外科病房防栓護(hù)理實踐效果課件

外科病房防栓護(hù)理實踐效果陳曉琴第1頁，共64頁。

內(nèi)容概念及國內(nèi)外發(fā)展動態(tài)肺栓塞的護(hù)理及緊急處理1325DVT的PDCF管理4第2頁，共64頁。骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VTE極高危人群流行病學(xué)調(diào)查證實亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高的DVT發(fā)生率骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防DVT第3頁，共64頁。

骨科大手術(shù)50%普外科15-40%神經(jīng)外科15-40%脛骨骨折20-70%髖部骨折40-60%大創(chuàng)傷40-70%胸腹聯(lián)合傷50-60%第4頁，共64頁。

邱貴興等報道

THA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率

LMWH（低分子肝素鈣）預(yù)防組11.8%(8/68)

未預(yù)防組30.8%(16/52)

兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)

余楠生等報道

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率

20.6%(83/402)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率

58.2%(109/187)

第5頁，共64頁。一、概念：深靜脈血栓形成—肺栓塞

——一個需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥（VET）是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多深靜脈血栓塞形成DVT是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多肺運動血栓栓塞癥PE指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。＋＝DVT、PE是同一種疾病VET在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式第6頁，共64頁。DVT形成的機(jī)制靜脈血流滯緩

手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張、靜脈流速減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其他原因如患者臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，而其可能是DVT的首要因素

靜脈壁的損傷

a化學(xué)性損傷、b機(jī)械性損傷c感染性損傷血液高凝狀態(tài)

是引起靜脈血栓的基本因素之一，各種大型手術(shù)可引起高凝狀和血小板黏聚能力增強(qiáng)；術(shù)后，血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶二者的抑制劑水平均升高，從而使纖維蛋白溶解減少。而開放性創(chuàng)傷患者大劑量應(yīng)用止血藥物止血，也可使血液呈高凝狀態(tài)。靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個主要原因。常常是2個或3個因素的綜合作用而造成DVT第7頁，共64頁。第8頁，共64頁。第9頁，共64頁。第10頁，共64頁。A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。B周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時，可激發(fā)疼痛。C混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。第11頁，共64頁。第12頁，共64頁?，F(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向——防治結(jié)合深靜脈血栓重在預(yù)防預(yù)防在先

加強(qiáng)評估

及時處理第13頁，共64頁。

VTE預(yù)防的第三方指南

英國國家臨床醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署美國骨外科醫(yī)生學(xué)會美國手術(shù)室注冊護(hù)師協(xié)會中國骨科指南ICU指南內(nèi)科、腫瘤指南第14頁，共64頁。等級醫(yī)院評審骨科、大手術(shù)要有深靜脈預(yù)防措施和醫(yī)囑強(qiáng)調(diào)術(shù)中是關(guān)鍵第15頁，共64頁。美國骨外科醫(yī)生學(xué)會

（AAOS）“對TKR和THR手術(shù)患者采用PE的預(yù)防措施”“在手術(shù)時和（或）手術(shù)剛結(jié)束考慮物理預(yù)防”“術(shù)后考慮物理預(yù)防”第16頁，共64頁。美國手術(shù)室注冊護(hù)士協(xié)會

（AORN）術(shù)前對所有的患者進(jìn)行DVT或者PE的危險因子評估恰當(dāng)使用IPC，并按廠家建議使用術(shù)中在術(shù)前對患者危險因子評估后，保證抗血栓壓力襪和IPC正確穿戴在患者身上、抗凝藥按規(guī)定使用當(dāng)患者轉(zhuǎn)到手術(shù)室的手術(shù)床上后，IPC機(jī)器應(yīng)該在全身麻醉和局部麻醉以前啟動如果使用壓力腿套，注意避免壓力帶的壓力過大，充氣時間過長第17頁，共64頁。美國手術(shù)室注冊護(hù)士協(xié)會術(shù)后確保IPC儀器沒有妨礙走動確保IPC只在很短的時間內(nèi)停止工作護(hù)士要確保IPC儀器始終處于工作狀態(tài)，并可以正常工作第18頁，共64頁。我國診斷防治指南及專家共識《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議》《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南》《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》《ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南》《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國專家建議》《腫瘤患者深靜脈血栓預(yù)防中國專家共識第19頁，共64頁。VTE預(yù)防管理評估診斷計劃實施第20頁，共64頁。預(yù)防DVT首先：正確評估病人哪些人有發(fā)生DVT的危險？危險的程度如何？第21頁，共64頁。預(yù)防DVT首先正確評估病人：評估對象大手術(shù)后各種臥床病人第22頁，共64頁。靜脈血栓預(yù)防管理---評估Ⅰ危險因素Ⅱ癥狀體征Ⅲ輔助檢查第23頁，共64頁。危險因素患者因素：臥床≥33天，既往VTE病史，＞40歲、脫水、肥胖[[體質(zhì)指數(shù)（BMI）>30kg/m2]、遺傳性或獲得性易栓癥、妊娠及分娩等外科因素：手術(shù)、創(chuàng)傷第24頁，共64頁。內(nèi)科因素：惡性腫瘤、危重疾病、腦卒中、腎病綜合征、骨髓異常增生綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、靜脈曲張、炎性腸病等治療相關(guān)因素：腫瘤化療或放療、中心靜脈臵管、介入治療、雌激素或孕激素替代治療、促紅細(xì)胞生成素、機(jī)械通氣、術(shù)后使用止血藥等第25頁，共64頁。①詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術(shù)等誘因。②評估測量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度，了解有無肺栓塞癥狀③詢問患者已臥床時間，如入院時已臥床一段時間，需經(jīng)相關(guān)檢查確診是否已發(fā)生DVT，無DVT者，采取預(yù)防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護(hù)理措施第26頁，共64頁。3、小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（Homans征），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。4、行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。5、肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞（PE）癥狀第27頁，共64頁。癥狀體征DVT癥狀體征

周徑増粗疼痛或壓痛患肢腫脹淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重第28頁，共64頁。

血管解剖（為什么左側(cè)高于右側(cè)）左下肢深靜脈血栓高于右側(cè)左髂總靜脈位于右髂總動脈和骶骨岬之間，易受右髂總動脈騎跨壓迫，造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致第29頁，共64頁。PE癥狀體征

呼吸困難胸痛咯血暈厥體溫：一般為低熱心悸紫紺頸靜脈充盈或搏動第30頁，共64頁。靜脈血栓評估表第31頁，共64頁。第32頁，共64頁。DVT的紅色報警信號第33頁，共64頁。DVT的輔助檢查血漿D二聚體測定彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影第34頁，共64頁。靜脈血栓預(yù)防管理---計劃評估病人風(fēng)險后，制定合適的預(yù)防措施基本預(yù)防預(yù)防性藥物物理預(yù)防持續(xù)性指導(dǎo)及病人與家屬心理支持第35頁，共64頁。預(yù)防DVT的措施

基本預(yù)防

物理預(yù)防

藥物預(yù)防

第36頁，共64頁?；绢A(yù)防物理預(yù)防

藥物預(yù)防1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨墊枕；加強(qiáng)觀察2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺、尤其是左側(cè)3避免脫水4戒煙戒酒控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動作6手術(shù)操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷7規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用8鼓勵患者主動活動盡早下床遵醫(yī)囑：①足底靜脈泵②間歇充氣加壓裝置③梯度壓力彈力襪下列情況禁用：①充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫②下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞③下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接受皮膚移植術(shù)),下肢血管嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等

遵醫(yī)囑正確應(yīng)用：低分子肝素鈣等藥物、普通肝素UFH慎用止血藥絕對禁忌癥：相對禁忌癥第37頁，共64頁。藥物預(yù)防禁忌證

近期活動性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20×109/L

肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）

—

禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林絕對禁忌證第38頁，共64頁。藥物預(yù)防禁忌證

既往顱內(nèi)出血既往胃腸道出血急性顱內(nèi)損害/腫物血小板低于100×109/L

類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血相對禁忌證第39頁，共64頁。基本預(yù)防措施--早期功能鍛煉1、鼓勵患者早期活動盡早下床2、主動運動：臥床開始、清醒后或術(shù)后6h：a股四頭肌等長收縮：50~100次/組，根據(jù)病人情況3~4組/d或5~10組/d，雙下肢同做。b主動做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動：方法同前，主動、用力、最大限度、反復(fù)的屈伸踝關(guān)節(jié)加踝繞環(huán)。30次/分c如病情允許可做膝關(guān)節(jié)伸屈運動。第40頁，共64頁。踝泵運動-基本預(yù)防措施第41頁，共64頁。第42頁，共64頁。第43頁，共64頁。第44頁，共64頁。第45頁，共64頁。物理預(yù)防方法梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）第46頁，共64頁。1、Homans征：將患者足向背側(cè)急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛，為Homans征陽性

2、測量部位：

髕骨上緣15cm

髕骨下緣10cm幾個概念第47頁，共64頁。幾個概念3．股四頭肌等長收縮：坐位或臥位伸直膝關(guān)節(jié)，繃大腿肌肉5秒放松2秒為1次或繃10s放松10s為一次。

檢查鍛煉方法是否正確，可將雙手放于髕骨兩側(cè)并推動髕骨，若髕骨不能活動，則股四頭肌堅強(qiáng)有力。4．足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動：由踝關(guān)節(jié)屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合而成的踝關(guān)節(jié)“環(huán)轉(zhuǎn)”運動，每個動作維持3s，具體方法為：左手固定患者踝部，右手握足前部做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動。第48頁，共64頁。靜脈血栓預(yù)防管理---評價

護(hù)士知曉患者VTE相關(guān)危險因素、程度以及相關(guān)血栓的陽性檢查結(jié)果護(hù)士知曉DVT及PE的癥狀、體征以及診斷檢查方法護(hù)士知曉DD--二聚體的正常范圍防栓護(hù)理措施落實情況患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的觀察與記錄患者對防栓知識的知曉及執(zhí)行情況患者知曉使用抗凝藥物不良反應(yīng)的觀察要點高?；颊叱鲈悍浪ㄖ笇?dǎo)措施第49頁，共64頁。靜脈血栓預(yù)防管理---實施落實有關(guān)預(yù)防措施定時執(zhí)行、檢查儀器操作和藥物效度、副作用等及時觀察記錄與醫(yī)生作人員、病人、家屬保持溝通、其他工第50頁，共64頁。加強(qiáng)宣教提高患者的警惕性講解DVT的病因及后果講解引起DVT的危險因素嚴(yán)格禁煙，多欽水，大便通暢，控血糖控脂早期活動重要性、指導(dǎo)功能鍛煉。冬季保溫講解下肢DVT常見的癥狀，如有不適及時告知第51頁，共64頁。DVT護(hù)理措施1絕對臥床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。2、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。第52頁，共64頁。肺栓塞血栓栓塞82%瘤栓13%DVT可為惡性腫瘤先兆空氣栓塞羊水栓塞1%脂肪栓塞3%下肢長骨骨折第53頁，共64頁。肺栓塞（一）癥狀1.

呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。呼吸困難程度和持續(xù)時間與栓子大小有關(guān)。栓塞較大時，呼吸困難嚴(yán)重且持續(xù)時間長。栓塞較小時，只有短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)呼吸困難。呼吸困難特征是淺而速，R40～50次/分第54頁，共64頁。肺栓塞2.胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。胸骨后壓迫性痛為肺動脈高壓、或右心室缺血所致。冠狀動脈供血不足，也可發(fā)生心肌梗塞樣疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛第55頁，共64頁。肺栓塞3.暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時均可伴腦供血不足。應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不張時，可有咯血，均為小量咯血，每次數(shù)口到20－30ml。5.休克：10％可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴(yán)重者可猝死。6.其它：室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。慢性阻塞性肺部疾病惡化，過渡通氣第56頁，共64頁。肺栓塞巨大肺栓塞，手術(shù)后活動或大便用力時發(fā)生：突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。原有心肺疾病代償功能很差時，可產(chǎn)生暈厥及高血壓。并發(fā)肺梗死時有發(fā)熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔積液。如反復(fù)發(fā)作或多發(fā)性小栓子散在兩肺時，引起肺動脈高壓，活動后氣短、乏力，晚期可出現(xiàn)右心衰竭。第57頁，共64頁。肺栓塞的護(hù)理PE患者發(fā)生PE猝死按肺栓塞護(hù)理常規(guī)護(hù)理第58頁，共64頁。急性肺栓塞的急救處理立即平臥避免做深呼吸咳嗽劇烈翻動報告醫(yī)生同時高流量吸氧建立靜脈通道心電監(jiān)護(hù)配合醫(yī)生搶救急性呼吸窘迫者行氣管插管或機(jī)械通氣心跳驟停者心肺復(fù)蘇術(shù)第59頁，共64頁。DVT預(yù)防和護(hù)理流程患者入院評估危險病人宣教、觀察未發(fā)生DVT患者DVT患者DVT預(yù)防措施DVT治療、護(hù)理措施發(fā)生肺栓塞治愈，未發(fā)生肺栓塞肺栓塞的緊急處理第60頁，共64頁。低分子肝素鈣注射方法注射前解釋藥物的注射部位注射方法該藥物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和青紫，讓病人有心理準(zhǔn)備。注射部位臍左右兩側(cè)5cm外（