外科護(hù)理學(xué)病例分析

外科護(hù)理學(xué)病例分析護(hù)理學(xué)院外科護(hù)理學(xué)教研室宋繼紅第1頁(yè)，共27頁(yè)。男，22歲，以“腰痛2年，加重伴左下肢痛2個(gè)月”為主訴入院現(xiàn)病史：2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰痛，以勞累后為著，休息后可緩解，未系統(tǒng)診治。以后癥狀逐漸加重，疼痛發(fā)作次數(shù)頻繁，疼痛時(shí)間延長(zhǎng)。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾診為“腎虛”、“腰肌勞損”，對(duì)癥治療效果不明顯，日常生活尚能處理。2個(gè)月前活動(dòng)后腰痛明顯加重，并沿左臀部、大腿后外側(cè)向足跟放射，咳嗽及大便時(shí)常能誘發(fā)疼痛。有時(shí)左足外側(cè)有麻木感，大小便功能正常。因癥狀加重，活動(dòng)受限而來我院就診。既往史：3年前曾受腰外傷。第2頁(yè)，共27頁(yè)。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏72次/分，呼吸16次/分，血壓110/80mmHg。一般狀況佳，神志清楚，查體合作。心肺聽診無(wú)異常，腹軟，無(wú)壓痛。左下肢輕度跛行，腰椎生理前曲消失，腰肌緊張。腰椎凸向左側(cè)，各方向活動(dòng)受限。第5腰椎左側(cè)棘突旁有壓痛，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)30°陽(yáng)性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。左側(cè)膝反射正常，踝反射消失，拇趾背伸力5級(jí)，骶1支配區(qū)痛覺減弱。第3頁(yè)，共27頁(yè)。問題1：本病例的主要臨床特點(diǎn)是什么？癥狀；腰痛伴左下肢放射痛，疼痛沿坐骨神經(jīng)支配區(qū)放射，自上而下，超過膝關(guān)節(jié)；咳嗽、用力大便等腹壓增高因素可誘發(fā)或加重腰腿痛。體征：用腰椎側(cè)凸，生理消失腰肌緊張，腰椎活動(dòng)受限；左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性、加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性；伴有明確的骶1神經(jīng)根受累定位體征。第4頁(yè)，共27頁(yè)。問題2：如何分析這些臨床特點(diǎn)，并做出初步的臨床診斷？LDH腰腿痛特點(diǎn)：放射性，沿坐骨神經(jīng)支配區(qū)走行，并超過膝關(guān)節(jié)。一般只有LDH引起的腰腿痛才與腹壓增高有關(guān)。腰椎前曲消失，腰椎側(cè)凸。直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)均陽(yáng)性第5頁(yè)，共27頁(yè)。問題3：尚需進(jìn)行哪些檢查？X線CTMRI第6頁(yè)，共27頁(yè)。腰肌勞損為腰部肌肉及其附著點(diǎn)筋膜、骨膜損傷性炎癥，表現(xiàn)為酸脹痛，休息后可緩解，但臥床過久又感不適，稍事活動(dòng)后又減輕，活動(dòng)過久再次加劇。一般有固定壓痛點(diǎn)，在骶棘肌中外側(cè)緣。該患者有腰外傷史，最初表現(xiàn)為勞累后腰痛發(fā)作，休息后緩解。問題4：該病人誤診為”腰肌勞損”的原因？第7頁(yè)，共27頁(yè)。由于該患者癥狀較輕，不伴馬尾神經(jīng)壓迫癥狀，可先考慮非手術(shù)治療若癥狀加重，保守治療再考慮手術(shù)治療。問題5：如何為該病人確定治療方案第8頁(yè)，共27頁(yè)。問題6：手術(shù)解除壓迫神經(jīng)根的突出椎間盤后，腰腿痛能否立即消除？引起坐骨神經(jīng)痛的原因：破裂的椎間盤組織產(chǎn)生化學(xué)性物質(zhì)的刺激以及自身免疫反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)生炎癥；突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根，使其靜脈回流受阻，進(jìn)一步加重水腫，從而對(duì)疼痛的敏感性增高；受累神經(jīng)根的缺血性反應(yīng)。因此手術(shù)解除壓迫后腰腿痛不一定立即消除，一般先減輕，炎癥反應(yīng)消退后疼痛才完全消除。第9頁(yè)，共27頁(yè)。問題7：絕對(duì)臥床期間，如何對(duì)病人進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)？正確臥位腰背肌功能鍛煉正確起床及保持正確姿勢(shì)第10頁(yè)，共27頁(yè)。問題8：術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)應(yīng)加強(qiáng)病人哪些方面的訓(xùn)練？正確翻身床上使用便盆腰背肌鍛煉的方法第11頁(yè)，共27頁(yè)。問題9：術(shù)后病人應(yīng)注意觀察哪些內(nèi)容？神志、生命征情況切口情況引流液情況輸液是否通暢下肢血運(yùn)、感覺、運(yùn)動(dòng)情況大小便情況第12頁(yè)，共27頁(yè)。問題10：術(shù)后功能鍛煉開始的時(shí)間？直腿抬高試驗(yàn)：術(shù)后1-3天腰背肌鍛煉：術(shù)后1周第13頁(yè)，共27頁(yè)。病例2：男，10歲，以“右上臂外傷后功能障礙3小時(shí)”為主訴入院現(xiàn)病史：3小時(shí)前患兒因不慎跌倒，受傷體位不明，自覺右上臂疼痛，右臂變形，手指活動(dòng)障礙，送我院急診。體檢：生命征平穩(wěn)，一般狀態(tài)尚可，心肺及腹部檢查未見異常。右上臂腫脹、畸形，右前臂呈半伸直位，局部壓痛可見淤血，橈動(dòng)脈可觸及，呈爪形手，拇、示指間夾紙無(wú)力，手尺側(cè)，小指全部和環(huán)指尺側(cè)感覺消失。第14頁(yè)，共27頁(yè)。問題1：該患兒的臨床特點(diǎn)？問題2：最可能的臨床診斷是什么，要明確診斷尚需何種檢查？第15頁(yè)，共27頁(yè)。問題3：上肢三大周圍神經(jīng)的感覺支配區(qū)及損傷后的特征手形？第16頁(yè)，共27頁(yè)。問題4：若X線檢查為伸直型肱骨髁上型骨折，應(yīng)注意與何種疾病相鑒別？肘關(guān)節(jié)后脫位髁上骨折（伸直型）肘外形前臂短上臂短肘后三角改變正常肘功能彈性固定部分活動(dòng)第17頁(yè)，共27頁(yè)。問題5：患兒行手術(shù)復(fù)位后，其將上肢固定于何種體位？過屈曲位1.5月第18頁(yè)，共27頁(yè)。問題6：固定石膏后的常見并發(fā)癥有哪些，臨床表現(xiàn)、預(yù)防、處理？1、骨筋膜室綜合征：因包扎過緊或肢體進(jìn)行性腫脹引起的肢體壞疽或缺血性肌攣縮。2、壓瘡：石膏凹凸不平對(duì)肢體某部位造成壓迫形成。3、廢用性骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬：肢體長(zhǎng)期固定，大量鈣鹽逸出骨骼引起骨質(zhì)疏松。關(guān)節(jié)處瘢痕粘連，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙。4、化膿性皮炎：固定部位皮膚破潰所致。第19頁(yè)，共27頁(yè)。骨筋膜室綜合征臨床表現(xiàn)局部劇痛、麻木、屈曲指（趾），肌力減退，被動(dòng)牽伸可致劇痛全身生命征改變，休克、腎功能衰竭，甚至死亡第20頁(yè)，共27頁(yè)。預(yù)防石膏包扎不可太緊密切觀察病情第21頁(yè)，共27頁(yè)。處理原則體位迅速切開減壓擴(kuò)容糾水、電、酸堿失衡防腎衰、心律不齊，休克必要時(shí)截肢第22頁(yè)，共27頁(yè)。病例4某男性，46歲，自高處墜地致左髖疼痛2小時(shí)，查體：神志清醒，T37.5℃P120次/分R28次/分BP80/60mmHg，心肺（-），會(huì)陰部腫脹淤血，骨盆擠壓試驗(yàn)（+）。第23頁(yè)，共27頁(yè)。問題1：可能的醫(yī)療診斷是什么？如何處理？骨盆骨折抗休克及對(duì)癥處理進(jìn)一步檢查做手術(shù)準(zhǔn)備

第24頁(yè)，共27頁(yè)。當(dāng)你接診病人時(shí)會(huì)采取哪些措施？①迅速評(píng)估傷情，通知醫(yī)生。②安置病人于搶救方便的硬板床（可墊氣墊）。予骨盆制動(dòng)，必要時(shí)予骨盆兜懸吊固定及牽引，平臥，保暖。③抗休克等急救措施，建立有效靜脈通道，（應(yīng)將輸液通道建立在上肢或頸部，不宜在下肢）予以氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)，備好搶救車等。④禁食，遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備（疑有膀胱、尿道、血管等損傷）⑤密切觀察生命征及腹部、排尿、排便情況第25頁(yè)，共27頁(yè)?？赡馨l(fā)生哪些合并癥？如何觀察①腹膜后血腫：腹部叩診呈濁實(shí)音，但無(wú)移動(dòng)性濁音，嚴(yán)重者休克。②腹腔內(nèi)損傷：表現(xiàn)為腹痛，腹膜刺激征陽(yáng)性腹腔穿刺可抽出不凝血等。③膀胱、后尿道損傷：出現(xiàn)血尿，不能自解小便及下腹部疼痛，導(dǎo)尿時(shí)尿管難以進(jìn)入膀胱；向尿管注入生量鹽水后回抽液體顯著減少。④直腸損傷：大便帶血，排便困難及腹膜刺激征陽(yáng)性。⑤腰骶神經(jīng)和坐骨神經(jīng)損傷：會(huì)陰后下肢麻木及下肢運(yùn)動(dòng)障礙等第26頁(yè)，共27頁(yè)。內(nèi)容梗概外科護(hù)理學(xué)病例分析。2個(gè)月前活動(dòng)后腰痛明顯加重，并沿左臀部、大腿后外側(cè)向足跟放射，咳嗽及大便時(shí)常能誘發(fā)疼痛。左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性、加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。問題2：如何分析這些臨床特點(diǎn)，并做出初步的臨床診斷。腰椎前曲消失，腰椎側(cè)凸。直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)均陽(yáng)性。該患者有腰外傷史，最初表現(xiàn)為勞累后腰痛發(fā)作，休息后緩解。問題4：該病人誤診為”腰肌勞損”的原因。若癥狀加重，保守治療再考慮手術(shù)治療。正確起床及保持正確姿勢(shì)。病例2：男，10歲，以“右上臂外傷后功能障礙3小時(shí)”為主訴入院。體檢：生命征平穩(wěn)，一般狀態(tài)尚可，心肺及腹部檢查未見異常。問題2：最可能的臨床診斷是什么，要明確診斷尚需何種檢查。問題6：固定石膏后的常見并發(fā)癥有哪些，臨床表現(xiàn)、預(yù)防、處理。1、骨筋膜室綜合征：因包扎過緊或肢體進(jìn)行性腫脹引起的肢體壞疽或缺血