齊魯醫(yī)學(xué)糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿

糖尿病全程血糖控制糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!DM定義DM是一組由于胰島素分泌和/或作用缺陷而引起的以高血糖為特征的代謝性疾病，長期高血糖導(dǎo)致全身器官損害，尤其是眼、腎、神經(jīng)、血管和心臟，導(dǎo)致其機能障礙和功能衰竭。糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!糖尿病具有毀滅性和致死性糖尿病是全球第4位致死性疾病;中國第3位致死因素

成年失明的主要因素

截肢

心血管疾病和卒中

晚期腎臟疾病的主要因素糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!糖尿病前期及糖尿病診斷IFGIFG+IGTIGT7.06.17.811.1DM空腹血糖

mmol/l負(fù)荷后2小時血糖mmol/l糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!2型糖尿病約占糖尿病病人總數(shù)的90％以上。2型糖尿病患者胰島細(xì)胞分泌缺陷或者是胰島素作用缺陷。2型糖尿病患者常常兩方面缺陷均存在，只是有的以胰島素抵抗為主，有的以胰島素分泌不足為主。糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!

1型糖尿病發(fā)病機理

遺傳易感性環(huán)境因素（HLA關(guān)聯(lián)）(病毒）

自身免疫細(xì)胞破壞胰島素分泌減少

高血糖糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!中國2型糖尿病患者血糖控制現(xiàn)狀

－HbA1c分布情況潘長玉等，中國城市中心醫(yī)院糖尿病健康管理調(diào)查，<中華內(nèi)分泌代謝雜志>，20：420-424，2004達(dá)標(biāo)率%血糖達(dá)標(biāo)患者人數(shù)不足２６％HbA1c(%)糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!2型糖尿病診斷時:50%

的患者已經(jīng)有并發(fā)癥1超過50%的細(xì)胞失去功能2現(xiàn)今的治療:2/3

的患者HbA1C不達(dá)標(biāo)

3,4有必要對2型糖尿病進行早期強化治療1UKPDSGroup.Diabetologia1991;34:877–890.2HolmanRR.DiabetesResClinPrac1998;40(Suppl.):S21–S25.

3SaydahSH,etal.

JAMA2004;291:335–342.4LieblA,etal.Diabetologia2002;45:S23–S28.5TurnerRC,etal.JAMA1999;281:2005–2012.

糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!糖尿病治療糖尿病教育飲食控制運動自我監(jiān)測藥物治療糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!治療選擇(二)2型DM病人輕度患者飲食控制,無效者可加口服降糖藥.中度患者飲食控制加口服降糖藥,控制不佳者加小劑量胰島素。重度患者必須用胰島素,可合用口服降糖藥。糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!目前口服抗糖尿病藥（OAD）類型口服抗糖尿病藥降糖藥(OHA)抗高血糖藥(AHA)SU胰島素促分泌劑非SU胰島素促分泌劑雙胍類噻唑脘二酮類α糖苷酶抑制劑...糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!胰島素促泌劑磺脲類促泌劑：非磺脲類促泌劑（格列奈類）：糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!磺脲類藥物的降糖機制胰腺內(nèi)作用機制依賴ATP敏感的鉀離子通道（KATP）的途徑為主胰外作用機制

糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!胰外作用機制格列美脲在體內(nèi)具有胰外作用的最早證據(jù)：可使（胰腺切除）狗的血糖降低大量研究報道：格列美脲在離體培養(yǎng)的脂肪細(xì)胞和（肌肉）中具有直接的擬胰島素和胰島素增敏作用糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!磺脲類藥物降糖作用的特點FPG<250mg/dl、有較好的胰島功能、新診糖尿病、ICA或GADA陰性的糖尿病患者對磺脲藥物反應(yīng)良好空腹血糖越高，降糖幅度越大在一定劑量范圍內(nèi)，磺脲藥物降糖作用呈劑量依賴性糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!促胰島素分泌劑：瑞格列奈、那格列奈作用機制：關(guān)閉KATP通道與磺脲類差別作用更快，持續(xù)時間更短恢復(fù)餐后早期胰島素分泌更符合生理性控制餐后高血糖的效果好 低血糖發(fā)生率較低β細(xì)胞選擇性較強對肝腎功能影響較少糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!非磺脲類胰島素促泌劑的特征藥名劑量范圍mg/d達(dá)峰時間(分鐘)半衰期（小時)服藥次數(shù)（次/日）代謝產(chǎn)物排泄瑞格列奈（諾和龍＼孚來迪）１.５-１２４５１３無活性膽道（９２％０那格列奈（唐力/齊復(fù)）１８０-３６０＜１１.２５-２.９３微弱活性泌尿道（８０％）糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!促泌劑與其他藥物間的互相作用增強降糖效應(yīng)：主要通過減弱葡萄糖異生，降低磺脲與血漿蛋白結(jié)合，降低藥物在肝臟的代謝和腎排除。（水楊酸類、磺胺類、胍乙定、利血平、別嘌呤醇）。降低降糖效應(yīng)：抑制胰島素釋放或拮抗胰島素作用．（利尿劑、糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉、異煙肼、雌激素、三環(huán)類抗憂郁、甲狀腺素、B受體阻止劑等）糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!促胰島素分泌/釋放劑的選擇原則皆作用于KATP鉀通道 應(yīng)用時只選其中一個品種，必要時可換品種 不合用2種磺脲2種格列奈或磺脲＋格列奈類 如合用并不能提高療效，反失去每一品種的特點糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!雙胍類藥物作用特征藥名劑量范圍mg/d達(dá)峰時間(小時)半衰期（小時)服藥次數(shù)（次/日）代謝產(chǎn)物排泄二甲雙胍（格華止）0.5-20001-21.5-4.92-3原形腎90%二甲雙胍緩釋片(泰白)0.5-20004-8（峰低２０％）-1或2/每日晚餐時(后)--糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!二甲雙胍以抑制肝糖輸出為主降低空腹及餐后血糖作用均有作用對血脂譜也有改善不刺激胰島素分泌單用甚少引起低血糖有輕度降體重作用，肥胖患者效果顯著糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!二甲雙胍的不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)-多發(fā)生在服藥早期

-輕度、短暫、自限-與食物同服可減輕維生素B12吸收減少-長期治療產(chǎn)生,無顯著臨床意義

乳酸酸中毒-發(fā)生率極低,僅為0.03‰/年-多發(fā)生在有腎功能損害的患者中-當(dāng)排除有禁忌征的病人時，發(fā)生率接近于零糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!阿卡波糖—作用機制獨特不刺激內(nèi)源性胰島素分泌，單藥治療時不引起低血糖碳水化合物吸收十二指腸空腸回腸未服用拜唐蘋服用拜唐蘋空腸回腸空腸回腸未服用拜唐蘋服用拜唐蘋碳水化合物吸收碳水化合物糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!胰島素增敏劑（噻唑烷二酮）

羅格列酮（文迪雅／太羅）吡格列酮（艾汀/卡司平／瑞彤）

作用：通過激活PPARg調(diào)控多種與糖、脂代謝等有關(guān)基因轉(zhuǎn)錄(增強或抑制)，而明顯提高胰島素敏感性(主要肌肉、脂肪組織，次要肝臟)增加機體對胰島素的敏感性

副作用：Troglitazone肝損害 體重增加，水腫，貧血優(yōu)點：不產(chǎn)生低血糖可與各類抗糖尿病藥合用糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!服用時間磺酰脲類：餐前半小時格列奈類：餐前或餐前１５分鐘雙胍類：餐時或餐后服用a-糖苷酶抑制劑：進餐口服用噻唑烷二酮類藥物:無時間要求糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!2型糖尿病患者的治療程序（肥胖患者）肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)肥胖是胰島素抵抗的一個主要原因，約90％的中心型肥胖患者會發(fā)生胰島素抵抗亞洲正常：BMI18.5-23kg/m2

超重：BMI23－25kg/m2

肥胖：BMI>25或

腰圍>90cm(男性)

>80cm(女性)其他地區(qū)*正常：BMI18.5-25kg/m2

超重：BMI25－30kg/m2

肥胖：BMI>30或

腰圍>102cm(男性)

>88cm(女性)糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!非肥胖2型糖尿病患者的治療程序飲食運動加磺脲類、雙胍類、α－糖苷酶抑制劑或苯丙氨酸衍生物(磺脲類/非磺脲類)＋(雙胍類/α－糖苷酶抑制劑/加用格列酮類)加用或改用胰島素失敗失敗失敗*在飲食和運動控制仍舊無法改善血糖時，必須盡早進行藥物治療糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!對碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的代謝和貯存起多方面的作用：(1)促進肌肉、脂肪組織對葡萄糖的主動轉(zhuǎn)運。吸收的葡萄糖進而經(jīng)過分解代謝，產(chǎn)生能量，或是以糖原或甘油二酯的形式貯存起來。(2)促進肝攝取葡萄糖并轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃?3)抑制肝糖原分解及糖原異生，抑制肝葡萄糖的輸出。(4)促進許多組織對碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的攝取，同時促進蛋白質(zhì)的合成，抑制脂肪細(xì)胞中游離脂肪酸的釋放，抑制酮體生成，從而調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝。這樣，將使血中葡萄糖來源減少，去路增加，從而使血糖降低。糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!

早期使用胰島素的益處2型糖尿病患者中逐漸看到胰島素治療的降糖以外的益處改善高糖毒性、脂毒性克服胰島素抵抗B細(xì)胞保護（休息、抗凋亡）糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!胰島素的種類

動物胰島素人胰島素糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!優(yōu)泌林?

作用時間優(yōu)泌林?常規(guī)Humulin?R優(yōu)泌林?中效Humulin?NPH優(yōu)泌林?70/30Humulin?70/30

糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!胰島素補充治療補充治療的適應(yīng)證補充治療的方案糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!胰島素補充治療的建議

病程相對不長(10年左右)晚10點后(睡前)使用中效或長效胰島素初始劑量為0.1-0.2IU/kg監(jiān)測血糖3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4IU空腹血糖控制在4-6mmol/L(個體化)每日>2次注射,可考慮停用胰島素促泌劑

糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!胰島素初始劑量的確定

按病情輕重估計：全胰切除病人日需要40單位左右(無胰島素抵抗時)；2型糖尿病可按６－10u/日起步/或劑量按０.1－0.2u/Kg/日胰島素抵抗伴胰島素分泌不足時：比單純胰島素分泌不足需要的量還大按體重計算可部分效正了胰島素抵抗的影響糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!替代治療

停用口服降糖藥物，改為胰島素替代兩次早晚餐前予混胰島素三次注射法R，R，R+N四/五次注射法R，R，R，N或R+N，R，R，N抑制餐前、夜間的肝糖產(chǎn)生抑制脂肪分解、酮體產(chǎn)生基礎(chǔ)胰島素作用糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!胰島素治療方案2

早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐午餐上午下午夜間RRR

NPHNPH糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!胰島素治療注意事項：小劑量開始：一般0.3-0.4U/kg/天監(jiān)測血糖，2-3天調(diào)整劑量一次注意區(qū)分黎明現(xiàn)象與Somogyi現(xiàn)象教會病人如何認(rèn)識低血糖反應(yīng)低血糖過敏胰島素副作用胰島素抗藥性浮腫屈光不正糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!胰島素替代治療的注意點（2）基礎(chǔ)胰島素設(shè)定：NPH睡前劑量設(shè)定要個體化，逐漸調(diào)至滿意劑量。設(shè)置過?。翰颓把窍陆挡粷M意設(shè)置過大：可能造成夜間低血糖餐前設(shè)定：基礎(chǔ)鋪墊好，餐前R不應(yīng)過大替代治療的胰島素日劑量：一般應(yīng)在生理劑量范圍。－過低，不利于血糖控制－過高，外源性高胰島素血癥，易發(fā)生低血糖及體重增加

糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!

30Ror50R?空腹血糖較高者宜選用30R空腹血糖較好而餐后血糖升幅較大者宜選用50R通常早餐前劑量為全天總量的2/3，晚餐前劑量為全天總量的1/3調(diào)整胰島素的依據(jù)：空腹、早餐后2小時血糖，晚餐前、晚餐后2小時或睡前血糖糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!替代治療方案（3）四次注射

早午晚餐前睡前RRRNPH目前臨床上較常使用的方案尤其適合血糖波動較大的患者糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!替代治療方案（4）胰島素泵治療采用連續(xù)皮下胰島素輸注方式(CSII)更符合生理需要多用于1型糖尿病患者尤其適用于脆性患者費用相對昂貴糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!胰島素強化治療的禁忌證1.有嚴(yán)重低血糖危險增加的病人例如:最近有嚴(yán)重低血糖史者、對低血糖缺乏感知者、Addison病、b阻滯劑治療者、垂體功能低下者2.幼年和高年齡患者3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外)4.有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況5.酒精中毒和有藥物成癮者6.精神病或精神遲緩者糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!胰島素強化治療，胰島素一日量分配

早餐多中餐少晚餐中量睡前小RI2530%RI1520%RI2025%NPH20%胰島素泵（CSII）40%持續(xù)低速皮下注射早餐前追加20%,中餐前和晚餐前各15%睡前10%(可少量進食)糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!胰島素類似物糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!30%30%NPH預(yù)混人胰島素30/7030%精蛋白門冬胰島素可溶性門冬胰島素預(yù)混混懸液30%可溶性人胰島素諾和銳?30諾和銳?30與諾和靈?30糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁!諾和銳30與人胰島素30R的比較全天時間(小時)血漿胰島素

(mU/l)峰值更高、起效更快，更好控制餐后血糖速效部分回落更快，同時與中效部分疊加更少，低血糖發(fā)生率更低25201510508:0011:0014:0017:0020:0023:002:005:008:00諾和銳30人胰島素30R糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁!“雙C”治療方案簡介胰島素泵持續(xù)皮下注射（CSII）動態(tài)血糖連續(xù)監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS）

定義：佩戴CGMS24小時以后，植入胰島素泵，根據(jù)CGMS的監(jiān)測結(jié)果，調(diào)整胰島素泵的劑量，使患者血糖快速達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，稱“雙C”治療。糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁!某患者“雙C”治療前的血糖圖雙C治療前血糖雙C治療1月后血糖糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁!StrattonIMetal.BMJ2000;321:405–412.糖尿病相關(guān)的死亡*21%微血管并發(fā)癥*37%12%周圍血管疾病*43%中風(fēng)**心肌梗塞*14%*p<0.0001**p=0.0351%HbA1c

嚴(yán)格控制血糖，延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁!糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1.糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或2.空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或3.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁!1型糖尿病患者胰島B細(xì)胞絕大部分被破壞，達(dá)80％以上，胰島素絕對缺乏，血漿胰高糖素升高?；颊哐撬斤@著高于正常，易發(fā)生酮癥。外源胰島素治療是必需的。1型糖尿病可發(fā)生于任何年齡，但以兒童及少年期發(fā)病為多。糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁!特殊類型糖尿病1.B細(xì)胞遺傳缺陷2.胰島素作用遺傳缺陷3.外分泌性胰腺疾病4.內(nèi)分泌疾病5.藥物或化學(xué)因素誘發(fā)6.感染7.免疫介導(dǎo)性糖尿病的少見形式8.伴有糖尿病的其他遺傳綜合征糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁!2型糖尿病發(fā)病機制

遺傳易感性環(huán)境因素

細(xì)胞缺陷肝細(xì)胞缺陷Ins受體、后缺陷分泌異常Ins肝糖輸出增加Ins抵抗Ins分泌減少葡糖異生增加

高血糖糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁!20100102030糖尿病病程胰島素抵抗胰島素分泌胰島素抵抗和胰島B細(xì)胞功能在2型糖尿病中的作用胰島素抵抗啟動了2型糖尿病的進程－－啟動因素B細(xì)胞功能是決定2型糖尿病發(fā)生與否的關(guān)鍵－－決定因素糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁!2型糖尿病的治療要求避免藥物相互作用改善胰島素抵抗藥物安全性高保護B細(xì)胞功能以血糖控制為基礎(chǔ)的多重危險因素干預(yù)合理聯(lián)合用藥提高依從性和耐受性針對糖尿病病因延緩糖尿病進展降低并發(fā)癥危險糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第56頁!藥物治療選擇(一)1型DM病人，一旦診斷明確，即開始包括胰島素在內(nèi)的綜合治療。糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第57頁!2型DM治療的五個階段基礎(chǔ)治療：教育、控制飲食、有氧鍛煉、減肥口服降糖藥單獨使用口服降糖藥聯(lián)合用藥口服降糖藥與胰島素聯(lián)合用藥胰島素治療糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第58頁!不同作用機制控制高血糖癥葡萄糖攝入高血糖癥胰島素分泌減少肝糖原輸出增加周圍葡萄糖攝取減少胰島素促分泌劑a-糖苷酶抑制劑胰島素及胰島素類似物二甲雙胍噻唑烷二酮類糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第59頁!磺脲類藥物發(fā)展歷史1955—1966年代磺脲降糖藥（甲磺丁脲、氯磺丙脲）1966年以后第二代磺脲降糖藥（格列吡嗪、格列本脲、格列齊特）1996年新一代磺脲藥物（格列美脲）糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第60頁!依賴ATP敏感的鉀離子通道（KATP）的途徑電壓依賴的Ca2+

通道開放Ca2+胰島素釋放胰腺b細(xì)胞ATPGlucoseGlucokinaseGlut2糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第61頁!胰外作用機制細(xì)胞內(nèi)特異的蛋白磷酸化酶激活促進GLU4/1轉(zhuǎn)位激活糖原合成酶激酶－3的活性促進外周組織的葡萄糖利用格列美脲降低糖原合成酶細(xì)胞內(nèi)特異的蛋白磷酸化酶激活促進GLU4/1轉(zhuǎn)位激活糖原合成酶激酶－3的活性促進外周組織的葡萄糖利用格列美脲降低糖原合成酶糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第62頁!國內(nèi)常用的各種磺脲藥物的藥理特點藥名劑量范圍mg/d達(dá)峰時間(hr)半衰期（h)服藥次數(shù)（次/日）代謝產(chǎn)物排泄甲磺丁脲500-30003-44-6２-３無活性腎臟格列本脲1.25-15-410-16１-２微弱活性腎臟５０％膽道５０％消渴丸2.5/10丸30丸————————-——格列吡嗪2.5-302-42-4１-３無活性腎8０％膽道２０％瑞易寧５-２０－－１無活性腎80%膽道20%格列喹酮15-1802-31-2２-３無活性腎５％膽９５％格列奇特40-2402-610-12１-２微弱活性腎８０％膽20%格列美脲1-82-35-9１無活性腎6０％膽40%糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第63頁!非磺脲類胰島素促分泌劑作用機制：類似磺脲類降糖藥，但其作用結(jié)合位點不同，促胰島素效果較磺脲類為快速而短暫，而且與血糖濃度有關(guān)，血糖濃度高時其作用增強，血糖濃度低時則效果減弱，所以降低餐后高血糖的作用較強。減少低血糖的發(fā)生率。糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第64頁!胰島素分泌模式8006am時間

10am2pm m10pm2am6am700600500400300200100

健康對照(n=14)

2型糖尿病患者(n=16)胰

島

素

分

泌

速

率(pmol/min)糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第65頁!促泌劑不良反應(yīng)低血糖（多見）：主要見于劑量過大，飲食不規(guī)則老年人及肝腎不全者。同時服用增磺脲類降糖作用的藥物。消化道癥狀（少見）：惡性、嘔吐、消化不良、黃疸、肝功能損害。血液系統(tǒng)改變（極少）：白細(xì)胞減少、血小板減少溶血性貧血等。皮膚過敏：皮疹、皮膚搔癢、光敏性皮炎。

糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第66頁!適應(yīng)癥

適用于無急性并發(fā)癥的2型糖尿病禁忌癥1型糖尿病有急性并發(fā)癥糖尿?。ㄌ悄虿⊥Y酸中毒、高滲性昏迷等）嚴(yán)重肝腎功能受損妊娠或哺乳期婦女已知對磺脲類藥物過敏．應(yīng)激狀態(tài)等糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第67頁!二甲雙胍作用機制0－＋－－高糖血癥藥理作用抑制葡萄糖在腸道的吸收抑制脂肪組織分解,降低游高脂肪酸(FFA)水平,減少對β細(xì)胞的脂毒性:

抑制肝糖異生，降低肝糖輸出，有效降低空腹血糖改善肌肉等周圍組織對胰島素的敏感性，增加葡萄糖的攝取利用，有效控制餐后血糖

二甲雙胍糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第68頁!雙胍劑量與降糖水平的關(guān)系HbA1c(%)20100-.25-.5-.75-1-1.25-1.5-1.75-2 500mg 1,000mg 1,500mg 2,000mg (n=73) (n=73) (n=76) (n=73)在每日劑量500~2000mg范圍內(nèi)呈劑量--療效依賴性，即劑量越大，降糖療效越好當(dāng)每日劑量2000mg時顯現(xiàn)最佳療效，降低HbA1c2%不良反應(yīng)發(fā)生率不隨劑量的增加而增加糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第69頁!適應(yīng)癥:肥胖的2型糖尿病患者禁忌癥:有急性并發(fā)癥糖尿?。ㄌ悄虿⊥Y酸中毒、高滲性昏迷等）嚴(yán)重心、肺、腎功能受損、眼底病變?nèi)焉锘虿溉槠趮D女已知對本藥及其他雙胍類藥物過敏．嚴(yán)重感染、外傷應(yīng)激狀態(tài)維生素Ｂ12葉酸等缺乏者、酗酒者。血管內(nèi)造影前后48小時暫停服用。糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第70頁!-葡萄糖苷酶抑制劑作用機理抑制小腸-葡萄糖苷酶，延遲葡萄糖的吸收藥物有阿卡波糖(拜糖平)等可單獨或與其他口服降糖藥單獨使用能拉平餐后血糖高峰繼而降低空腹血糖水平適用于以餐后血糖增高為主，空腹血糖輕到中等程度增高的患者糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第71頁!-葡萄糖苷酶抑制劑劑量與服用方法以拜糖平為例，每片含有效成分50mg為了減少不良反應(yīng)，劑量宜從小劑量開始逐漸增加起始劑量為50mgtid，可逐漸調(diào)整至100mgtid不良反應(yīng)：少見．主要是消化道癥狀（腹脹）糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第72頁!噻唑烷二酮類藥物與雙胍類或胰島素聯(lián)合可進一步改善血糖無胰島素存在時，不具備降糖作用應(yīng)嚴(yán)密觀察肝功，一旦發(fā)生異常立即停藥水腫發(fā)生率4~5%有輕度Hb的可能心血管事件發(fā)生．糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第73頁!不同口服降糖藥的總結(jié)作用特點降糖不良反應(yīng)對心血管系統(tǒng)的影響治療評價磺酰脲類降低空腹血糖為主+++低血糖體重增加、二代對心血管無明顯收益(甚至有害)；第三代可能有益非肥胖2型糖尿病一線藥物格列奈類起效迅速,降低PBG++低血糖體重增加缺乏大型相關(guān)研究非肥胖2型糖尿病一線藥物二甲雙胍降低體重;不引起低血糖++胃腸道不適偶有乳酸酸中毒UKPDS證實減少心血管死亡肥胖2型糖尿病一線藥物噻唑烷二酮類改善胰島素抵抗++肝臟損害、液體瀦留、水腫、體重增加可改善臨床指標(biāo)；但缺乏對臨床終點的研究肥胖2型糖尿病一線藥物a–糖苷酶抑制劑降低PBG;改善心血管危險因子++胃腸道不適降低IGT和2型糖尿病的任一心血管事件發(fā)病危險降低餐后血糖糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第74頁!肥胖和超重2型糖尿病患者的治療程序飲食運動體重控制加雙胍類、格列酮類或α－糖苷酶抑制劑合用或加用磺脲類、非磺脲類促胰島素分泌加用或改用胰島素失敗失敗失敗*在飲食和運動控制仍舊無法改善血糖時，必須盡早進行藥物治療對于有代謝綜合征的患者應(yīng)該盡早使用格列酮類糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第75頁!作用機制胰島素與組織細(xì)胞膜上對其敏感的特異性受體相結(jié)合，然后引發(fā)一系列的生理效應(yīng)，包括葡萄糖等物質(zhì)經(jīng)細(xì)胞膜的轉(zhuǎn)運、多種酶的激活或抑制、細(xì)胞的生長發(fā)育等。糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第76頁!2型DM治療的五個階段基礎(chǔ)治療：教育、控制飲食、有氧鍛煉、減肥口服降糖藥單獨使用口服降糖藥聯(lián)合用藥口服降糖藥與胰島素聯(lián)合用藥胰島素治療糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第77頁!目前胰島素類型動物胰島素人胰島素（諾和靈、優(yōu)泌林、甘舒霖）胰島素類似物：超短效（諾和銳＼優(yōu)泌樂）超長效（來得時）糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第78頁!常用胰島素制劑、作用時間及用法(一)作用類別胰島素制劑注射途徑作用時間（h）注射時間起始峰值持續(xù)短效正規(guī)胰島素（RI）靜脈皮下即刻1/2～4?2～426～8按病情需要餐前半小時中效低精蛋白胰島素（NPH）皮下1～38～1218～24早餐或晚餐前1h，每日2次長效魚精蛋白鋅胰島素（PZI）皮下6～1414～2024～48早餐或晚餐前1h，每日2次糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第79頁!常用胰島素制劑、作用時間及用法（二）作用類別胰島素制劑注射途徑作用時間（h）注射時間起始峰值持續(xù)短效諾和靈R靜脈皮下即刻0.5?1～326～8按病情需要餐前半小時中效諾和靈N皮下1.54～1224早餐或晚餐前1h，每日2次預(yù)混諾和靈30R皮下0.52～824早餐或晚餐前1h，每日2次預(yù)混諾和靈50R皮下0.52～824早餐或晚餐前1h，每日2次預(yù)混諾和銳30皮下即刻1～424早餐或晚餐前每日2次長效來得時皮下無24每日一次糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第80頁!在2型糖尿病治療中使用

睡前中效胰島素的理論依據(jù)能減少夜間肝糖原的產(chǎn)生和降低空腹血糖中效胰島素的最大活性是在睡前用藥后的8小時，正好抵消在6:00-9:00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象）最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來時（7AM），易于自我監(jiān)測血糖，避免出現(xiàn)低血糖依從性好，操作簡單、快捷糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第81頁!口服降糖藥加睡前基礎(chǔ)胰島素使用BaSal+口服藥NPH睡前70/30晚餐前Glargine睡前根據(jù)FPG調(diào)整FPG>1404120<FPG<1402達(dá)標(biāo)FPG<120mgAC糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第82頁!胰島素補充治療轉(zhuǎn)換至替代治療外源胰島素用量接近生理劑量時改成替代治療先停用口服藥－改為INS替代治療INS替代后，日劑量需求大(IR狀態(tài))再聯(lián)合口服藥治療：如TDZ，a-糖苷酶抑制劑糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第83頁!胰島素治療方案1早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐午餐上午下午夜間RRR

NPH糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第84頁!胰島素治療方案2

早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐午餐上午下午夜間RRR

NPHNPH糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第85頁!胰島素替代治療的注意點（1）替代治療：內(nèi)生胰島功能很差或存在口服藥治療禁忌證多采用基礎(chǔ)胰島素給藥加餐前胰島素負(fù)荷量糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿共98頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第86頁!替代治療方案（1）

兩次注射/日

兩次預(yù)混胰島素或自己混合短效＋中長效胰島素優(yōu)點：簡單注意點：

1)早餐后2h血糖滿意時－11Am左右可能發(fā)生低血糖2)午飯后血糖控制可能不理想，考慮加用口服藥，如a-糖苷酶抑制劑或二甲雙胍，3)晚餐前NPH用量過大，可能導(dǎo)致前半夜低血糖4)晚餐前NPH用量不足，可導(dǎo)致FPG控制不