急性心肌梗死護(hù)理課件ppt

應(yīng)鑫

急性心肌梗死患者的護(hù)理

第1頁(yè)，共58頁(yè)。學(xué)習(xí)內(nèi)容1.疾病知識(shí)2.病例分析第2頁(yè)，共58頁(yè)。急性心肌梗死（AMI）急性心肌缺血性壞死，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久地缺血、缺氧心肌壞死。臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重持久的胸痛，發(fā)熱，心肌酶譜增高，特異性進(jìn)行性ECG變化；亦可發(fā)生心律失常、休克、心衰。第3頁(yè)，共58頁(yè)。[病因和發(fā)病機(jī)制]基本病變：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化管腔嚴(yán)重狹窄、側(cè)枝循環(huán)尚未建立心肌供血不足在此基礎(chǔ)上發(fā)生血供進(jìn)一步急劇減少或中斷>1h急性心肌梗死第4頁(yè)，共58頁(yè)。泡沫細(xì)胞脂紋輕度病變動(dòng)脈瘤纖維斑塊復(fù)合病變/破裂動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展進(jìn)程第5頁(yè)，共58頁(yè)。常見(jiàn)誘發(fā)血供進(jìn)一步加重的情況1、血供急劇中斷:斑塊破潰、出血、血栓形成、血管痙攣冠脈急性閉塞2、CO驟降冠脈血流量減少：休克、脫水、出血、嚴(yán)重心律失常3、左室負(fù)荷劇增、心肌氧耗量增加：勞累、激動(dòng)、血壓劇增4、血液粘附性增高:飽餐（高脂肪餐）血脂增高，血粘度高，血小板粘附性增高血栓形成第6頁(yè)，共58頁(yè)。臨床表現(xiàn)與MI大小、部位、側(cè)支循環(huán)有關(guān)一、先兆：1.其中不穩(wěn)定性心絞痛最突出，要特別注意頻發(fā)、劇烈、持久、藥物無(wú)效的心絞痛

2.尚可伴有胸悶、心悸，乏力、惡心、嘔吐、BP，ECG等變化。第7頁(yè)，共58頁(yè)。二、癥狀1、疼痛：最早、最突出，劇烈，伴大汗煩躁、恐懼，時(shí)間長(zhǎng)，休息和服用硝酸甘油不緩解2、全身癥狀：發(fā)熱（1周，38℃）3、消化道癥狀：惡心、嘔吐、上腹痛第8頁(yè)，共58頁(yè)。4、心律失常（24h內(nèi)常見(jiàn)，約75~95%可見(jiàn)）

前壁：室性心律失常；當(dāng)伴AVB時(shí)表明梗死面廣，病情重下壁：傳導(dǎo)阻滯警告性室性心律失常，當(dāng)有以下表現(xiàn)時(shí)：頻發(fā)室早（>5次/分）、成對(duì)室早或短陣室速、多源性室早、R-ON-T室早均有發(fā)生室顫、猝死可能。第9頁(yè)，共58頁(yè)。5、低血壓和休克表現(xiàn)：疼痛緩解后①收縮壓仍<80mmHg或原有高血壓收縮壓下降>80mmHg；②伴有煩躁不安、皮膚濕冷，脈細(xì)速、多汗、少尿，神志遲鈍原因：心肌壞死，CO下降*神經(jīng)發(fā)射，周?chē)軘U(kuò)張

第10頁(yè)，共58頁(yè)。6、心力衰竭（32~48%）原因：心梗后心臟縮舒功能明顯減弱，以及收縮不協(xié)調(diào)表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為左心衰當(dāng)右室梗死可表現(xiàn)為右心衰，BP下降第11頁(yè)，共58頁(yè)。三、體征1、心臟體征：心臟擴(kuò)大，心率快，心包摩擦音，心尖部收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音—二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂2、血壓：降低3、心衰、心律失常、休克體征第12頁(yè)，共58頁(yè)。4、并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂輕者：HF——頑固性HF重者：急性肺水腫，死亡2、心臟破裂（少見(jiàn)）游離壁破裂——心包積血、壓塞，死亡室間隔破裂3、栓塞（1-6%）A栓塞：腦、腎、脾、四肢、V栓塞：肺動(dòng)脈栓塞第13頁(yè)，共58頁(yè)。4、室壁瘤（左心室，5-20%）臨床表現(xiàn)及征象：心界左側(cè)擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)廣泛，反常搏動(dòng)心尖區(qū)收縮期雜音（粗糙）ECG：ST持續(xù)性抬高或恢復(fù)后再次抬高臨床后果：HF，栓塞、室性心律失常第14頁(yè)，共58頁(yè)。5、心肌梗死后綜合征（10%）表現(xiàn)：AMI后數(shù)周~數(shù)月，反復(fù)發(fā)生心包炎、肺炎、胸膜炎，發(fā)熱、胸痛癥狀機(jī)制：機(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)的過(guò)敏反應(yīng)第15頁(yè)，共58頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、ECG：1、特征性改變：寬而深的Q波——病理性Q波——壞死ST段抬高呈弓背向上型————損傷T波倒置———————————缺血第16頁(yè)，共58頁(yè)。2、動(dòng)態(tài)性改變數(shù)小時(shí)內(nèi)：高大T波，二肢不對(duì)稱數(shù)小時(shí)后：ST段抬高，弓背向上數(shù)小時(shí)~2天：病理性Q波，逐漸加深，R波減低數(shù)日~2周：ST段逐漸回落至基線，T波平坦、倒置數(shù)周~數(shù)月：T波倒置呈“V”形第17頁(yè)，共58頁(yè)。第18頁(yè)，共58頁(yè)。3、心梗ECG定位診斷前間壁：V1~V3前側(cè)壁：V5~V7，Ⅰ，AVL廣泛前壁：V1~V5下壁：Ⅱ，Ⅲ，AVF高側(cè)壁：Ⅰ，AVL正后壁：V7~V8第19頁(yè)，共58頁(yè)。*心肌標(biāo)記物開(kāi)始升高時(shí)間高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間cTnT或I2~4小時(shí)24小時(shí)7~14天CK-MB4小時(shí)16~24小時(shí)3~4天MYO2小時(shí)12小時(shí)1~2天GOT6~12小時(shí)24~48小時(shí)3~6天LDH8~10小時(shí)2~3天1~2周二、心肌標(biāo)記物及動(dòng)態(tài)改變第20頁(yè)，共58頁(yè)。治療要點(diǎn)一般治療1、休息：絕對(duì)臥床2、吸氧：間斷、持續(xù)3、監(jiān)護(hù)（CCU）4、絕對(duì)臥床1~2周，2~3周后鼓勵(lì)下床活動(dòng)5、低鹽低脂飲食，保持大便通暢6、口服雙抗藥第21頁(yè)，共58頁(yè)。保持大便通暢:腹部按摩第22頁(yè)，共58頁(yè)。解除疼痛哌替啶肌注或嗎啡靜注，注意呼吸和BP硝酸甘油或消心痛含服或靜滴，注意HR和BP第23頁(yè)，共58頁(yè)。再灌注治療發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，使閉塞冠脈再通，心肌得以再灌注，使MI范圍縮小，改善預(yù)后1）急診PCI2）溶栓療法（接診30min）非特異性纖溶酶原激活劑：尿激酶，150萬(wàn)靜滴（30min內(nèi)）特異性纖維蛋白溶酶原激活劑（r-tPA)3）冠脈搭橋第24頁(yè)，共58頁(yè)。溶栓適應(yīng)癥：1、2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)S-T段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mv，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv），起病時(shí)間＜12h，年齡＜75歲2、ST段明顯抬高的AMI病人年齡＞75歲3、STEMI發(fā)病時(shí)間已達(dá)12-24h第25頁(yè)，共58頁(yè)。禁忌癥：1、出血傾向2、年齡>70歲，75歲3、近期內(nèi)有手術(shù)、活動(dòng)性出血史4、難以控制的高血壓>160/110mmHg5、發(fā)病>6小時(shí)，但來(lái)院時(shí)ST段仍抬高6、肝腎功能?chē)?yán)重?fù)p害7、半年內(nèi)有腦血管病史第26頁(yè)，共58頁(yè)。再通指標(biāo)一、直接指標(biāo)冠狀動(dòng)脈造影二、間接指標(biāo)1、ECG上ST段抬高于2小時(shí)內(nèi)回降>50%2、胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失3、2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常4、cTnI和cTnT峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB峰值提前出現(xiàn)（14h以內(nèi)）四項(xiàng)中有2項(xiàng)或以上為再通，1、4最重要第27頁(yè)，共58頁(yè)。）經(jīng)皮冠脈內(nèi)成形+支架植入術(shù)適用于溶栓失敗后或有溶栓禁忌癥者類型：急診PTCA補(bǔ)救性PTCA——溶栓失敗后延遲性PTCA——2周內(nèi)擇期PTCA———三月內(nèi)第28頁(yè)，共58頁(yè)。消除心律失常VPB利多卡因，胺碘酮VT：利多卡因，胺碘酮，同步直流電律Vf：非同步直流電復(fù)律心動(dòng)過(guò)緩：阿托品AVB伴血液動(dòng)力學(xué)障礙：臨時(shí)起搏快速室上性：藥物無(wú)效，同步直流電律第29頁(yè)，共58頁(yè)?？刂菩菘搜a(bǔ)充血容量應(yīng)用升壓藥主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏

第30頁(yè)，共58頁(yè)。

治療心力衰竭一般處理：限制活動(dòng)、限制輸液速度、鎮(zhèn)靜、慎用阻滯劑。血壓正常或偏高時(shí)：擴(kuò)血管治療：硝酸甘油、硝普鈉、ACEI

利尿劑：速尿（右室梗死病人慎用）正性肌力藥物：24小時(shí)內(nèi)慎用洋地黃，可選用米力農(nóng)、多巴酚丁胺

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血壓低及休克時(shí)：多巴胺血壓<70mmHg可選用去甲腎上腺素或阿拉明擴(kuò)血管藥物：在升壓藥同時(shí)加硝普鈉正性肌力藥：首選多巴胺或多巴酚丁胺、米力農(nóng)，必要時(shí)用洋地黃主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏、緊急P(pán)TCA或CABG第32頁(yè)，共58頁(yè)。其他治療：極化液療法，促進(jìn)心肌細(xì)胞代謝β受體阻滯劑、ACEI抗凝療法第33頁(yè)，共58頁(yè)。常見(jiàn)護(hù)理診斷疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)有便秘的危險(xiǎn)與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣

床上排便有關(guān)潛在并發(fā)癥：心律失常、休克、猝死恐懼與起病急、病情危重、環(huán)境陌生有

關(guān)第34頁(yè)，共58頁(yè)。健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)心理指導(dǎo)康復(fù)指導(dǎo)用藥指導(dǎo)照顧者指導(dǎo)

第35頁(yè)，共58頁(yè)。

預(yù)防預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病冠心病者應(yīng)長(zhǎng)期藥物治療小劑量阿司匹林、雙嘧達(dá)莫對(duì)抗血小板聚集和黏附，預(yù)防梗死應(yīng)用他汀類藥物保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能、抗炎及降脂治療普及心肌梗死知識(shí)，及早發(fā)現(xiàn)和治療第36頁(yè)，共58頁(yè)。心理護(hù)理病人:焦慮傷心郁悶否認(rèn)恐懼緩解緊張情緒關(guān)心安慰病人做好解釋工作取得家屬支持

護(hù)士第37頁(yè)，共58頁(yè)。

1例急性心肌梗死

患者的護(hù)理第38頁(yè)，共58頁(yè)。

病史匯報(bào)患者男性48歲住院號(hào)1806349主訴胸痛1.5小時(shí)診斷急性ST段抬高型心肌梗死、頻發(fā)室性早搏高血壓病2018年3月28日20:36入院第39頁(yè)，共58頁(yè)。病史匯報(bào)現(xiàn)病史:1.5h前突然出現(xiàn)心前區(qū)持續(xù)壓榨胸痛，伴出汗，遂來(lái)急診就診，急查心電圖示竇性心律，STV1-V5抬高0.1～0.6mv（有動(dòng)態(tài)改變），ST段Ⅱ、Ⅲ、AVF壓低0.1mv，頻發(fā)室性早搏，予阿司匹林0.3g、替格瑞洛180mg、瑞舒伐他汀10mg口服，嗎啡5mg肌肉注射，硝酸甘油5mg靜滴家族史:高血壓既往史:高血壓病史2年，服用厄貝沙坦，血壓控制較差過(guò)敏史:無(wú)第40頁(yè)，共58頁(yè)。飲食偏咸，喜葷，吸煙，飲酒生活作息不規(guī)律，熬夜大小便正常對(duì)疾病知識(shí)不了解，職工醫(yī)保，經(jīng)濟(jì)條件好，家庭支持第41頁(yè)，共58頁(yè)。病史匯報(bào)查體：T36.0℃，P75次/分，BP133/90mmHg

NRS9分跌倒/墜床2分Barthel40分

輔助檢查：心肌酶譜：CK-MB

12U/L心肌三項(xiàng)定量：肌鈣蛋白0.157ng/mL血常規(guī)：白細(xì)胞11.8×109第42頁(yè)，共58頁(yè)。病史匯報(bào)3-2820:41予尿激酶溶栓、嗎啡止痛3-2823:20行PCI，于LAD植入藥物支架一枚3-2902:00監(jiān)護(hù)頻發(fā)室早，予胺碘酮靜注、泵入4-9生命體征平穩(wěn)，出院第43頁(yè)，共58頁(yè)。疼痛評(píng)分曲線圖第44頁(yè)，共58頁(yè)。心肌酶譜變化曲線圖第45頁(yè)，共58頁(yè)。心肌三項(xiàng)定量變化曲線圖第46頁(yè)，共58頁(yè)。心電圖變化第47頁(yè)，共58頁(yè)。第48頁(yè)，共58頁(yè)。治療前后VS第49頁(yè)，共58頁(yè)。護(hù)理重點(diǎn)疼痛的護(hù)理心理護(hù)理胺碘酮用藥的護(hù)理健康教育第50頁(yè)，共58頁(yè)。疼痛的護(hù)理評(píng)估3.2817:00患者突發(fā)胸痛。措施1.絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視，并告知病人和家屬休息可以降低心肌耗氧量和交感神經(jīng)興奮性，有利于緩解疼痛。2.予低鹽、低脂、易消化的飲食，少量多餐。3.鼻塞吸氧，氧流量2L/min，以增加心肌耗氧，減輕缺血和疼痛。4.止痛治療的護(hù)理：給予硝酸脂類藥物監(jiān)測(cè)血壓的變化，維持收縮壓在100mmHg。5.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律的改變并做好記錄。定時(shí)觀察病人的面色、心率、呼吸及血壓的變化，詢問(wèn)疼痛是否減輕。指導(dǎo)病人胸痛發(fā)作及加重時(shí)要告知。指導(dǎo)放松如深呼吸、全身肌肉放松。第51頁(yè)，共58頁(yè)。6.溶栓治療的配合與護(hù)理協(xié)助醫(yī)生做好溶栓前檢查。評(píng)估患者有無(wú)溶栓禁忌癥。迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑正確應(yīng)用溶栓藥物。觀察溶栓的效果。注意觀察有無(wú)不良反應(yīng)：過(guò)敏反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹；低血壓：收縮壓低于90mmHg；出血：觀察有無(wú)皮膚黏膜出血、血尿、便血、咯血、顱內(nèi)出血等。出血的預(yù)防：指導(dǎo)進(jìn)食細(xì)軟食物，用軟毛牙刷、溫水刷牙，動(dòng)作輕柔。避免磕碰，用軟毛巾包裹床欄。采用正確的方法皮下注射低分子肝素。7.冠脈介入治療。措施評(píng)價(jià)3.2902:00NRS2分；08:00NRS1分。第52頁(yè)，共58頁(yè)。

心理護(hù)理評(píng)估3.28因起病急、病情危重，擔(dān)心疾病預(yù)后，患者情緒緊張、焦慮，不愿與人交流。措施1.病室安靜、減少刺激，調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)報(bào)警音量至1。2.觀察情緒變化，安慰患者。3.發(fā)放疾病健康教育手冊(cè)。4.講解護(hù)理對(duì)策、療效。5.介紹痊愈的病例。6.操作熟練、準(zhǔn)確，動(dòng)作輕柔，取得信任。7.每小時(shí)巡視，觀察胸痛有無(wú)緩解。8.與家屬溝通，24h陪伴。9.鎮(zhèn)靜止痛，保證充足睡眠。評(píng)價(jià)3.29患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療。6第53頁(yè)，共58頁(yè)。評(píng)估措施評(píng)價(jià)3.2902:00監(jiān)護(hù)頻發(fā)室早，予胺碘酮150mg靜注后1mg/min泵入1.選擇左上肢肘正中靜脈泵入。2.微量注射泵給藥，掌握用藥濃度、速度，標(biāo)識(shí)清晰。3.沿靜脈方向外涂復(fù)方七葉皂苷納凝膠，減輕局部皮膚刺激，降低血管通透性。4.4h后在同側(cè)貴要靜脈置留置針，兩條通路交替泵入。5.半小時(shí)巡視，觀察穿刺部位情況。6.每小時(shí)動(dòng)態(tài)觀察記錄Bp、Hr，嚴(yán)格交接班3.2919:00胺碘酮泵入結(jié)束，局部無(wú)疼痛、無(wú)靜脈炎

胺碘酮用藥的護(hù)理

第54頁(yè)，共58頁(yè)。

健康教育評(píng)估措施患者平日飲食偏咸，喜葷，吸煙，飲酒，生活作息不規(guī)律，熬夜1.規(guī)律生活，減少熬夜，保證充足的睡眠,避免勞累。

2.飲食指導(dǎo)：低鹽、低脂、低膽固醇清淡易消化飲食，多食新鮮蔬菜及水果，少食多餐，避免飽餐。忌油膩、油炸、辛辣等刺激性食物，忌煙酒及濃茶。3.藥物指導(dǎo)①講解遵醫(yī)囑用藥的重要性，按時(shí)服藥，不可隨意增減藥物。②向患者講解藥物的名稱、用