西南醫(yī)大婦產(chǎn)科學(xué)講義07異常分娩

第七章

異常分娩影響分娩的主要因素為產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素，這些因素在分娩過程中相互影響。任何一個或一個以上的因素發(fā)生異常以及四個因素間相互不能適應(yīng)，而使分娩進展受到阻礙，稱異常分娩。產(chǎn)力是分娩的動力，但受胎兒、產(chǎn)道和產(chǎn)婦精神心理因素的制約。分娩是個動態(tài)變化的過程，只有有效的產(chǎn)力，才能使宮口擴張及胎先露部下降。產(chǎn)婦精神心理因素可以直接影響產(chǎn)力，對分娩有顧慮的產(chǎn)婦，往往在分娩早期即出現(xiàn)產(chǎn)力異常即原發(fā)性宮縮乏力;頭盆不稱和胎位異常的產(chǎn)婦常出現(xiàn)產(chǎn)力異常即繼發(fā)性宮縮乏力。過強、過頻宮縮影響胎盤和胎兒的血液供應(yīng)，使胎兒缺氧，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，嚴(yán)重者造成胎死宮內(nèi)或新生兒窒息死亡。產(chǎn)力中以子宮收縮力為主，子宮收縮力貫穿于分娩全過程。在分娩過程中，子宮收縮的節(jié)律性、對稱性及極性不正?；驈姸取㈩l率有改變，稱子宮收縮力異常。臨床多因產(chǎn)道或胎兒因素異常形成梗阻性難產(chǎn)，使胎兒通過產(chǎn)道阻力增加，導(dǎo)致繼發(fā)性子宮收縮力異常。子宮收縮力異常臨床上分為\t"/kecheng/2013/_blank"子宮收縮乏力(簡稱宮縮乏力)和\t"/kecheng/2013/_blank"子宮收縮過強(簡稱宮縮過強)兩類，每類又分為協(xié)調(diào)性子宮收縮和不協(xié)調(diào)性子宮收縮。第一節(jié)子宮收縮乏力[原因]多由幾個因素綜合引起，常見的原因有:

1.頭盆不稱或胎位異常胎兒先露部下降受阻，不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，因而不能引起反射性子宮收縮，是導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力的最常見原因。

2.子宮因素子宮發(fā)育不良、子宮畸形(如雙角子宮等)、子宮壁過度膨脹(如雙胎妊娠、巨大胎兒、\t"/kecheng/2013/_blank"羊水過多等)、經(jīng)產(chǎn)婦子宮肌纖維變性、結(jié)締組織增生或子宮肌瘤等，均能引起宮縮乏力。

3.精神因素初產(chǎn)婦，尤其35歲以上\t"/kecheng/2013/_blank"高齡初產(chǎn)婦，精神過度緊張使大腦皮層功能紊亂，睡眠減少，臨產(chǎn)后進食不足以及過多地消耗體力，均可導(dǎo)致宮縮乏力。

4．內(nèi)分泌失調(diào)臨產(chǎn)后，產(chǎn)婦體內(nèi)雌激素、縮宮素、前列腺素、乙酰膽堿等分泌不足，孕激素下降緩慢，電解質(zhì)(鉀、鈉、鈣、鎂)異常，均可影響子宮肌纖維收縮能力。目前認(rèn)為，子宮平滑肌細(xì)胞收縮，需肌動蛋白、磷酸化肌漿蛋白及能量供應(yīng)。子宮平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度降低、肌漿蛋白輕\t"/kecheng/2013/_blank"鏈激酶及ATP酶不足，均可影響肌細(xì)胞收縮，導(dǎo)致宮縮乏力。

5．藥物影響臨產(chǎn)后使用大劑量鎮(zhèn)靜劑與鎮(zhèn)痛劑，如嗎啡、氯丙嗪、\t"/kecheng/2013/_blank"硫酸鎂、派替啶、\t"/kecheng/2013/_blank"苯巴比妥鈉等，可以使宮縮受到抑制。

6．其他于第一產(chǎn)程后期過早使用腹壓，或膀胱充盈影響胎先露部下降，均可導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力。

[臨床表現(xiàn)]根據(jù)發(fā)生時期分的原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性宮縮乏力是指產(chǎn)程開始就出現(xiàn)宮縮乏力，宮口不能如期擴張，胎先露部不能如期下降，導(dǎo)致產(chǎn)程延長;繼發(fā)性宮縮乏力是指產(chǎn)程開始子宮收縮正常，只是在產(chǎn)程較晚階段(多在活躍期后期或第二產(chǎn)程)，子宮收縮轉(zhuǎn)弱，產(chǎn)程進展緩慢甚至停滯。宮縮乏力有兩種類型，臨床表現(xiàn)也不同。

1．協(xié)調(diào)性宮縮乏力(低張性宮縮乏力)子宮收縮具有正常的節(jié)律性、對稱性和極性，但收縮力弱，宮腔內(nèi)壓力低，小于2.0kPa(l5mmHg)，持續(xù)時間短，間歇期長且不規(guī)律，宮縮<2次/10分鐘。當(dāng)宮縮高峰時，宮體隆起不明顯，用手指壓宮底部肌壁仍可出現(xiàn)凹陷，此種宮縮乏力，多屬繼發(fā)性宮縮乏力，臨產(chǎn)早期宮縮正常，但至宮口擴張進入活躍期后期或第二產(chǎn)程時宮縮減弱，常見于中骨盆與骨盆出口平面狹窄、持續(xù)性\t"/kecheng/2013/_blank"枕橫位或枕后位等頭盆不稱時。協(xié)調(diào)性宮縮乏力時由于宮腔內(nèi)壓力低，對胎兒影響不大。

2.不協(xié)調(diào)性宮縮乏力(高張性宮縮乏力)子宮收縮的極性倒置，宮縮的興奮點不是起自兩側(cè)宮角部，而是來自子宮下段的一處或多處沖動，子宮收縮波由下向上擴散，收縮波小而不規(guī)律，頻率高，節(jié)律不協(xié)調(diào);宮腔內(nèi)壓力雖高，但宮縮時宮底部不強，而是子宮下段強，宮縮間歇期子宮壁也不完全松弛，表現(xiàn)為子宮收縮不協(xié)調(diào)，這種宮縮不能使宮口擴張，不能使胎先露部下降，屬無效宮縮。此種宮縮乏力多屬原發(fā)性宮縮乏力，故需與假臨產(chǎn)鑒別。鑒別方法是給予強鎮(zhèn)靜劑派替啶100mg肌內(nèi)注射。能使宮縮停止者為假臨產(chǎn)，不能使宮縮停止者為原發(fā)性宮縮乏力。這些產(chǎn)婦往往有頭盆不稱和胎位異常，使胎頭無法銜接，不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，不能引起反射性子宮收縮。產(chǎn)婦自覺下腹部持續(xù)疼痛、拒按，煩躁不安，嚴(yán)重者出現(xiàn)\t"/kecheng/2013/_blank"脫水、電解質(zhì)紊亂，腸脹氣，尿潴留;胎兒-胎盤循環(huán)障礙，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫。產(chǎn)科檢查:下腹部有壓痛，胎位觸不清，胎心不規(guī)律，宮口擴張早期緩慢或停止擴張，胎先露部下降延緩或停止，潛伏期延長。

3.產(chǎn)程曲線異常宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)程曲線異常有以下7種:

(1)潛伏期延長:從臨產(chǎn)規(guī)律宮縮開始至宮口擴張3cm稱潛伏期。初產(chǎn)婦潛伏期正常約需8小時，最大時限16小時，超過16小時稱潛伏期延長。

(2)活躍期延長:從宮口擴張3cm開始至宮口開全稱活躍期。初產(chǎn)婦活躍期正常約需4小時，最大時限8小時，超過8小時稱活躍期延長。

(3)活躍期停滯:進入活躍期后，宮口不再擴張達2小時以上，稱活躍期停滯。

(4)第二產(chǎn)程延長:第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦超過2小時、經(jīng)產(chǎn)婦超過1小時尚未分娩，稱第二產(chǎn)程延長。

(5)第二產(chǎn)程停滯:第二產(chǎn)程達1小時胎頭下降無進展，稱第二產(chǎn)程停滯。

(6)胎頭下降延緩:活躍期晚期至宮口擴張9-lOcm，胎頭下降速度每小時少于lcm，稱胎頭下降延緩。

(7)胎頭下降停滯:活躍期晚期胎頭停留在原處不下降達1小時以上，稱胎頭下降停滯。

以上7種產(chǎn)程進展異常，可以單獨存在，也可以合并存在。總產(chǎn)程超過24小時稱滯產(chǎn)，必須避免發(fā)生滯產(chǎn)。

[對母兒影響]

1．對產(chǎn)婦的影響由于產(chǎn)程延長，產(chǎn)婦休息不好，進食少，精神與體力消耗，可出現(xiàn)疲乏無力、腸脹氣、排尿困難等，影響子宮收縮，嚴(yán)重時可引起脫水、\t"/kecheng/2013/_blank"酸中毒、\t"/kecheng/2013/_blank"低鉀血癥。由于第二產(chǎn)程延長，膀胱被壓迫于胎先露部(特別是胎頭)與恥骨聯(lián)合之間，可導(dǎo)致組織缺血、水腫、壞死，形成膀胱陰道瘺或尿道陰道瘺。胎膜早破以及多次肛查或陰道檢查增加感染機會。產(chǎn)后宮縮乏力影響胎盤剝離、娩出和子宮壁的血竇關(guān)閉，容易引起產(chǎn)后出血。

2．對胎兒的影響協(xié)調(diào)性宮縮乏力容易造成胎頭在盆腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)異常，使產(chǎn)程延長，增加手術(shù)產(chǎn)機會，對胎兒不利;不協(xié)調(diào)性宮縮乏力，不能使子宮壁完全放松，對子宮胎盤循環(huán)影響大，胎兒在子宮內(nèi)缺氧，容易發(fā)生胎兒窘迫。胎膜早破易造成臍帶受壓或脫垂，造成胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)。

[預(yù)防]應(yīng)對孕婦進行產(chǎn)前教育，進入產(chǎn)程后，重視解除產(chǎn)婦不必要的思想顧慮和恐懼心理，使孕婦了解分娩是生理過程，增強其對分娩的信心。目前國內(nèi)外均設(shè)康樂待產(chǎn)室(讓其愛人及家屬陪伴)和家庭化病房，有助于消除產(chǎn)婦的緊張情緒，可預(yù)防精神緊張所致的官縮乏力。分娩前鼓勵多進食，必要時靜脈補充營養(yǎng)。避免過多使用鎮(zhèn)靜藥物，注意檢查有無頭盆不稱等，均是預(yù)防宮縮乏力的有效措施。注意及時排空直腸和膀胱，必要時可行溫肥皂水灌腸及導(dǎo)尿。

[處理]

1．協(xié)調(diào)性宮縮乏力一旦出現(xiàn)協(xié)調(diào)性宮縮乏力，不論是原發(fā)性還是繼發(fā)性，首先應(yīng)尋找原因，檢查有無頭盆不稱與胎位異常，陰道檢查了解宮頸擴張和胎先露部下降情況。若發(fā)現(xiàn)有頭盆不稱，估計不能經(jīng)陰道分娩者，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù);若判斷無頭盆不稱和胎位異常，估計能經(jīng)陰道分娩者，應(yīng)采取加強宮縮的措施。

(1)第一產(chǎn)程

1)一般處理:消除精神緊張，多休息，鼓勵多進食，注意營養(yǎng)與水分的補充。不能進食者靜脈補充營養(yǎng)，靜脈滴注10%葡萄糖液500-10OOml內(nèi)加維生素C2g，伴有酸中毒時應(yīng)補充5%\t"/kecheng/2013/_blank"碳酸氫鈉。低鉀血癥時應(yīng)給予氯化鉀緩慢靜脈滴注。產(chǎn)婦過度疲勞，緩慢靜脈推注地西泮10mg或\t"/kecheng/2013/_blank"哌替啶100mg肌注，經(jīng)過一段時間充分休息，可使子宮收縮力轉(zhuǎn)強。對初產(chǎn)婦宮口開大不足4cm、胎膜未破者，應(yīng)給予溫肥皂水灌腸，促進腸蠕動，排除糞便及積氣，刺激子宮收縮。排尿困難者，先行誘導(dǎo)法，無效時及時導(dǎo)尿，因排空膀胱能增寬產(chǎn)道，且有促進宮縮的作用。破膜12小時以上應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。

2)加強子宮收縮:經(jīng)上述一般處理，子宮收縮力仍弱，確診為協(xié)調(diào)性宮縮乏力，產(chǎn)程無明顯進展，可選用下列方法加強宮縮。

人工破膜:宮口擴張3cm或3cm以上、無頭盆不稱、胎頭己銜接者，可行人工破膜。破膜后，胎頭直接緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，引起反射性子宮收縮，加速產(chǎn)程進展?，F(xiàn)有學(xué)者主張?zhí)ヮ^未銜接、無明顯頭盆不稱者也可行人工破膜，認(rèn)為破膜后可促進胎頭下降入盆。破膜時必須檢查有無臍帶先露，破膜應(yīng)在宮縮間歇、下次宮縮將要開始前進行。破膜后術(shù)者手指應(yīng)停留在陰道內(nèi)，經(jīng)過1-2次宮縮待胎頭入盆后，術(shù)者再將手指取出。Bishop提出用宮頸成熟度評分法，估計人工破膜加強宮縮措施的效果。該評分法滿分為13分。若產(chǎn)婦得分≤3分，人工破膜均失敗，應(yīng)改用其他方法。4-6分的成功率約為50％，7-9分的成功率約為80％,>9分均成功。

地西泮靜脈推注:地西泮能使宮頸平滑肌松弛，軟化宮頸，促進宮口擴張，適用于宮口擴張緩慢及宮頸水腫時。常用劑量為100mg，間隔2-6小時可重復(fù)應(yīng)用，與縮宮素聯(lián)合應(yīng)用效果更佳。

縮宮素靜脈滴注:適用于協(xié)調(diào)性宮縮乏力、宮口擴張3cm、胎心良好、胎位正常、頭盆相稱者。將縮宮素2.5U加于5%葡萄糖液500ml內(nèi)，使每滴糖液含縮宮素0.33mU，從8滴/分鐘開始，根據(jù)宮縮強弱進行調(diào)整，通常不超過1OmU/L(30滴/分鐘)，維持宮縮時宮腔內(nèi)壓力達6.7-8.0kpa（50-60mmHg)，宮縮間隔2-3分鐘，持續(xù)40-60秒。對于不敏感者，可酌情增加縮宮素劑量。縮宮素靜脈滴注過程中，應(yīng)有專人觀察宮縮、聽胎心率及測量血壓。若出現(xiàn)宮縮持續(xù)1分鐘以上或胎心率有變化，應(yīng)立即停止靜脈滴注。外源性縮宮素在母體血中的半衰期為1-6分鐘，故停藥后能迅速好轉(zhuǎn)，必要時加用鎮(zhèn)靜劑。若發(fā)現(xiàn)血壓升高，應(yīng)減慢滴注速度。由于縮宮素有抗利尿作用，水的重吸收增加，可出現(xiàn)尿少，需警惕水中毒的發(fā)生。

前列腺素（PG)的應(yīng)用:\t"/kecheng/2013/_blank"地諾前列酮有促進子宮收縮的作用。給藥途徑為靜脈滴注及局部用藥(放置于陰道后穹隆)。地諾前列酮2mg和碳酸鈉溶液1支加于10ml生理鹽水中，搖勻成稀釋液，加于5%葡萄糖液500ml中靜脈滴注，每分鐘1μg，能維持有效宮縮。若半小時后宮縮仍不強，可酌情增加劑量，最大劑量為20μg/min;副反應(yīng)為宮縮過強、惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、心率過速、視力模糊及淺靜脈炎等，故應(yīng)慎用。靜脈滴注時，偶見類似靜脈炎癥狀，停藥后常自行消失。

針刺穴位:有增強宮縮的效果。通常針刺合谷、三陰交、太沖、支溝等穴位，用強刺激手法，留針20-30分鐘。耳針可選子宮、交感、內(nèi)分泌等穴位。經(jīng)上述處理，若產(chǎn)程仍無進展或出現(xiàn)胎兒窘迫征象時，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)。

(2)第二產(chǎn)程:若無頭盆不稱，于第二產(chǎn)程期間出現(xiàn)宮縮乏力時，也應(yīng)加強宮縮，給予縮宮素靜脈滴注促進產(chǎn)程進展。若胎頭雙頂徑已通過坐骨棘平面，等待自然分娩，或行會陰后-斜切開以胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn);若胎頭仍未銜接或伴有胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

(3)第三產(chǎn)程:為預(yù)防產(chǎn)后出血，當(dāng)胎兒前肩娩出時，可靜脈推注麥角新堿0.2mg或靜脈推注縮宮素lOU，并同時給予縮宮素10-20U靜脈滴注，使宮縮增強，促使胎盤剝離與娩出及子宮血竇關(guān)閉。若產(chǎn)程長、破膜時間長，應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染

2.不協(xié)調(diào)性宮縮乏力處理原則是調(diào)節(jié)子宮收縮，恢復(fù)其極性。給予強鎮(zhèn)靜劑哌替啶100mg、嗎啡10-15mg肌注或地西泮10mg靜脈推注，使產(chǎn)婦充分休息,醒后不協(xié)調(diào)性宮縮多能恢復(fù)為協(xié)調(diào)性宮縮。在宮縮恢復(fù)為協(xié)調(diào)性之前，嚴(yán)禁應(yīng)用縮宮素。若經(jīng)上述處理，不協(xié)調(diào)性宮縮未能得到糾正，或伴有胎兒窘迫征象，或伴有頭盆不稱，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。若不協(xié)調(diào)性宮縮已被控制，但宮縮仍弱時，可用協(xié)調(diào)性宮縮乏力時加強宮縮的各種方法處理。第二節(jié)子宮收縮過強一、協(xié)調(diào)性子宮收縮過強

子宮收縮的節(jié)律性、對稱性和極性均正常，僅子宮收縮力過強、過頻。若產(chǎn)道無阻力，宮口迅速開全，分娩在短時間內(nèi)結(jié)束，總產(chǎn)程不足3小時，稱急產(chǎn)。經(jīng)產(chǎn)婦多見。

[對母兒影響]

1.對產(chǎn)婦的影響宮縮過強過頻，產(chǎn)程過快，可致初產(chǎn)婦宮頸、陰道以及會陰撕裂傷。接產(chǎn)時來不及消毒可致\t"/kecheng/2013/_blank"產(chǎn)褥感染。胎兒娩出后子宮肌纖維縮復(fù)不良，易發(fā)生\t"/kecheng/2013/_blank"胎盤滯留或產(chǎn)后出血。

2.對胎兒及新生兒的影響宮縮過強、過頻影響子宮胎盤血液循環(huán)，胎兒在宮內(nèi)缺氧，易發(fā)生胎兒窘迫、新生兒窒息甚至死亡。胎兒娩出過快，胎頭在產(chǎn)道內(nèi)受到的壓力突然解除，可致\t"/kecheng/2013/_blank"新生兒顱內(nèi)出血。接產(chǎn)時來不及消毒，新生兒易發(fā)生感染。若墜地可致骨折、外傷。

[處理]有急產(chǎn)史的孕婦，在預(yù)產(chǎn)期前1-2周不應(yīng)外出遠走，以免發(fā)生意外，有條件應(yīng)提前住院待產(chǎn)。臨產(chǎn)后不應(yīng)灌腸。提前做好接產(chǎn)及搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備。胎兒娩出時，勿使產(chǎn)婦向下屏氣。若急產(chǎn)來不及消毒及新生兒墜地者，新生兒應(yīng)肌注維生素Kll0mg預(yù)防顱內(nèi)出血，并盡早肌注精制\t"/kecheng/2013/_blank"破\t"/kecheng/2013/_blank"傷風(fēng)抗毒素1500U。產(chǎn)后仔細(xì)檢查宮頸，陰道、外陰，若有撕裂應(yīng)及時縫合。若屬未消毒的接產(chǎn)，應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。

二、不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強

(一)強直性子宮收縮

強直性子宮收縮通常不是子宮肌組織功能異常，幾乎均是外界因素異常造成，例如臨產(chǎn)后由于分娩發(fā)生梗阻，或不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用縮宮素，或\t"/kecheng/2013/_blank"胎盤早剝血液浸潤子宮肌層，均可引起宮頸內(nèi)口以上部分的子宮肌層出現(xiàn)強直性痙攣性收縮，宮縮間歇期短或無間歇。

[臨床表現(xiàn)]產(chǎn)婦煩躁不安，持續(xù)性\t"/kecheng/2013/_blank"腹痛，拒按。胎位觸不清，胎心聽不清。有時可出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)、\t"/kecheng/2013/_blank"血尿等先兆\t"/kecheng/2013/_blank"子宮破裂征象。

[處理]一當(dāng)確診為強直性宮縮，應(yīng)及時給予宮縮抑制劑，如25％硫酸鎂20m1加于5％葡萄糖液20ml內(nèi)緩慢靜脈推注(不少于5分鐘)，或腎上腺素1mg加于5%葡萄糖液250ml內(nèi)靜脈滴注。若屬梗阻性原因，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。若胎死宮內(nèi)可用乙醚吸入麻醉，若仍不能緩解強直性宮縮，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

(二)子宮痙攣性狹窄環(huán)

子宮壁局部肌肉呈痙攣性不協(xié)調(diào)性收縮形成的環(huán)狀狹窄，持續(xù)不放松，稱子宮痙攣性狹窄環(huán)。狹窄環(huán)可發(fā)生在宮頸、宮體的任何部分，多在子宮上下段交界處，也可在胎體某一狹窄部，以胎頸、胎腰處常見。

[原因]多因精神緊張、過度疲勞以及不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用宮縮劑或粗暴地進行陰道內(nèi)操作所致。

[臨床表現(xiàn)]產(chǎn)婦出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，煩躁不安，宮頸擴張緩慢，胎先露部下降停滯，胎心時快時慢。陰道檢查時在宮腔內(nèi)觸及較硬而無彈性的狹窄環(huán)，此環(huán)與病理縮復(fù)環(huán)不同，特點是不隨宮縮上升。

[處理]應(yīng)認(rèn)真尋找導(dǎo)致子宮痙攣性狹窄環(huán)的原因，及時糾正。停止一切刺激，如禁止陰道內(nèi)操作、停用縮宮素等。若無胎兒窘迫征象，給予鎮(zhèn)靜劑，也可給予宮縮抑制劑，一般可消除異常宮縮。當(dāng)宮縮恢復(fù)正常時，可行陰道助產(chǎn)或等待自然分娩。若經(jīng)上述處理，子宮痙攣性狹窄環(huán)不能緩解，宮口未開全，胎先露部高，或伴有胎兒窘迫征象，均應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。若胎死宮內(nèi)，宮口已開全，可行乙醚麻醉，經(jīng)陰道分娩。第三節(jié)產(chǎn)道異常產(chǎn)道包括骨產(chǎn)道(骨盆腔)及軟產(chǎn)道(子宮下段、宮頸、陰道、外陰)，是胎兒經(jīng)陰道娩出的通道。產(chǎn)道異?？墒固好涑鍪茏瑁R床上以\t"/kecheng/2013/_blank"骨產(chǎn)道異常多見。一

骨產(chǎn)道異常骨盆徑線過短或形態(tài)異常，致使骨盆腔小于胎先露部可通過的限度，阻礙胎先露部下降，影響產(chǎn)程順利進展，稱狹窄骨盆。狹窄骨盆可以為一個徑線過短或多個徑線同時過短，也可以為一個平面狹窄或多個平面同時狹窄。當(dāng)一個徑線狹窄時，要觀察同一個平面其他徑線的大小，再結(jié)合整個骨盆腔大小與形態(tài)進行綜合分析，作出正確判斷。[狹窄骨盆的分類]1．骨盆入口平面狹窄

分3級:Ⅰ級，臨界性狹窄，骶恥外徑18cm，入口前后徑lOcm，絕大多數(shù)可以自然分娩;Ⅱ級，相對性狹窄，骶恥外徑16.5-17.5cm,入口前后徑8.5-9.5cm，需經(jīng)試產(chǎn)后才能決定是否可以經(jīng)陰道分娩;Ⅲ級，絕對性狹窄，骶恥外徑＜16cm，入口前后徑＜8.Ocm，必須以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。在臨床實踐中常遇到的是前兩級。我國婦女常見以下兩種類型:(1)單純扁平骨盆:骨盆入口呈橫扁圓形，骶岬向前下突出，使骨盆入口前后徑縮短而橫徑正常。(2)\t"/kecheng/2013/_blank"佝僂病性扁平骨盆:童年患佝僂病，骨骼軟化使骨盆變形，骶岬被壓向前，骨盆入口前后徑明顯縮短，使骨盆入口呈橫的腎形，骶骨下段向后移，失去骶骨正常彎度，變直向后翹。尾骨呈鉤狀突向骨盆出口平面。由于骶骨外展，使髂棘間徑≥髂嵴間徑;由于坐骨結(jié)節(jié)外翻，恥骨弓角度增大，骨盆出口橫徑變寬。2．中骨盆及骨盆出口平面狹窄

分3級:Ⅰ級，臨界性狹窄，坐骨棘間徑lOcm，坐骨結(jié)節(jié)間徑7.5cm;Ⅱ級，相對性狹窄，坐骨棘間徑8.5-9.5cm，Ⅲ級，坐骨結(jié)節(jié)間徑6.0-7.Ocm;Ⅲ級，絕對性狹窄，坐骨棘間徑≤8.Ocm，坐骨結(jié)節(jié)間徑≤5.5cm。我國婦女常見以下兩種類型:(1)漏斗骨盆:骨盆入口各徑線值正常。兩側(cè)骨盆壁向內(nèi)傾斜，形狀似漏斗得名。其特點是中骨盆及骨盆出口平面均明顯狹窄，使坐骨棘間徑、坐骨結(jié)節(jié)間徑縮短，恥骨弓角度＜900。坐骨結(jié)節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和＜15cm，常見于男型骨盆。(2)橫徑狹窄骨盆:與類人猿型骨盆類似。骨盆入口、中骨盆及骨盆出口橫徑均縮短，前后徑稍長，坐骨切跡寬。測量骶恥外徑值正常，但髂棘間徑及髂嵴間徑均縮短。中骨盆及骨盆出口平面狹窄，產(chǎn)程早期無頭盆不稱征象，當(dāng)胎頭下降至中骨盆或骨盆出口時，常不能順利地轉(zhuǎn)成枕前位，形成持續(xù)性枕橫位或枕后位造成難產(chǎn)。3．骨盆三個平面狹窄

骨盆外形屬女型骨盆，但骨盆人口、中骨盆及骨盆出口平面均狹窄，每個平面徑線均小于正常值2cm或更多，稱均小骨盆，多見于身材矮小;體型勻稱的婦女。4．畸形骨盆

骨盆失去正常形態(tài)稱畸形骨盆，僅介紹下列兩種:(1)骨軟化癥骨盆:現(xiàn)已罕見。系因缺鈣、磷、維生素D以及紫外線照射不足，使成人期骨質(zhì)礦化障礙，被類骨組織代替，骨質(zhì)脫鈣、疏松、軟化。由于受軀干重力及兩股骨向內(nèi)上方擠壓，使骶岬突向前，恥骨聯(lián)合向前突出，骨盆入口平面呈凹三角形，坐骨結(jié)節(jié)間徑明顯縮短，嚴(yán)重者陰道不能容納2指。一般不能經(jīng)陰道分娩。(2)偏斜骨盆:系一側(cè)髂骨翼與髖骨發(fā)育不良所致骶髂關(guān)節(jié)固定，以及下肢和髖關(guān)節(jié)疾病，引起骨盆一側(cè)斜徑縮短的偏斜骨盆。[狹窄骨盆的臨床表現(xiàn)]

1．骨盆人口平面狹窄的臨床表現(xiàn)(1)胎頭銜接受阻:一般情況下初產(chǎn)婦在妊娠末期，即預(yù)產(chǎn)期前1-2周或臨產(chǎn)前胎頭己銜接，即胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，顱骨最低點達坐骨棘水平。若入口狹窄時，即使已經(jīng)臨產(chǎn)而胎頭仍未入盆，經(jīng)檢查胎頭跨恥征陽性。胎位異常如臀先露、顏面位或肩先露的發(fā)生率是正常骨盆的3倍。(2)若己臨產(chǎn)，根據(jù)骨盆狹窄程度、產(chǎn)力強弱、胎兒大小及胎位情況不同，臨床表現(xiàn)也不盡相同。骨盆臨界性狹窄，若胎位、胎兒大小及產(chǎn)力正常，胎頭常以矢狀縫在骨盆入口橫徑銜接，多取后不均傾勢，即后頂骨先人盆，后頂骨逐漸進人骶凹處，再使前頂骨入盆，則矢狀縫位于骨盆入口橫徑上成頭盆均傾勢。臨床表現(xiàn)為潛伏期及活躍期早期延長，活躍期后期產(chǎn)程進展順利。若胎頭遲遲不入盆，此時常出現(xiàn)胎膜早破，胎頭又不能緊貼宮頸內(nèi)口誘發(fā)反射性宮縮，常出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力。若產(chǎn)力、胎兒大小及胎位均正常，但骨盆絕對性狹窄，胎頭仍不能入盆，常發(fā)生梗阻性難產(chǎn)。2．中骨盆平面狹窄的臨床表現(xiàn)(1)胎頭能正常銜接:潛伏期及活躍期早期進展順利。當(dāng)胎頭下降達中骨盆時，由于內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，胎頭雙頂徑被阻于中骨盆狹窄部位之上，常出現(xiàn)持續(xù)性枕橫位或枕后位。同時出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力，活躍期后期及第二產(chǎn)程延長甚至第二產(chǎn)程停滯。(2)當(dāng)胎頭受阻于中骨盆時，有一定可塑性的胎頭開始變形，顱骨重疊，胎頭受壓，使軟組織水腫，產(chǎn)瘤較大，嚴(yán)重時可發(fā)生腦組織損傷、顱內(nèi)出血及胎兒宮內(nèi)窘迫。若中骨盆狹窄程度嚴(yán)重，宮縮又較強，可發(fā)生先兆子宮破裂及子宮破裂。強行陰道助產(chǎn)，可導(dǎo)致嚴(yán)重軟產(chǎn)道裂傷及新生兒產(chǎn)傷。3．骨盆出口平面狹窄的臨床表現(xiàn)

骨盆出口平面狹窄與中骨盆平面狹窄常同時存在。若單純骨盆出口平面狹窄者，第一產(chǎn)程進展順利，胎頭達盆底受阻，第二產(chǎn)程停滯，繼發(fā)性宮縮乏力，胎頭雙頂徑不能通過出口橫徑，強行陰道助產(chǎn)，可導(dǎo)致軟產(chǎn)道、骨盆底肌肉及會陰嚴(yán)重?fù)p傷。[狹窄骨盆的診斷]在分娩過程中，骨盆是個不變因素。狹窄骨盆影響胎位和胎先露部在分娩機制中的下降及內(nèi)旋轉(zhuǎn)，也影響宮縮。在估計分娩難易時，骨盆是考慮的一個重要因素。在妊娠期間應(yīng)查清骨盆有無異常，有無頭盆不稱，及早做出診斷，以決定適當(dāng)?shù)姆置浞绞健?．病史

詢問孕婦幼年有無佝僂病、\t"/kecheng/2013/_blank"脊髓灰質(zhì)炎、脊柱和髖\t"/kecheng/2013/_blank"關(guān)節(jié)結(jié)核以及外傷史。若為經(jīng)產(chǎn)婦，應(yīng)了解既往有無難產(chǎn)史及其發(fā)生原因，新生兒有無產(chǎn)傷等。2．一般檢查

測量身高，孕婦身高(145cm應(yīng)警惕均小骨盆。觀察孕婦體型，步態(tài)有無跛足，有無脊柱及髖關(guān)節(jié)畸形，米氏菱形窩是否對稱，有無尖腹及懸垂腹等。3．腹部檢查(1)腹部形態(tài):觀察腹型，尺測子宮長度及腹圍，B型超聲觀察胎先露部與骨盆關(guān)系，還應(yīng)測量胎頭雙頂徑、胸徑、腹徑、股骨長，預(yù)測胎兒體重，判斷能否通過骨產(chǎn)道。(2)胎位異常:骨盆入口狹窄往往因頭盆不稱、胎頭不易入盆導(dǎo)致胎位異常，如臀先露、肩先露。中骨盆狹窄影響已入盆的胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致持續(xù)性枕橫位、枕后位等。(3)估計頭盆關(guān)系:正常情況下，部分初孕婦在預(yù)產(chǎn)期前2周，經(jīng)產(chǎn)婦于臨產(chǎn)后，胎頭應(yīng)入盆。若已臨產(chǎn)，胎頭仍未入盆，則應(yīng)充分估計頭盆關(guān)系。檢查頭盆是否相稱的具體方法:孕婦排空膀胱，仰臥，兩腿伸直。檢查者將手放在恥骨聯(lián)合上方，將浮動的胎頭向骨盆腔方向推壓。若胎頭低于恥骨聯(lián)合前表面，表示胎頭可以入盆，頭盆相稱，稱胎頭跨恥征陰性;若胎頭與恥骨聯(lián)合前表面在同一平面，表示可疑頭盆不稱，稱胎頭跨恥征可疑陽性;若胎頭高于恥骨聯(lián)合前表面，表示頭盆明顯不稱，稱胎頭跨恥征陽性。對出現(xiàn)跨恥征陽性的孕婦，應(yīng)讓其取兩腿屈曲半臥位，再次檢查胎頭跨恥征，若轉(zhuǎn)為陰性，提示為骨盆傾斜度異常，而不是頭盆不稱。4．骨盆測量(1)骨盆外測量:骨盆外測量各徑線<正常值2cm或以上為均小骨盆。骶恥外徑〈18cm為扁平骨盆。坐骨結(jié)節(jié)間徑＜8cm，恥骨弓角度＜900。，為漏斗骨盆。骨盆兩側(cè)斜徑及同側(cè)直徑相差＞lcm為偏斜骨盆。(2)骨盆內(nèi)測量:骨盆外測量發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)進行骨盆內(nèi)測量。對角徑＜11.5cm，骶岬突出為骨盆入口平面狹窄，屬扁平骨盆。中骨盆平面狹窄及骨盆出口平面狹窄往往同時存在，應(yīng)測量骶骨前面彎度、坐骨棘間徑、坐骨切跡寬度。若坐骨棘間徑<lOcm，坐骨切跡寬度<2橫指，為中骨盆平面狹窄。若坐骨結(jié)節(jié)間徑<8cm，應(yīng)測量出口后矢狀徑及檢查骶尾關(guān)節(jié)活動度，估計骨盆出口平面的狹窄程度。若坐骨結(jié)節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和<l5cm，為骨盆出口平面狹窄。[狹窄骨盆對母兒影響]1．對產(chǎn)婦的影響

若為骨盆入口平面狹窄，影響胎先露部銜接，容易發(fā)生胎位異常，由于胎先露部被隔在骨盆入口之上，常引起繼發(fā)性宮縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)程延長或停滯。若為中骨盆平面狹窄，影響胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，容易發(fā)生持續(xù)性枕橫位或枕后位。胎頭長時間嵌頓于產(chǎn)道內(nèi)，壓迫軟組織引起局部缺血、水腫、壞死、脫落，于產(chǎn)后形成生殖道瘺;胎膜早破及手術(shù)助產(chǎn)增加感染機會。嚴(yán)重梗阻性難產(chǎn)若不及時處理，可導(dǎo)致先兆子宮破裂，甚至子宮破裂，危及產(chǎn)婦生命。2．對胎兒及新生兒的影響

頭盆不稱易發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂，臍帶脫垂發(fā)生率是正常產(chǎn)婦的4-6倍，導(dǎo)致胎兒窘迫，甚至胎兒死亡;產(chǎn)程延長，胎頭受壓，缺血缺氧容易發(fā)生顱內(nèi)出血;產(chǎn)道狹窄，手術(shù)助產(chǎn)機會增多，易發(fā)生新生兒產(chǎn)傷及感染。[狹窄骨盆分娩時處理]處理原則:明確狹窄骨盆類別和程度，了解胎位、胎兒大小、胎心率、宮縮強弱、宮口擴張程度、破膜與否，結(jié)合年齡、產(chǎn)次、既往分娩史進行綜合判斷，決定分娩方式。1．一般處理

在分娩過程中，應(yīng)安慰產(chǎn)婦，使其精神舒暢，信心倍增，保證營養(yǎng)及水分的攝入，必要時補液。還需注意產(chǎn)婦休息，要監(jiān)測宮縮強弱，勤聽胎心，檢查胎先露部下降及宮口擴張程度。2．骨盆入口平面狹窄的處理（1)明顯頭盆不稱（絕對性骨盆狹窄):骶恥外徑≤16.Ocm，骨盆入口前后徑≤8.Ocm，胎頭跨恥征陽性者，足月活胎不能入盆，不能經(jīng)陰道分娩，應(yīng)在臨產(chǎn)后行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。（2)輕度頭盆不稱（相對性骨盆狹窄):骶恥外徑16.5-17.5cm，骨盆入口前后徑8.5-9.5cm，胎頭跨恥征可疑陽性。足月活胎體重<3000g，胎心率正常，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護下試產(chǎn)。骨盆入口平面狹窄的試產(chǎn)，必須以宮口開大3-4cm，胎膜已破為試產(chǎn)開始。胎膜未破者可在宮口擴張3cm時行人工破膜。若破膜后宮縮較強，產(chǎn)程進展順利，多數(shù)能經(jīng)陰道分娩。試產(chǎn)過程中若出現(xiàn)宮縮乏力，可用縮宮素靜脈滴注加強宮縮。試產(chǎn)2-4小時，胎頭仍遲遲不能入盆，宮口擴張緩慢，或伴有胎兒窘迫征象，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。若胎膜己破，為了減少感染，應(yīng)適當(dāng)縮短試產(chǎn)時間。骨盆入口平面狹窄，主要為扁平骨盆的婦女，于妊娠末期或臨產(chǎn)后，胎頭矢狀縫只能銜接于骨盆入口橫徑上。胎頭側(cè)屈使其兩頂骨先后依次入盆，呈不均傾式嵌入骨盆入口，稱為頭盆均傾不均。若前頂骨先嵌入，矢狀縫偏后，稱前不均傾;若后頂骨先嵌入，矢狀縫偏前;稱后不均傾。當(dāng)胎頭雙頂骨均通過骨盆人口平面時，即能較順利地經(jīng)陰道分娩。3．中骨盆及骨盆出口平面狹窄的處理

在分娩過程中，胎兒在中骨盆平面完成俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作。若中骨盆平面狹窄，則胎頭俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，易發(fā)生持續(xù)性枕橫位或枕后位。產(chǎn)婦多表現(xiàn)活躍期或第二產(chǎn)程延長及停滯、繼發(fā)性宮縮乏力等。若宮口開全，胎頭雙頂徑達坐骨棘水平或更低，可經(jīng)陰道助產(chǎn)。若胎頭雙頂徑未達坐骨棘水平，或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。骨盆出口平面是產(chǎn)道的最低部位，應(yīng)于臨產(chǎn)前對胎兒大小、頭盆關(guān)系做出充分估計，決定能否經(jīng)陰道分娩，診斷為骨盆出口狹窄，不應(yīng)進行試產(chǎn)。若發(fā)現(xiàn)出口橫徑狹窄，恥骨弓角度變銳，恥骨弓下三角空隙不能利用，胎先露部向后移，利用出口后三角空隙娩出。臨床上常用出口橫徑與出口后矢狀徑之和估計出口大小。若兩者之和＞l5cm時，多數(shù)可經(jīng)陰道分娩，有時需用胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn)，應(yīng)做較大的會陰后-斜切開，以免會陰嚴(yán)重撕裂。若兩者之和＜l5cm，足月胎兒不易經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。4．骨盆三個平面狹窄的處理

主要是均小骨盆。若估計胎兒不大，胎位正常，頭盆相稱，宮縮好，可以試產(chǎn)，通?？赏ㄟ^胎頭變形和極度俯屈，以胎頭最小徑線通過骨盆腔，可能經(jīng)陰道分娩。若胎兒較大，有明顯頭盆不稱，胎兒不能通過產(chǎn)道，應(yīng)盡早行剖宮產(chǎn)術(shù)。5．畸形骨盆的處理

根據(jù)畸形骨盆種類、狹窄程度、胎兒大小、產(chǎn)力等情況具體分析。若畸形嚴(yán)重、明顯頭盆不稱者，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)。二

軟產(chǎn)道異常軟產(chǎn)道包括子宮下段、宮頸、陰道及外陰。軟產(chǎn)道異常所致的難產(chǎn)少見，容易被忽視。應(yīng)于妊娠早期常規(guī)行雙合診檢查，了解軟產(chǎn)道有無異常。（一)外陰異常1．會陰堅韌

多見于初產(chǎn)婦，尤其35歲以上高齡初產(chǎn)婦更多見。由于組織堅韌，缺乏彈性，會陰伸展性差，使陰道口狹小，在第二產(chǎn)程常出現(xiàn)胎先露部下降受阻，且可于胎頭娩出時造成會陰嚴(yán)重裂傷。分娩時，應(yīng)作預(yù)防性會陰后-斜切開。2．外陰水腫

重度妊高征、重癥貧血、心臟病及慢性腎炎孕婦，在有全身水腫的同時，可有重度外陰水腫，分娩時妨礙胎先露部下降，造成組織損傷、感染和愈合不良等情況。在臨產(chǎn)前，可局部應(yīng)用50%硫酸鎂液濕熱敷;臨產(chǎn)后，仍有嚴(yán)重水腫者，可在嚴(yán)格消毒下進行多點針刺皮膚放液;分娩時，可行會陰后-斜切開。產(chǎn)后加強局部護理，預(yù)防感染。3．外陰瘢痕

外傷或炎癥后遺癥瘢痕攣縮，可使外陰及陰道口狹小，影響胎先露部下降。若瘢痕范圍不大，分娩時可作會陰后-斜切開。若瘢痕過大，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。(二)陰道異常1．\t"/kecheng/2013/_blank"陰道橫隔

橫隔較堅韌，多位于陰道上段。在橫隔中央或稍偏一側(cè)常有一小孔，易被誤認(rèn)為宮頸外口。若仔細(xì)檢查，在小孔上方可觸及逐漸開大的宮口邊緣，而該小孔的直徑并不變大。陰道橫隔影響胎先露部下降，當(dāng)橫隔被撐薄，此時可在直視下自小孔處將隔作X形切開。隔被切開后，因胎先露部下降壓迫，通常無明顯出血，待分娩結(jié)束再切除剩余的隔，用腸線間斷或連續(xù)鎖邊縫合殘端。若橫隔高且堅厚，阻礙胎先露部下降，則需行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。2．陰道縱隔

陰道縱隔若伴有雙子宮、雙宮頸，位于一側(cè)子宮內(nèi)的胎兒下降，通過該側(cè)陰道分娩時，縱隔被推向?qū)?cè)，分娩多無阻礙。當(dāng)陰道縱隔發(fā)生于單宮頸時，有時縱隔位于胎先露部的前方，胎先露部繼續(xù)下降，若縱隔薄可自行斷裂，分娩無阻礙。若縱隔厚阻礙胎先露部下降時，須在縱隔中間剪斷，待分娩結(jié)束后，再剪除剩余的隔，用腸線間斷或連續(xù)鎖邊縫合殘端。3．陰道狹窄

由產(chǎn)傷、藥物腐蝕、手術(shù)感染致使陰道瘢痕攣縮形成陰道狹窄者，若位置低、狹窄輕，可作較大的會陰后-斜切開，經(jīng)陰道分娩。若位置高、狹窄重、范圍廣，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。4．陰道尖銳濕\t"/kecheng/2013/_blank"疣

妊娠期\t"/kecheng/2013/_blank"尖銳濕疣生長迅速，早期可治療。體積大、范圍廣泛的疣可阻礙分娩，易發(fā)生裂傷、血腫及感染。為預(yù)防新生兒患喉乳頭瘤，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。5．\t"/kecheng/2013/_blank"陰道囊腫和腫瘤

陰道壁囊腫較大時，阻礙胎先露部下降，此時可行囊腫穿刺抽出其內(nèi)容物，待產(chǎn)后再選擇時機進行處理。陰道內(nèi)腫瘤阻礙胎先露部下降而又不能經(jīng)陰道切除者，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，原有病變待產(chǎn)后再行處理。(三)宮頸異常1．宮頸外口粘合

多在分娩受阻時發(fā)現(xiàn)。當(dāng)宮頸管已消失而宮口卻不擴張，仍為一很小的孔，通常用手指稍加壓力分離粘合的小孔，宮口即可在短時間內(nèi)開全。但有時為使宮口開大，需行宮頸切開術(shù)。2．宮頸水腫

多見于\t"/kecheng/2013/_blank"持續(xù)性枕后位或滯產(chǎn)，宮口未開全而過早使用腹壓，致使宮頸前唇長時間被壓于胎頭與恥骨聯(lián)合之間，血液回流受阻引起水腫，影響宮頸擴張。輕者可抬高產(chǎn)婦臀部，減輕胎頭對宮頸壓力，也可于宮頸兩側(cè)各注入0.5%\t"/kecheng/2013/_blank"利多卡因5-lOml或地西泮10mg靜脈推注，待宮口近開全，用手將水腫的宮頸前唇上推，使其逐漸越過胎頭，即可經(jīng)陰道分娩。若經(jīng)上述處理無明顯效果，宮口不繼續(xù)擴張，可行剖宮產(chǎn)術(shù)。3．宮頸堅韌

常見于高齡初產(chǎn)婦，宮頸缺乏彈性或精神過度緊張使宮頸攣縮，宮頸不易擴張。此時可靜脈推注地西泮lOmg。也可于宮頸兩側(cè)各注入0.5%利多卡因5-lOml，若不見緩解，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。4．宮頸瘢痕

宮頸錐形切除術(shù)后、宮頸裂傷修補術(shù)后、宮頸深部電烙術(shù)后等所致的宮頸瘢痕，雖可于妊娠后軟化。但若宮縮很強，宮口仍不擴張，不宜久等，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。5．宮頸癌

此時宮頸硬而脆，缺乏伸展性，臨產(chǎn)后影響宮口擴張，若經(jīng)陰道分娩，有發(fā)生大出血、裂傷、感染及癌擴散等危險，不應(yīng)經(jīng)陰道分娩，行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后放療。若為早期浸潤癌，可先行剖宮產(chǎn)術(shù)，隨即行廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。6．宮頸肌瘤

生長在子宮下段及宮頸部位的較大肌瘤，占據(jù)盆腔或阻塞于骨盆入口時，影響胎先露部進人骨盆入口，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。若肌瘤在骨盆入口以上而胎頭已入盆，肌瘤不阻塞產(chǎn)道則可經(jīng)陰道分娩，肌瘤待產(chǎn)后再行處理。第四節(jié)胎位異常胎位異常是造成難產(chǎn)的常見因素之一。分娩時枕前位(正常胎位)約占90%,而胎位異常約占10%，其中胎頭位置異常居多，占6%-7%，有胎頭在骨盆腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻的持續(xù)性枕橫(后)位，有因胎頭俯屈不良呈不同程度仰伸的面先露，還有\(zhòng)t"/kecheng/2013/_blank"胎頭高直位、前不均傾位等。胎產(chǎn)式異常的臀先露占3%-4%，肩先露已極少見。此外還有復(fù)合先露。一、持續(xù)性枕后位、枕橫位在分娩過程中，胎頭以枕后位或枕橫位銜接。在下降過程中，胎頭枕部因強有力宮縮絕大多數(shù)能向前轉(zhuǎn)135o或90o，轉(zhuǎn)成枕前位自然分娩。僅有5%-10%胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至分娩后期仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難者，稱持續(xù)性枕后位。國外報道發(fā)病率均為5%左右。

[原因]

1．骨盆異常常發(fā)生于男型骨盆或類人猿型骨盆。這兩類骨盆的特點是骨盆入口平面前半部較狹窄，不適合胎頭枕部銜接，后半部較寬，胎頭容易以枕后位或枕橫位銜接。這類骨盆常伴有中骨盆平面及骨盆出口平面狹窄，影響胎頭在中骨盆平面向前旋轉(zhuǎn)，為適應(yīng)骨盆形態(tài)而成為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位。由于扁平骨盆前后徑短小，均小骨盆各徑線均小，而骨盆入口橫徑最長，胎頭常以枕橫位入盆，由于骨盆偏小，胎頭旋轉(zhuǎn)困難，胎頭便持續(xù)在枕橫位。

2．胎頭俯屈不良若以枕后位銜接，胎兒脊柱與母體脊柱接近，不利于胎頭俯屈，胎頭前囟成為胎頭下降的最低部位，而最低點又常轉(zhuǎn)向骨盆前方，當(dāng)前囟轉(zhuǎn)至前方或側(cè)方時，胎頭枕部轉(zhuǎn)至后方或側(cè)方，形成持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位。

3．子宮收縮乏力影響胎頭下降、俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)，容易造成持續(xù)性枕后位或枕橫位。

4．頭盆不稱頭盆不稱使內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，而呈持續(xù)性枕后位或枕橫位。

[診斷]

1．臨床表現(xiàn)臨產(chǎn)后胎頭銜接較晚及俯屈不良，由于枕后位的胎先露部不易緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，常導(dǎo)致協(xié)調(diào)性宮縮乏力及宮口擴張緩慢。因枕骨持續(xù)位于骨盆后方壓迫直腸，產(chǎn)婦自覺肛門墜脹及排便感，致使宮口尚未開全時過早使用腹壓，容易導(dǎo)致宮頸前唇水腫和產(chǎn)婦疲勞，影響產(chǎn)程進展。持續(xù)性枕后位常致活躍期晚期及第二產(chǎn)程延長。若在陰道口雖已見到胎發(fā)，歷經(jīng)多次宮縮時屏氣卻不見胎頭繼續(xù)順利下降時，應(yīng)想到可能是持續(xù)性枕后位。

2．腹部檢查在宮底部觸及胎臀，胎背偏向母體后方或側(cè)方，在對側(cè)明顯觸及胎兒肢體。若胎頭己銜接，有時可在胎兒肢體側(cè)恥骨聯(lián)合上方捫到胎兒頦部。胎心在臍下一側(cè)偏外方聽得最響亮，枕后位時因胎背伸直，前胸貼近母體腹壁，胎心在胎兒肢體側(cè)的胎胸部位也能聽到。

3．肛門檢查或陰道檢查當(dāng)肛查宮口部分?jǐn)U張或開全時，若為枕后位，感到盆腔后部空虛，查明胎頭矢狀縫位于骨盆斜徑上。前囟在骨盆右前方，后囟(枕部)在骨盆左后方則為枕左后位，反之為枕右后位。查明胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上，后囟在骨盆左側(cè)方，則為枕左橫位，反之為枕右橫位。當(dāng)出現(xiàn)胎頭水腫、顱骨重疊、囟門觸不清時，需行陰道檢查借助胎兒耳廓及耳屏位置及方向判定胎位，若耳廓朝向骨盆后方，診斷為枕后位;若耳廓朝向骨盆側(cè)方，診斷為枕橫位。

4．B型超聲檢查根據(jù)胎頭顏面及枕部位置，能準(zhǔn)確探清胎頭位置以明確診斷。

[分娩機制]胎頭多以枕橫位或枕后位銜接，在分娩過程中，若不能轉(zhuǎn)成枕前位時，其分娩機制有:

1．枕左(右)后位胎頭枕部到達中骨盆向后行45o內(nèi)旋轉(zhuǎn)，使矢狀縫與骨盆前后徑一致。胎兒枕部朝向骶骨呈正枕后位。其分娩方式有:

(1)胎頭俯屈較好:胎頭繼續(xù)下降，前囟先露抵達恥骨聯(lián)合下時，以前囟為支點，胎頭繼續(xù)俯屈使頂部及枕部自會陰前緣娩出。繼之胎頭仰伸，相繼由恥骨聯(lián)合下娩出額、鼻、口、頦。此種分娩方式為枕后位經(jīng)陰道助娩最常見的方式。

(2)胎頭俯屈不良:當(dāng)鼻根出現(xiàn)在恥骨聯(lián)合下緣時，以鼻根為支點，胎頭先俯屈，從會陰前緣娩出前囟、頂部及枕部，然后胎頭仰伸，便鼻、口、頦部相繼由恥骨聯(lián)合下娩出。因胎頭以較大的枕額周徑旋轉(zhuǎn)，胎兒娩出更加困難，多需手術(shù)助產(chǎn)。

2．枕橫位部分枕橫位于下降過程中無內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作，或枕后位的胎頭枕部僅向前旋轉(zhuǎn)45o。成為持續(xù)性枕橫位。持續(xù)性枕橫位雖能經(jīng)陰道分娩，但多數(shù)需用手或行胎頭吸引術(shù)將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位娩出。

[對母兒影響]

1．對產(chǎn)婦的影響胎位異常導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力，使產(chǎn)程延長，常需手術(shù)助產(chǎn)，容易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷，增加產(chǎn)后出血及感染機會。若胎頭長時間壓迫軟產(chǎn)道，可發(fā)生缺血壞死脫落，形成生殖道瘺。

2．對胎兒的影響第二產(chǎn)程延長和手術(shù)助產(chǎn)機會增多，常出現(xiàn)胎兒窘迫和新生兒窒息，使圍生兒死亡率增高。

[處理]持續(xù)性枕后位、枕橫位在骨盆無異常、胎兒不大時，可以試產(chǎn)。試產(chǎn)時應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，注意胎頭下降、宮口擴張程度、宮縮強弱及胎心有無改變。

1．第一產(chǎn)程

(1)潛伏期:需保證產(chǎn)婦充分營養(yǎng)與休息。若有情緒緊張，睡眠不好可給予派替啶或地西泮。讓產(chǎn)婦朝向胎背的對側(cè)方向側(cè)臥，以利胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方。若宮縮欠佳，應(yīng)盡早靜脈滴注縮宮素。

（2)活躍期:宮口開大3-4cm產(chǎn)程停滯除外頭盆不稱可行人工破膜，若產(chǎn)力欠佳，靜脈滴注縮宮素。若宮口開大每小時lcm以上，伴胎先露部下降，多能經(jīng)陰道分娩。在試產(chǎn)過程中，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。若經(jīng)過上述處理效果不佳，每小時宮口開大＜lcm或無進展時，則應(yīng)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。宮口開全之前，囑產(chǎn)婦不要過早屏氣用力，以免引起宮頸前唇水腫，影響產(chǎn)程進展。

2．第二產(chǎn)程若第二產(chǎn)程進展緩慢，初產(chǎn)婦己近2小時，經(jīng)產(chǎn)婦已近1小時，應(yīng)行陰道檢查。當(dāng)胎頭雙頂徑已達坐骨棘平面或更低時，可先行徒手將胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方，使矢狀縫與骨盆出口前后徑一致，或自然分娩，或陰道助產(chǎn)（低位產(chǎn)鉗術(shù)或胎頭吸引術(shù))。若轉(zhuǎn)成枕前位有困難時，也可向后轉(zhuǎn)成正枕后位，再以產(chǎn)鉗助產(chǎn)。若以枕后位娩出時，需作較大的會陰后-斜切開，以免造成會陰裂傷。若胎頭位置較高，疑有頭盆不稱，需行剖宮產(chǎn)術(shù)，中位產(chǎn)鉗禁止使用。

3．第三產(chǎn)程因產(chǎn)程延長，容易發(fā)生產(chǎn)后宮縮乏力，胎盤娩出后應(yīng)立即靜注或肌注子宮收縮劑，以防發(fā)生產(chǎn)后出血。有軟產(chǎn)道裂傷者，應(yīng)及時修補。新生兒應(yīng)重點監(jiān)護。凡行手術(shù)助產(chǎn)及有軟產(chǎn)道裂傷者，產(chǎn)后應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。二、胎頭高直位胎頭以不屈不仰姿勢銜接于骨盆入口，其矢狀縫與骨盆入口前后徑相一致，稱胎頭高直位。發(fā)病率國內(nèi)文獻報道為1.08％，國外資料報道為0.6％-1.6％。胎頭枕骨向前靠近恥骨聯(lián)合者稱胎頭高直前位，又稱枕恥位;胎頭枕骨向后靠近骶岬者稱胎頭高直后位，又稱枕骶位。胎頭高直位對母兒危害較大，應(yīng)妥善處理。

[病因]與下述因素可能有關(guān):頭盆不稱，骨盆入口平面狹窄，胎頭大，腹壁松弛，胎膜早破，均可使胎頭矢狀縫有可能被固定在骨盆前后徑上，形成胎頭高直位。

[診斷]

1．臨床表現(xiàn)由于臨產(chǎn)后胎頭不俯屈，進入骨盆入口的胎頭徑線增大，胎頭遲遲不銜接，使胎頭不下降或下降緩慢，宮口擴張也緩慢，致使產(chǎn)程延長，常感恥骨聯(lián)合部位疼痛。

2．腹部檢查胎頭高直前位時，胎背靠近腹前壁，不易觸及胎兒肢體，胎心位置稍高在近腹中線聽得最清楚。胎頭高直后位時，胎兒肢體靠近腹前壁，有時在恥骨聯(lián)合上方可清楚觸及胎兒下頦。

3．陰道檢查因胎頭位置高，肛查不易查清，此時應(yīng)作陰道檢查。發(fā)現(xiàn)胎頭矢狀縫與骨盆入口前后徑一致，后囟在恥骨聯(lián)合后，前囟在骶骨前，為胎頭高直前位，反之為胎頭高直后位。

4．B型超聲檢查可探清胎頭雙頂徑與骨盆入口橫徑一致，胎頭矢狀縫與骨盆入口前后徑一致。

[分娩機制]胎頭高直前位臨產(chǎn)后，胎頭極度俯屈，以胎頭枕骨在恥骨聯(lián)合后方為支點，使胎頭頂部、額部及頦部沿骶岬下滑入盆銜接、下降，雙頂徑達坐骨棘平面以下時，以枕前位經(jīng)陰道分娩。若胎頭高直前位胎頭無法入盆，需行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。高直后位臨產(chǎn)后，胎背與母體腰骶部貼近，妨礙胎頭俯屈及下降，使胎頭處于高浮狀態(tài)遲遲不能入盆，即使入盆下降至盆底也難以向前旋轉(zhuǎn)1800，故以枕前位娩出的可能性極小。

[處理]胎頭高直前位時，若骨盆正常、胎兒不大、產(chǎn)力強，應(yīng)給予充分試產(chǎn)機會，加強宮縮促使胎頭俯屈，胎頭轉(zhuǎn)為枕前位可經(jīng)陰道分娩或陰道助產(chǎn)，若試產(chǎn)失敗再行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。胎頭高直后位因很難經(jīng)陰道分娩，一經(jīng)確診應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。三、前不均傾位枕橫位的胎頭(胎頭矢狀縫與骨盆入口橫徑一致)以前頂骨先入盆稱前不均傾位，其發(fā)病率約為0.68％。常發(fā)生在骨盆傾斜度過大，腹壁松弛，懸垂腹時，因胎兒身體向前傾斜，使胎頭前頂骨先入盆，此時若合并頭盆不稱因素更易發(fā)生。

[診斷]

1．臨床表現(xiàn)產(chǎn)程延長，胎頭遲遲不銜接，即使銜接也難以順利下降，多在宮口擴張至3-5cm時即停滯不前，因前頂骨緊嵌于恥骨聯(lián)合后方壓迫尿道及宮頸前唇，導(dǎo)致尿潴留、宮頸前唇水腫及胎膜早破。胎頭受壓過久，可出現(xiàn)胎頭水腫。

2．腹部檢查前不均傾位的胎頭不易入盆。在臨產(chǎn)早期，于恥骨聯(lián)合上方可捫到胎頭前頂部。隨產(chǎn)程進展，胎頭繼續(xù)側(cè)屈使胎頭與胎肩折疊于骨盆入口處，因胎頭折疊于胎肩之后使胎肩高于恥骨聯(lián)合平面，于恥骨聯(lián)合上方只能觸到一側(cè)胎肩而觸不到胎頭，易誤認(rèn)為胎頭已入盆。

3．陰道檢查胎頭矢狀縫在骨盆入口橫徑上，向后移靠近骶岬，同時前后囟一起后移。前頂骨緊嵌于恥骨聯(lián)合后方，產(chǎn)瘤大部分位于前頂骨，因后頂骨的大部分尚在骶岬之上，致使盆腔后半部空虛。骨聯(lián)合后方成為均傾姿勢。少數(shù)以前頂骨先入盆，由于恥骨聯(lián)合后平面直而無凹陷，前頂骨緊緊嵌頓于恥骨聯(lián)合后，使后頂骨架在骶岬之上無法下降入盆。偶見骨盆寬大、胎兒較小、宮縮強，前頂骨降至恥骨聯(lián)合后，經(jīng)側(cè)屈后頂骨能滑過而入盆。

[處理]一當(dāng)確診為前不均傾位，除極個別胎兒小、宮縮強、骨盆寬大可給予短時間試產(chǎn)外，均應(yīng)盡快以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。四、面先露面先露多于臨產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)。系因胎頭極度仰伸，使胎兒枕部與胎背接觸。面先露以頦骨為指示點，有頦左前、頦左橫、頦左后、頦右前、頦右橫、頦右后6種胎位，以頦左前及頦右后位較多見。我國15所醫(yī)院統(tǒng)計發(fā)病率為0.80‰-2.70‰，國外資料為0.17‰-0.2‰。經(jīng)產(chǎn)婦多于初產(chǎn)婦。

[病因]

1．骨盆狹窄有可能阻礙胎頭俯屈的因素均可能導(dǎo)致面先露。胎頭銜接受阻，阻礙胎頭俯屈，導(dǎo)致胎頭極度仰伸。

2．頭盆不稱臨產(chǎn)后胎頭銜接受阻，造成胎頭極度仰伸。

3．腹壁松弛經(jīng)產(chǎn)婦懸垂腹時胎背向前反曲，胎兒頸椎及胸椎仰伸形成面先露。

4．臍帶過短或臍帶繞頸，使胎頭俯屈困難。

5．畸形無腦兒因無頂骨，可自然形成面先露。先天性甲狀腺腫，胎頭俯屈困難，也可導(dǎo)致面先露。

[診斷]

1．腹部檢查因胎頭極度仰伸，入盆受阻，胎體伸直，宮底位置較高。頦前位時，在孕婦腹前壁容易們及胎兒肢體，胎心由胸部傳出，故在胎兒肢體側(cè)的下腹部聽得清楚。頦后位時，于恥骨聯(lián)合上方可觸及胎兒枕骨隆突與胎背之間有明顯凹溝，胎心較遙遠而弱。

2．肛門檢查及陰道檢查可觸到高低不平、軟硬不均的顏面部，若宮口開大時可觸及胎兒口、鼻、顴骨及眼眶，并依據(jù)頦部所在位置確定其胎位。

3．B型超聲檢查可以明確面先露并能探清胎位。

[分娩機制]面先露分娩機制包括:仰伸、下降、內(nèi)旋轉(zhuǎn)及外旋轉(zhuǎn)。頦前位時，胎頭以仰伸姿勢銜接、下降，胎兒面部達骨盆底時，胎頭極度仰伸，頦部為最低點，故轉(zhuǎn)向前方，胎頭繼續(xù)下降并極度仰伸，頦部因位置最低而轉(zhuǎn)向前方，當(dāng)頦部自恥骨弓下娩出后，極度仰伸的胎頸前面處于產(chǎn)道小彎(恥骨聯(lián)合)，胎頭俯屈時，胎頭后部能夠適應(yīng)產(chǎn)道大彎，使口、鼻、眼、額、前囟及枕部自會陰前緣相繼娩出，但產(chǎn)程明顯延長。頦后位時，胎兒面部達骨盆底后，多數(shù)能經(jīng)內(nèi)旋轉(zhuǎn)135o。后以頦前位娩出。少數(shù)因內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，成為持續(xù)性頦后位，胎頸已極度伸展，不能適應(yīng)產(chǎn)道大彎，故足月活胎不能經(jīng)陰道自然娩出，需行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

[對母兒影響]

1．對產(chǎn)婦的影響頦前位時，因胎兒顏面部不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，常引起宮縮乏力，致使產(chǎn)程延長;顏面部骨質(zhì)不能變形，容易發(fā)生會陰裂傷。頦后位時，導(dǎo)致梗阻性難產(chǎn)，若不及時處理，造成子宮破裂，危及產(chǎn)婦生命。

2．對胎兒及新生兒的影響胎兒面部受壓變形，顏面皮膚青紫、腫脹，尤以口唇為著，影響吸吮，嚴(yán)重時可發(fā)生會厭水腫影響吞咽。新生兒于生后保持仰伸姿勢達數(shù)日之久。生后需加強護理。

[處理]頦前位時，若無頭盆不稱，產(chǎn)力良好，有可能自然分娩;若出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力，第二產(chǎn)程延長，可用產(chǎn)鉗助娩，但會陰后-斜切開要足夠大。若有頭盆不稱或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。持續(xù)性頦后位時，難以經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。若胎兒畸形，無論頦前位或頦后位，均應(yīng)在宮口開全后行穿顱術(shù)結(jié)束分娩。五、臀先露臀先露是最常見的異常胎位，占妊娠足月分娩總數(shù)的3％-4％。多見于經(jīng)產(chǎn)婦。因胎頭比胎臀大，分娩時后出胎頭無明顯變形，往往娩出困難，加之臍帶脫垂較多見，使圍生兒死亡率增高，是枕先露的3-8倍。臀先露以骶骨為指示點，有骶左前、骶左橫、骶左后、骶右前、骶右橫、骶右后6種胎位。

[原因]妊娠30周以前，臀先露較多見，妊娠30周以后多能自然轉(zhuǎn)成頭先露。臨產(chǎn)后持續(xù)為臀先露的原因尚不十分明確，可能的因素有:

1．胎兒在宮腔內(nèi)活動范圍過大羊水過多、經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛以及\t"/kecheng/2013/_blank"早產(chǎn)兒羊水相對偏多，胎兒易在宮腔內(nèi)自由活動形成臀先露。

2．胎兒在宮腔內(nèi)活動范圍受限子宮畸形(如單角子宮、雙角子宮等)、胎兒畸形(如無腦兒、腦積水等)、雙胎妊娠及\t"/kecheng/2013/_blank"羊水過少等，容易發(fā)生臀先露。胎盤附著在宮底宮角部易發(fā)生臀先露，占73％，而頭先露僅占5％。

3．胎頭銜接受阻狹窄骨盆、前置胎盤、腫瘤阻塞骨盆腔及巨大胎兒等，也易發(fā)生臀先露。

[臨床分類]根據(jù)胎兒兩下肢所取的姿勢分為以下3類。

1．單臀先露或腿直臀先露胎兒雙髖關(guān)節(jié)屈曲，雙膝關(guān)節(jié)直伸，以臀部為先露。最多見。

2．完全臀先露或混合臀先露胎兒雙髖關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)均屈曲，有如盤膝坐，以臀部和雙足為先露。較多見。

3．不完全臀先露以一足或雙足、一膝或雙膝，或一足一膝為先露。膝先露是暫時的，產(chǎn)程開始后轉(zhuǎn)為足先露。較少見。[診斷]

1．臨床表現(xiàn)孕婦常感肋下有圓而硬的胎頭。由于胎臀不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，常導(dǎo)致宮縮乏力，宮口擴張緩慢，致使產(chǎn)程延長。

2．腹部檢查子宮呈縱橢圓形，胎體縱軸與母體縱軸一致。在宮底部可觸到圓而硬、按壓時有浮球感的胎頭;若末銜接，在恥骨聯(lián)合上方觸到不規(guī)則、軟而寬的胎臀，胎心在臍左(或右)上方聽得最清楚。銜接后，胎臀位于恥骨聯(lián)合之下，胎心聽診以臍下最明顯。

3．肛門檢查及陰道檢查肛門檢查時，觸及軟而不規(guī)則的胎臀或觸到胎足、胎膝。若胎臀位置高，肛查不能確定時，需行陰道檢查。陰道檢查時，了解宮口擴張程度及有無臍帶脫垂。若胎膜已破，能直接觸到胎臀、外生殖器及肛門，此時應(yīng)注意與顏面相鑒別。若為胎臀，可觸及肛門與兩坐骨結(jié)節(jié)連在一條直線上，手指放入肛門內(nèi)有環(huán)狀括約肌收縮感，取出手指可見有胎糞。若為顏面，口與兩顴骨突出點呈三角形，手指放入口內(nèi)可觸及齒齦和弓狀的下頜骨。若觸及胎足時，應(yīng)與胎手相鑒別。

4．B型超聲檢查能準(zhǔn)確探清臀先露類型以及胎兒大小、胎頭姿勢等。

[分娩機制]在胎體各部中，胎頭最大，胎肩小于胎頭，胎臀最小。頭先露時，胎頭一經(jīng)娩出，身體其他部位隨即娩出。而臀先露時則不同，較小且軟的臀部先娩出，最大的胎頭卻最后娩出。胎臀、胎肩、胎頭需按一定機制適應(yīng)產(chǎn)道條件方能娩出，故需要掌握胎臀、胎肩及胎頭3部分的分娩機制。以骶右前位為例加以闡述。

1．胎臀娩出臨產(chǎn)后，胎臀以粗隆間徑銜接于骨盆入口右斜徑，骶骨位于右前方。胎臀逐漸下降，前髖下降稍快故位置較低，抵達骨盆底遇到阻力后，前髖向母體右側(cè)行450內(nèi)旋轉(zhuǎn)，使前髖位于恥骨聯(lián)合后方，此時粗隆間徑與母體骨盆出口前后徑一致。胎臀繼續(xù)下降，胎體稍側(cè)屈以適應(yīng)產(chǎn)道彎曲度，后髓先從會陰前緣娩出，隨即胎體稍伸直，使前髖從恥骨弓下娩出。繼之雙腿雙足娩出。當(dāng)胎臀及兩下肢娩出后，胎體行外旋轉(zhuǎn)，使胎背轉(zhuǎn)向前方或右前方。

2．胎肩娩出當(dāng)胎體行外旋轉(zhuǎn)的同時，胎兒雙肩徑銜接于骨盆入口右斜徑或橫徑，并沿此徑線逐漸下降，當(dāng)雙肩達骨盆底時，前肩向右旋轉(zhuǎn)450。轉(zhuǎn)至恥骨弓下，使雙肩徑與骨盆出口前后徑一致，同時胎體側(cè)屈使后肩及后上肢從會陰前緣娩出，繼之前肩及前上肢從恥骨弓下娩出。

3．胎頭娩出當(dāng)胎肩通過會陰時，胎頭矢狀縫銜接于骨盆入口左斜徑或橫徑，并沿此徑線逐漸下降，同時胎頭俯屈。當(dāng)枕骨達骨盆底時，胎頭向母體左前方旋轉(zhuǎn)45o，使枕骨朝向恥骨聯(lián)合。胎頭繼續(xù)下降，當(dāng)枕骨下凹到達恥骨弓下時，以此處為支點，胎頭繼續(xù)俯屈，使頦、面及額部相繼自會陰前緣娩出，隨后枕部自恥骨弓下娩出。

[對母兒影響]

1．對產(chǎn)婦的影響胎臀形狀不規(guī)則，不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，容易發(fā)生胎膜早破或繼發(fā)性宮縮乏力，使產(chǎn)后出血與產(chǎn)褥感染的機會增多，若宮口未開全而強行牽拉，容易造成宮頸撕裂甚至延及子宮下段。

2．對胎兒及新生兒的影響胎臀高低不平，對前羊膜囊壓力不均勻，常致胎膜早破，發(fā)生臍帶脫垂是頭先露的10倍，臍帶受壓可致胎兒窘迫甚至死亡;胎膜早破，便早產(chǎn)兒及低體重兒增多。后出胎頭牽出困難，常發(fā)生新生兒窒息、\t"/kecheng/2013/_blank"臂叢神經(jīng)損傷及顱內(nèi)出血，顱內(nèi)出血的發(fā)病率是頭先露的10倍。臀先露導(dǎo)致圍生兒的發(fā)病率與死亡率均增高。

[處理]

1．妊娠期于妊娠30周前，臀先露多能自行轉(zhuǎn)為頭先露。若妊娠30周后仍為臀先露應(yīng)予矯正。常用的矯正方法有以下幾種。

(1)胸膝臥位:讓孕婦排空膀胱，松解褲帶，做胸膝臥位姿勢，每日2次，每次15分鐘，連做1周后復(fù)查。這種姿勢可使胎臀退出盆腔，借助胎兒重心改變，使胎頭與胎背所形成的弧形順著宮底弧面滑動而完成胎位矯正。

(2)激光照射或艾灸至陰穴，近年多用激光照射兩側(cè)至陰穴，也可用艾條灸，每日1次，每次15-20分鐘，5次為一療程。

(3)外轉(zhuǎn)胎位術(shù):應(yīng)用上述矯正方法無效者，于妊娠32-34周時，可行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)，因有發(fā)生胎盤早剝、臍帶纏繞等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能，應(yīng)用時要慎重，術(shù)前半小時口服\t"/kecheng/2013/_blank"沙丁胺醇4.8mg。行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)時，最好在B型超聲監(jiān)測下進行。孕婦平臥，兩下肢屈曲稍外展，露出腹壁。查清胎位，聽胎心率。操作步驟包括松動胎先露部、轉(zhuǎn)胎。動作應(yīng)輕柔，間斷進行。若術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)胎動頻繁而劇烈或胎心率異常，應(yīng)停止轉(zhuǎn)動并退回原胎位觀察半小時。

2．分娩期應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦年齡、胎產(chǎn)次、骨盆類型、胎兒大小、胎兒是否存活、臀先露類型以及有無合并癥，于臨產(chǎn)初期作出正確判斷，決定分娩方式。

(1)擇期剖宮產(chǎn)的指征:狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常、胎兒體重大于3500g、胎兒窘迫、高齡初產(chǎn)、有難產(chǎn)史、不完全臀先露等，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。

(2)決定經(jīng)陰道分娩的處理

1)第一產(chǎn)程:產(chǎn)婦應(yīng)側(cè)臥，不宜站立走動。少做肛查，不灌腸，盡量避免胎膜破裂。一旦破膜，應(yīng)立即聽胎心。若胎心變慢或變快，應(yīng)行肛查，必要時行陰道檢查，了解有無臍帶脫垂。若有臍帶脫垂，胎心尚好，宮口末開全，為搶救胎兒，需立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。若無臍帶脫垂，可嚴(yán)密觀察胎心及產(chǎn)程進展。若出現(xiàn)協(xié)調(diào)性宮縮乏力，應(yīng)設(shè)法加強宮縮。當(dāng)宮口開大4-5cm時，胎足即可經(jīng)宮口脫出至陰道。為了使宮頸和陰道充分?jǐn)U張，消毒外陰之后，使用"堵"外陰方法。當(dāng)宮縮時用無菌巾以手掌堵住陰道口，讓胎臀下降，避免胎足先下降，待宮口及陰道充分?jǐn)U張后才讓胎臀娩出。此法有利于后出胎頭的順利娩出。在“堵”的過程中，