新法律法規(guī)體制下醫(yī)療單位面臨

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新法律法規(guī)體制下醫(yī)療單位面臨

的形勢(shì)及其對(duì)策

一、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》

.規(guī)定內(nèi)容

1)因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在

醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。(4條8項(xiàng))

應(yīng)當(dāng)不包括:醫(yī)院未盡注意義務(wù)、病人在醫(yī)院摔倒，在醫(yī)療行為中侵犯名譽(yù)權(quán)、隱私權(quán)等普通民事

侵權(quán)行為。也不包括醫(yī)療服務(wù)合同糾紛。

醫(yī)療糾紛≠醫(yī)患糾紛

2)關(guān)于鑒定(25~29條)

醫(yī)療單位負(fù)責(zé)提出鑒定及先行墊付鑒定費(fèi)用。

人民法院委托的鑒定一般不予重新鑒定。

3)關(guān)于法庭質(zhì)證

a.有了專家證人。(61條)

b.鑒定人應(yīng)當(dāng)出庭接受當(dāng)事人質(zhì)詢。(59條、60條)

4)醫(yī)療糾紛適用過錯(cuò)推定的歸責(zé)原則

a.沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實(shí)主張的，由負(fù)責(zé)舉證的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果。(2條

2款)

b.因證據(jù)的證明力無(wú)法判斷導(dǎo)致爭(zhēng)議事實(shí)難以認(rèn)定的，人民法院應(yīng)當(dāng)依據(jù)舉證責(zé)任分配的規(guī)則作

出裁判。

5)訴訟過程中，當(dāng)事人在起訴狀、答辯狀、陳述及其委托代理人的代理詞中承認(rèn)的對(duì)己方不利的

事實(shí)和認(rèn)可的證據(jù)，人民法院應(yīng)當(dāng)予以確認(rèn)，但當(dāng)事人反悔并有相反證據(jù)足以推翻的除外。(74條)

2.規(guī)定的理由

1)民法傾向維護(hù)社會(huì)的穩(wěn)定性，法律要向弱勢(shì)群體傾斜；

2)誠(chéng)實(shí)、信用，法官據(jù)此分配舉證責(zé)任的多少；

3)考慮特殊領(lǐng)域的支配能力。

證據(jù)規(guī)則實(shí)施后面臨的形勢(shì)

1)醫(yī)療糾紛案數(shù)量提高

自覺提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、執(zhí)業(yè)水平、樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

2)醫(yī)療單位不能舉證的地方

a.醫(yī)學(xué)上的未知難題由醫(yī)療單位說明

b.醫(yī)療行為與不良后果的關(guān)系不明

如不能舉證，醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任；

醫(yī)院首先舉證是按診療常規(guī)來診療護(hù)理；

醫(yī)療單位應(yīng)當(dāng)從責(zé)任競(jìng)合的方面分析，各個(gè)因素對(duì)后果的影響，在其中所占的比例。

c.患者不配合診療隱瞞病史、敘述不清記載詳盡。

d.病人來就診前的情況不掌握

如特殊疾病的隱匿性；

1

e.病人出院后的情況不掌握

如出院后，病人使用何種藥物治療或到何處就診等。

北京患者輸血,對(duì)受血者除檢驗(yàn)血型、血常規(guī)、澳抗外，還檢驗(yàn)梅毒、HCV、HIV。

二、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

意義:

1)確保公開、公平、公正地處理醫(yī)療糾紛，使患者投訴及解決糾紛的渠道通暢，減少、避免患者

的過激行為；

2)突出了預(yù)防為主的原則；

3)將行政處理與司法程序嚴(yán)格區(qū)分開。

1.規(guī)定與辦法不同的部分

1)條例的目的不同(1條)

2)條例的定義修改(2條)

事故等級(jí)分為四級(jí)

3)醫(yī)療單位設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門(7條)

制訂防范、處理醫(yī)療事故的預(yù)案、預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生、減輕醫(yī)療事故的損害(12條)

4)患者有權(quán)復(fù)印客觀病歷、發(fā)生糾紛時(shí)共同封存主觀病歷、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物(10條、16條、17條)

5)如實(shí)告知患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)避免產(chǎn)生不利后果(11條)

6)醫(yī)療鑒定由醫(yī)學(xué)會(huì)組織(21條)

確認(rèn)醫(yī)療事故三種途徑:

①衛(wèi)生行政部門直接認(rèn)定；

②專家鑒定，一方當(dāng)事人不能委托；

③雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定。

a.首次鑒定，設(shè)區(qū)的市級(jí)地方醫(yī)學(xué)會(huì)，省、自治區(qū)、直轄市直接管轄的縣(市)級(jí)地方醫(yī)學(xué)會(huì)；

b.再次鑒定，省級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)；

未規(guī)定提出時(shí)限(鑒定辦理明確為45天)

c.必要時(shí)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織疑難、復(fù)雜并在全國(guó)有重大影響的案件的鑒定。

7)鑒定委員會(huì)設(shè)專家?guī)?23條、24條)符合條件的法醫(yī)有義務(wù)進(jìn)入專家?guī)?，如拒絕，怎么辦?

8)鑒定內(nèi)容(31條)

a.事件必須發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療活動(dòng)中

b.主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員(包括后勤、管理人員)

c.主觀上有過錯(cuò)(過失)

d.客觀上實(shí)施了違法行為(違反了攻關(guān)衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī))

e.造成了明顯的損害后果

8)鑒定內(nèi)容(31條)

f.醫(yī)療過失行為與患者后果之間是否存在因果關(guān)系

g.事故等級(jí)

h.醫(yī)療過失行為的責(zé)任程度

參與度:如僅占10%責(zé)任，仍構(gòu)成事故，是否合適?

i.醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)建議

9)不屬于醫(yī)療事故的情形(33條):

a.緊急處置；

(在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)療措施造成不良后果的；)

2

b.患者病情異?；蝮w質(zhì)特殊發(fā)生意外；

c.無(wú)法預(yù)料和不能防范的不良后果；

d.無(wú)過錯(cuò)輸血；

e.患者原因延誤診療；

f.不可抗力。醫(yī)療事故排除了緊急處置、無(wú)過錯(cuò)輸血，這兩點(diǎn)比以前明確；患者及其家屬不配合診治為主要

原因而導(dǎo)致不良后果的，不屬醫(yī)療事故未明確。

10)衛(wèi)生行政部門職責(zé)(4章)

a.對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療單位和醫(yī)務(wù)人員行政處理；

b.及時(shí)組織調(diào)查

c.民事糾紛部分限于調(diào)解(沒有時(shí)限)，調(diào)解前，必要時(shí)先委托鑒定?；颊咧鲝垯?quán)利的途徑包括私

了、行政調(diào)解、民事訴訟。

11)衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書進(jìn)行“形式審查”(41條)。

如“形式審查”合格，作為調(diào)解賠償?shù)囊罁?jù)；如不符，要求重新鑒定。

容易使衛(wèi)生行政部門陷入行政訴訟中。

12)醫(yī)療事故中醫(yī)療單位的民事責(zé)任(49條、50條)

私了、行政調(diào)解、民事訴訟均適用，不屬醫(yī)療事故，不賠;法院未必認(rèn)可。

考慮三要素：

a.事故等級(jí)

b.責(zé)任程度

c.醫(yī)療事故損害后果與原有疾病狀況之間的關(guān)系。

項(xiàng)目:

a.人身?yè)p害的醫(yī)療費(fèi)；

b.誤工費(fèi)；

c.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)；

d.陪護(hù)費(fèi)；

e.殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)；最長(zhǎng)30年，當(dāng)?shù)鼐用衲昶骄钯M(fèi)；

f.殘疾用具費(fèi)；

g.喪葬費(fèi)；

h.被扶養(yǎng)人生活費(fèi)；居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)，小孩扶養(yǎng)至16歲，無(wú)勞動(dòng)能力，20年；

i.交通費(fèi)；

j.住宿費(fèi)；

k.精神損害撫慰金，死亡：居民平均生活費(fèi)最長(zhǎng)6年，殘疾：居民平均生活費(fèi)3年。

與《最高人民法院關(guān)于民事侵權(quán)精神損害責(zé)任若干問題的解釋》相一致。

事故等級(jí)可能與此有關(guān)，與其他項(xiàng)無(wú)關(guān)。

l.參與處理事故的人員或喪葬活動(dòng)的家屬的交通、誤工、住宿費(fèi)，限2人。

13)醫(yī)療事故后的行政、刑事處理(55條):

醫(yī)療機(jī)構(gòu):

a.警告；

b.情節(jié)嚴(yán)重，限期停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)許可證。

責(zé)任人:

a.首選醫(yī)療事故罪；

b.不構(gòu)成，行政處分、紀(jì)律處分；

c.并處:暫停執(zhí)業(yè)6個(gè)月以上、1年以下；情節(jié)嚴(yán)重，吊銷執(zhí)業(yè)證書。

3

14)負(fù)有責(zé)任的主管人員或其他責(zé)任人員出現(xiàn)下列情形，受行政處分(54條、56條):

a.未如實(shí)告知患者病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；

b.未按《條例》設(shè)立有關(guān)部門、制訂規(guī)章制度；

c.未按《條例》執(zhí)行規(guī)章制度的事故調(diào)查、處理、報(bào)告程序，這一條，包括衛(wèi)生行政部門。

d.涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的(58條)。

15)擾亂社會(huì)秩序罪或治安處罰。(59條)

以事故為由:

a.尋釁滋事、搶奪病歷；

b.擾亂醫(yī)療秩序；

c.擾亂鑒定工作。

16)其它

非法行醫(yī)不適用本條例。

2.

1)這是一部側(cè)重保護(hù)患者的法規(guī)；

2)原87年的《辦法》已解決的現(xiàn)又重新成為問題；

如患者拒不出院，產(chǎn)婦死亡留有活嬰如何處理?

3)不區(qū)分技術(shù)事故、責(zé)任事故；

對(duì)醫(yī)務(wù)人員顯然不利

4)對(duì)醫(yī)療單位的處理和醫(yī)務(wù)人員的處理加重。

醫(yī)療單位可以停業(yè)整頓甚至吊銷執(zhí)業(yè)證；

醫(yī)務(wù)人員首先是醫(yī)療事故罪;

醫(yī)務(wù)人員將承擔(dān)刑事責(zé)任的人數(shù)肯定會(huì)有一定幅度的增長(zhǎng)。

5)鑒定委員接受當(dāng)事人利益，出具虛假鑒定書，被追究受賄罪，是否違反《立法法》?

三、最高人民法院關(guān)于參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》審理醫(yī)療糾紛民事案件

的通知

1、醫(yī)療事故引起的醫(yī)療糾紛，參照《條例》的規(guī)定辦理；

因醫(yī)療導(dǎo)致以外的原因引起的其它醫(yī)療賠償糾紛，適用《民法通則》的規(guī)定。

2、法院根據(jù)當(dāng)事人的申請(qǐng)或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定的，交由條例所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會(huì)組

織鑒定；

因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛需要進(jìn)行司法鑒定的，按照《人民法院對(duì)外委托司

法鑒定管理規(guī)定》組織鑒定。

3、醫(yī)療事故賠償，參照《條例》的規(guī)定辦理。

4、省高院認(rèn)為：醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的作用屬于專家證言，不是立案的前提條件，鑒定程序不合法

時(shí)，不予采信。

四、對(duì)策

1.關(guān)于病人的知情同意權(quán)。

A.

1)術(shù)前小結(jié)(提供多種方案供患者選擇?)與手術(shù)同意書均應(yīng)由患方簽名；變更術(shù)式患方簽字（如在

術(shù)中，如何處理？），需告知術(shù)中并發(fā)癥、醫(yī)療意外等情況；建議有兜底條款；

2)輸血同意書；

3)創(chuàng)傷性檢查(特殊檢查)同意書；

4)常規(guī)檢查，如患者拒絕，是否簽名；

5)毒、副作用較大的藥物的使用，需告知毒副作用；

4

6)麻醉方式；

7)惡性腫瘤是否告知患者本人?告知親屬，由親屬簽字說明是否告知患者。

B.簽字人:

如果患者的健康狀況、智力狀況允許，且明確告知對(duì)疾病不存在負(fù)面影響時(shí)，應(yīng)由患者簽名，建議

由患者與家屬共同簽字；如存在負(fù)面影響，由患者簽署有明確權(quán)限的授權(quán)書，由家屬簽字，并寫明

親屬間關(guān)系。家屬為患者的第一順序繼承人，如配偶、子女、父母。如無(wú)，才選擇兄弟姐妹等第二

順序繼承人

C.告知原則:

1)全面告知；

2)通俗語(yǔ)言；

3)精確說明；

4)真實(shí)告知。

D.醫(yī)務(wù)人員:

誰(shuí)告知?未取得執(zhí)業(yè)資格者，不可。最好有豐富經(jīng)驗(yàn)者。

2.病歷記錄

要求:客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范

1)詳細(xì)，不要過于簡(jiǎn)單，文字工整；

2)時(shí)間精確，記錄至年月日時(shí)，甚至到分鐘；

如麻醉時(shí)間、手術(shù)同意書時(shí)間、輸液時(shí)間、急診、尸解告知書時(shí)間等；

3)詳細(xì)記載既往病史，過敏史；在未發(fā)生糾紛行為，患者一般會(huì)如實(shí)陳述既往病史；

4)出院時(shí)，寫明有情況隨診；并有患者回院時(shí)，予以檢查；

5)住院期間外出，必須經(jīng)醫(yī)生同意，并詳細(xì)登記；

護(hù)士是否可以?是否能了解病人病情的全部情況?

6)及時(shí)書寫病歷及護(hù)理記錄；

7)上級(jí)醫(yī)生修改下級(jí)醫(yī)生的病歷資料，如何最好？

8)危重病人的搶救最好同時(shí)記錄。

9)手術(shù)過程中，麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)器械、敷料清點(diǎn)記錄。

3.門診病歷門診病歷通常由病人攜帶，只有在住院時(shí)才交給醫(yī)院。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng):

1)認(rèn)真書寫門診病歷:包括寫明既往病史、過敏史、有情況隨診等。

2)建議印制門診病歷時(shí)，寫明:“如實(shí)陳述、不謊言詐病是患者的義務(wù)；復(fù)診時(shí)帶回原病歷；有

情況隨時(shí)來醫(yī)院復(fù)診；我已真實(shí)地陳述了既往病史、過敏史，并已閱讀上述須知，且已完全知曉。”

由患者簽名。

現(xiàn)有人提出病歷一本通?

4.醫(yī)療過程

1)要否拉網(wǎng)式全身檢查？

最近又有人提出:其他醫(yī)院的檢查，本醫(yī)院是否認(rèn)可?

2)醫(yī)生認(rèn)為必要的檢查、治療及其他處理，向病人解釋后，仍然不被接受，要求患方簽名；

3)危重病人的搶救要及時(shí)報(bào)告并組織會(huì)診；

4)危重病人的救治不能拒治，且不得拖延；

5)拒絕施行安樂死，家屬或患者要求，由其離院，寫明“后果自負(fù)”；

6)嚴(yán)格執(zhí)行法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程；

7)出院前要否對(duì)原診療疾病再次詳細(xì)檢查；

5

8)醫(yī)囑

實(shí)習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生?

口頭醫(yī)囑

5.糾紛處理

1)出事后及時(shí)向科室報(bào)告，科室及時(shí)向院方質(zhì)控部門報(bào)告，質(zhì)控部門調(diào)查、核實(shí)后向院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，

不可自行與患者私了；

重大醫(yī)療過失行為:違反規(guī)定，可能是導(dǎo)致患者死亡、相當(dāng)于二級(jí)以上醫(yī)療事故后果、三名以上患

者人身?yè)p害后果的行為，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)上報(bào)衛(wèi)生局。

2)病歷處理、涉案的材料等的處理，符合規(guī)定；

3)造成患者死亡的，簽署尸體解剖告知書。如拒絕?

6.樹立醫(yī)療服務(wù)整體觀。

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)相互補(bǔ)臺(tái)，而不要相互拆臺(tái)。

7.按新