腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)優(yōu)選ppt資料

腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)1第一頁，共81頁。腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)

Laparoscopicureterolithotomy

(LUL，LU)復(fù)旦大學(xué)附屬中山(zhōnɡshān)醫(yī)院泌尿外科孫立安2第二頁，共81頁。輸尿管腹腔(fùqiāng)段的解剖31Duodenum2Ureter3Psoas4Inferiormesentericartery5Testicular/ovarianarteryandvein6Genitofemoralnerve;femoralandgenitalbranches7Sigmoidarteries8Superiorrectalartery第三頁，共81頁。輸尿管盆腔段的解剖(jiěpōu)（男性）41Ureter2Commoniliacartery3Superiorhypogastricplexus4Externaliliacartery5Internaliliacartery6Testiculararteryandvein7Sigmoidarteriesandveins8Superiorrectalarteryandvein9Hypogastricnerve10Middlerectalartery11Genitofemoralnerve12Arterytovasdeferens13Inferiorhypogastric(pelvic)plexus14Inferiorvesicalartery,veinandvesicalplexus15Superiorvesicalarteryandvein第四頁，共81頁。5輸尿管盆腔段的解剖(jiěpōu)（女性）1Ureter2Commoniliacartery3Superiorhypogastricplexus4Externaliliacartery5Internaliliacartery6Ovarianrarteryandvein7Sigmoidarteriesandveins8Superiorrectalarteryandvein9Hypogastricnerve10Middlerectalartery11Genitofemoralnerve12Uterinearteryandveins13Inferiorhypogastric(pelvic)plexus14Inferiorvesicalartery,veinandvesicalplexus15Superiorvesicalarteryandvein第五頁，共81頁。Gerota'sfascia第六頁，共81頁。7輸尿管的血供第七頁，共81頁。8輸尿管的血供1Mucosa2Musclecoat3Adventitia4Mesoureter5Supplyingarteryandvein6Adventitialvascularplexus7Perforatingarteries8Mucosalvascularplexus第八頁，共81頁。9輸尿管的分段(fēnduàn)第九頁，共81頁。輸尿管結(jié)石(jiéshí)的治療方法ESWLURSPCNL(L4以上)開放手術(shù)(shǒushù)腹腔鏡手術(shù)(shǒushù)（LUL）藥物治療與等待觀察（≤5mm）10第十頁，共81頁。

影響治療方法(fāngfǎ)的因素結(jié)石因素部位(bùwèi)大小成分梗阻程度11第十一頁，共81頁。

影響治療方法(fāngfǎ)的因素臨床因素疼痛癥狀(zhèngzhuàng)是否合并感染患者的期望值是否孤立腎有無解剖異常12第十二頁，共81頁。

影響治療(zhìliáo)方法的因素技術(shù)因素現(xiàn)有(xiànyǒu)的設(shè)備外科技術(shù)13第十三頁，共81頁。TheuseofURS,ESWLandULfrom2001to14BJUInt.Mar;113(3):476-83第十四頁，共81頁。腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)

的定位(dìngwèi)ESWL和輸尿管鏡仍是輸尿管結(jié)石的一線治療。輸尿管切開取石術(shù)（開放(kāifàng)和腹腔鏡）主要用于ESWL、URS、percutaneousURS有困難或失敗的病人。腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證與開放(kāifàng)手術(shù)基本相同，已逐步替代開放(kāifàng)手術(shù)。設(shè)備和技術(shù)條件滿足，首選腹腔鏡手術(shù)EAUguidelinesonUrolithiasis()AUAguidelineonUreteralCalculi(2007)15第十五頁，共81頁。腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)1993年，Lipsky首次(shǒucì)報(bào)道經(jīng)腹途徑LUL1994年，Gaur首次(shǒucì)報(bào)道經(jīng)腹膜后途徑LUL16第十六頁，共81頁。腹腔鏡輸尿管切開取石

的開展(kāizhǎn)情況1.作為二線治療，適用于ESWL和輸尿管鏡失敗或估計(jì)有困難(kùnnɑn)的中、上段結(jié)石Demircid,etal.UrolInt,2004,73(3):234-7GaurDD,etal.BrJInt,2002,89(4):339-432.大的慢性長(zhǎng)期梗阻、特別是孤立腎輸尿管結(jié)石的一線治療GaurDD,etal.BrJInt,2002,89(4):339-4317第十七頁，共81頁。3.可作為大的、致密堅(jiān)固的輸尿管上段結(jié)石的一線治療選擇KijvikaiK.IntJUrol.2006Mar;13(3):206-2104.能應(yīng)用于輸尿管上、中、下段切開取石，經(jīng)腹途徑手術(shù)時(shí)間短于經(jīng)腹膜后途徑UrolJ2007;4:138–1415.腹腔鏡腎盂(shènyú)和輸尿管切開取石大多數(shù)情況下能替代開放結(jié)石手術(shù)。JEndourol;23:1713–171818腹腔鏡輸尿管切開取石

的開展(kāizhǎn)情況第十八頁，共81頁。AUAguidelineonUreteralCalculi(2007)開放或腹腔鏡輸尿管切開取石適應(yīng)證為ESWL、URS和PCNL失敗或難以處理的體積大且致密堅(jiān)固和/或多發(fā)的輸尿管結(jié)石(jiéshí)。LUL是較開放手術(shù)更好的替代方法。經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后LUL可應(yīng)用于輸尿管所有部位的結(jié)石(jiéshí)，但上段、中段結(jié)石(jiéshí)較下段結(jié)石(jiéshí)成功率相對(duì)較高。相對(duì)于ESWL、URS，LUL更多的有創(chuàng)性、住院時(shí)間及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，是以不作為一線治療。19第十九頁，共81頁。EAUguidelinesonUrolithiasis（）開放或腹腔鏡輸尿管切開取石適應(yīng)證為：1）大且致密堅(jiān)固的輸尿管結(jié)石；2）需同時(shí)手術(shù)處理其它合并(hébìng)疾病的病例；3）其它無創(chuàng)和微創(chuàng)結(jié)石處理方法失敗的病例。LUL是較開放手術(shù)更好的替代方法。對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，LUL較ESWL、URS有更高的結(jié)石清除率。經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后LUL可應(yīng)用于輸尿管所有部位的結(jié)石，但上段、中段結(jié)石較下段結(jié)石成功率相對(duì)較高。相對(duì)于ESWL、URS，LUL更多的有創(chuàng)性、住院時(shí)間及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，是以不作為一線治療。20第二十頁，共81頁。腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)適應(yīng)(shìyìng)證

CUA指南年版ESWL、輸尿管鏡和PCNL取石失敗的輸尿管結(jié)石。合并(hébìng)輸尿管或鄰近組織其它病變需要同時(shí)處理。直徑大于1.5cm,需行多次ESWL或輸尿管鏡治療，或輸尿管扭曲估計(jì)ESWL或輸尿管鏡治療比較困難。21第二十一頁，共81頁。未糾正的全身出血性疾病。服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復(fù)查凝血功能正常才可以進(jìn)行手術(shù)。嚴(yán)重(yánzhòng)心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)。未控制的糖尿病和高血壓。合并感染和腎功能不全，需先行引流，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)。22腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)禁忌證

CUA指南(zhǐnán)年版第二十二頁，共81頁。術(shù)前檢查(jiǎnchá)尿細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏KUBIVU和CT平掃或CTU其它(qítā)術(shù)前常規(guī)檢查23第二十三頁，共81頁。CTU

1.全方位顯示輸尿管,定位結(jié)石與周圍(zhōuwéi)解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系

2.可顯示結(jié)石局部和遠(yuǎn)端的輸尿管情況

3.可顯示陰性結(jié)石24第二十四頁，共81頁。25第二十五頁，共81頁。腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)

的手術(shù)(shǒushù)途徑經(jīng)腹途徑(tújìng)（Transperitoneal）經(jīng)腹膜后途徑(tújìng)（Retroperitoneal）

26第二十六頁，共81頁。經(jīng)腹途徑與經(jīng)腹膜(fùmó)后途徑的比較27經(jīng)腹途徑經(jīng)腹膜后途徑操作空間大小套管位置選擇多少解剖標(biāo)志清楚不清楚腹腔干擾較大較小第二十七頁，共81頁。Transperitonealversusretroperitoneal經(jīng)腹途徑學(xué)習(xí)曲線、手術(shù)時(shí)間短于經(jīng)腹膜后途徑，建議從經(jīng)腹途徑開始訓(xùn)練，專家級(jí)取決個(gè)人偏好。JEndourol.Jun;23(6):953-7經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后途徑術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均無顯著差異。JMedAssocThai.Jul;93(7):794-8經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后途徑取石成功率無差異，但前者疼痛(téngtòng)(VAS評(píng)分)、腸梗阻、住院天數(shù)高于后者。JUrol.Mar;189(3):940-528第二十八頁，共81頁。術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)流質(zhì)飲食(yǐnshí)1天嚴(yán)重尿路感染術(shù)前需應(yīng)用抗菌素KUB定位片29第二十九頁，共81頁。持針器30第三十頁，共81頁。超聲刀-sonosurgy31第三十一頁，共81頁。經(jīng)腹膜(fùmó)后途徑

RetroperitonealLUL32第三十二頁，共81頁。手術(shù)(shǒushù)步驟1.體位90度側(cè)臥位2.建立后腹腔3.擴(kuò)展手術(shù)空間：Gaur球囊、自制水囊或氣囊4.辨別解剖標(biāo)志：腰大肌、生殖血管、腎下極等5.尋找輸尿管和結(jié)石(jiéshí)：注意控制結(jié)石(jiéshí)近端6.切開輸尿管：電刀、尖頭刀7.取石8.放置雙J管9.縫合輸尿管：4-0,5-0vicryl,針距3-4mm10.取出結(jié)石(jiéshí)：指套、標(biāo)本袋11.放置引流管33第三十三頁，共81頁。手術(shù)體位(tǐwèi)

（右側(cè)）34第三十四頁，共81頁。后腹腔(fùqiāng)的建立球囊擴(kuò)張手指(shǒuzhǐ)分離鏡子分離35第三十五頁，共81頁。直視(zhíshì)下進(jìn)入后腹腔36第三十六頁，共81頁。取石37第三十七頁，共81頁。置雙J管38第三十八頁，共81頁。病例一：右側(cè)(yòucè)經(jīng)后腹腔39第三十九頁，共81頁。手術(shù)體位(tǐwèi)

左側(cè)40第四十頁，共81頁。游離(yóulí)結(jié)腸肝曲手術(shù)體位(tǐwèi)

（右側(cè)）第四十五頁，共81頁。JUrol.經(jīng)腹途徑學(xué)習(xí)曲線、手術(shù)時(shí)間短于經(jīng)腹膜后途徑，建議從經(jīng)腹途徑開始訓(xùn)練，專家級(jí)取決個(gè)人偏好。第七十五頁，共81頁。辨別解剖標(biāo)志：腰大肌、生殖血管、腎下極等均經(jīng)腹腔途徑，保留D-J管，間斷縫合輸尿管。目的：探討腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的手術(shù)技巧及常見并發(fā)癥的處理。第六十七頁，共81頁。病例一：右側(cè)(yòucè)經(jīng)后腹腔無損傷鉗平行輸尿管試探定位結(jié)石(jiéshí)8Mucosalvascularplexus第三十一頁，共81頁。第五十五頁，共81頁。一次結(jié)石取凈率：接近(jiējìn)100%病例二：左側(cè)(zuǒcè)經(jīng)后腹腔41第四十一頁，共81頁。病例(bìnglì)三：左側(cè)上段高位42第四十二頁，共81頁。經(jīng)腹途徑(tújìng)

TransperitonealLUL43第四十三頁，共81頁。手術(shù)(shǒushù)步驟1.體位75度側(cè)臥位2.建立氣腹3.打開Toldt線至髂血管，推開結(jié)腸4.尋找輸尿管：解剖標(biāo)記-腰大肌、生殖靜脈5.無損傷鉗平行輸尿管試探定位結(jié)石(jiéshí)6.縱行切開輸尿管，取石7.放置雙J管8.縫合輸尿管：4-0,5-0vicryl,針距3-4mm9.取出結(jié)石(jiéshí)10.放置引流管44第四十四頁，共81頁。45左側(cè)(zuǒcè)經(jīng)腹手術(shù)體位第四十五頁，共81頁。46經(jīng)腹途徑穿刺(chuāncì)點(diǎn)（左側(cè)）第四十六頁，共81頁。Veress針穿刺(chuāncì)建立氣腹47第四十七頁，共81頁。Veress針穿刺建立(jiànlì)氣腹方法檢查Veress針及彈簧穿刺時(shí)2次彈響聲及突破感連接氣腹(qìfù)機(jī)前，先行注水試驗(yàn)(Palmertest)開始?xì)飧?qìfù)時(shí)，測(cè)腹壓，<10mmHg，氣流無阻力一般設(shè)定氣腹(qìfù)壓為15mmHgVeress針造成的腸管損傷可不作修補(bǔ)48第四十八頁，共81頁。游離(yóulí)結(jié)腸49第四十九頁，共81頁。游離(yóulí)輸尿管至結(jié)石部位50第五十頁，共81頁。切開取石51第五十一頁，共81頁。置雙J管52第五十二頁，共81頁?？p合(fénghé)輸尿管53第五十三頁，共81頁。放置(fàngzhì)引流管54第五十四頁，共81頁。右側(cè)經(jīng)腹手術(shù)(shǒushù)體位55第五十五頁，共81頁。經(jīng)腹途徑(tújìng)穿刺點(diǎn)（右側(cè)）56第五十六頁，共81頁。經(jīng)腹途徑(tújìng)取石場(chǎng)景57第五十七頁，共81頁。游離(yóulí)結(jié)腸肝曲58第五十八頁，共81頁。顯露下腔和生殖(shēngzhí)靜脈59第五十九頁，共81頁。顯露(xiǎnlù)、游離輸尿管60第六十頁，共81頁。切開輸尿管61第六十一頁，共81頁。取石62第六十二頁，共81頁。置雙J管63第六十三頁，共81頁。縫合(fénghé)輸尿管64第六十四頁，共81頁。放置(fàngzhì)引流管65第六十五頁，共81頁。病例四：右側(cè)(yòucè)經(jīng)腹腔66第六十六頁，共81頁。療效一次結(jié)石取凈率：接近(jiējìn)100%高于ESWL和URS結(jié)石取凈率與結(jié)石大小無關(guān)經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后途徑無差異與開放手術(shù)相近67第六十七頁，共81頁。療效中轉(zhuǎn)率：主要原因：結(jié)石漂移、RPF及后腹腔空間(kōngjiān)小7.9%,多為早期手術(shù)病人。GaurDD,20023.3%,KijvikaiK,20062.4%,FarooqQadriSJ,68第六十八頁，共81頁。主要(zhǔyào)并發(fā)癥尿漏時(shí)間延長(zhǎng)（>7d）2-20%

GaurDD,etal.BrJInt,2002,89(4):339-343輸尿管狹窄0-3%結(jié)石(jiéshí)漂移2-4%嚴(yán)重的出血及臟器損傷

69雙J管縫合尿漏時(shí)間尿漏延長(zhǎng)7.1d±29.2%√5.0d±0%√4.4d±16.7%√√0%第六十九頁，共81頁。The

AUAUreteralStonesClinicalGuidelinesPanelArticlesonureteralcalculipublishedduringa30-yearperiodfrom1966to1996.Thestone-freeratesofSWLandureteroscopywere72%-84%and44%-56%,respectively,forstonessmallerorlargerthan1cm.TherisksofsignificantcomplicationsafterSWLandureteroscopywere4%and11%,respectively.Openstonesurgeryhadamedianstone-freerateof97%.70LUL與SWL和URS的比較(bǐjiào)第七十頁，共81頁。EAUGuidelinesonUrolithiasisIn2001,analysisoftherelevantliteratureforthe3yearsaftertheAUApublicationsemirigidandflexibleureteroscopesprovideda90%to100%stone-freeratefordistalureteralcalculianda74%stone-freerateforproximalureteralcalculi.95%ofpatientscouldbesuccessfullytreatedwithonlyoneendoscopicprocedure71第七十一頁，共81頁。LUL與SWL和URS

的前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)比(duìbǐ)研究72Prospectiverandomizedstudyoftreatmentoflargeproximalureteralstones:extracorporealshockwavelithotripsyversusureterolithotripsyversuslaparoscopy.JUrol.Jan;187(1):164-168（注：large結(jié)石(jiéshí)>1cm)第七十二頁，共81頁。評(píng)價(jià)(píngjià)與展望LUL微創(chuàng)、安全、有效(yǒuxiào)，是開放手術(shù)的替代。作為二線治療，LUL是ESWL與URS的有效(yǒuxiào)補(bǔ)救措施，但結(jié)石取凈率更高。對(duì)于大的致密的上段結(jié)石，特別是孤立腎和伴解剖異常時(shí)，LUL可作為一線治療。腹腔鏡及縫合技術(shù)的訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)積累，是滿意療效的前提。LUL的地位遠(yuǎn)未確立。73第七十三頁，共81頁。中山(zhōn