疼痛門(mén)診神經(jīng)阻滯療法課件

疼痛門(mén)診常用的神經(jīng)阻滯楊陽(yáng)中日友好醫(yī)院疼痛科一、頸椎椎旁注射

頸椎椎間孔注射

（側(cè)入路法）（一）C2椎旁注射（側(cè)入路法）定位

乳突下一橫指或下頜角平齊處，胸鎖乳突肌后緣為頸2橫突后結(jié)節(jié)。穿刺

垂直進(jìn)針觸及頸2橫突后結(jié)節(jié)。注藥1

回抽無(wú)血無(wú)腦脊液后，注入0.26％利多卡因5ml+曲安奈德5mg。注藥2

拔針1cm，針尖向后滑過(guò)橫突后結(jié)節(jié)再刺入1.5cm，回抽無(wú)血無(wú)腦脊液后注入0.26％利多卡因5ml+曲安奈德5mg，以阻滯后支。C2椎旁注射適應(yīng)癥頸源性頭痛頭部帶狀皰疹神經(jīng)痛（二）C5椎旁注射（側(cè)入路法）C5椎旁注射（側(cè)入路法）定位胸鎖乳突肌后緣與頸橫紋交界處為頸4，再往下1.5cm為頸5；或頸6上一節(jié)為頸5。在胸鎖乳突肌后緣觸及頸5橫突后結(jié)節(jié)。注藥1

垂直進(jìn)針觸及頸5橫突后結(jié)節(jié)?；爻闊o(wú)血無(wú)腦脊液后，注入0.26％利多卡因5ml+曲安奈德5mg。注藥2

拔針1cm，針尖向后滑過(guò)橫突后結(jié)節(jié)再刺入1.5cm，回抽無(wú)血無(wú)腦脊液后注入0.26％利多卡因5ml+曲安奈德5mg，以阻滯后支，或浸潤(rùn)斜方肌間隙阻滯肩胛上神經(jīng)。C5椎旁注射適應(yīng)癥頸源性肩背及上肢痛肩關(guān)節(jié)周圍炎肩背或上肢帶狀皰疹神經(jīng)痛（三）頸椎椎旁注射（后入路法）3cm

棘突旁開(kāi)3cm，8-10cm5號(hào)長(zhǎng)穿針垂直刺入直至抵住椎板外側(cè)。將針退至皮下，針尖稍向外進(jìn)針，進(jìn)針深度超過(guò)垂直1cm。玻璃注射器注氣無(wú)阻力即到椎旁，注入0.26％利多卡因5-7ml+曲安奈德5mg。棘突旁開(kāi)3cm，垂直刺入至椎板外側(cè)。

將針退至皮下，針尖稍向外進(jìn)針，進(jìn)針深度超過(guò)垂直深度1cm，注氣無(wú)阻力即到椎旁。回吸無(wú)血無(wú)腦脊液，注入0.26％利多卡因5-7ml+曲安奈德5mg。二、腰椎側(cè)間隙注射（小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣法）

棘突旁開(kāi)0.8-1.0cm，8-10cm5號(hào)長(zhǎng)穿針垂直刺入，針尖稍向外側(cè)直至抵住關(guān)節(jié)突。退針少許，針尖稍向內(nèi)滑過(guò)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，進(jìn)針過(guò)程中玻璃注射器始終保持正壓。玻璃注射器注氣阻力突然減小，則提示針尖進(jìn)入硬膜外側(cè)間隙，注入0.26％利多卡因10ml+曲安奈德10mg。適應(yīng)癥腰肌疼痛腰椎間盤(pán)突出癥腰部及下肢帶狀皰疹神經(jīng)痛三、腰椎旁注射方法一

側(cè)臥位，患側(cè)向上，確定要穿刺的腰椎棘突，旁開(kāi)1.5－2.0cm，7號(hào)長(zhǎng)穿針垂直刺入觸及椎板外側(cè)，然后退針至皮下，針稍向外斜重新刺入，深度增加1-1.5cm，穿透橫突間韌帶進(jìn)入椎旁，注射器注氣阻力消失，注入0.25％利多卡因＋適量曲安奈德，共10-12ml。方法二

側(cè)臥位，患側(cè)向上，確定穿刺部位的腰椎棘突間隙連線下三分之一處，旁開(kāi)2.5－3.0cm，7號(hào)長(zhǎng)穿針垂直刺入觸及橫突，然后退針至皮下，針稍向頭側(cè)或尾側(cè)偏斜重新刺入，深度增加1-1.5cm，穿透橫突間韌帶進(jìn)入椎旁，注射器注氣阻力消失，注入0.25％利多卡因＋適量曲安奈德，共10-12ml。四、胸椎側(cè)間隙注射

棘突旁開(kāi)0.5-0.8cm，8-10cm5號(hào)長(zhǎng)穿針斜向頭側(cè)刺入，針尖稍向外側(cè)直至觸及關(guān)節(jié)突。退針少許，針尖稍向內(nèi)滑過(guò)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，進(jìn)針過(guò)程中玻璃注射器始終保持正壓。玻璃注射器注氣阻力突然減小，則提示針尖進(jìn)入硬膜外側(cè)間隙，注入0.26％利多卡因10ml+曲安奈德10mg。胸椎側(cè)間隙注射適應(yīng)癥胸部損傷疼痛肋間神經(jīng)炎肋軟骨炎腹痛帶狀皰疹神經(jīng)痛

胸椎側(cè)間隙注射并發(fā)癥進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔脊髓損傷五、胸椎旁注射

側(cè)臥位，患側(cè)朝上，在所需要阻滯的階段上一位胸椎棘突旁開(kāi)2-3cm，消毒局麻，用7號(hào)長(zhǎng)穿針垂直刺入，針尾連接裝有生理鹽水的玻璃注射器并加壓，直至針尖觸及椎板外側(cè)。然后退針至皮下，針尖方向沿椎板外緣刺入，此時(shí)左手緩慢進(jìn)針，右手同時(shí)持續(xù)推注注射器芯，一旦刺透肋橫突韌帶則右手阻力消失，進(jìn)入椎旁間隙，回吸無(wú)血、無(wú)氣、無(wú)腦脊液，即可注入0.26％利多卡因5-10ml+曲安奈德5-10mg。由于肋橫突韌帶的分割，藥液在胸椎旁擴(kuò)散局限。針尖沿椎板外緣刺入，此時(shí)左手緩慢進(jìn)針，右手同時(shí)持續(xù)推注注射器芯，一旦刺透肋橫突韌帶則右手阻力消失。注入0.26％利多卡因10ml+曲安奈德10mg。胸椎旁注射適應(yīng)癥胸部損傷疼痛肋間神經(jīng)炎肋軟骨炎腹痛帶狀皰疹神經(jīng)痛心絞痛交感神經(jīng)痛胸椎旁注射并發(fā)癥血、氣胸胸椎小關(guān)節(jié)絞鎖六、骶管注射

俯臥位，髖下墊枕，確定骶裂孔，消毒鋪巾，在其下方1cm處局麻，用帶有空氣玻璃注射器的12號(hào)粗針頭，與皮膚成15°－25°或更小的角度刺入骶裂孔。當(dāng)針尖刺破骶尾韌帶時(shí)注射器阻力消失，回吸無(wú)血無(wú)腦脊液，注氣皮下無(wú)氣腫，注入0.26％利多卡因20ml+曲安奈德10mg。骶管注射適應(yīng)癥會(huì)陰痛痛經(jīng)低位腰椎間盤(pán)突出癥（40ml）七、枕大神經(jīng)阻滯

坐位，頭前曲（前額抵于枕上），確定乳突與枕骨粗隆，在其連線上均分三等份的兩點(diǎn)，內(nèi)側(cè)點(diǎn)為枕大神經(jīng)穿刺點(diǎn)，外側(cè)為枕小神經(jīng)穿刺點(diǎn)。在枕大神經(jīng)穿刺點(diǎn)用5號(hào)針頭垂直進(jìn)針直達(dá)枕骨，充分回吸無(wú)血后注射0.6-1％利多卡因5-6ml＋曲安奈德5mg。枕大神經(jīng)阻滯適應(yīng)癥枕大神經(jīng)痛頸源性頭痛帶狀皰疹神經(jīng)痛八、肩胛上神經(jīng)阻滯

肩胛上神經(jīng)由第5、6頸神經(jīng)組成的臂叢上干發(fā)出以后，斜向外下經(jīng)斜方肌及肩胛舌骨肌的深面至肩胛切跡處，穿肩胛橫韌帶下方至岡上窩，在此發(fā)出岡上肌支及關(guān)節(jié)支。其主干繼續(xù)伴肩胛上動(dòng)脈繞肩胛頸切跡至岡下窩，并發(fā)出岡下肌支及關(guān)節(jié)支。肩胛切跡肩胛橫韌帶肩胛頸切跡肩胛上神經(jīng)患者取坐位，背朝術(shù)者，雙肩自然下垂。確定肩胛岡，自脊柱緣至肩峰作一直線，在中點(diǎn)作一標(biāo)記。再標(biāo)出肩胛下角，并與肩胛岡中點(diǎn)連線。在兩連線交點(diǎn)的外上角作分角線，延長(zhǎng)至肩胛岡前緣，即為肩胛上神經(jīng)穿刺點(diǎn)。消毒，局麻后用7號(hào)長(zhǎng)穿針垂直稍向后進(jìn)針至岡上窩。將標(biāo)記推至距離皮膚1cm處，退至皮下。再將針尖稍向前傾斜進(jìn)針，深至肩胛骨上切跡，尋找到異感后，回吸無(wú)血，緩慢注射1％利多卡因10ml＋曲安奈德10mg。肩胛上神經(jīng)阻滯適應(yīng)癥肩關(guān)節(jié)周圍炎肩關(guān)節(jié)滑囊炎肱二頭肌肌腱炎眶上神經(jīng)滑車上神經(jīng)上頜神經(jīng)下頜神經(jīng)眶下神經(jīng)耳顳神經(jīng)頦神經(jīng)九、三叉神經(jīng)阻滯平臥，取頭正中位，在患側(cè)眶上緣內(nèi)1/3處或在眉中點(diǎn)可觸及眶上孔或切跡，消毒鋪巾，左手食指保護(hù)好眼球，右手用5號(hào)針垂直刺入切跡，尋找到異感后注射1％利多卡因0.5-1ml＋1mg曲安奈德。適應(yīng)癥：三叉神經(jīng)第一支痛；帶狀皰疹神經(jīng)痛。（一）眶上神經(jīng)阻滯（二）滑車上神經(jīng)阻滯

平臥，取頭正中位，消毒后用5號(hào)短針距鼻正中線外側(cè)1.5-2cm處刺入鼻根背部與眉弓交匯點(diǎn)，注入1％利多卡因2ml＋2mg曲安奈德。適應(yīng)癥：滑車上神經(jīng)痛；帶狀皰疹神經(jīng)痛。平臥，取頭正中位，在眶下緣1cm距鼻中線3cm處可觸及眶下孔。左手中指按壓于眶下緣保護(hù)眼球，食指壓于眶下孔下，右手持注射器在眶下孔下方向外上方刺入0.5-1cm出現(xiàn)落空感進(jìn)入眶下孔，此時(shí)可有放射至上唇的異感，注射注射1％利多卡因1-2ml＋1mg曲安奈德。適應(yīng)癥：三叉神經(jīng)第二支痛；眶下神經(jīng)痛；帶狀皰疹神經(jīng)痛。（三）眶下神經(jīng)阻滯（四）上頜神經(jīng)阻滯平臥，頭偏向健側(cè)，確定顴弓中點(diǎn)和下頜切跡中點(diǎn)?；颊呶埧冢趦芍悬c(diǎn)連線前內(nèi)1/3為穿刺點(diǎn)。消毒鋪巾，局麻后用7號(hào)長(zhǎng)穿針垂直進(jìn)針3.5-5cm可觸及翼突外板，將標(biāo)記置于距離皮膚1.5cm處。再將穿刺針退至皮下，調(diào)整穿刺針角度對(duì)準(zhǔn)瞳孔方向進(jìn)針，針尖滑過(guò)翼突外板前緣，針深達(dá)所定標(biāo)記處，可出現(xiàn)顴弓以下口角以上部位異感?；匚鼰o(wú)血，注射1％利多卡因2ml，病人出現(xiàn)疼痛區(qū)麻木且無(wú)其它不適后，再注射1％利多卡因5ml＋曲安奈德5mg，拔針后按壓穿刺點(diǎn)數(shù)分鐘。適應(yīng)癥：三叉神經(jīng)第二支痛；帶狀皰疹神經(jīng)痛。前（五）下頜神經(jīng)阻滯平臥，取頭正中位，于顴弓至下頜切跡中點(diǎn)下1/3處為穿刺點(diǎn)?；颊呶埧?，消毒鋪巾，局麻后用7號(hào)長(zhǎng)穿針垂直進(jìn)針3.5-5cm可觸及翼突外板，做距離皮膚1.25cm深度標(biāo)記后，退針至皮下，再向外耳道方向或外后方重新進(jìn)針達(dá)標(biāo)記處，使針尖滑過(guò)翼突外板，可出現(xiàn)下頜或舌部電擊樣異感?；匚鼰o(wú)血，注射1％利多卡因2ml，病人出現(xiàn)疼痛區(qū)麻木且無(wú)其它不適后，再注射1％利多卡因5ml＋曲安奈德5mg，拔針后按壓穿刺點(diǎn)數(shù)分鐘。適應(yīng)癥：三叉神經(jīng)第三支痛；帶狀皰疹神經(jīng)痛。

平臥，頭偏向健側(cè)，在外耳道與下頜關(guān)節(jié)處為穿刺點(diǎn)，或在近耳顴弓端后側(cè)，顳動(dòng)脈后方。消毒后用5號(hào)短針刺入0.5cm，注射1％利多卡因5ml。適應(yīng)癥：耳顳神經(jīng)痛；帶狀皰疹神經(jīng)痛；顳頜關(guān)節(jié)炎。（六）耳顳神經(jīng)阻滯十、蝶腭神經(jīng)阻滯（經(jīng)腭大孔法）蝶腭神經(jīng)節(jié)位于蝶腭窩內(nèi)。感覺(jué)神經(jīng)來(lái)自上頜神經(jīng)。副交感神經(jīng)來(lái)自巖大神經(jīng)。交感神經(jīng)來(lái)自顳深神經(jīng)頸動(dòng)脈叢。該神經(jīng)節(jié)分支有眶支、鼻支、鼻腭神經(jīng)、腭大神經(jīng)和腭小神經(jīng)。2-3仰臥位，肩下墊枕，口張大。把7號(hào)長(zhǎng)穿針折成120°，前端長(zhǎng)約4.5cm。腭大孔位于硬腭后部，第3磨牙所對(duì)的牙齦線內(nèi)側(cè)0.5cm處。消毒后，局部粘膜麻醉后，用長(zhǎng)穿針刺入腭大孔，向上、向后進(jìn)針3-4cm，回吸無(wú)血，注射1-2％利多卡因5ml＋曲安奈德5mg。注射后病人出現(xiàn)上腭、鼻旁、眶周、顳部憋脹感和麻木感，可出現(xiàn)復(fù)視。適應(yīng)癥：蝶腭神經(jīng)痛；上腭痛；口干癥；慢性鼻炎。十一、舌咽神經(jīng)阻滯舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)一起出頸靜脈孔，在莖突后方走行方向發(fā)生變化。平臥，頭偏向健側(cè)。選擇乳突尖端與下頜角之間連線中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，消毒后用5號(hào)短針與皮膚呈直角穿刺，緩慢進(jìn)針約2-2.5cm，觸及莖突后沿莖突前緣進(jìn)針0.5-1cm，回吸無(wú)血，注入1％利多卡因5ml＋曲安奈德5mg。適應(yīng)癥：舌咽神經(jīng)痛。選擇乳突尖端與下頜角之間連線中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。5號(hào)短針與皮膚呈直角穿刺，緩慢進(jìn)針約2-2.5cm，觸及莖突。沿莖突前緣進(jìn)針0.5-1cm，回吸無(wú)血，注藥5ml。平臥，頭偏向健側(cè)。選乳突前緣外耳道下方為穿刺點(diǎn)，局麻后用5號(hào)短針刺入至觸及乳突前緣，然后滑過(guò)乳突再進(jìn)針1.5-2cm，使針尖位于莖乳孔下或后方；或針尖觸及莖突后退針，再刺至莖突后緣，注射1％利多卡因3ml，患者立即出現(xiàn)一側(cè)面神經(jīng)麻痹。適應(yīng)癥：面肌痙攣?？勺⑸錈o(wú)水乙醇，濃度為30％。十二、面神經(jīng)阻滯外耳道顳支顴支下頜緣支頸支頰支莖突面神經(jīng)莖乳孔莖突解剖：星狀神經(jīng)節(jié)是由頸6、7神經(jīng)節(jié)和胸1神經(jīng)節(jié)融合而成，長(zhǎng)1.2-2.5cm，寬0.5-0.75cm，位于C7橫突結(jié)節(jié)和第一肋骨頭的前方，節(jié)前神經(jīng)纖維始自T1-10脊髓側(cè)柱，節(jié)后纖維分布于C3-T12，主要是C6-T5。支配器官：支配腦和腦膜、眼、耳、鼻、舌、咽喉、淚腺、腮腺、舌下腺、肩、上肢、心臟、大血管、氣管、肺、胸壁、頭頸部皮膚等。十三、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯前方入路阻滯方法：體位

仰臥位，去枕墊肩，頭稍后仰，微張口。穿刺點(diǎn)

胸鎖乳突肌內(nèi)緣，C6、C7橫突水平。穿刺方法

垂直進(jìn)針碰到橫突后回抽無(wú)血無(wú)液注入0.6-0.8％的利多卡因9-10ml，2-3min后出現(xiàn)霍納氏征，眼瞼下垂、結(jié)膜充血、瞳孔擴(kuò)大、面紅無(wú)汗、鼻塞。定位

左手食指和中指在環(huán)狀軟骨平齊處把胸鎖乳突肌和頸動(dòng)脈撥于外側(cè)，分離氣管和食管，觸及C6橫突，二指之間為穿刺點(diǎn)穿刺

在左手食指和中指間垂直進(jìn)針，直達(dá)C6橫突。注藥

無(wú)血無(wú)液無(wú)竄電感等異感后注入0.6-0.8％利多卡因9-10ml。適應(yīng)證：頭頸上胸部的帶狀皰疹、反射性交感神經(jīng)萎縮癥、多汗癥、干燥綜合癥頭痛、腦血管痙攣、腦血栓、腦梗塞面痛、面神經(jīng)麻痹耳鼻喉科疾病如突發(fā)性耳聾、耳鳴、過(guò)敏性鼻炎等上肢疾病如閉塞性脈管炎、雷諾綜合癥、肩周炎等心臟疾病如心絞痛、心肌梗塞、心動(dòng)過(guò)速等呼吸系統(tǒng)疾病如支氣管哮喘、慢性支氣管炎等眼科疾病不定陳述綜合征痛經(jīng)并發(fā)癥：喉返神經(jīng)阻滯。膈神經(jīng)和臂叢神經(jīng)阻滯。氣胸。硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。誤注入椎動(dòng)脈或頸動(dòng)脈。誤注入食管和氣管壁或腔內(nèi)。十五、肋間神經(jīng)阻滯

側(cè)臥位，患側(cè)朝上，上臂抬高至頭，使肩胛骨高舉。確定需要阻滯的肋間，消毒鋪巾，術(shù)者用左手食指和中指固定進(jìn)針點(diǎn)，右手用5號(hào)針頭于中、食指間沿肋骨下緣向頭側(cè)約20°角方向先刺及肋骨，標(biāo)記深度。再將軟組織和針尖向肋緣下推。并保持針尖與肋骨接觸。當(dāng)針尖滑到肋骨下緣后再進(jìn)針2-3mm將針尖刺入肋骨下溝，可出現(xiàn)向腹側(cè)放射性異感。仔細(xì)回吸無(wú)血、無(wú)氣后