)整藥物且心功能有明顯改善后,方可考慮停機(jī)。假如停機(jī)后心臟脹,心跳無力,LAP升高,心率失常等,應(yīng)馬上恢復(fù)循環(huán)。后并行期后并行期是心臟復(fù)跳后到停機(jī)的過度時(shí)期。在這一期間,應(yīng)88魚精蛋白中與肝素時(shí)的注意事項(xiàng)魚精蛋白可中與肝素,但可擴(kuò)張周圍血管,引起血壓下降,如心功能好,這種作用可部分地被增加心排血量代償,但注入速度過快,用量大或左心功能不全時(shí)即可引起血壓下降。魚精蛋白中與肝素時(shí)的注意事項(xiàng)魚精蛋白可中與肝素,但可擴(kuò)張周圍89預(yù)防魚精蛋白引起的低血壓可采取的措施1、靜脈注入速度勿大于0、5mg/kg/min。2、體外循環(huán)停止,成人可先拔靜脈插管而暫時(shí)保留升主動(dòng)脈插管,在注射魚精蛋白同時(shí)小量緩慢自動(dòng)脈端輸血,但在小兒因主動(dòng)脈插管較細(xì),注射魚精蛋白后管腔內(nèi)易凝血。3、魚精蛋白與氯化鈣或葡萄糖酸鈣或高滲葡萄糖同時(shí)注入。鈣劑既可增加心收縮力,提高心排血量,又可促進(jìn)凝血反應(yīng)。4、魚精蛋白改在左房注入。預(yù)防魚精蛋白引起的低血壓可采取的措施1、靜脈注入速度勿大于090魚精蛋白中與肝素時(shí)的注意事項(xiàng)3、魚精蛋白中與肝素前用右心吸引吸凈手術(shù)野內(nèi)的血液,尤其是CABG取乳內(nèi)動(dòng)脈時(shí)打開的胸腔中的血液。中與肝素后應(yīng)馬上停用右心吸引。魚精蛋白中與肝素時(shí)的注意事項(xiàng)3、魚精蛋白中與肝素前用右心吸引91機(jī)器余血的回收1、假如體外循環(huán)時(shí)間較短,不超過2個(gè)小時(shí);血球破壞少,無明顯肉眼可見血色素尿;血液質(zhì)量較好,血色素7g/dl以上,可將所有的機(jī)器余血都回收到無菌生理鹽水瓶內(nèi)。2、假如機(jī)器內(nèi)的余血較多,血色素也較低,血漿成分較多,為了保證回輸血的質(zhì)量,能夠應(yīng)用紅細(xì)胞分離機(jī)或超濾。3、每輸入100ml機(jī)器余血,給3~5mg魚精蛋白,視體內(nèi)總的魚精蛋白中與總的肝素情況,最多可達(dá)100ml機(jī)器余血,給10mg魚精蛋白。機(jī)器余血的回收1、假如體外循環(huán)時(shí)間較短,不超過2個(gè)小時(shí);血球92三、體外循環(huán)后ICU配合三、體外循環(huán)后ICU配合93了解術(shù)中是否應(yīng)用了胰島素

*術(shù)中高血糖要應(yīng)用胰島素*術(shù)中高鉀要應(yīng)用胰島素高血糖,易引發(fā)酮癥酸中毒低血糖,等于汽車發(fā)動(dòng)機(jī)無油,機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)低

術(shù)后注意血糖了解術(shù)中是否應(yīng)用了胰島素術(shù)后注意血糖94

術(shù)后注意電解質(zhì)平衡術(shù)中注意補(bǔ)充各種電解質(zhì)回ICU后電解質(zhì)的缺失(尤其是鉀離子)術(shù)中做過零平衡超濾的患者,更要注意細(xì)胞內(nèi)的電解質(zhì)缺失術(shù)后注意電解質(zhì)平衡術(shù)中注意補(bǔ)充各種電解質(zhì)95注意核對余血血型注意余血無菌注意余血保存時(shí)間(4小時(shí)內(nèi)輸注)超過時(shí)間丟棄術(shù)后體外循環(huán)余血注意核對余血血型術(shù)后體外循環(huán)余血96體外循環(huán)中使用變溫毯,手術(shù)時(shí)間長,體重大的患者,臀部、背部等易壓傷使用柔軟的物體隔開,貼柔軟的敷貼術(shù)后注意皮膚護(hù)理體外循環(huán)中使用變溫毯,手術(shù)時(shí)間長,體重大的患者,臀部、背部等97感謝您的聆聽！感謝您的聆聽！98體外循環(huán)簡介體外循環(huán)簡介99體外循環(huán)概念:

把充分氧合過的血液切實(shí)的輸送到---全身(局部)循環(huán)停止或灌注不足的組織器官,以確保受累組織與器官足夠的能量供給。

體外循環(huán)概念:

把充分氧合過的血液切實(shí)的輸送到-100常規(guī)CPB停跳液變溫器動(dòng)脈濾器變溫水箱主泵/血泵靜脈儲血罐膜肺靜脈路動(dòng)脈路左心右心停跳液泵氣源常規(guī)CPB停跳液動(dòng)脈濾器變溫水箱主泵/血泵靜脈儲血罐膜肺靜脈101一、體外循環(huán)裝置一、體外循環(huán)裝置102

滾壓泵滾壓泵需要將一段泵管置于弧形泵槽內(nèi),泵旋轉(zhuǎn)臂的設(shè)計(jì)要求在任何時(shí)候總有一個(gè)滾壓頭擠壓泵管。通過擠壓充滿血液的泵管,血液隨泵頭的運(yùn)動(dòng)向前推進(jìn),從而形成持續(xù)血流。滾壓泵滾壓泵需要將一段泵管置于弧形泵槽內(nèi),泵旋轉(zhuǎn)臂的設(shè)計(jì)要103理想血泵可對抗高阻力,并能滿足極低流量需求對血液成份破壞盡估計(jì)小血液接觸面光滑、連續(xù)、無死腔、不污染泵的永久部分流量能夠讀出電源意外時(shí)有備用電源或手動(dòng)裝置理想血泵可對抗高阻力,并能滿足極低流量需求104體外循環(huán)簡介-課件105體外循環(huán)簡介-課件106體外循環(huán)簡介-課件107體外循環(huán)簡介-課件108流量調(diào)節(jié)泵流量決定于每分鐘泵頭的轉(zhuǎn)速(RPM)與每轉(zhuǎn)泵的排空容積(SV)容積的多少由泵管的大小與泵頭擠壓長短而決定流量調(diào)節(jié)泵流量決定于每分鐘泵頭的轉(zhuǎn)速(RPM)與每轉(zhuǎn)泵的排109泵管材料聚氯乙烯(PVC)乳膠管硅膠管泵管材料聚氯乙烯(PVC)110離心泵圍繞固定點(diǎn)做圓周運(yùn)動(dòng)的物體受離心力的作用有向圓的切線方向運(yùn)動(dòng)的傾向。正是依照離心力原理設(shè)計(jì)了離心泵。離心泵設(shè)計(jì)為非閉塞型與后負(fù)荷依賴性離心泵圍繞固定點(diǎn)做圓周運(yùn)動(dòng)的物體受離心力的作用有向圓的切線方111離心泵1976年市場化幾種不同設(shè)計(jì)

*葉片形*圓錐形*直槽式離心泵1976年市場化112離心泵的結(jié)構(gòu)離心泵驅(qū)動(dòng)泵頭、離心杯離心杯包括內(nèi)置磁鐵、錐體形葉輪與有兩個(gè)開口的透明塑料室三者依靠特別技術(shù)緊密結(jié)合離心泵的結(jié)構(gòu)離心泵驅(qū)動(dòng)泵頭、離心杯113MedtronicBiomedicusMedtronicBiomedicus114離心泵的工作原理內(nèi)置磁鐵在電機(jī)的帶動(dòng)下,使錐形葉輪高速旋轉(zhuǎn),帶動(dòng)液體流動(dòng)液體在離心力的作用下在離心杯側(cè)壁形成壓力,由側(cè)壁開口流出在離心杯中央形成低壓區(qū)液體即可隨葉輪轉(zhuǎn)動(dòng)進(jìn)入離心杯,從而產(chǎn)生有效的血液灌流葉輪旋轉(zhuǎn)速度越快,液體產(chǎn)生的離心力也越大離心泵的工作原理內(nèi)置磁鐵在電機(jī)的帶動(dòng)下,使錐形葉輪高速旋轉(zhuǎn),115體外循環(huán)簡介-課件116體外循環(huán)簡介-課件117滾壓泵與離心泵應(yīng)用比較

優(yōu)點(diǎn)

滾壓泵 離心泵 可重復(fù)使用 非阻閉型 可棄部分價(jià)格廉價(jià)創(chuàng)傷小可長時(shí)間輔助循環(huán)流量易于表示 氣栓估計(jì)性小 可依照病人體重大小減少預(yù)充量 選擇管道滾壓泵與離心泵應(yīng)用比較

優(yōu)點(diǎn)滾壓泵 118滾壓泵與離心泵應(yīng)用比較

缺點(diǎn)

滾壓泵離心泵

血液損傷與時(shí)間相關(guān) 操作相對困難 泵管破裂估計(jì)脫顆粒 需加流量計(jì) 泵前負(fù)壓,泵后正壓 停止轉(zhuǎn)流時(shí)易產(chǎn)生反流空氣栓塞 價(jià)格昂貴 幸免長時(shí)間轉(zhuǎn)流 不可重復(fù)使用 滾壓泵與離心泵應(yīng)用比較

缺點(diǎn)滾壓泵119變溫水箱用于體外循環(huán)期間患者的降溫與復(fù)溫溫度監(jiān)測:鼻咽溫度直腸溫度膀胱溫度變溫水箱用于體外循環(huán)期間患者的降溫與復(fù)溫120體外循環(huán)簡介-課件121鼓泡式氧合器的結(jié)構(gòu)發(fā)泡裝置氧合室變溫器祛泡室動(dòng)脈儲血室回流室鼓泡式氧合器的結(jié)構(gòu)發(fā)泡裝置122鼓泡式氧合器氧氣經(jīng)發(fā)泡裝置形成微小氣泡,在氧合室內(nèi)與血液充分混合成微小血泡血液與氣體直截了當(dāng)接觸完成氧合的同時(shí)進(jìn)行血液變溫經(jīng)特制的祛泡裝置后成為含氧豐富的動(dòng)脈血流入儲血室鼓泡式氧合器氧氣經(jīng)發(fā)泡裝置形成微小氣泡,在氧合室內(nèi)與血液充分123操作注意事項(xiàng)(一)初次使用往常認(rèn)真閱讀講明書依照患者的實(shí)際情況選擇氧合器使用前試水,確保變溫裝置無滲漏注意發(fā)泡情況,不均勻,更換氧合器血液滯留發(fā)泡板,又無氣體通過,易造成發(fā)泡板篩孔的堵塞使用的安全時(shí)限為3小時(shí)操作注意事項(xiàng)(一)初次使用往常認(rèn)真閱讀講明書124操作注意事項(xiàng)(二)體外循環(huán)不同時(shí)期維持不同的血氧比鼓泡肺必須用純氧氧合最大特點(diǎn)是血液與氣體直截了當(dāng)接觸麻醉藥容易揮發(fā),容易導(dǎo)致麻醉變淺操作注意事項(xiàng)(二)體外循環(huán)不同時(shí)期維持不同的血氧比125體外循環(huán)簡介-課件126膜式氧合器血液與氣體不直截了當(dāng)接觸,通過特制的薄膜完成氣體交換的人工氧合裝置,亦稱膜肺與鼓泡式氧合器比較具有以下優(yōu)點(diǎn):

*良好的氣體交換能力

*對血液的損害小

*減少栓塞的發(fā)生

*長時(shí)間循環(huán)支持膜式氧合器血液與氣體不直截了當(dāng)接觸,通過特制的薄膜完成氣體交127膜肺的氧合結(jié)構(gòu)中空纖維增加了氣體交換能力、減少了交換面積內(nèi)走血外走氣,不利于氣體交換。血液屬于非牛頓流體,膜表面流動(dòng)時(shí)會產(chǎn)生層流外走血內(nèi)走氣可解決層流問題,減少預(yù)充量,充分氧合膜肺的氧合結(jié)構(gòu)中空纖維增加了氣體交換能力、減少了交換面積128膜肺的降溫系統(tǒng)絕大多數(shù)膜式氧合器采納血液先變溫后氧合的排列方法也有變溫氧合同時(shí)進(jìn)行的膜肺在臨床大量應(yīng)用膜肺的降溫系統(tǒng)絕大多數(shù)膜式氧合器采納血液先變溫后氧合的排列方129膜肺操作注意事項(xiàng)(一)選擇適當(dāng)?shù)哪な窖鹾掀魇褂们霸囁{(diào)節(jié)通氣量及氧濃度通過氧濃度調(diào)節(jié)血液氧分壓即氧合程度,依靠氣體流量調(diào)節(jié)二氧化碳分壓膜肺分為兩型:*泵后型—注入型*泵前型—引流型膜肺操作注意事項(xiàng)(一)選擇適當(dāng)?shù)哪な窖鹾掀?30膜肺操作注意事項(xiàng)(二)排氣孔開放體外循環(huán)開始先開泵,使膜肺液相先有一定壓力,再給氣體外循環(huán)結(jié)束時(shí)先關(guān)氣,后停泵術(shù)中停循環(huán),開側(cè)路循環(huán);恢復(fù)循環(huán),關(guān)側(cè)路閉式回流室調(diào)整回流可通過調(diào)整高低來實(shí)現(xiàn)膜肺操作注意事項(xiàng)(二)排氣孔開放131膜肺操作注意事項(xiàng)(三)膜式氧合器的安全使用時(shí)限是6-8小時(shí)無孔型膜肺更適用于長時(shí)間灌注一旦發(fā)現(xiàn)膜肺氣體交換能力下降應(yīng)及時(shí)更換串聯(lián)鼓泡式氧合器或并聯(lián)膜式氧合器膜肺操作注意事項(xiàng)(三)膜式氧合器的安全使用時(shí)限是6-8小時(shí)132體外循環(huán)簡介-課件133理想的體外循環(huán)管道良好的透明度、彈性及可彎曲性、不易扭結(jié)與壓扁良好的韌性、散裂率低(內(nèi)表面顆粒脫落少)熱力消毒耐受性好良好的血液相容性理想的體外循環(huán)管道良好的透明度、彈性及可彎曲性、不易扭結(jié)與壓134體外循環(huán)的基本管道動(dòng)脈泵管靜脈引流管心外吸引管心內(nèi)吸引管體外循環(huán)的基本管道動(dòng)脈泵管135動(dòng)脈插管部位:升主動(dòng)脈、股動(dòng)脈及腋動(dòng)脈等升主動(dòng)脈插管是最常用的口徑過細(xì),灌注阻力增高,組織灌注不足口徑過粗,在升主動(dòng)脈內(nèi)占有位置過多,影響心臟收縮時(shí)血液的輸出特別是在終止體外循環(huán)前估計(jì)影響患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定而出現(xiàn)“低心排”假象動(dòng)脈插管部位:升主動(dòng)脈、股動(dòng)脈及腋動(dòng)脈等136動(dòng)脈插管動(dòng)脈插管137靜脈插管注意事項(xiàng)插靜脈插管不宜過深將插管送入腔靜脈后應(yīng)盡快建立體外循環(huán),因?yàn)殪o脈插管使血液回流受阻,時(shí)間過長將使血液動(dòng)力學(xué)難以維持左上腔靜脈靜脈插管注意事項(xiàng)插靜脈插管不宜過深138腔靜脈插管腔靜脈插管139右心房/下腔靜脈二級管注意不宜過深亦可引起上腔靜脈回流受阻右心房/下腔靜脈二級管注意不宜過深140腔靜脈插管腔靜脈插管141心內(nèi)吸引管

心內(nèi)吸引管

142心外吸引管

心外吸引管

143微栓濾除的機(jī)制濾器依照濾除物質(zhì)的大小可分為一般濾器、微栓濾器與無菌性濾器滲透式濾器:濾除栓子大小在70～260μm濾網(wǎng)式:微栓濾器濾除栓子在20～40μm之間無菌性濾器:為滲透吸收式,濾除細(xì)菌甚至病毒微栓濾除的機(jī)制濾器依照濾除物質(zhì)的大小可分為一般濾器、微栓濾器144動(dòng)脈濾器可明顯減少心臟手術(shù)的腦并發(fā)癥孔徑在20～40μm,多數(shù)為濾網(wǎng)式依照患者的體重選用適當(dāng)?shù)男吞杽?dòng)脈濾器可明顯減少心臟手術(shù)的腦并發(fā)癥145體外循環(huán)簡介-課件146輔助裝置氧飽與度儀空氣氧氣混合器液面報(bào)警裝置氣泡報(bào)警裝置壓力報(bào)警裝置輔助裝置氧飽與度儀147氧飽與度儀氧飽與度儀148空氣氧氣混合器空氣氧氣混合器149液面及壓力報(bào)警液面及壓力報(bào)警150二、體外循環(huán)管理二、體外循環(huán)管理151術(shù)前準(zhǔn)備1、了解病情:訪視病人,閱讀病例。2、了解手術(shù)術(shù)式。3、物品準(zhǔn)備:依照手術(shù)需要準(zhǔn)備體外循環(huán)用品;預(yù)充液;藥品等。術(shù)前準(zhǔn)備1、了解病情:訪視病人,閱讀病例。152病情評估危險(xiǎn)因素包括:1、左心功能不全,LVEF<30％;2、心衰;3、年齡>65歲;4、急診;5、再次手術(shù);6、肺高壓,嚴(yán)重心率失常,臟器功能不全,惡液質(zhì);7、復(fù)雜畸形病情評估危險(xiǎn)因素包括:153依照病情制定轉(zhuǎn)流計(jì)劃1、物品準(zhǔn)備:氧合器,循環(huán)管路,微栓濾器,插管。2、預(yù)充液及藥品的準(zhǔn)備:血、血漿、白蛋白、甘露醇、甲基等。3、依照手術(shù)術(shù)式?jīng)Q定體外循環(huán)的溫度,稀釋度,灌注流量及灌注方法。依照病情制定轉(zhuǎn)流計(jì)劃1、物品準(zhǔn)備:氧合器,循環(huán)管路,微栓濾器154體外循環(huán)物品的安裝盡量減少接頭的使用,幸免加重血液破壞。充CO2利于排除氣體。排氣時(shí)泵轉(zhuǎn)速大于100轉(zhuǎn)/分。對連接管道進(jìn)行壓力測試,觀察有無滲漏。體外循環(huán)物品的安裝盡量減少接頭的使用,幸免加重血液破壞。155預(yù)充液管理及血液稀釋——基礎(chǔ)知識基礎(chǔ)知識:1、預(yù)充及預(yù)充量:預(yù)充是指體外循環(huán)前,所有管道、氧合器、動(dòng)脈濾器等物品充盈液體排除氣體的過程。所需液體量為預(yù)充量。2、靜態(tài)預(yù)充與動(dòng)態(tài)預(yù)充:在轉(zhuǎn)流前,靜止在儲血室內(nèi)的最低液面——靜態(tài)預(yù)充;轉(zhuǎn)流中不同的動(dòng)脈流量維持動(dòng)態(tài)平衡的液面于最低點(diǎn)時(shí)的預(yù)充量——?jiǎng)討B(tài)預(yù)充。預(yù)充液管理及血液稀釋——基礎(chǔ)知識基礎(chǔ)知識:156預(yù)充液管理及血液稀釋——預(yù)充液預(yù)充液的種類:復(fù)方乳酸鈉林格氏液;復(fù)方氯化鈉;勃脈力;代血漿類;全血;血漿;紅細(xì)胞懸液;白蛋白等。預(yù)充液管理及血液稀釋——預(yù)充液預(yù)充液的種類:157預(yù)充液管理及血液稀釋——血液稀釋血液稀釋:是指外源性無血液體輸入血管內(nèi)或因組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移,使血容量增加,血液中細(xì)胞濃度下降的狀態(tài)。血液稀釋分類:輕度稀釋HCT>30%;中度稀釋HCT25~30％;深度稀釋HCT21~25％;重度稀釋HCT10~20％;極度稀釋HCT<10％。預(yù)充液管理及血液稀釋——血液稀釋血液稀釋:是指外源性無血液體158預(yù)充液管理及血液稀釋控制性血液稀釋在CPB中的優(yōu)點(diǎn):1、減少輸入庫血,減少血源性傳染病及緩解血源緊張;2、減輕CPB中對紅細(xì)胞的機(jī)械性破壞與術(shù)中丟失血液;3、減少血液細(xì)胞與凝血因子的激活與消耗;4、降低血液粘滯度,改善組織灌注。預(yù)充液管理及血液稀釋控制性血液稀釋在CPB中的優(yōu)點(diǎn):159預(yù)充液管理及血液稀釋血液稀釋對機(jī)體的影響:1、CPB中,血液粘滯度下降可因增加血流量與減少微循環(huán)前阻力而改善微循環(huán);2、血液攜氧能力:HCT在30％時(shí),攜氧能力最佳;HCT在20％以下,攜氧能力急劇下降。3、過度稀釋會導(dǎo)致血液中凝血因子及血小板濃度降低,易引發(fā)術(shù)后出血,滲血,還可引發(fā)水腫,酸中毒。預(yù)充液管理及血液稀釋血液稀釋對機(jī)體的影響:160預(yù)充液管理及血液稀釋控制性血液稀釋方法:轉(zhuǎn)中估計(jì)HCT=(轉(zhuǎn)前HCTx血容量+庫血HCTx庫血量)/(血容量+預(yù)充總量)HCT過高:通過靜脈或體外循環(huán)管路放血;加入無血晶體或膠體液進(jìn)一步稀釋。HCT偏低:應(yīng)用利尿劑或人工腎濾水;補(bǔ)充紅細(xì)胞懸液。原則:手術(shù)病種;患者年齡;手術(shù)時(shí)間。預(yù)充液管理及血液稀釋控制性血液稀釋方法:161轉(zhuǎn)流前的檢查核對工作1、管道有無扭曲打折及氣栓;氣血及變溫管道的進(jìn)出方向,左右心吸引方向。動(dòng)脈管路各接口處匝帶。2、電源、泵、搖把、流量調(diào)節(jié)。3、氣源的檢查:報(bào)警否;氧氣管安裝到位,排氣孔開放,氧氣瓶到位。4、變溫水箱工作狀態(tài)是否正常。5、預(yù)充液中加肝素。6、ACT值在正常范圍。7、記錄轉(zhuǎn)前的MAP、CVP、temp、等參數(shù)。8、與外科醫(yī)生核對管道。轉(zhuǎn)流前的檢查核對工作1、管道有無扭曲打折及氣栓;氣血及變溫管162體外循環(huán)中的管理工作——前并行1、前并行期:是病人自身循環(huán)與心肺機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)同時(shí)并存的時(shí)期,是實(shí)現(xiàn)患者呼吸循環(huán)功能完全由人工心肺機(jī)支持的過渡時(shí)期。2、前并行期要注意血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),視病人HR、MAP、CVP等逐漸上升流量,直至全流量。3、注意泵壓及靜脈回流。體外循環(huán)中的管理工作——前并行1、前并行期:是病人自身循環(huán)與163體外循環(huán)中的管理工作——?jiǎng)屿o脈插管問題1、動(dòng)脈插管易出現(xiàn)的問題:①型號選擇不當(dāng),過粗或過細(xì),影響血壓或泵壓過高;②插管位置、方向不當(dāng),管道扭曲,造成灌注壓低,泵壓高。預(yù)防及處理:選擇彈性好、內(nèi)徑合適的插管,插管與動(dòng)脈供血管道連接后,注意管道的位置,以防扭曲、打折。若轉(zhuǎn)中出現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)糾正并給予腦保護(hù)措施。2、靜脈插管易出現(xiàn)的問題:型號選擇不當(dāng);位置不當(dāng),過深,脫出。轉(zhuǎn)中測靜脈壓應(yīng)為負(fù)值或零,若發(fā)現(xiàn)引流不暢或病人顏面發(fā)紺應(yīng)及時(shí)告知外科醫(yī)生調(diào)整。體外循環(huán)中的管理工作——?jiǎng)屿o脈插管問題1、動(dòng)脈插管易出現(xiàn)的問164體外循環(huán)中的管理工作——氧合器的使用1、膜式氧合器:先開機(jī)后開氣;先停氣后停機(jī)。依照溫度與血PaO2調(diào)節(jié)氧濃度;依照PaCO2調(diào)節(jié)通氣量。停循環(huán)或低流量時(shí),停止通氣/減低通氣量。停機(jī)后不可在動(dòng)脈路抽血。2、鼓泡式氧合器:氧濃度100％,依照血?dú)釶aCO2、PaO2調(diào)節(jié)氧流量。體外循環(huán)中的管理工作——氧合器的使用1、膜式氧合器:165體外循環(huán)中的管理——溫度的控制1、掌握降溫時(shí)機(jī),需要保溫的手術(shù)要及時(shí)保溫。有些手術(shù)需要在安放左心引流管后才能降溫。2、依照病情、手術(shù)難易程度、氧合器性能等來確定血液降溫的溫度。體外循環(huán)中的管理——溫度的控制1、掌握降溫時(shí)機(jī),需要保溫的手166體外循環(huán)中的管理——溫度的控制依照病種及手術(shù)方法可將溫度控制在下面幾個(gè)時(shí)期:1、淺低溫:35～32℃

一般適用于VSD、ASD、CABG;2、中低溫:32～28℃

一般適用于VSD合并畸形、BVR、AVR、MVR/MVP、CABG+換瓣;3、深低溫:24～20℃

適合大血管手術(shù)、復(fù)雜先心病手術(shù);4、超低溫:20℃以下,停循環(huán)手術(shù)。體外循環(huán)中的管理——溫度的控制依照病種及手術(shù)方法可將溫度控制167體外循環(huán)中的管理——低溫的利體外循環(huán)結(jié)合低溫的優(yōu)點(diǎn):氧耗降低,可采納中等流量灌注,減少血液有形成分的破壞。有利于重要臟器的保護(hù)。同時(shí)可提供清楚的術(shù)野。體外循環(huán)中的管理——低溫的利體外循環(huán)結(jié)合低溫的優(yōu)點(diǎn):1681、成人30℃以下,小兒28℃以下,易心率失常;2、低溫下血液粘滯度升高,體溫下降1℃,血液粘滯度升高5％,停循環(huán)時(shí),有腦血管內(nèi)血球凝集及腦栓塞的危險(xiǎn);3、深低溫下,氧離曲線左移,不利于氧釋放及腦組織攝取氧;4、存在溫差:降溫不均勻,組織臟器間存在溫差,腦部溫差可引起腦損害,心臟溫差可影響心肌保護(hù),復(fù)溫過快或溫差過大可產(chǎn)生氣栓與血液破壞。注意:均勻變溫,水溫、血溫溫差小于10℃。體外循環(huán)中的管理——低溫的弊1、成人30℃以下,小兒28℃以下,易心率失常;體外循環(huán)中的169體外循環(huán)中的管理——血容量的調(diào)節(jié)引流通暢、容量充足時(shí),可維持氧合器液平面的穩(wěn)定。若手術(shù)前容量不足(CVP低,大量丟失血液),應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充容量。在轉(zhuǎn)流中,經(jīng)常遇到液面較低,動(dòng)脈流量難以維持的情況,估計(jì)有下列幾種緣故:1、轉(zhuǎn)前容量不足;2、降溫后,在低溫狀態(tài)下血管床擴(kuò)張,有效循環(huán)血量不足;3、CPB中水腫;4、靜脈引流不暢;5、大量排尿;6、胸腔開放,血液進(jìn)入胸腔。體外循環(huán)中的管理——血容量的調(diào)節(jié)引流通暢、容量充足時(shí),可維持170體外循環(huán)中的管理——流量的調(diào)節(jié)1、不同溫度下有不同的灌注流量。常溫下成人流量維持在2、2~2、8L/M2/min,嬰幼兒流量維持在2、6~3、4L/M2/min。中度低溫下成人流量維持在1、6~

2、2L/M2/min,嬰幼兒在2、0~2、4L/M2/min。深低溫時(shí)流量可降至30~50ml/Kg/min。2、判斷流量是否適宜的標(biāo)準(zhǔn):PH在正常范圍;混合靜脈血氧飽與度>60％;尿量>1ml/Kg/h。3、在低溫下,過高的流量可影響術(shù)野,增加血液破壞的機(jī)會,也可至臟器水腫。體外循環(huán)中的管理——流量的調(diào)節(jié)1、不同溫度下有不同的灌注流量171體外循環(huán)中的管理——電解質(zhì)的調(diào)節(jié)鉀離子的調(diào)節(jié):1、低鉀的緣故:大量排尿;術(shù)前長期服用利尿劑,存在隱性缺鉀;過度通氣、PH偏堿、低溫等因素,鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。處理:體外循環(huán)中補(bǔ)鉀要求少量、多次,慎重。復(fù)查血鉀。注意鉀的來源:陳舊庫血,停跳液回收,轉(zhuǎn)中追加液體是否含鉀等。15%KCL1ml=2mEq2、高鉀的緣故:術(shù)中回收含鉀停跳液;嚴(yán)重的血液破壞;CPB下腎功能抑制;嚴(yán)重的酸中毒;停跳液配置錯(cuò)誤。處理:利尿;適當(dāng)給予NaHCO3,堿化作用使K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移;給Ca2+可抑制心肌動(dòng)作電位3期的鉀外流;胰島素療法:1單位胰島素:4克葡萄糖;平衡超濾:加入無鉀或低鉀液體濾出高鉀液體。體外循環(huán)中的管理——電解質(zhì)的調(diào)節(jié)鉀離子的調(diào)節(jié):172體外循環(huán)中的管理——電解質(zhì)的調(diào)節(jié)鈣離子的調(diào)節(jié):1、低鈣的緣故:CPB中,肝臟分解枸掾酸的能力下降,加入庫血或血漿(含枸掾酸)后,枸掾酸與體內(nèi)鈣結(jié)合,使血鈣降低;血液稀釋。2、鈣的補(bǔ)充:依照檢查結(jié)果1、15~1、25mmol/L;加入庫血或血漿后,每200ml血或血漿補(bǔ)0、5g鈣。在心臟復(fù)蘇時(shí),大量鈣內(nèi)流,增加氧耗,使氧供需失衡,易導(dǎo)致再灌注損傷。因此在心臟復(fù)蘇5~10分鐘后再常規(guī)補(bǔ)鈣。體外循環(huán)中的管理——電解質(zhì)的調(diào)節(jié)鈣離子的調(diào)節(jié):173體外循環(huán)中的管理——電解質(zhì)的調(diào)節(jié)鎂離子的調(diào)節(jié):正常血清鎂0、75~1、25mmol/L。多尿可引起細(xì)胞內(nèi)鎂缺乏。鎂離子是數(shù)百種酶系統(tǒng)的輔因子;鈣鎂有協(xié)調(diào)作用,鎂缺乏估計(jì)使給予外源性鈣無效。補(bǔ)鉀同時(shí)補(bǔ)鎂可減少心率失常的發(fā)生。對血壓有影響,不宜快速大量補(bǔ)鎂。鎂離子的補(bǔ)充:0、5mEq/Kg(10%MgSO40、6ml/Kg)體外循環(huán)中的管理——電解質(zhì)的調(diào)節(jié)鎂離子的調(diào)節(jié):174體外循環(huán)中的管理——酸堿平衡的調(diào)節(jié)CPB中常見有呼堿與代酸,發(fā)生嚴(yán)重代酸時(shí)用NaHCO3糾正。補(bǔ)充NaHCO3公式:NaHCO3(mEq)=1/4×BE糾正值×體重補(bǔ)NaHCO3時(shí)注意首次給全量的1/2~1/3,或依照血?dú)庋a(bǔ)充。在糾正酸中毒的同時(shí),應(yīng)注意提高灌注流量與紅細(xì)胞壓積;還要注意監(jiān)測血糖,注意血糖增高引發(fā)的代酸。體外循環(huán)中的管理——酸堿平衡的調(diào)節(jié)CPB中常見有呼堿與代酸,175體外循環(huán)中的管理——灌注壓的調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)中灌注壓受監(jiān)測部位、血管阻力、血液粘滯度、體溫等許多因素的影響。在CPB中,一般成人維持在50~80mmHg,嬰幼兒維持在30~70mmHg較理想。關(guān)于高齡、高血壓病、糖尿病的患者,由于基礎(chǔ)血壓比較高,腦血流自主調(diào)節(jié)功能差,故轉(zhuǎn)中應(yīng)維持較高的灌注壓。腦血流自主調(diào)節(jié)閾在低溫時(shí)下移,低溫時(shí)成人閾值可由50mmHg降至30mmHg,小兒降至20mmHg,故低溫時(shí)動(dòng)脈灌注壓有降低的表現(xiàn)。體外循環(huán)中的管理——灌注壓的調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)中灌注壓受監(jiān)測部位、血管阻176體外循環(huán)中的管理——灌注壓的調(diào)節(jié)CPB中低血壓常見緣故:1、轉(zhuǎn)前容量不足,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;2、自身循環(huán)過渡到體外循環(huán)掌握不得當(dāng);3、無搏動(dòng)血流;4、血液稀釋引起粘滯度下降,血管阻力降低,體內(nèi)兒茶酚胺濃度降低;5、過敏反應(yīng)。CPB中也常見血壓增高1、PaO2過高或PaCO2過低;2、麻醉漸淺,引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)使血管收縮,血壓上升,CPB可使吸入麻醉藥濃度下降。體外循環(huán)中的管理——灌注壓的調(diào)節(jié)CPB中低血壓常見緣故:177中心靜脈壓的監(jiān)測與靜脈引流的調(diào)節(jié)CVP是反映血容量及心功能的指標(biāo)之一。一般體外循環(huán)中,測得的CVP為零或負(fù)值。在轉(zhuǎn)中,它的重要作用是監(jiān)測靜脈回流有無梗阻的情況。若上腔靜脈回流不暢,往往有頭部充血,顏面發(fā)紺,嚴(yán)重者可引起腦部并發(fā)癥。下腔靜脈回流不暢,可引起腹腔臟器淤血。以上均可造成氧合器液面不易維持,應(yīng)及時(shí)告知外科醫(yī)生調(diào)整、糾正。在轉(zhuǎn)中,除特別需要,一般不需要控制靜脈回流量,特別是小兒尤應(yīng)注意。小兒腦血流量比成人高,腦代謝也高于成人,因此靜脈回流通暢更為重要。中心靜脈壓的監(jiān)測與靜脈引流的調(diào)節(jié)CVP是反映血容量及心功能的178靜脈引流的調(diào)節(jié)靜脈回流不暢是CPB引發(fā)水腫的緣故之一。靜脈回流不暢的緣故:1、靜脈插管選擇不當(dāng);2、靜脈插管位置不當(dāng)、過深、脫出;3、管道扭曲、打折;4、管道內(nèi)大量氣栓;5、管道選擇不當(dāng),過細(xì)過長,回流阻力增加。靜脈引流的調(diào)節(jié)靜脈回流不暢是CPB引發(fā)水腫的緣故之一。179轉(zhuǎn)中尿量CPB中排尿量是估價(jià)灌注滿意與否及下腔靜脈有無梗阻的可靠指標(biāo)之一。一般不少于1ml/Kg/h。假如轉(zhuǎn)中灌注流量正常,灌注壓滿意,但無尿滴出,除應(yīng)排除尿管問題外,可考慮為腎血流量減少,腎小球?yàn)V過率降低所致,可酌情應(yīng)用利尿劑。若下腔靜脈回流不暢應(yīng)及時(shí)糾正。關(guān)于長期應(yīng)用利尿劑的病人(心衰、風(fēng)心病),給利尿劑要慎重。轉(zhuǎn)中尿量CPB中排尿量是估價(jià)灌注滿意與否及下腔靜脈有無梗180轉(zhuǎn)中尿量關(guān)于轉(zhuǎn)中尿量較多的病人,應(yīng)注意