解讀2006心房顫動(dòng)指南課件

解讀指南JAmCollCardiol.2006Aug15;48(4):854-906EurHeartJ.2006Aug;27(16):1979-2030中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)房顫工作組2006ACC/AHA/ESC

和中國心房顫動(dòng)

解讀指南JAm1分類歐洲心血管病學(xué)會(huì)心律失常工作組（WGA-ESC）和北美起搏和電生理學(xué)會(huì)（NASPE）聯(lián)合組織了一個(gè)研究小組建議采用臨床分類方法，將房顫分為初發(fā)房顫（initialevent）陣發(fā)性房顫（paroxysmalAF）持續(xù)性房顫（persistentAF）永久性房顫（permanentAF）分類歐洲心血管病學(xué)會(huì)心律失常工作組（WGA-ESC）和北美起2解讀2006心房顫動(dòng)指南課件3分類FirstDetectedParoxysmal(1,4)(Self-terminating)Persistent(2,4)(Notself-terminating)Permanent(3)1，持續(xù)時(shí)間通常小于7天以上（大多數(shù)小于24小時(shí)）的房顫發(fā)作2，通常超過7天3，心律轉(zhuǎn)復(fù)失敗或未嘗試心律轉(zhuǎn)復(fù)4，可能反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫。分類FirstDetectedParoxysmal(1,44流行病學(xué)在一項(xiàng)系列觀察中，房顫占心律紊亂住院病人的1/3(5)據(jù)推測(cè)，約有230萬美國人和450萬人歐洲人患有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫房顫是非常昂貴的公共健康問題（每人每年約3000歐元或3600美圓），總費(fèi)用在歐聯(lián)已達(dá)到1.35億歐元（約1.57億美圓）。流行病學(xué)在一項(xiàng)系列觀察中，房顫占心律紊亂住院病人的1/3(55患病率人群房顫的患病率大概為0.4%-1%，并且隨年齡增長而增加，至80歲以上則增長至8%房顫患者的平均年齡約75歲。男女患者的人數(shù)相同患病率人群房顫的患病率大概為0.4%-1%，并且隨年齡增長而6房顫的發(fā)生率GoAS,etal.JAMA.2001;285:2370-2375房顫的發(fā)生率GoAS,etal.JAMA.20017預(yù)后非風(fēng)濕性房顫患者的每年缺血性腦卒中發(fā)生率平均為5%，是非房顫病人發(fā)生率的2-7倍，每6例卒中中就有1例來自房顫患者在弗明漢心臟研究中，風(fēng)濕性心臟病合并房顫的患者卒中危險(xiǎn)性比按年齡匹配的對(duì)照者升高17倍弗明漢研究中50-59歲患者因房顫所致的卒中每年發(fā)生率為1.5%，而80-89歲者則升高到23.5%預(yù)后非風(fēng)濕性房顫患者的每年缺血性腦卒中發(fā)生率平均為5%，是非8血栓形成的病理生理學(xué)的缺血性卒中和體循環(huán)動(dòng)脈阻塞一般是因來自左房（LA）的栓塞所致與房顫有關(guān)的血栓大多起源于左心耳（LAA），這在心前區(qū)（經(jīng)胸）心臟超聲上不易檢測(cè)到，而經(jīng)食道心臟超聲卻是一種評(píng)價(jià)左心耳功能和檢測(cè)血栓物質(zhì)的敏感、特異的方法。血栓形成的病理生理學(xué)的缺血性卒中和體循環(huán)動(dòng)脈阻塞一般是因來9由于房顫時(shí)心房喪失了節(jié)律性機(jī)械收縮，因而左心耳血流速度減慢。已知左房/左心耳血流減慢與自發(fā)性回聲（spontaneousechocontrast）、血栓形成以及栓塞事件有關(guān)。房撲患者左心耳血流速度低于正常竇性心律者，但高于房顫患者。不過，人們還不清楚這是否就是左心耳血栓現(xiàn)患率較低、房撲患者血栓栓塞發(fā)生率較少的原因。由于房顫時(shí)心房喪失了節(jié)律性機(jī)械收縮，因而左心耳血流速度減慢。10解讀2006心房顫動(dòng)指南課件11房顫患者的檢查房顫患者的檢查12解讀2006心房顫動(dòng)指南課件13解讀2006心房顫動(dòng)指南課件14解讀2006心房顫動(dòng)指南課件15解讀2006心房顫動(dòng)指南課件16解讀2006心房顫動(dòng)指南課件17房顫的控制房顫患者涉及3個(gè)目標(biāo)心率控制血栓預(yù)防節(jié)律紊亂的糾正房顫的控制房顫患者涉及3個(gè)目標(biāo)18復(fù)律房顫患者若能復(fù)律并長期維持竇性心律，是最理想的治療結(jié)果維持竇性心律的益處消除癥狀改善血流動(dòng)力學(xué)減少血栓栓塞性事件消除或減輕心房電重構(gòu)陣發(fā)性房顫和新近（24h內(nèi)）發(fā)生的房顫，多數(shù)能夠自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。房顫持續(xù)時(shí)間的長短是能否自行轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的最重要因素，持續(xù)時(shí)間愈長，復(fù)律的機(jī)會(huì)愈小復(fù)律房顫患者若能復(fù)律并長期維持竇性心律，是最理想的治療結(jié)果19初發(fā)48h內(nèi)的房顫多推薦應(yīng)用藥物復(fù)律，時(shí)間更長的則采用電復(fù)律對(duì)于房顫伴較快心室率、癥狀重、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，包括伴有經(jīng)房室旁路前傳的房顫患者，則應(yīng)盡早或緊急電復(fù)律伴有潛在病因的患者，如甲狀腺功能亢進(jìn)、感染、電解質(zhì)紊亂等，在病因未糾正前，一般不予復(fù)律。初發(fā)48h內(nèi)的房顫多推薦應(yīng)用藥物復(fù)律，時(shí)間更長的則采用電復(fù)20病程<7d復(fù)律藥物病程<7d復(fù)律藥物21病程>7d復(fù)律藥物病程>7d復(fù)律藥物22解讀2006心房顫動(dòng)指南課件23直流電復(fù)律體外體外（經(jīng)胸）直流電復(fù)律可作為持續(xù)性（非自行轉(zhuǎn)復(fù)的）房顫發(fā)作時(shí)伴有血流動(dòng)力學(xué)惡化患者的一線治療起始能量以150～200J為宜，如復(fù)律失敗，可用更高的能量電復(fù)律必須與R波同步心內(nèi)自1993年以來，復(fù)律的低能量（<20J）心內(nèi)電擊技術(shù)已用于臨床外直流電復(fù)律失敗的房顫患者，復(fù)律的成功率可達(dá)70%～89%該技術(shù)也可用于對(duì)電生理檢查或?qū)Ч芟诩夹g(shù)過程中發(fā)生的房顫進(jìn)行復(fù)律放電必須與R波準(zhǔn)確同步直流電復(fù)律體外24電復(fù)律與藥物聯(lián)合應(yīng)用與電復(fù)律前給予安慰劑或頻率控制藥物比較，胺碘酮可提高電復(fù)律的成功率，復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)的比例也降低對(duì)房顫復(fù)律失敗或早期復(fù)發(fā)的病例，推薦在擇期復(fù)律前給予胺碘酮、索他洛爾。電復(fù)律與藥物聯(lián)合應(yīng)用與電復(fù)律前給予安慰劑或頻率控制藥物比較，25植入型心房除顫儀IAD發(fā)放低能量（<6J）電擊該技術(shù)為創(chuàng)傷性的治療方法、費(fèi)用昂貴，且不能預(yù)防復(fù)發(fā)，故不推薦常規(guī)使用。植入型心房除顫儀IAD發(fā)放低能量（<6J）電擊26復(fù)律過程中抗凝<48h的房顫無需抗凝>48h前3后4或TEE復(fù)律過程中抗凝<48h的房顫無需抗凝27復(fù)律后竇律的維持在維持竇性心律方面經(jīng)導(dǎo)管消融優(yōu)于藥物治療復(fù)律后竇律的維持28心室率的控制無轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律指證的持續(xù)性房顫有證據(jù)表明房顫已持續(xù)幾年，在沒有其他方法干預(yù)的情況下（如經(jīng)導(dǎo)管消融治療），即使轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后，也很難維持竇性心律抗心律失常藥物復(fù)律和維持竇性心律的風(fēng)險(xiǎn)大于房顫本身的風(fēng)險(xiǎn)心臟器質(zhì)性疾病，如左心房內(nèi)徑大于55mm，二尖瓣狹窄等，如未糾正，很難長期保持竇性節(jié)律。心室率的控制無轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律指證的持續(xù)性房顫29控制心室率的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)是大部分患者控制心室率能顯著減輕癥狀與節(jié)律控制相比，心室率控制較易達(dá)到治療目標(biāo)相對(duì)減少了抗心律失常藥物的副作用缺點(diǎn)是由于心室率不規(guī)則，不少患者仍有癥狀達(dá)不到竇性心律的血流動(dòng)力學(xué)效果控制心室率的藥物有時(shí)可致嚴(yán)重心動(dòng)過緩房顫持續(xù)存在，仍需抗凝治療控制心室率的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)是30心室率控制目標(biāo)心室率控制的目標(biāo)是減少和/或消除癥狀、預(yù)防心動(dòng)過速性心肌病控制的標(biāo)準(zhǔn)是靜息時(shí)心室率60～80次/min，而運(yùn)動(dòng)時(shí)90～115次/min24h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)記錄的頻率趨勢(shì)圖是評(píng)定心室率控制的有用方法心室率控制目標(biāo)心室率控制的目標(biāo)是減少和/或消除癥狀、預(yù)防心動(dòng)31控制心室率措施目前以藥物治療為主對(duì)藥物控制心室率不滿意者可選用房室結(jié)阻斷聯(lián)合起搏器植入的治療方法?？刂菩氖衣蚀胧┠壳耙运幬镏委煘橹?2藥物治療房顫時(shí)心室率與房室結(jié)的有效不應(yīng)期有關(guān)，因此，一般采用抑制房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)和延長其不應(yīng)期的藥物以減慢心室率、緩解癥狀和改善血流動(dòng)力學(xué)。這些藥物包括β-受體阻滯劑鈣通道拮抗劑洋地黃類某些抗心律失常藥物藥物治療房顫時(shí)心室率與房室結(jié)的有效不應(yīng)期有關(guān)，因此，一般采用33聯(lián)合用藥美托洛爾（metoprolol）胺碘酮地高辛聯(lián)合用藥美托洛爾（metoprolol）34解讀2006心房顫動(dòng)指南課件35解讀2006心房顫動(dòng)指南課件36解讀2006心房顫動(dòng)指南課件37抗栓治療LAA小血栓（5mm）LA大血栓抗栓治療LAA小血栓（5mm）LA大血38卒中危險(xiǎn)分層CHADS2計(jì)分(NVAF)危險(xiǎn)因素記分近期心衰史CHF1高血壓病史HP1≥75歲AGE1糖尿病DM1腦卒中TIAStroke2Gageetal.JAMA,2001,285:2864–2870CHADS2計(jì)分CHADS2≥1華發(fā)林卒中危險(xiǎn)分層CHADS2計(jì)分(NVAF)危險(xiǎn)39JAMA2003;290:1049-1056

FraminghamHeartStudy卒中危險(xiǎn)分層JAMA2003;290:1049-1056卒中危險(xiǎn)分層40ASApk華法令Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501卒中減少:22%絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少:

1.5%每年(一級(jí)預(yù)防)2.5%每年(二級(jí)預(yù)防)ASApk華法令Hartetal.AnnInte41ASApk華法令Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501卒中減少:62%絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少:

2.7%每年(一級(jí)預(yù)防)8.4%每年(二級(jí)預(yù)防)顱外出血風(fēng)險(xiǎn)增加:

0.3%每年ASApk華法令Hartetal.AnnInte42ASApk華法令Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501卒中減少:36%ASApk華法令Hartetal.AnnInte43解讀2006心房顫動(dòng)指南課件44解讀2006心房顫動(dòng)指南課件45如何調(diào)整華法令在開始治療時(shí)應(yīng)隔天監(jiān)測(cè)INR，直到INR連續(xù)2次在目標(biāo)范圍內(nèi)，然后每周監(jiān)測(cè)2次，共1~2周。穩(wěn)定后，每月復(fù)查2次。華法林劑量根據(jù)INR調(diào)整，如果INR低于1.5，則增加華法林的劑量，如高于3.0,則減少華法林的劑量。華法林劑量每次增減的幅度一般在0.625mg/d以內(nèi)，劑量調(diào)整后需重新監(jiān)測(cè)INR。如何調(diào)整華法令在開始治療時(shí)應(yīng)隔天監(jiān)測(cè)INR，直到INR連續(xù)246其他預(yù)防血栓方法左心耳封堵術(shù)和閉合術(shù)其他預(yù)防血栓方法左心耳封堵術(shù)和閉合術(shù)47起搏治療起搏預(yù)防和治療房顫的機(jī)制心動(dòng)過緩時(shí)，不同部位心房肌復(fù)極的離散度加大，有助于房顫的發(fā)生。心房起搏可減少因心動(dòng)過緩所導(dǎo)致的心房肌復(fù)極離散度增加。房性早搏后的代償間期可形成長～短周期。這種長～短周期有利于心房內(nèi)電折返形成。起搏可糾正這種長～短周期。較快頻率的心房起搏用來超速抑制心房內(nèi)的異位興奮灶。而這些異位興奮灶發(fā)放的電興奮可能觸發(fā)房顫。心房多部位起搏，或在心房某些特殊部位起搏，如Bachman束，冠狀竇遠(yuǎn)端或Koch三角，可能改變心房電激動(dòng)的順序，預(yù)防房性早搏誘發(fā)的房內(nèi)折返起搏治療起搏預(yù)防和治療房顫的機(jī)制48導(dǎo)管消融治療導(dǎo)管消融治療房顫是近10年來臨床心臟電生理學(xué)最受關(guān)注的熱點(diǎn)之一。研究表明，導(dǎo)管消融可治愈房顫、改善患者的癥狀、生活質(zhì)量和心功能，也能提高患者的生存率。隨著消融方法的不斷改進(jìn)和對(duì)復(fù)發(fā)患者的再次消融，目前在有經(jīng)驗(yàn)的電生理中心導(dǎo)管消融治療房顫的成功率可達(dá)90%左右。導(dǎo)管消融治療導(dǎo)管消融治療房顫是近10年來臨床心臟電生理學(xué)最受49外科手術(shù)外科手術(shù)治療是預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的有效治療手段外科手術(shù)外科手術(shù)治療是預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的有效治療手段50急性房顫診治流程急性房顫診治流程51急性房顫控制心室率一般房顫急性發(fā)作時(shí)心室率多在110~130次/min以上對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫，均宜控制心室率，心室率減慢至100次/min以下，最好在70~90次/min緩解癥狀，保護(hù)心功能。急性房顫控制心室率52急性房顫控制心室率的藥物β-受體阻滯劑禁用于收縮功能不良的急性心力衰竭患者鈣拮抗劑禁用于收縮功能不良的急性心力衰竭患者洋地黃制劑急性房顫控制心室率的藥物53急性房顫合并預(yù)激綜合征心室率往往偏快（>200次/min）藥物治療可選用胺碘酮（有或無器質(zhì)性心臟病、心功能不良）、普羅帕酮（無器質(zhì)性心臟病或無心功能不良禁用β-受體阻滯劑急性房顫合并預(yù)激綜合征心室率往往偏快（>200次/min）54美托洛爾美托洛爾一般用量為4mg（國產(chǎn)制劑4mg/支）或5mg（進(jìn)口制劑為5mg/支）靜脈注射，間隔5min后重復(fù)，總量可達(dá)到12~15mg。美托洛爾美托洛爾一般用量為4mg（國產(chǎn)制劑4mg/支）或55艾司洛爾艾司洛爾200mg/支負(fù)荷劑量0.5mg/kg，靜脈注射1min，繼以50μg/kg/min靜脈注射4~5min；如無效，可重復(fù)負(fù)荷劑量并繼以100~300μg/kg/·min，靜脈注射4~5min或0.05~0.2mg/kg/·min靜脈滴注艾司洛爾半衰期極短（9min），用于控制心室率時(shí)需持續(xù)靜脈用藥艾司洛爾艾司洛爾200mg/支56鈣拮抗劑地爾硫卓負(fù)荷10~20mg緩慢靜脈注射，15min后可重復(fù)一次，5μg·kg-1·min-1或5~15mg/h的速度維持靜脈點(diǎn)滴維拉帕米負(fù)荷5~10mg緩慢靜脈注射，15~30min后可再給予5mg靜脈注射5mg/h的速度靜脈點(diǎn)滴每日總量不超過50~100mg鈣拮抗劑地爾硫卓57洋地黃制劑毛花苷丙（西地蘭），首次劑量為0.4mg緩慢靜脈注射10~20min后可重復(fù)一次40~50min起效，最大起效時(shí)間可能在用藥后幾小時(shí)毛花苷丙可以和β-受體阻滯劑或鈣拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用洋地黃制劑毛花苷丙（西地蘭），首次劑量為0.4mg緩慢靜脈58急性房顫-復(fù)律普羅帕酮常用于沒有器質(zhì)性心臟病的急性房顫患者首次給予70mg緩慢靜脈注射，必要時(shí)可以在15~30min重復(fù)一次胺碘酮首選器質(zhì)性心臟病的患者首先給予150~300mg緩慢靜脈注射，然后以1mg/min的速度靜脈滴注，若轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或用藥持續(xù)達(dá)6h，可減慢滴注速度為0.5mg/min，24h總量在1200~1800mg為宜。急性房顫-復(fù)律普羅帕酮59電復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫患者藥物復(fù)律無效房顫合并預(yù)激綜合征時(shí)，如心室率過快（>200次/分）時(shí)當(dāng)心室率達(dá)250次/min電復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫患者60急性房顫-抗凝見前急性房顫-抗凝見前61謝謝謝謝62解讀指南JAmCollCardiol.2006Aug15;48(4):854-906EurHeartJ.2006Aug;27(16):1979-2030中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)房顫工作組2006ACC/AHA/ESC

和中國心房顫動(dòng)

解讀指南JAm63分類歐洲心血管病學(xué)會(huì)心律失常工作組（WGA-ESC）和北美起搏和電生理學(xué)會(huì)（NASPE）聯(lián)合組織了一個(gè)研究小組建議采用臨床分類方法，將房顫分為初發(fā)房顫（initialevent）陣發(fā)性房顫（paroxysmalAF）持續(xù)性房顫（persistentAF）永久性房顫（permanentAF）分類歐洲心血管病學(xué)會(huì)心律失常工作組（WGA-ESC）和北美起64解讀2006心房顫動(dòng)指南課件65分類FirstDetectedParoxysmal(1,4)(Self-terminating)Persistent(2,4)(Notself-terminating)Permanent(3)1，持續(xù)時(shí)間通常小于7天以上（大多數(shù)小于24小時(shí)）的房顫發(fā)作2，通常超過7天3，心律轉(zhuǎn)復(fù)失敗或未嘗試心律轉(zhuǎn)復(fù)4，可能反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫。分類FirstDetectedParoxysmal(1,466流行病學(xué)在一項(xiàng)系列觀察中，房顫占心律紊亂住院病人的1/3(5)據(jù)推測(cè)，約有230萬美國人和450萬人歐洲人患有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫房顫是非常昂貴的公共健康問題（每人每年約3000歐元或3600美圓），總費(fèi)用在歐聯(lián)已達(dá)到1.35億歐元（約1.57億美圓）。流行病學(xué)在一項(xiàng)系列觀察中，房顫占心律紊亂住院病人的1/3(567患病率人群房顫的患病率大概為0.4%-1%，并且隨年齡增長而增加，至80歲以上則增長至8%房顫患者的平均年齡約75歲。男女患者的人數(shù)相同患病率人群房顫的患病率大概為0.4%-1%，并且隨年齡增長而68房顫的發(fā)生率GoAS,etal.JAMA.2001;285:2370-2375房顫的發(fā)生率GoAS,etal.JAMA.200169預(yù)后非風(fēng)濕性房顫患者的每年缺血性腦卒中發(fā)生率平均為5%，是非房顫病人發(fā)生率的2-7倍，每6例卒中中就有1例來自房顫患者在弗明漢心臟研究中，風(fēng)濕性心臟病合并房顫的患者卒中危險(xiǎn)性比按年齡匹配的對(duì)照者升高17倍弗明漢研究中50-59歲患者因房顫所致的卒中每年發(fā)生率為1.5%，而80-89歲者則升高到23.5%預(yù)后非風(fēng)濕性房顫患者的每年缺血性腦卒中發(fā)生率平均為5%，是非70血栓形成的病理生理學(xué)的缺血性卒中和體循環(huán)動(dòng)脈阻塞一般是因來自左房（LA）的栓塞所致與房顫有關(guān)的血栓大多起源于左心耳（LAA），這在心前區(qū)（經(jīng)胸）心臟超聲上不易檢測(cè)到，而經(jīng)食道心臟超聲卻是一種評(píng)價(jià)左心耳功能和檢測(cè)血栓物質(zhì)的敏感、特異的方法。血栓形成的病理生理學(xué)的缺血性卒中和體循環(huán)動(dòng)脈阻塞一般是因來71由于房顫時(shí)心房喪失了節(jié)律性機(jī)械收縮，因而左心耳血流速度減慢。已知左房/左心耳血流減慢與自發(fā)性回聲（spontaneousechocontrast）、血栓形成以及栓塞事件有關(guān)。房撲患者左心耳血流速度低于正常竇性心律者，但高于房顫患者。不過，人們還不清楚這是否就是左心耳血栓現(xiàn)患率較低、房撲患者血栓栓塞發(fā)生率較少的原因。由于房顫時(shí)心房喪失了節(jié)律性機(jī)械收縮，因而左心耳血流速度減慢。72解讀2006心房顫動(dòng)指南課件73房顫患者的檢查房顫患者的檢查74解讀2006心房顫動(dòng)指南課件75解讀2006心房顫動(dòng)指南課件76解讀2006心房顫動(dòng)指南課件77解讀2006心房顫動(dòng)指南課件78解讀2006心房顫動(dòng)指南課件79房顫的控制房顫患者涉及3個(gè)目標(biāo)心率控制血栓預(yù)防節(jié)律紊亂的糾正房顫的控制房顫患者涉及3個(gè)目標(biāo)80復(fù)律房顫患者若能復(fù)律并長期維持竇性心律，是最理想的治療結(jié)果維持竇性心律的益處消除癥狀改善血流動(dòng)力學(xué)減少血栓栓塞性事件消除或減輕心房電重構(gòu)陣發(fā)性房顫和新近（24h內(nèi)）發(fā)生的房顫，多數(shù)能夠自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。房顫持續(xù)時(shí)間的長短是能否自行轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的最重要因素，持續(xù)時(shí)間愈長，復(fù)律的機(jī)會(huì)愈小復(fù)律房顫患者若能復(fù)律并長期維持竇性心律，是最理想的治療結(jié)果81初發(fā)48h內(nèi)的房顫多推薦應(yīng)用藥物復(fù)律，時(shí)間更長的則采用電復(fù)律對(duì)于房顫伴較快心室率、癥狀重、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，包括伴有經(jīng)房室旁路前傳的房顫患者，則應(yīng)盡早或緊急電復(fù)律伴有潛在病因的患者，如甲狀腺功能亢進(jìn)、感染、電解質(zhì)紊亂等，在病因未糾正前，一般不予復(fù)律。初發(fā)48h內(nèi)的房顫多推薦應(yīng)用藥物復(fù)律，時(shí)間更長的則采用電復(fù)82病程<7d復(fù)律藥物病程<7d復(fù)律藥物83病程>7d復(fù)律藥物病程>7d復(fù)律藥物84解讀2006心房顫動(dòng)指南課件85直流電復(fù)律體外體外（經(jīng)胸）直流電復(fù)律可作為持續(xù)性（非自行轉(zhuǎn)復(fù)的）房顫發(fā)作時(shí)伴有血流動(dòng)力學(xué)惡化患者的一線治療起始能量以150～200J為宜，如復(fù)律失敗，可用更高的能量電復(fù)律必須與R波同步心內(nèi)自1993年以來，復(fù)律的低能量（<20J）心內(nèi)電擊技術(shù)已用于臨床外直流電復(fù)律失敗的房顫患者，復(fù)律的成功率可達(dá)70%～89%該技術(shù)也可用于對(duì)電生理檢查或?qū)Ч芟诩夹g(shù)過程中發(fā)生的房顫進(jìn)行復(fù)律放電必須與R波準(zhǔn)確同步直流電復(fù)律體外86電復(fù)律與藥物聯(lián)合應(yīng)用與電復(fù)律前給予安慰劑或頻率控制藥物比較，胺碘酮可提高電復(fù)律的成功率，復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)的比例也降低對(duì)房顫復(fù)律失敗或早期復(fù)發(fā)的病例，推薦在擇期復(fù)律前給予胺碘酮、索他洛爾。電復(fù)律與藥物聯(lián)合應(yīng)用與電復(fù)律前給予安慰劑或頻率控制藥物比較，87植入型心房除顫儀IAD發(fā)放低能量（<6J）電擊該技術(shù)為創(chuàng)傷性的治療方法、費(fèi)用昂貴，且不能預(yù)防復(fù)發(fā)，故不推薦常規(guī)使用。植入型心房除顫儀IAD發(fā)放低能量（<6J）電擊88復(fù)律過程中抗凝<48h的房顫無需抗凝>48h前3后4或TEE復(fù)律過程中抗凝<48h的房顫無需抗凝89復(fù)律后竇律的維持在維持竇性心律方面經(jīng)導(dǎo)管消融優(yōu)于藥物治療復(fù)律后竇律的維持90心室率的控制無轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律指證的持續(xù)性房顫有證據(jù)表明房顫已持續(xù)幾年，在沒有其他方法干預(yù)的情況下（如經(jīng)導(dǎo)管消融治療），即使轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后，也很難維持竇性心律抗心律失常藥物復(fù)律和維持竇性心律的風(fēng)險(xiǎn)大于房顫本身的風(fēng)險(xiǎn)心臟器質(zhì)性疾病，如左心房內(nèi)徑大于55mm，二尖瓣狹窄等，如未糾正，很難長期保持竇性節(jié)律。心室率的控制無轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律指證的持續(xù)性房顫91控制心室率的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)是大部分患者控制心室率能顯著減輕癥狀與節(jié)律控制相比，心室率控制較易達(dá)到治療目標(biāo)相對(duì)減少了抗心律失常藥物的副作用缺點(diǎn)是由于心室率不規(guī)則，不少患者仍有癥狀達(dá)不到竇性心律的血流動(dòng)力學(xué)效果控制心室率的藥物有時(shí)可致嚴(yán)重心動(dòng)過緩房顫持續(xù)存在，仍需抗凝治療控制心室率的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)是92心室率控制目標(biāo)心室率控制的目標(biāo)是減少和/或消除癥狀、預(yù)防心動(dòng)過速性心肌病控制的標(biāo)準(zhǔn)是靜息時(shí)心室率60～80次/min，而運(yùn)動(dòng)時(shí)90～115次/min24h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)記錄的頻率趨勢(shì)圖是評(píng)定心室率控制的有用方法心室率控制目標(biāo)心室率控制的目標(biāo)是減少和/或消除癥狀、預(yù)防心動(dòng)93控制心室率措施目前以藥物治療為主對(duì)藥物控制心室率不滿意者可選用房室結(jié)阻斷聯(lián)合起搏器植入的治療方法?？刂菩氖衣蚀胧┠壳耙运幬镏委煘橹?4藥物治療房顫時(shí)心室率與房室結(jié)的有效不應(yīng)期有關(guān)，因此，一般采用抑制房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)和延長其不應(yīng)期的藥物以減慢心室率、緩解癥狀和改善血流動(dòng)力學(xué)。這些藥物包括β-受體阻滯劑鈣通道拮抗劑洋地黃類某些抗心律失常藥物藥物治療房顫時(shí)心室率與房室結(jié)的有效不應(yīng)期有關(guān)，因此，一般采用95聯(lián)合用藥美托洛爾（metoprolol）胺碘酮地高辛聯(lián)合用藥美托洛爾（metoprolol）96解讀2006心房顫動(dòng)指南課件97解讀2006心房顫動(dòng)指南課件98解讀2006心房顫動(dòng)指南課件99抗栓治療LAA小血栓（5mm）LA大血栓抗栓治療LAA小血栓（5mm）LA大血100卒中危險(xiǎn)分層CHADS2計(jì)分(NVAF)危險(xiǎn)因素記分近期心衰史CHF1高血壓病史HP1≥75歲AGE1糖尿病DM1腦卒中TIAStroke2Gageetal.JAMA,2001,285:2864–2870CHADS2計(jì)分CHADS2≥1華發(fā)林卒中危險(xiǎn)分層CHADS2計(jì)分(NVAF)危險(xiǎn)101JAMA2003;290:1049-1056

FraminghamHeartStudy卒中危險(xiǎn)分層JAMA2003;290:1049-1056卒中危險(xiǎn)分層102ASApk華法令Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501卒中減少:22%絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少:

1.5%每年(一級(jí)預(yù)防)2.5%每年(二級(jí)預(yù)防)ASApk華法令Hartetal.AnnInte103ASApk華法令Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501卒中減少:62%絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少:

2.7%每年(一級(jí)預(yù)防)8.4%每年(二級(jí)預(yù)防)顱外出血風(fēng)險(xiǎn)增加:

0.3%每年ASApk華法令Hartetal.AnnInte104ASApk華法令Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501卒中減少:36%ASApk華法令Hartetal.AnnInte105解讀2006心房顫動(dòng)指南課件106解讀2006心房顫動(dòng)指南課件107如何調(diào)整華法令在開始治療時(shí)應(yīng)隔天監(jiān)測(cè)INR，直到INR連續(xù)2次在目標(biāo)范圍內(nèi)，然后每周監(jiān)測(cè)2次，共1~2周。穩(wěn)定后，每月復(fù)查2次。華法林劑量根據(jù)INR調(diào)整，如果INR低于1.5，則增加華法林的劑量，如高于3.0,則減少華法林的劑量。華法林劑量每次增減的幅度一般在0.625mg/d以內(nèi)，劑量調(diào)整后需重新監(jiān)測(cè)INR。如何調(diào)整華法令在開始治療時(shí)應(yīng)隔天監(jiān)測(cè)INR，直到INR連續(xù)2108其他預(yù)防血栓方法左心耳封堵術(shù)和閉合術(shù)其他預(yù)防血栓方法左心耳封堵術(shù)和閉合術(shù)109起搏治療起搏預(yù)防和治療房顫的機(jī)制心動(dòng)過緩時(shí)，不同部位心房肌復(fù)極的離散度加大，有助于房顫的發(fā)生。心房起搏可減少因心動(dòng)過緩所導(dǎo)致的心房肌復(fù)極離散度增加。房性早搏后的代償間期可形成長～短周期。這種長～短周期有利于心房內(nèi)電折返形成。起搏可糾正這種長～短周期。較快頻率的心房起搏用來超速抑制心房內(nèi)的異位興奮灶。而這些異位興奮灶發(fā)放的電興奮可能觸發(fā)房顫。心房多部位起搏，或在心房某些特殊部位起搏，如Bachman束，冠狀竇遠(yuǎn)端或Koch三角，可能改變心房電激動(dòng)的順序，預(yù)防房性早搏誘發(fā)的房內(nèi)折返起搏治療起搏預(yù)防和治療房顫的機(jī)制110導(dǎo)管消融治療導(dǎo)管消融治療房顫是近10年來臨床心臟電生理學(xué)最受關(guān)注的熱點(diǎn)之一。研究表明，導(dǎo)管消融可治愈房顫、改善患者的癥狀、生活質(zhì)量和心功能，也能提高患者的生存率。隨著消融方法的不斷改進(jìn)和對(duì)復(fù)發(fā)患者的再次消融，目前在有經(jīng)驗(yàn)的電生理中心導(dǎo)管消融治療房顫的成功率可達(dá)90%左右。導(dǎo)管消融治療導(dǎo)管消融治療房顫是近10年來臨床心臟電生理學(xué)最受111外科手術(shù)外科手術(shù)治療是預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的有效治療手段外科手術(shù)外科手術(shù)治療是預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的有效治療手段112急性房顫診治流程急性房