子宮內膜異位癥2

第二十三章

子宮內膜異位性疾病

子宮內膜異位癥,簡稱異位癥(endometriosis,EMT)子宮腺肌?。╝denomyosis)子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!節(jié)子宮內膜異位癥具有生長功能的子宮內膜組織出現(xiàn)在子宮以外身體的其它部位時，稱子宮內膜異位癥。子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!【發(fā)病率】近年來異位癥的發(fā)病率明顯提高；不孕與盆腔疼痛的患者中發(fā)病率為20％～90％；經(jīng)腹的婦科手術中，5％～15％患者發(fā)現(xiàn)有此病;76％患者年齡在25～45歲之間；初潮前和絕經(jīng)后用激素替代的女性中有發(fā)病者。子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!6.免疫學說：子宮內膜碎片逆流入盆腔，未被清除;患者NK細胞和T細胞等毒性作用減弱;內膜碎片激活一系列免疫反應，使細胞免疫及體液免疫異常；異位內膜的細胞粘附因子（celladhensionmolecules,CAMs)表達異常。子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!（2）宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和子宮后壁下段異位癥最多見，稱子宮內膜異位結節(jié)(Endometrialnodules)。（3）盆腔腹膜異位癥：分色素沉著型和無色素沉著型兩種。（4）輸卵管及宮頸異位癥：分表淺病灶及深部病灶兩種。（5）其他部為異位癥：闌尾，膀胱，直腸等子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!2.鏡檢典型：少見。顯微鏡下有子宮內膜腺體，子宮內膜間質、纖維素、出血4種成分。鏡下檢查的特點：（1）鏡下找到少量內膜間質細胞；（2）鏡下找到含鐵血黃素細胞；（3）異位子宮內膜對卵巢激素有反應；（4）異位內膜較少發(fā)生惡變。子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!（2）不孕：高達40％。原因：盆腔解剖結構異常：盆腔內微環(huán)境改變：多種細胞成分增加、減少或其活性改變；卵巢功能異常：排卵障礙；黃體分泌不足；未破裂卵泡黃素化綜合癥（luteinizedunrupturedfollicesyndrome,LUFS)。自然流產率增加：與PG升高刺激子宮收縮及干擾受精卵著床有關。子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!2.體征：典型體征:子宮后傾，活動度差，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段觸及痛性結節(jié)。子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!1.病史：

2.婦科檢查：3.腹腔鏡檢查：首選腹腔鏡檢查的1）懷疑異位癥的不孕癥患者；2）有癥狀的患者，特別是血中CA-125濃度升高者；3）當病史及婦科檢查有陽性體征而B超又無陽性發(fā)現(xiàn)時。子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!5.臨床分期：目前我國多年來采用美國生育協(xié)會(AmericanFertilitySociety,AFS)1985年分期法提出的修正分期法(rerisedAmericanFertilitySociety,AFS-r)，表23－1。臨床分期，有利于評估疾病的嚴重程度，正確選擇治療方案，準確比較各種治療方法的優(yōu)劣，判斷患者的生育預后。子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!【鑒別診斷】1.卵巢惡性腫瘤：2.盆腔炎性包塊：3.子宮腺肌?。鹤訉m內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!1.期待治療：患者定期隨訪，定期處理病變引起的輕微經(jīng)期腹痛；適用于輕度異位癥且無明顯癥狀的患者；希望生育者，應盡早行腹腔鏡下輸卵管通液檢查或鏡下對輕微病灶進行切除或電凝處理，改變盆腔內環(huán)境后，期待患者盡早妊娠。子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!（1）達那唑（danazol)合成的17α-乙炔睪酮衍生物。能抑制FSH、LH峰，抑制卵巢甾體激素生成能力，直接與子宮內膜的雄激素和孕激素受體結合，抑致內膜細胞增生，導致子宮內膜萎縮，短暫閉經(jīng)，稱假絕經(jīng)療法（pseudomenopausetherapy）。副反應：卵巢功能抑制癥狀及雄激素同化作用子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!作用機理：調解垂體LH和FSH分泌，其與GnRH受體親和力強，長期連續(xù)應用可使垂體GnRH受體耗盡，而對垂體產生降調解作用，出現(xiàn)暫時絕經(jīng)，此法又稱：藥物性卵巢切除（medicaloophorectomy)。副作用：長期應用，出現(xiàn)低雌激素癥狀，潮熱、陰道干燥、缺鈣等絕經(jīng)期癥狀。用藥3個月以上者應行雌激素反向添加治療（add-backtheropy)。子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!手術指征：1）附件包塊；2）盆腔疼痛；3）不孕。手術方法：1）經(jīng)腹手術；2）經(jīng)腹腔鏡手術。金標準治療：腹腔鏡確診、手術+藥物治療異位癥。首選治療：腹腔鏡手術。子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!（2）保留卵巢功能的手術：適用于Ⅲ、Ⅳ期患者、癥狀明顯且無生育要求的45歲以下患者。去除盆腔內病灶，切除子宮，保留至少一側或部分卵巢的手術。子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!4.手術+藥物或藥物+手術+藥物聯(lián)合治療單純手術治療和單純藥物治療均有其局限性，應手術前后加用藥物治療。子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁![預防]1.防止經(jīng)血逆流；2.藥物治療；3.防止醫(yī)源性異位內膜種植。子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁![病因]1.高雌激素持續(xù)刺激：基底層子宮內膜侵入肌層與雌激素水平升高有關。2.PRL因素：PRL干擾性腺激素平衡，影響性腺激素受體濃度，使子宮對雌、孕激素反應異常，而促進子宮腺肌病的發(fā)生。子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!鏡下檢查：1）子宮肌層內有島狀分布的異位內膜腺體及間質為其特征。2）肌層內的異位內膜為不成熟內膜，僅對雌激素起作用，對孕激素無反應，腺體呈增生期改變。子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁![診斷]確診取決于組織學檢查。初步診斷依據(jù)：1.典型的進行性加重的痛經(jīng)病史，月經(jīng)過多史；2.婦科檢查：子宮均勻性增大或局限性隆起，質硬并有壓痛；3.B超檢查：子宮增大，邊界清楚，子宮肌層增厚，回聲不均。子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!2.手術治療：癥狀嚴重，年齡偏大，無生育要求或藥物治療無效者，可采用全子宮切除術。卵巢是否保留取決于卵巢有無病變和患者年齡。經(jīng)腹腔鏡骶前神經(jīng)切除術和骶骨神經(jīng)切除術也可治療痛經(jīng)，約80%患者術后疼痛消失或緩解。子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!【病因】1.子宮內膜種植學說：經(jīng)血逆流經(jīng)血排除受阻醫(yī)源性子宮內膜種植2.淋巴及靜脈播散學說：3.體腔上皮化生學說：4.誘導學說：5.遺傳學說：子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!【病理】

基本病理變化：異位內膜隨卵巢激素變化而發(fā)生周期性出血，從而導致周圍纖維組織增生和囊腫粘連形成。1.巨檢（1）卵巢異位癥：最多見，典型的病變?yōu)槟夷[型，又稱卵巢巧克力囊腫(Chocolatecyst)。子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!【臨床表現(xiàn)】1.癥狀（1）疼痛：繼發(fā)性痛經(jīng)是其典型癥狀，且逐年加重；疼痛嚴重程度與病變程度不成正比。子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!（3）月經(jīng)失調：（4）性交痛：（5）卵巢子宮內膜異位囊腫破裂：（6）盆腔以外異位癥的臨床表現(xiàn)：腸道異位癥泌尿系異位癥：手術后腹壁疤痕異位癥：身體其他部位的異位癥：肺、四肢、腦組織等，極少見。子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!【診斷】育齡女性有不孕、痛經(jīng)、性交痛或慢性盆腔痛者，盆腔檢查有與子宮相連的包塊，盆底子宮后有痛性結節(jié)均應初步診斷為子宮內膜異位癥。確診需腹腔鏡下診斷或病理診斷。子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!4.輔助檢查：（1）B超檢查：（2）CA-125值測定：一般不超過200u/ml;主要用于療效和復發(fā)的監(jiān)測。（3）抗子宮內膜抗體：特異性達90％～100％，是標志抗體?？乖亲訉m內膜腺體細胞中一種孕激素依賴性糖蛋白。測定方法繁瑣，敏感性不高。子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!【治療】根據(jù)患者年齡、癥狀、病變部位和范圍及對生育要求等選擇治療方法，強調治療個體化。原則：癥狀輕者選用期待治療；有生育要求的輕度患者先行藥物治療，病情較重的行保留生育功能手術，并輔以激素治療。癥狀及病變均較嚴重的無生育要求者可行根治性手術。子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!2.藥物治療適用于有慢性盆腔痛、經(jīng)期痛經(jīng)癥狀明顯，無生育要求及無卵巢囊腫形成的患者，包括對癥治療和激素抑制治療。對癥治療：抑制疼痛，不能阻止病情發(fā)展。性激素抑制治療：使患者假孕或假絕經(jīng)，導致異位內膜萎縮、退化、壞死。子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!（2）孕三烯酮:是19-去甲睪酮甾體類藥物，有抗孕激素和抗雌激素作用，副反應較達那唑小。（3）促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-α):為人工合成的多肽類化合物。子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!（4）假孕療法：應用大劑量雌/孕激素，連用9個月，產生假孕以治療異位癥，稱假孕療法（pseudopregnancytherapy)。副作用：惡心、嘔吐及乳房脹痛?，F(xiàn)已用高效孕激素長期服用，抑制垂體促性腺激素釋放，并直接作用于子宮內膜和異位內膜，導致內膜萎縮和閉經(jīng)。副反應：陰道不規(guī)則流血，體重增加。子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!3.手術治療手術目的：1）確診及進行分期;

2）切除病灶及異位囊腫；

3）分離粘連及恢復正常解剖結構；

4）增加生育力；5）止痛。子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!（1）保留生育功能的手術：適用于藥物治療無效、年輕和有生育要求的患者。手術切凈、去除所有可見的異位內膜病灶，分離粘連，恢復正常解剖結構，保持生殖器官的完整性。子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!（3）根治性手術：適合于45歲以上重癥A去勢手術：雙側卵巢切除稱去勢手術。適用于近絕經(jīng)期，癥狀明顯而子宮正常的患者和結腸，乳腺惡性腫瘤術后子宮正常，但患有盆腔異位癥而有癥狀的患者。B全子宮、雙附件及子宮內膜異位病灶切除術：適用于重癥患者，特別是盆腔粘連嚴重導致輸尿管壓迫或狹窄的患者。子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁![預后]除根治手術外，異位癥復發(fā)率較高。根治手術后雌激素替代治療不明顯增加復發(fā)危險。子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!第二節(jié)子宮腺肌病具有生長功能的子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層稱為子宮腺肌病。子宮內膜異位癥2共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁![病理]子宮大體觀：1）病變在子宮肌層呈彌漫性生長：子宮呈均勻增大，呈球形，一般不超過12周妊娠子宮大小。肌壁明顯增厚，達3~5cm,質硬。2)少數(shù)病灶呈局限性生長：形成結節(jié)或團塊，似肌壁間肌瘤，稱子宮腺肌瘤