2022年醫(yī)學(xué)專題-肋骨骨折查房-修改本知識(shí)

【相關(guān)理論】

肋骨共有(ɡònɡyǒu)12對，呈弓形，左右對稱排列，前方與胸骨連接，后方與胸椎構(gòu)成關(guān)節(jié)并構(gòu)成胸廓。胸廓具有保護(hù)胸腔內(nèi)臟器和輔助呼吸功能。胸廓的上7對肋骨借軟骨直接附著于胸骨，第8~10肋骨連接到第7肋軟骨，第11、12肋骨前端游離，稱為浮肋。第4~9肋較長且固定，在外力作用下較易發(fā)生骨折。第一頁，共二十七頁。臨床表現(xiàn)和體征【臨床表現(xiàn)】

胸痛：受傷處疼痛，深呼吸、咳嗽或變動(dòng)體位時(shí)加重呼吸淺促：呼吸表淺，無發(fā)紺。

骨折處有壓痛及擠壓痛可觸及骨折斷端或骨擦感。

反常呼吸運(yùn)動(dòng)：為多根多處肋骨骨折?！倔w征】血腫或瘀斑骨折部位可見局部腫脹壓痛、異常活動(dòng)或骨擦音骨折部位有明顯壓痛點(diǎn)、按壓有異?；顒?dòng)或骨擦音。胸廓擠壓試驗(yàn)即胸腔前后或側(cè)向擠壓時(shí)骨折部位疼痛加劇。浮動(dòng)胸壁連枷胸患者(huànzhě)骨折部位胸壁柔軟浮動(dòng)（反常呼吸）。第二頁，共二十七頁?！静∫蚝筒±怼?/p>

直接暴力

棍棒打擊或車禍撞擊等外力直接作用于肋骨(lèigǔ)發(fā)生骨折，骨折端多向內(nèi)移位，嚴(yán)重者可穿破胸膜及肺臟，造成氣胸、血胸、或血?dú)庑亍鬟_(dá)暴力塌方、重物擠壓、或前后方向暴力沖擊等，胸廓受到前后方向擠壓暴力，肋骨彎曲突出發(fā)生骨折，或應(yīng)力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中線附近，呈斜形骨折線斷端向外突出，胸膜刺傷機(jī)會(huì)較少。3.混合暴力直接暴力和傳達(dá)暴力合并作用的結(jié)果.肌肉收縮劇烈咳嗽或打噴嚏，胸部肌肉急劇而強(qiáng)烈收縮，可導(dǎo)致肋骨發(fā)生骨折，這種類型的骨折多見于體質(zhì)虛弱、骨質(zhì)疏松患者。第三頁，共二十七頁。治療(zhìliáo)原則閉合性單處肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并發(fā)癥閉合性多處多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加壓包扎，處理合并癥（反常呼吸），必要時(shí)建立人工氣道，預(yù)防感染開放性肋骨骨折：清創(chuàng)固定，胸膜腔閉式引流術(shù)抗感染治療措施鎮(zhèn)痛預(yù)防感染保持呼吸道通暢(tōngchàng)，改善呼吸和循環(huán)功能第四頁，共二十七頁。一般(yībān)護(hù)理措施嚴(yán)密觀察病情變化,監(jiān)測生命體征、神志、胸腹部活動(dòng)以及氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況并做好記錄.建立靜脈通道,雙側(cè)鼻導(dǎo)管3L/分吸氧.安置心電監(jiān)護(hù).保持呼吸道通暢,鼓勵(lì)病人咳出分泌物,由于該患年老體弱,無力咳嗽,協(xié)助叩背,震動(dòng)痰液以利排出.根據(jù)呼吸情況做好人工通氣的準(zhǔn)備。３.為濕化氣管痰液,幫助排出遵醫(yī)囑生理鹽水30ML+沐舒坦15MG霧化，Bid.４.觀察胸部呼吸情況,以便及早發(fā)現(xiàn)有無皮下氣腫,縱膈氣腫的演變５.觀察胸肋帶固定的位置及松緊度，皮膚有無受壓，有無水泡體形瘦弱者可加以棉墊，必要時(shí)遵醫(yī)囑給以止痛藥。保持患者皮膚清潔干燥,及時(shí)更換(gēnhuàn)被服,按摩背部,骶尾部避免壓瘡.第五頁，共二十七頁。病理1單處骨折

是指肋骨僅一處折斷者。2多處骨折是指每肋兩處以上折斷者。3多發(fā)骨折指多根肋骨發(fā)生骨折。浮動(dòng)胸壁和反常呼吸多根肋骨多處折，或伴有多根肋骨前端的肋軟骨關(guān)節(jié)脫位或肋軟骨骨折，使該部胸廓失去支持，產(chǎn)生浮動(dòng)胸壁（亦稱連枷胸），吸氣時(shí)因胸腔負(fù)壓增加而向內(nèi)凹陷，呼氣時(shí)因胸腔負(fù)壓減低而向外凸出(tūchū)，恰與正常呼吸活動(dòng)相反，故稱為反常呼吸連枷胸第六頁，共二十七頁。常見(chánɡjiàn)并發(fā)癥1、氣胸(qìxiōnɡ)2、血胸第七頁，共二十七頁。氣胸

若骨折端刺破胸膜，空氣進(jìn)入胸膜腔，則可并發(fā)氣胸，進(jìn)入的空氣可使傷側(cè)肺萎縮，影響正常呼吸功能(gōngnéng)和血液循環(huán)。氣胸的類型：1、如胸膜穿破口已閉合，不再有空氣進(jìn)入胸膜腔，則稱為閉合性氣胸；2、如胸膜穿破口未閉合，空氣仍自由流通，則稱為開放性氣胸；3、如胸膜穿破口形成閥門，吸氣時(shí)空氣通過穿破口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)則不能使空氣排出胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，對肺的壓迫和縱隔的推移也

愈來愈大，則稱為張力性氣胸。第八頁，共二十七頁。血胸

胸部臟器損傷出血或血管破裂出血，血液結(jié)積于胸膜(xiōngmó)腔者稱為血胸。1、小量血胸（150~350ml）無明顯的胸內(nèi)壓迫癥和急性失血癥狀２、中量血胸（350~1500ml）有明顯失血性休克癥狀３、大量血胸（大于1500ml）有嚴(yán)重失血性休克癥狀,呼吸困難,缺氧發(fā)紺第九頁，共二十七頁。第十頁，共二十七頁。檢查方法X線攝片：常規(guī)拍攝胸部X線正位(zhènɡwèi)片和斜位片，可以確定骨折的部位及型。

CT掃描：可以確定血胸、氣胸和血?dú)庑厍闆r。血胸血的來源(láiyuán)（1）肺（2）心臟或大血管（3）胸壁的血管第十一頁，共二十七頁。1、非進(jìn)行性血胸：量小者自行吸收，必要時(shí)行胸腔(xiōngqiāng)低位閉式引流。2、進(jìn)行性血胸：及時(shí)補(bǔ)充血容量，防低容性休克，開胸探查、止血3、凝固性血胸：

經(jīng)手術(shù)清除積血，已感染者作胸腔引流。4、機(jī)化性血胸：

手術(shù)治療。

處理(chǔlǐ)原則第十二頁，共二十七頁。胸腔(xiōngqiāng)閉式引流目的：①引流胸腔積氣、積血和積液

②重建負(fù)壓(fùyā)，保持縱膈的正常位置

③促進(jìn)肺膨脹適應(yīng)癥：外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸或心胸外科術(shù)后引流。置管的位置積氣鎖骨中線第２肋間積液腋中線和腋后線之間６－８肋間膿胸膿液積聚的最低處第十三頁，共二十七頁。胸腔(xiōngqiāng)閉式原理胸膜腔閉式引流是依靠水封瓶中的液體(yètǐ)使胸膜腔與外界隔離，當(dāng)胸膜腔因積氣或積液形成高壓時(shí)，胸膜腔內(nèi)的氣體或液體(yètǐ)可排至引流瓶內(nèi)；當(dāng)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓恢復(fù)時(shí)，水封瓶內(nèi)的液體(yètǐ)被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱，阻止空氣進(jìn)入胸膜腔。第十四頁，共二十七頁。胸腔(xiōngqiāng)閉式引流的注意事項(xiàng)搬動(dòng)病人時(shí)，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人雙下肢之間。搬運(yùn)后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松鉗。胸管與水封瓶之間的引流系統(tǒng)，均應(yīng)完全密封，固定牢固，切勿漏氣。水封瓶玻璃管應(yīng)置于液平面以下1—2cm保持直立位。引流管周圍要用油紗布條嚴(yán)密包蓋。水封瓶被打破或更換時(shí)，必須鉗夾引流管，以免造成張力性氣胸。引流管脫落，立即用手捏閉傷口處皮膚。7引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。8、擠壓水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm處，勿使水封瓶倒置(dàozhì)，以免液體逆流入胸腔。下床活動(dòng)時(shí)，水封瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)。9胸腔閉式引流管，每2小時(shí)1次，引流量多，則每小時(shí)1次，保持引流通暢。10記錄每小時(shí)及24小時(shí)胸腔閉式引流血性液體量，每小時(shí)引流液＞4mL/kg，連續(xù)3小時(shí)，說明有活動(dòng)性出血，應(yīng)通知醫(yī)師及時(shí)處理。11胸腔閉式引流量有無突然減少或多于200mL/h，且持續(xù)4小時(shí)有臨床意義。第十五頁，共二十七頁。拔管指征和方法(fāngfǎ)

指征：1、無氣體2、液體<50ml/24小時(shí)，膿液<10ml/24小時(shí)3、無呼吸困難(hūxīkùnnán)方法：吸氣末、傷口封閉、加壓包扎觀察：胸悶、呼吸困難、傷口漏氣、滲血、氣腫第十六頁，共二十七頁。如何預(yù)防(yùfáng)感染引流裝置保持(bǎochí)無菌。防止引流液的逆流。保持傷口敷料的清潔干燥。定時(shí)更換引流瓶。嚴(yán)格無菌操作。第十七頁，共二十七頁。常見(chánɡjiàn)護(hù)理診斷/問題1、氣體交換受損與肋骨骨折導(dǎo)致疼痛、胸廓(xiōngkuò)運(yùn)動(dòng)受損、反常呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)2、疼痛與胸部組織損傷有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：肺部和胸腔感染第十八頁，共二十七頁。護(hù)理(hùlǐ)措施維持有效氣體交換(1)現(xiàn)場急救：采取緊急措施對危及生命的病人給予急救。(2)清理呼吸道分泌物，鼓勵(lì)病人咳出分泌物和血性痰，對氣管插管或氣管切開，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸者，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理(hùlǐ)，包括吸痰和濕化。(3)密切觀察生命體征、神志以及氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況若有異常，及時(shí)報(bào)醫(yī)生并協(xié)助處理。第十九頁，共二十七頁。護(hù)理(hùlǐ)措施減輕疼痛遵醫(yī)囑(yīzhǔ)行胸帶或?qū)捘z布條固定，后者固定時(shí)必須由下向上疊瓦式固定，后起健側(cè)脊柱旁，前方越過胸骨；應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜或用1%普魯卡因作肋間神經(jīng)封閉；病人咳痰時(shí)，協(xié)助或指導(dǎo)其用雙手按壓患側(cè)胸壁。第二十頁，共二十七頁。護(hù)理(hùlǐ)措施預(yù)防感染（1）密切觀察體溫，若體溫超過38.5℃，應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)處理。（2）鼓勵(lì)并協(xié)助(xiézhù)病人有效咳痰。（3）對開放性損傷者，及時(shí)更換創(chuàng)面敷料，保持敷料潔凈干燥和引流管通暢。（4）遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥。第二十一頁，共二十七頁。如何指導(dǎo)(zhǐdǎo)有效咳嗽1、協(xié)助患者坐位或半臥位，且雙手抱膝，胸部與膝蓋之間置一枕頭，用雙手抱緊，深吸氣后屏氣3S，然后腹肌用力(yònglì)及兩手抓緊支持物用力(yònglì)咳嗽，將痰咳出，同時(shí)輔以祛痰劑。（我科一般輔以霧化吸入和復(fù)方甘草合劑口服）第二十二頁，共二十七頁。如何(rúhé)指導(dǎo)呼吸功能鍛煉1、腹式呼吸：患者必須充分調(diào)動(dòng)腹部的膈肌進(jìn)行輔助呼吸，有利于提高吸氣量和有效通氣量，彌補(bǔ)通氣不足。方法：患者一手(yīshǒu)放于胸前，一手(yīshǒu)放于腹部，吸氣時(shí)用力挺腹，胸部不動(dòng)，呼氣時(shí)腹部內(nèi)陷，盡量將氣呼出，呼吸按節(jié)律進(jìn)行，要求深吸緩呼，吸呼比為1:2，每分鐘7-8次，每次10-20分鐘。2縮唇呼吸：即吹哨式呼吸。經(jīng)鼻吸氣，經(jīng)口呼氣，呼氣時(shí)口唇縮如笛狀，使氣體緩慢的通過縮唇的口型徐徐呼出，可提高支氣管內(nèi)壓，防止支氣管過早萎縮，減少死腔通氣。3吹燭訓(xùn)練，坐椅上，嘴唇與蠟燭火焰高度一致，相距15-20CM，縮唇緩慢呼氣，使火苗向?qū)?cè)擺動(dòng)而不熄滅。每次練習(xí)距離增加10CM，直至90CM.4、吹氣球訓(xùn)練，簡單方法。第二十三頁，共二十七頁。肋骨骨折(gǔzhé)術(shù)后的護(hù)理1、體位護(hù)理:麻醉未清醒前去枕平臥位，清醒后一般半臥位。2、病情觀察：根據(jù)病情每10-30分鐘監(jiān)測生命體征，觀察胸部起伏，口唇及顏面色澤，氧飽和度，及時(shí)聽診雙肺呼吸音，注意窒息早期表現(xiàn)。3、呼吸道的護(hù)理：術(shù)后24-48小時(shí)指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽，霧化吸入。4、疼痛護(hù)理5、引流管的護(hù)理：術(shù)后一般胸腔閉式引流6、補(bǔ)充營養(yǎng)7、康復(fù)指導(dǎo):手臂和肩膀的運(yùn)動(dòng)，從術(shù)后一周開始。目的是預(yù)防肺不張、肺換氣不良(bùliáng)、預(yù)防術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)的粘連、僵硬，維持正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。第二十四頁，共二十七頁。出院(chūyuàn)指導(dǎo)注意安全，防止發(fā)生意外事故。肋骨骨折病人在3個(gè)月后應(yīng)復(fù)查胸部X檢查，以了解骨折愈合情況。合理(hélǐ)休息，