醫(yī)學(xué)課件-兒童慢性咳嗽的診療思路教學(xué)課件

兒童慢性咳嗽的診療思路兒童慢性咳嗽的診療思路目錄兒童慢性咳嗽的流行病學(xué)現(xiàn)狀兒童慢性咳嗽的診治兒童慢性咳嗽的診治思路目錄兒童慢性咳嗽的流行病學(xué)現(xiàn)狀兒童慢性咳嗽的診治兒童慢性咳嗽咳嗽類型正?？人裕ㄆ谕钥人?預(yù)期咳嗽，expectedcough）咳嗽：疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中必然出現(xiàn)的癥狀特異性咳嗽（specialcough）咳嗽：提示特異性病因，伴隨其他癥狀或體征病因去除，咳嗽隨之緩解非特異性咳嗽（non-specialcough）咳嗽：主要或唯一表現(xiàn)，胸部X線未見(jiàn)異常病因一時(shí)難以明確，缺乏其他相應(yīng)的臨床表現(xiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組.中華兒科雜志.2014,52(3):184-187.咳嗽類型正?？人裕ㄆ谕钥人?預(yù)期咳嗽，expectedc兒童慢性咳嗽的時(shí)間概念急性咳嗽（≦

2周）遷延性咳嗽（>2周，≦4周）慢性咳嗽（>4周）兒童慢性咳嗽定義：咳嗽為主要或惟一的臨床表現(xiàn)，病程>4周，胸部X線未見(jiàn)明顯異常者。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組,.中華兒科雜志.2014;52(3):184-188.兒童慢性咳嗽的時(shí)間概念中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)兒童慢性咳嗽的發(fā)病率慢性咳嗽患病率美國(guó)西雅圖對(duì)2397名中學(xué)生（11-15歲）采用書(shū)面和視頻呼吸癥狀問(wèn)卷進(jìn)行了一項(xiàng)橫斷面調(diào)查（2006），結(jié)果顯示慢性咳嗽患病率為7.2%2美國(guó)西雅圖中學(xué)生調(diào)查（2006）澳大利亞對(duì)1731名兒童（5-11歲）采用父母主導(dǎo)的呼吸癥狀問(wèn)卷進(jìn)行了一項(xiàng)橫斷面調(diào)查（1999），結(jié)果顯示澳大利亞5-7歲兒童持續(xù)性咳嗽患病率為10.4%，8-11歲為9.6%3澳大利亞兒童調(diào)查（1999）10.4%9.6%基于父母主觀印象的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，高達(dá)10%的學(xué)齡前和學(xué)齡早期兒童在某個(gè)時(shí)間段曾出現(xiàn)過(guò)不伴有喘息的慢性咳嗽1。deJongsteJC-Thorax.2003Nov;58(11)998-1003.CarterER,etal.Cough.2006;2:11FaniranAO,etal.Chest.1999;115(2):434-439.中國(guó)兒童慢性咳嗽患病率？?jī)和钥人缘陌l(fā)病率慢性咳嗽患病率美國(guó)西雅圖對(duì)2397名中學(xué)我國(guó)首次對(duì)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比的多中心、前瞻性、大樣本的臨床流行病學(xué)調(diào)查，涉及全國(guó)19個(gè)省、直轄市和自治區(qū)，共29所醫(yī)院參與，收集合格病例4529例。結(jié)果顯示，CVA位居中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比首位。中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比研究協(xié)作組.中華兒科雜志2012;50(2):83-92.CVAUACSPIC其他中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究（2012）CVA：咳嗽變異性哮喘；UACS：上氣道咳嗽綜合征；PIC：呼吸道感染后咳嗽；GERC：胃食管反流性咳嗽GERC中國(guó)兒童慢性咳嗽的病因構(gòu)成我國(guó)首次對(duì)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比的多中心、前瞻性、大樣本的臨不同年齡兒童慢性咳嗽常見(jiàn)原因年齡病因嬰幼兒期、學(xué)齡前期（0～6周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽、咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、遷延性細(xì)菌性支氣管炎、胃食管反流等學(xué)齡期（>6周歲至青春期）咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、心因性咳嗽等中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組.中華兒科雜志.2014,52(3):184-187.不同年齡兒童慢性咳嗽常見(jiàn)原因年齡病因嬰幼兒期、學(xué)齡前期呼吸道目錄兒童慢性咳嗽的流行病學(xué)現(xiàn)狀兒童慢性咳嗽的診治兒童慢性咳嗽的診治思路目錄兒童慢性咳嗽的流行病學(xué)現(xiàn)狀兒童慢性咳嗽的診治兒童慢性咳嗽咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma,

CVA）CVA是引起我國(guó)兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的最常見(jiàn)原因1972年Glauser描述：以慢性孤立性咳嗽為唯一臨床癥狀/表現(xiàn)1979年Corrao命名：CoughVariantAsthma（CVA）2006年GINA定義：咳嗽為唯一或主要癥狀的特殊類型哮喘，兒童更多見(jiàn)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組.中華兒科雜志.2014,52(3):184-187.Glauser

FL.AnnAllergy.1972;30(8):457-459.CorraoWM,

etal.NEnglJMed.

1979;300(12):633-637.GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma,哮喘中的咳嗽3種亞型CVA咳嗽為主的哮喘治療后咳嗽持續(xù)存在的哮喘咳嗽為惟一表現(xiàn)，不伴有其他癥狀如氣促、喘息咳嗽為最主要癥狀，但也伴有其他癥狀如氣促和/或喘息盡管在給予標(biāo)準(zhǔn)治療如ICS和β受體激動(dòng)劑后，其他癥狀得以控制，而咳嗽仍持續(xù)存在CVA的本質(zhì)仍是哮喘哮喘中的咳嗽CVA咳嗽為主的哮喘治療后咳嗽持續(xù)存在的哮喘咳嗽

支氣管因平滑肌痙攣而收縮水腫粘液分泌亢進(jìn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)氣道高反應(yīng)CVA的標(biāo)志性特點(diǎn)CVA的標(biāo)志性特點(diǎn)一項(xiàng)橫斷面研究選取14例CVA患者、21例典型哮喘和7例健康對(duì)照者，檢測(cè)支氣管肺泡灌洗液（BAL）中的嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）百分比和支氣管活檢標(biāo)本中EOS數(shù)量。iimiA,etal.EurRespirJ.1998;11(5):1064-1069.與健康對(duì)照者相比，CVA患者活檢標(biāo)本粘膜固有層的EOS顯著增加，其程度與典型哮喘者相似，且與CVA嚴(yán)重程度相關(guān)。因此，正如典型哮喘，CVA同樣存在EOS炎癥，須對(duì)CVA患者進(jìn)行抗炎治療。CVA：存在嗜酸性粒細(xì)胞性氣道炎癥一項(xiàng)橫斷面研究選取14例CVA患者、21例典型哮喘和7例健康NakajimaT,etal.AllergolInt,2006;55:149-155.典型哮喘LogPD35Grs（單位）PD35Grs：呼吸傳導(dǎo)

(Grs)自基線下降35%時(shí)乙酰甲膽堿的累積劑量。此指數(shù)表示支氣管高反應(yīng)性。CVA一項(xiàng)研究選取29例非吸煙CVA患者、22例典型哮喘患者和20例健康對(duì)照者，在1年觀察期內(nèi)，比較單純CVA患者（未進(jìn)展為典型哮喘）、典型哮喘患者和健康個(gè)體的咳嗽敏感性。CVA：存在氣道高反應(yīng)性NakajimaT,etal.AllergolIntNiimiA,etal.Lancet.2000;356;564-565.NiimiA,etal.PulmPharmacolTher.2004;17(6):441-446.一項(xiàng)研究選取16例CVA患者（平均年齡48.4歲）、22例典型哮喘（平均年齡42歲）和8例健康對(duì)照者（平均年齡51.9歲），進(jìn)行支氣管活檢。從每位受試者采取3個(gè)粘膜活檢樣本進(jìn)行分析，檢測(cè)每份樣本的基底膜厚度1。黏膜下層厚度（/μm）健康對(duì)照CVA典型哮喘

7.18.65.0CVA：存在氣道重構(gòu)

結(jié)果顯示，CVA患者和典型哮喘患者的上皮下層厚度顯著高于健康對(duì)照組，而典型哮喘患者又顯著高于CVA患者1。與健康對(duì)照組相比，CVA患者氣道粘膜下層厚度顯著增厚，這是通過(guò)支氣管活檢可獲得的哮喘氣道重構(gòu)最常見(jiàn)表現(xiàn)，但與典型哮喘組相比卻程度較輕2。NiimiA,etal.Lancet.2000;3TodokoroM,etal.AnnAllergyAsthmaImmunol.2003;90(6):652-659.一項(xiàng)研究在100例慢性咳嗽兒童中進(jìn)行乙酰甲膽堿吸入激發(fā)試驗(yàn)，其中75例被診斷為CVA，對(duì)這些CVA患兒（平均年齡5.7歲）進(jìn)行3年及以上隨訪。結(jié)果顯示28人（54%）診斷為哮喘。54%的CVA患兒可進(jìn)展至典型哮喘TodokoroM,etal.AnnAllergyCVA與AsthmaAsthma和CVA均存在氣道變應(yīng)性炎癥Asthma重，CVA輕氣道炎癥程度CVA喘息閾值高、咳嗽敏感性高（咳嗽受體敏感性增加）喘息閾值、咳嗽敏感性Asthma涵蓋中央和周圍氣道，咳與喘CVA主要在中央氣道，咳為主炎癥部位CVA與AsthmaAsthma和CVA均存在氣道變應(yīng)性炎癥CVA與AsthmaAsthma：AHR明顯CVA：AHR存在，但其敏感性低，對(duì)非特異性氣道刺激，其收縮反應(yīng)性更低氣道高反應(yīng)性（AHR）由于支氣管輕微收縮，CVA病人表現(xiàn)持續(xù)咳嗽而無(wú)喘息，并不伴有明顯的肺功能減弱氣道收縮強(qiáng)度CVA與AsthmaAsthma：AHR明顯氣道高反應(yīng)性（ACVA與典型哮喘只是表現(xiàn)上的差異Cough

慢性咳嗽為主要癥狀Variant

有異于典型哮喘Asthma

仍屬于哮喘CVA：會(huì)發(fā)展為典型哮喘，會(huì)出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作典型哮喘：未完全控制可表現(xiàn)為CVACVA與典型哮喘只是表現(xiàn)上的差異CVA：會(huì)發(fā)展為典型哮喘，會(huì)CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽持續(xù)>4周，常在運(yùn)動(dòng)、夜間和（或）凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效抗哮喘藥物診斷性治療有效排除其他原因引起的慢性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和（或）PEF日間變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)2周）≥13%個(gè)人或一、二級(jí)親屬過(guò)敏性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性診斷基本條件中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.

2016,54(3):167-181.CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽持續(xù)>4周，常在運(yùn)動(dòng)、夜間和（或）凌晨發(fā)作糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí)20145一旦明確診斷CVA，則按哮喘長(zhǎng)期規(guī)范治療，選擇ICS治療或LTRA或兩者聯(lián)合治療，療程至少8周4中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南20134NiimiA,etal.EurRespirJ.1998,11(5):1064-1069.NakajimaT,etal.AllergolInt.2006,55:149-155.NiimiA,etal.Lancet.2000;356;564–565.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組.中華兒科雜志.2014,52(3):184-188..申昆玲等.臨床兒科雜志.2014,32(6):504-511.申昆玲，等.臨床兒科雜志.2015,33(4):373-379.CVA的治療原則：與典型哮喘相似支氣管舒張劑在兒童呼吸道常見(jiàn)疾病中應(yīng)用的專家共識(shí)20156糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí)20145一旦明確臨床應(yīng)用布地奈德混懸液霧化吸入治療＜5歲CVA患兒，按其咳嗽的嚴(yán)重程度，分別給予布地奈德混懸液0.5-1.0mg/次，每天1-2次，療程一般不少于6-8周.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí)2014申昆玲等.臨床兒科雜志.2014,32(6):504-511.5歲以下兒童CVA的治療方案臨床應(yīng)用布地奈德混懸液霧化吸入治療＜5歲CVA患兒，按其咳嗽支氣管舒張劑

在兒童呼吸道常見(jiàn)疾病中應(yīng)用的專家共識(shí)(2015)診斷性治療CVA確診的基本條件是支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解治療SABA霧化治療、氣霧劑吸入治療或口服藥物治療，藥物劑量與典型哮喘相同大多數(shù)患者治療1~2周咳嗽癥狀明顯減輕或緩解CVA的長(zhǎng)期治療同典型哮喘；5歲以上兒童如果單用ICS治療療效不佳者，可聯(lián)合LABA使用中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2008,46(10):745-753.申昆玲，等.臨床兒科雜志.2015,33(4):373-379.支氣管舒張劑

在兒童呼吸道常見(jiàn)疾病中應(yīng)用的專家共識(shí)(2015CVA治療藥物的選擇診斷性治療支氣管舒張劑（>2周無(wú)效，重新評(píng)估）抗氣道慢性炎癥治療

ICS治療為基礎(chǔ)，（遵指南、個(gè)體化）吸入治療LTRA抗過(guò)敏治療對(duì)癥治療抗感染治療抗生素？CVA治療藥物的選擇診斷性治療中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比研究協(xié)作組.中華兒科雜志.

2014,52(3):163-171.LTRA在CVA用藥中居首位，但用于CVA治療并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，其高使用率可能與臨床醫(yī)生用藥習(xí)慣和較多關(guān)注氣道高反應(yīng)有關(guān)。ICS在CVA中的應(yīng)用比例不高，這與家長(zhǎng)對(duì)糖皮質(zhì)激素用藥顧忌有關(guān)。我國(guó)首次對(duì)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比的多中心、前瞻性、大樣本的臨床流行病學(xué)調(diào)查，涉及全國(guó)19個(gè)省、直轄市和自治區(qū)，共29所醫(yī)院參與，收集合格病例4529例。LTRA抗組胺藥物ICS脫敏治療β2受體激動(dòng)劑抗生素ICS+LABAOCS兒童CVA首診藥物使用情況中國(guó)兒童CVA患者治療現(xiàn)狀中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比研究協(xié)作組.中華兒科雜志.20NiimiA,etal.CurrRespirMedRev.2011;7(1):47-54.MatsumotoH,etal.JAsthma.2006;43(2):131-135.氣道炎癥AHRCVAICS正如典型哮喘，嗜酸粒細(xì)胞性炎癥和氣道重構(gòu)在CVA中同樣存在，因此ICS是CVA的一線治療，尤其對(duì)于那些存在持續(xù)咳嗽的患者1。ICS在CVA治療中的一線藥物，不僅控制CVA的咳嗽癥狀，而且可通過(guò)保護(hù)氣道重構(gòu)和氣流受限降低發(fā)展成典型哮喘的風(fēng)險(xiǎn)1。ICS對(duì)CVA的有益作用，不僅在于治療氣道炎癥，而且還可改善氣道重構(gòu)。盡早給予ICS治療，可降低CVA進(jìn)展為典型哮喘風(fēng)險(xiǎn)2。ICS是CVA的一線治療NiimiA,etal.CurrRespirMeBarnesPJ.NatureReviews.2008,8:183-192.HayDWP.Chest.1997,111(2Suppl):35S-45S.CurrieGP,etal.QJM.2005,98(3):171-182.ICS作用于多種炎癥介質(zhì)，

較LTRA抗炎作用更全面BarnesPJ.NatureReviews.200LiuM,etal.MediatorsInflamm.2012,2012:403868觀察CVA患者接受長(zhǎng)期ICS治療期間，誘導(dǎo)痰中炎性介質(zhì)水平和氣道高反應(yīng)性的改善情況。研究共包括35名CVA患者、26名典型哮喘患者和24名健康成人，均接受布地奈德400μg/d治療。ICS治療12個(gè)月期間誘導(dǎo)痰IL-5水平變化情況最重要的Th2相關(guān)性細(xì)胞因子之一，參與氣道炎癥過(guò)程IL-5（pg/mL)隨訪時(shí)間（月）ICS治療12個(gè)月期間誘導(dǎo)痰EOS（%）變化情況嗜酸性粒細(xì)胞（%）隨訪時(shí)間（月）CVA組（n=35）典型哮喘組（n=26）健康對(duì)照組（n=24）ICS有效抑制CVA患者氣道炎癥LiuM,etal.MediatorsInflamLiuM,etal.MediatorsInflamm.2012,2012:403868FujimuraM,etal.Cough2005,1:5PD20-FEV1：支氣管激發(fā)試驗(yàn)中導(dǎo)致FEV1降低20%所需的激發(fā)物累計(jì)濃度。與治療前相比，布地奈德治療CVA患者3個(gè)月顯著降低AHR，但對(duì)于大多數(shù)患者而言，為了完全消除氣道炎癥，仍需長(zhǎng)期ICS治療1一項(xiàng)研究觀察CVA患者接受長(zhǎng)期ICS治療期間，誘導(dǎo)痰中炎性介質(zhì)水平和氣道高反應(yīng)性的改善情況。共包括35名CVA患者、26名典型哮喘患者和24名健康成人，均接受布地奈德400μg/d治療1。隨訪時(shí)間（月）10.1101000100PD20FEV1(mg/ml)ICS治療組1.80（1.36）10.7（1.63）P<0.0001治療前治療后一項(xiàng)回顧性研究觀察CVA患者接受長(zhǎng)期ICS治療期間，支氣管反應(yīng)性和咳嗽反射敏感性的變化情況。共包括20名CVA成人患者2。ICS有效降低CVA患者氣道高反應(yīng)性

LiuM,etal.MediatorsInflam洪建國(guó),等.中國(guó)實(shí)用兒科雜志.2012,27(4):270-274.一項(xiàng)多中心、開(kāi)放性、非干預(yù)性的臨床研究，在全國(guó)39個(gè)中心入選了903例≤5歲的CVA患兒，霧化吸入布地奈德1-2mg/d，共7周。研究期間共有5次訪視，評(píng)估治療后癥狀評(píng)分改變、緩解藥物使用、依從性和疾病控制情況等。結(jié)果顯示，與治療前相比，霧化吸入布地奈德混懸液7周能顯著改善CVA患兒的癥狀評(píng)分，減少支氣管舒張劑的應(yīng)用，患兒依從性和安全性良好。*總體癥狀評(píng)分*與前一次訪視比較，P<0.0001**霧化吸入布地奈德治療兒童CVA患者，

較治療前可改善總體癥狀評(píng)分洪建國(guó),等.中國(guó)實(shí)用兒科雜志.2012,27(4):27洪建國(guó),等.中國(guó)實(shí)用兒科雜志.2012,27(4):270-274.一項(xiàng)多中心、開(kāi)放性、非干預(yù)性的臨床研究，在顴骨39個(gè)中心入選了903例≤5歲的CVA患兒，霧化吸入布地奈德1-2mg/d，共7周。研究期間共有5次訪視，評(píng)估治療后癥狀評(píng)分改變、緩解藥物使用、依從性和疾病控制情況等。結(jié)果顯示，與治療前相比，霧化吸入布地奈德混懸液7周能顯著改善CVA患兒的癥狀評(píng)分，減少支氣管舒張劑的應(yīng)用，患兒依從性和安全性良好。*使用支氣管舒張劑患兒比例（%）*與前一次訪視比較，P<0.0001**霧化吸入布地奈德治療兒童CVA患者，

較治療前可減少支氣管舒張劑使用洪建國(guó),等.中國(guó)實(shí)用兒科雜志.2012,27(4):27一項(xiàng)國(guó)內(nèi)臨床研究納入914例≤5歲的CVA患兒，進(jìn)行數(shù)據(jù)再分析后發(fā)現(xiàn)根據(jù)癥狀評(píng)分分為輕度組（癥狀評(píng)分≤3分）和重度組（癥狀評(píng)分＞3分），患兒均霧化吸入布地奈德治療，觀察在治療第1周，第3周，第5周和第7周時(shí)，癥狀評(píng)分、疾病控制情況、支擴(kuò)劑的使用和癥狀控制的改善情況。結(jié)果顯示，與前一治療節(jié)點(diǎn)相比，重度CVA組在所有治療節(jié)點(diǎn)均顯示出顯著性差異。ZhouX,HongJ,etal.J

Asthma.2015,0:1-25.

重度CVA組在所有隨訪時(shí)間點(diǎn)的所有癥狀評(píng)分（包括總體、日間和夜間評(píng)分）的降低幅度均顯著大于輕度CVA組，且至第7周時(shí)兩組評(píng)分相當(dāng)*總體癥狀評(píng)分與前一時(shí)間節(jié)點(diǎn)相比*P<0.001同一時(shí)間節(jié)點(diǎn)時(shí)，兩組間相比#P<0.05##P>0.05####**重度CVA組在治療第1周、第3周、第5周時(shí)，癥狀總評(píng)分絕對(duì)值顯著高于輕度CVA組，至第七周時(shí)兩組總評(píng)分已無(wú)差異。霧化吸入布地奈德治療兒童CVA患者，

可改善癥狀評(píng)分，且重度患兒較輕度患兒更顯著一項(xiàng)國(guó)內(nèi)臨床研究納入914例≤5歲的CVA患兒，進(jìn)行數(shù)據(jù)再分一項(xiàng)多中心、非干預(yù)性的國(guó)內(nèi)臨床研究，納入914例≤5歲的CVA患兒，根據(jù)癥狀評(píng)分分為輕度組（癥狀評(píng)分≤3分）和重度組（癥狀評(píng)分＞3分），患兒均霧化吸入布地奈德治療，觀察在治療第1周，第3周，第5周和第7周時(shí)，癥狀評(píng)分、疾病控制情況、支擴(kuò)劑的使用和癥狀控制的改善情況。結(jié)果顯示，布地奈德霧化治療后，輕度CVA組需支氣管舒張劑輔助治療的患兒比例逐步下降，重度CVA患兒也可顯示與輕度患兒同樣的改善趨勢(shì)，由此提示布地奈德霧化治療后患兒癥狀控制得以改善。ZhouX,HongJ,etal.J

Asthma.2015,30:1-25.

重度CVA患兒接受霧化吸入布地奈德治療的時(shí)間越長(zhǎng)，則癥狀控制的改善程度越大。需使用支氣管舒張劑患兒百分比（%）75%26.7%P=0.14955.8%14.1%重度CVA組在治療第1周、第3周、第5周時(shí)，需要使用支氣管舒張劑的患者比例均顯著高于輕度CVA組，而至第7周時(shí)，兩者間差異明顯縮小，已不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。霧化吸入布地奈德治療兒童CVA患者，減少支氣管舒張劑使用，

重度患兒治療時(shí)間越長(zhǎng)，改善越明顯一項(xiàng)多中心、非干預(yù)性的國(guó)內(nèi)臨床研究，納入914例≤5歲的CV為了分析LTRAs治療CVA患者的作用機(jī)制，前瞻性觀察23例未吸煙、未接受過(guò)抗炎治療的成人CVA患者接受孟魯司特（10mg/d）治療4周的療效。P=0.65*SRrs（cmH2O/l/s/min）治療前治療后*乙酰甲膽堿-呼吸阻力劑量-反應(yīng)曲線斜率（SRs）：用于評(píng)估氣道反應(yīng)性的指標(biāo)誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（105/g）炎性介質(zhì)水平（ng/mL）P=0.96P=0.69P=0.59P=0.013Eos：嗜酸粒細(xì)胞；LTB4：白三烯B4；PGE2：前列腺素E2；TXB2：血栓素B2。TakemuraM,etal.Respiration.2012,83(4):308-315.LTRA治療CVA患者，

較治療前不能顯著改善氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為了分析LTRAs治療CVA患者的作用機(jī)制，前瞻性觀察23例呼吸道感染后咳嗽（post-infectiouscough,PIC）概念

急性呼吸道感染后，咳嗽持續(xù)>4周，>8周？多見(jiàn)于<5歲學(xué)齡前兒童常見(jiàn)病原菌：病毒、支原體、衣原體、百日咳桿菌、結(jié)核桿菌臨床特點(diǎn)與診斷近期有明確的呼吸道感染病史咳嗽持續(xù)>4周，且刺激性干咳或伴有少量白色黏痰胸部X線檢查無(wú)異?；騼H有顯示雙肺紋理增多肺通氣功能正?；虺尸F(xiàn)一過(guò)性氣道高反應(yīng)咳嗽通常有自限性，如果咳嗽時(shí)間超過(guò)8周，應(yīng)考慮其他診斷除外引起慢性咳嗽的其他病因中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2014,52(3):1-5.

呼吸道感染后咳嗽（post-infectiouscoughPIC病理基礎(chǔ)PIC發(fā)病機(jī)制尚未清楚，被認(rèn)為因上氣道和/或下氣道上皮完整性的廣泛破壞和廣泛炎癥所致當(dāng)PIC起源于下氣道時(shí)，常伴有黏液過(guò)度分泌、積聚和/或一過(guò)性氣道和咳嗽受體高反應(yīng)性BramanSS,etal.Chest.2006,129(1suppl):138S-146S.ACCPPIC指南2006PIC病理基礎(chǔ)PIC發(fā)病機(jī)制尚未清楚，被認(rèn)為因上氣道和/或下呼吸道感染后——?dú)獾栏叻磻?yīng)性單次感冒后氣道高反應(yīng)性增加持續(xù)5-11周某些過(guò)敏性體質(zhì)個(gè)體，多次感冒后氣道高反應(yīng)性可持續(xù)6月

XepapadakiP,etal.JAllergyClinImmunol.2005,116:299-304.呼吸道感染后——?dú)獾栏叻磻?yīng)性單次感冒后氣道高反應(yīng)性增加持治療？抗病毒：

基本無(wú)效抗生素：首選大環(huán)內(nèi)酯

ICS癥狀嚴(yán)重者可考慮短期使用ICS等治療布地奈德混懸液的推薦劑量為0.5～1mg/次，頻次依病情而定，療程2～3周抗感染白三烯受體拮抗劑吸入糖皮質(zhì)激素申昆玲，等.臨床兒科雜志.2014,32(6):504-511.治療？抗病毒：ICS抗感染白三烯吸入申昆玲，等.臨床兒過(guò)敏性/變應(yīng)性咳嗽(atopiccough,

AC)非BA、CVA等，文獻(xiàn)中將這類咳嗽稱為AC（專家觀點(diǎn)）特應(yīng)性體質(zhì)，支氣管舒張劑無(wú)效，抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素治療有效

臨床特點(diǎn)與診斷咳嗽持續(xù)>4周，呈刺激性干咳肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性咳嗽感受器敏感性增高有其他過(guò)敏性疾病病史，變應(yīng)原皮試陽(yáng)性，血清總IgE和（或）特異性IgE升高除外其他原因引起的慢性咳嗽FujimuraM,etal.Thorax.2003,58(1):14-18.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組.中華兒科雜志.2014,52(3):184-187.抗組胺藥物

治療有效糖皮質(zhì)激素

治療有效過(guò)敏性/變應(yīng)性咳嗽(atopiccough,AC)非B糖皮質(zhì)激素治療有效性抑制氣道粘液分泌激素治療敏感BACVAPICNAEBAC×

×

×

×

×

兒童慢性咳嗽：激素敏感型咳嗽？

ICS/CS治療作為首選糖皮質(zhì)激素治療有效性抑制氣道激素BACVAPICNAE目錄兒童慢性咳嗽的流行病學(xué)現(xiàn)狀兒童慢性咳嗽的診治兒童慢性咳嗽的診治思路目錄兒童慢性咳嗽的流行病學(xué)現(xiàn)狀兒童慢性咳嗽的診治兒童慢性咳嗽咳嗽病史：持續(xù)時(shí)間？性質(zhì)？晝夜規(guī)律？誘發(fā)因素？伴隨癥狀？體格檢查：肺部聽(tīng)診病史和體格檢查胸部影像學(xué)檢查：X-片？CT？鼻竇影像學(xué)檢查過(guò)敏原檢測(cè)支氣管肺：功能，支氣管舒張，激發(fā)，呼出氣NO，痰液誘導(dǎo)檢測(cè)，活檢PPD-試驗(yàn)：接觸史？傳染病史？陰性反應(yīng)？支氣管鏡/BALF檢測(cè)24小時(shí)食道pH監(jiān)測(cè)其他血清學(xué)檢測(cè)輔助檢查兒童慢性咳嗽的診斷程序思路病史和胸部影像學(xué)檢查：X-片？CT？輔助檢查兒童慢性咳嗽的診兒童慢性咳嗽的診治思路診斷程序應(yīng)從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從常見(jiàn)病到少見(jiàn)病。診斷性治療有助于兒童慢性咳嗽診斷，其原則是在無(wú)明確病因提示時(shí)，按CVA、UACS和PIC的順序進(jìn)行診斷性治療。01咳嗽變異性哮喘(CVA)02上氣道咳嗽綜合征(UACS)03呼吸道感染后咳嗽(PIC)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組.中華兒科雜志,2014;52(3):184-188.兒童慢性咳嗽的診治思路診斷程序應(yīng)從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從常見(jiàn)病到少見(jiàn)重新制定治療方案進(jìn)一步完善檢查

經(jīng)驗(yàn)性對(duì)癥治療病史詢問(wèn)、體格檢查和輔助檢查明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療治療后隨訪和再評(píng)估病因不明者，經(jīng)驗(yàn)性對(duì)癥治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)慢性咳嗽的觀察（watch）、等待（wait）和隨訪（review）原則。要注意去除或避免接觸過(guò)敏原、煙霧等環(huán)境誘發(fā)和加重咳嗽的因素。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組.中華兒科雜志,2014;52(3):184-188.去除或避免接觸過(guò)敏原、煙霧等環(huán)境誘發(fā)和加重咳嗽的因素兒童慢性咳嗽的診治思路重新制定治療方案進(jìn)一步完善檢查經(jīng)驗(yàn)性對(duì)癥治療病史詢問(wèn)、體格小結(jié)理解兒童慢性咳嗽概念明明確兒童慢性咳嗽病因診斷和治療常見(jiàn)：CVA、PIC、UACS

其他：AR、AC、GERC等熟悉兒童慢性咳嗽診斷思路與對(duì)策小結(jié)理解兒童慢性咳嗽概念明謝謝聆聽(tīng)！謝謝聆聽(tīng)！兒童慢性咳嗽的診療思路兒童慢性咳嗽的診療思路目錄兒童慢性咳嗽的流行病學(xué)現(xiàn)狀兒童慢性咳嗽的診治兒童慢性咳嗽的診治思路目錄兒童慢性咳嗽的流行病學(xué)現(xiàn)狀兒童慢性咳嗽的診治兒童慢性咳嗽咳嗽類型正?？人裕ㄆ谕钥人?預(yù)期咳嗽，expectedcough）咳嗽：疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中必然出現(xiàn)的癥狀特異性咳嗽（specialcough）咳嗽：提示特異性病因，伴隨其他癥狀或體征病因去除，咳嗽隨之緩解非特異性咳嗽（non-specialcough）咳嗽：主要或唯一表現(xiàn)，胸部X線未見(jiàn)異常病因一時(shí)難以明確，缺乏其他相應(yīng)的臨床表現(xiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組.中華兒科雜志.2014,52(3):184-187.咳嗽類型正?？人裕ㄆ谕钥人?預(yù)期咳嗽，expectedc兒童慢性咳嗽的時(shí)間概念急性咳嗽（≦

2周）遷延性咳嗽（>2周，≦4周）慢性咳嗽（>4周）兒童慢性咳嗽定義：咳嗽為主要或惟一的臨床表現(xiàn)，病程>4周，胸部X線未見(jiàn)明顯異常者。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組,.中華兒科雜志.2014;52(3):184-188.兒童慢性咳嗽的時(shí)間概念中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)兒童慢性咳嗽的發(fā)病率慢性咳嗽患病率美國(guó)西雅圖對(duì)2397名中學(xué)生（11-15歲）采用書(shū)面和視頻呼吸癥狀問(wèn)卷進(jìn)行了一項(xiàng)橫斷面調(diào)查（2006），結(jié)果顯示慢性咳嗽患病率為7.2%2美國(guó)西雅圖中學(xué)生調(diào)查（2006）澳大利亞對(duì)1731名兒童（5-11歲）采用父母主導(dǎo)的呼吸癥狀問(wèn)卷進(jìn)行了一項(xiàng)橫斷面調(diào)查（1999），結(jié)果顯示澳大利亞5-7歲兒童持續(xù)性咳嗽患病率為10.4%，8-11歲為9.6%3澳大利亞兒童調(diào)查（1999）10.4%9.6%基于父母主觀印象的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，高達(dá)10%的學(xué)齡前和學(xué)齡早期兒童在某個(gè)時(shí)間段曾出現(xiàn)過(guò)不伴有喘息的慢性咳嗽1。deJongsteJC-Thorax.2003Nov;58(11)998-1003.CarterER,etal.Cough.2006;2:11FaniranAO,etal.Chest.1999;115(2):434-439.中國(guó)兒童慢性咳嗽患病率？?jī)和钥人缘陌l(fā)病率慢性咳嗽患病率美國(guó)西雅圖對(duì)2397名中學(xué)我國(guó)首次對(duì)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比的多中心、前瞻性、大樣本的臨床流行病學(xué)調(diào)查，涉及全國(guó)19個(gè)省、直轄市和自治區(qū)，共29所醫(yī)院參與，收集合格病例4529例。結(jié)果顯示，CVA位居中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比首位。中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比研究協(xié)作組.中華兒科雜志2012;50(2):83-92.CVAUACSPIC其他中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究（2012）CVA：咳嗽變異性哮喘；UACS：上氣道咳嗽綜合征；PIC：呼吸道感染后咳嗽；GERC：胃食管反流性咳嗽GERC中國(guó)兒童慢性咳嗽的病因構(gòu)成我國(guó)首次對(duì)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比的多中心、前瞻性、大樣本的臨不同年齡兒童慢性咳嗽常見(jiàn)原因年齡病因嬰幼兒期、學(xué)齡前期（0～6周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽、咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、遷延性細(xì)菌性支氣管炎、胃食管反流等學(xué)齡期（>6周歲至青春期）咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、心因性咳嗽等中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組.中華兒科雜志.2014,52(3):184-187.不同年齡兒童慢性咳嗽常見(jiàn)原因年齡病因嬰幼兒期、學(xué)齡前期呼吸道目錄兒童慢性咳嗽的流行病學(xué)現(xiàn)狀兒童慢性咳嗽的診治兒童慢性咳嗽的診治思路目錄兒童慢性咳嗽的流行病學(xué)現(xiàn)狀兒童慢性咳嗽的診治兒童慢性咳嗽咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma,

CVA）CVA是引起我國(guó)兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的最常見(jiàn)原因1972年Glauser描述：以慢性孤立性咳嗽為唯一臨床癥狀/表現(xiàn)1979年Corrao命名：CoughVariantAsthma（CVA）2006年GINA定義：咳嗽為唯一或主要癥狀的特殊類型哮喘，兒童更多見(jiàn)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組.中華兒科雜志.2014,52(3):184-187.Glauser

FL.AnnAllergy.1972;30(8):457-459.CorraoWM,

etal.NEnglJMed.

1979;300(12):633-637.GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma,哮喘中的咳嗽3種亞型CVA咳嗽為主的哮喘治療后咳嗽持續(xù)存在的哮喘咳嗽為惟一表現(xiàn)，不伴有其他癥狀如氣促、喘息咳嗽為最主要癥狀，但也伴有其他癥狀如氣促和/或喘息盡管在給予標(biāo)準(zhǔn)治療如ICS和β受體激動(dòng)劑后，其他癥狀得以控制，而咳嗽仍持續(xù)存在CVA的本質(zhì)仍是哮喘哮喘中的咳嗽CVA咳嗽為主的哮喘治療后咳嗽持續(xù)存在的哮喘咳嗽

支氣管因平滑肌痙攣而收縮水腫粘液分泌亢進(jìn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)氣道高反應(yīng)CVA的標(biāo)志性特點(diǎn)CVA的標(biāo)志性特點(diǎn)一項(xiàng)橫斷面研究選取14例CVA患者、21例典型哮喘和7例健康對(duì)照者，檢測(cè)支氣管肺泡灌洗液（BAL）中的嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）百分比和支氣管活檢標(biāo)本中EOS數(shù)量。iimiA,etal.EurRespirJ.1998;11(5):1064-1069.與健康對(duì)照者相比，CVA患者活檢標(biāo)本粘膜固有層的EOS顯著增加，其程度與典型哮喘者相似，且與CVA嚴(yán)重程度相關(guān)。因此，正如典型哮喘，CVA同樣存在EOS炎癥，須對(duì)CVA患者進(jìn)行抗炎治療。CVA：存在嗜酸性粒細(xì)胞性氣道炎癥一項(xiàng)橫斷面研究選取14例CVA患者、21例典型哮喘和7例健康NakajimaT,etal.AllergolInt,2006;55:149-155.典型哮喘LogPD35Grs（單位）PD35Grs：呼吸傳導(dǎo)

(Grs)自基線下降35%時(shí)乙酰甲膽堿的累積劑量。此指數(shù)表示支氣管高反應(yīng)性。CVA一項(xiàng)研究選取29例非吸煙CVA患者、22例典型哮喘患者和20例健康對(duì)照者，在1年觀察期內(nèi)，比較單純CVA患者（未進(jìn)展為典型哮喘）、典型哮喘患者和健康個(gè)體的咳嗽敏感性。CVA：存在氣道高反應(yīng)性NakajimaT,etal.AllergolIntNiimiA,etal.Lancet.2000;356;564-565.NiimiA,etal.PulmPharmacolTher.2004;17(6):441-446.一項(xiàng)研究選取16例CVA患者（平均年齡48.4歲）、22例典型哮喘（平均年齡42歲）和8例健康對(duì)照者（平均年齡51.9歲），進(jìn)行支氣管活檢。從每位受試者采取3個(gè)粘膜活檢樣本進(jìn)行分析，檢測(cè)每份樣本的基底膜厚度1。黏膜下層厚度（/μm）健康對(duì)照CVA典型哮喘

7.18.65.0CVA：存在氣道重構(gòu)

結(jié)果顯示，CVA患者和典型哮喘患者的上皮下層厚度顯著高于健康對(duì)照組，而典型哮喘患者又顯著高于CVA患者1。與健康對(duì)照組相比，CVA患者氣道粘膜下層厚度顯著增厚，這是通過(guò)支氣管活檢可獲得的哮喘氣道重構(gòu)最常見(jiàn)表現(xiàn)，但與典型哮喘組相比卻程度較輕2。NiimiA,etal.Lancet.2000;3TodokoroM,etal.AnnAllergyAsthmaImmunol.2003;90(6):652-659.一項(xiàng)研究在100例慢性咳嗽兒童中進(jìn)行乙酰甲膽堿吸入激發(fā)試驗(yàn)，其中75例被診斷為CVA，對(duì)這些CVA患兒（平均年齡5.7歲）進(jìn)行3年及以上隨訪。結(jié)果顯示28人（54%）診斷為哮喘。54%的CVA患兒可進(jìn)展至典型哮喘TodokoroM,etal.AnnAllergyCVA與AsthmaAsthma和CVA均存在氣道變應(yīng)性炎癥Asthma重，CVA輕氣道炎癥程度CVA喘息閾值高、咳嗽敏感性高（咳嗽受體敏感性增加）喘息閾值、咳嗽敏感性Asthma涵蓋中央和周圍氣道，咳與喘CVA主要在中央氣道，咳為主炎癥部位CVA與AsthmaAsthma和CVA均存在氣道變應(yīng)性炎癥CVA與AsthmaAsthma：AHR明顯CVA：AHR存在，但其敏感性低，對(duì)非特異性氣道刺激，其收縮反應(yīng)性更低氣道高反應(yīng)性（AHR）由于支氣管輕微收縮，CVA病人表現(xiàn)持續(xù)咳嗽而無(wú)喘息，并不伴有明顯的肺功能減弱氣道收縮強(qiáng)度CVA與AsthmaAsthma：AHR明顯氣道高反應(yīng)性（ACVA與典型哮喘只是表現(xiàn)上的差異Cough

慢性咳嗽為主要癥狀Variant

有異于典型哮喘Asthma

仍屬于哮喘CVA：會(huì)發(fā)展為典型哮喘，會(huì)出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作典型哮喘：未完全控制可表現(xiàn)為CVACVA與典型哮喘只是表現(xiàn)上的差異CVA：會(huì)發(fā)展為典型哮喘，會(huì)CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽持續(xù)>4周，常在運(yùn)動(dòng)、夜間和（或）凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效抗哮喘藥物診斷性治療有效排除其他原因引起的慢性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和（或）PEF日間變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)2周）≥13%個(gè)人或一、二級(jí)親屬過(guò)敏性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性診斷基本條件中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.

2016,54(3):167-181.CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽持續(xù)>4周，常在運(yùn)動(dòng)、夜間和（或）凌晨發(fā)作糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí)20145一旦明確診斷CVA，則按哮喘長(zhǎng)期規(guī)范治療，選擇ICS治療或LTRA或兩者聯(lián)合治療，療程至少8周4中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南20134NiimiA,etal.EurRespirJ.1998,11(5):1064-1069.NakajimaT,etal.AllergolInt.2006,55:149-155.NiimiA,etal.Lancet.2000;356;564–565.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組.中華兒科雜志.2014,52(3):184-188..申昆玲等.臨床兒科雜志.2014,32(6):504-511.申昆玲，等.臨床兒科雜志.2015,33(4):373-379.CVA的治療原則：與典型哮喘相似支氣管舒張劑在兒童呼吸道常見(jiàn)疾病中應(yīng)用的專家共識(shí)20156糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí)20145一旦明確臨床應(yīng)用布地奈德混懸液霧化吸入治療＜5歲CVA患兒，按其咳嗽的嚴(yán)重程度，分別給予布地奈德混懸液0.5-1.0mg/次，每天1-2次，療程一般不少于6-8周.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí)2014申昆玲等.臨床兒科雜志.2014,32(6):504-511.5歲以下兒童CVA的治療方案臨床應(yīng)用布地奈德混懸液霧化吸入治療＜5歲CVA患兒，按其咳嗽支氣管舒張劑

在兒童呼吸道常見(jiàn)疾病中應(yīng)用的專家共識(shí)(2015)診斷性治療CVA確診的基本條件是支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解治療SABA霧化治療、氣霧劑吸入治療或口服藥物治療，藥物劑量與典型哮喘相同大多數(shù)患者治療1~2周咳嗽癥狀明顯減輕或緩解CVA的長(zhǎng)期治療同典型哮喘；5歲以上兒童如果單用ICS治療療效不佳者，可聯(lián)合LABA使用中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2008,46(10):745-753.申昆玲，等.臨床兒科雜志.2015,33(4):373-379.支氣管舒張劑

在兒童呼吸道常見(jiàn)疾病中應(yīng)用的專家共識(shí)(2015CVA治療藥物的選擇診斷性治療支氣管舒張劑（>2周無(wú)效，重新評(píng)估）抗氣道慢性炎癥治療

ICS治療為基礎(chǔ)，（遵指南、個(gè)體化）吸入治療LTRA抗過(guò)敏治療對(duì)癥治療抗感染治療抗生素？CVA治療藥物的選擇診斷性治療中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比研究協(xié)作組.中華兒科雜志.

2014,52(3):163-171.LTRA在CVA用藥中居首位，但用于CVA治療并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，其高使用率可能與臨床醫(yī)生用藥習(xí)慣和較多關(guān)注氣道高反應(yīng)有關(guān)。ICS在CVA中的應(yīng)用比例不高，這與家長(zhǎng)對(duì)糖皮質(zhì)激素用藥顧忌有關(guān)。我國(guó)首次對(duì)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比的多中心、前瞻性、大樣本的臨床流行病學(xué)調(diào)查，涉及全國(guó)19個(gè)省、直轄市和自治區(qū)，共29所醫(yī)院參與，收集合格病例4529例。LTRA抗組胺藥物ICS脫敏治療β2受體激動(dòng)劑抗生素ICS+LABAOCS兒童CVA首診藥物使用情況中國(guó)兒童CVA患者治療現(xiàn)狀中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比研究協(xié)作組.中華兒科雜志.20NiimiA,etal.CurrRespirMedRev.2011;7(1):47-54.MatsumotoH,etal.JAsthma.2006;43(2):131-135.氣道炎癥AHRCVAICS正如典型哮喘，嗜酸粒細(xì)胞性炎癥和氣道重構(gòu)在CVA中同樣存在，因此ICS是CVA的一線治療，尤其對(duì)于那些存在持續(xù)咳嗽的患者1。ICS在CVA治療中的一線藥物，不僅控制CVA的咳嗽癥狀，而且可通過(guò)保護(hù)氣道重構(gòu)和氣流受限降低發(fā)展成典型哮喘的風(fēng)險(xiǎn)1。ICS對(duì)CVA的有益作用，不僅在于治療氣道炎癥，而且還可改善氣道重構(gòu)。盡早給予ICS治療，可降低CVA進(jìn)展為典型哮喘風(fēng)險(xiǎn)2。ICS是CVA的一線治療NiimiA,etal.CurrRespirMeBarnesPJ.NatureReviews.2008,8:183-192.HayDWP.Chest.1997,111(2Suppl):35S-45S.CurrieGP,etal.QJM.2005,98(3):171-182.ICS作用于多種炎癥介質(zhì)，

較LTRA抗炎作用更全面BarnesPJ.NatureReviews.200LiuM,etal.MediatorsInflamm.2012,2012:403868觀察CVA患者接受長(zhǎng)期ICS治療期間，誘導(dǎo)痰中炎性介質(zhì)水平和氣道高反應(yīng)性的改善情況。研究共包括35名CVA患者、26名典型哮喘患者和24名健康成人，均接受布地奈德400μg/d治療。ICS治療12個(gè)月期間誘導(dǎo)痰IL-5水平變化情況最重要的Th2相關(guān)性細(xì)胞因子之一，參與氣道炎癥過(guò)程IL-5（pg/mL)隨訪時(shí)間（月）ICS治療12個(gè)月期間誘導(dǎo)痰EOS（%）變化情況嗜酸性粒細(xì)胞（%）隨訪時(shí)間（月）CVA組（n=35）典型哮喘組（n=26）健康對(duì)照組（n=24）ICS有效抑制CVA患者氣道炎癥LiuM,etal.MediatorsInflamLiuM,etal.MediatorsInflamm.2012,2012:403868FujimuraM,etal.Cough2005,1:5PD20-FEV1：支氣管激發(fā)試驗(yàn)中導(dǎo)致FEV1降低20%所需的激發(fā)物累計(jì)濃度。與治療前相比，布地奈德治療CVA患者3個(gè)月顯著降低AHR，但對(duì)于大多數(shù)患者而言，為了完全消除氣道炎癥，仍需長(zhǎng)期ICS治療1一項(xiàng)研究觀察CVA患者接受長(zhǎng)期ICS治療期間，誘導(dǎo)痰中炎性介質(zhì)水平和氣道高反應(yīng)性的改善情況。共包括35名CVA患者、26名典型哮喘患者和24名健康成人，均接受布地奈德400μg/d治療1。隨訪時(shí)間（月）10.1101000100PD20FEV1(mg/ml)ICS治療組1.80（1.36）10.7（1.63）P<0.0001治療前治療后一項(xiàng)回顧性研究觀察CVA患者接受長(zhǎng)期ICS治療期間，支氣管反應(yīng)性和咳嗽反射敏感性的變化情況。共包括20名CVA成人患者2。ICS有效降低CVA患者氣道高反應(yīng)性

LiuM,etal.MediatorsInflam洪建國(guó),等.中國(guó)實(shí)用兒科雜志.2012,27(4):270-274.一項(xiàng)多中心、開(kāi)放性、非干預(yù)性的臨床研究，在全國(guó)39個(gè)中心入選了903例≤5歲的CVA患兒，霧化吸入布地奈德1-2mg/d，共7周。研究期間共有5次訪視，評(píng)估治療后癥狀評(píng)分改變、緩解藥物使用、依從性和疾病控制情況等。結(jié)果顯示，與治療前相比，霧化吸入布地奈德混懸液7周能顯著改善CVA患兒的癥狀評(píng)分，減少支氣管舒張劑的應(yīng)用，患兒依從性和安全性良好。*總體癥狀評(píng)分*與前一次訪視比較，P<0.0001**霧化吸入布地奈德治療兒童CVA患者，

較治療前可改善總體癥狀評(píng)分洪建國(guó),等.中國(guó)實(shí)用兒科雜志.2012,27(4):27洪建國(guó),等.中國(guó)實(shí)用兒科雜志.2012,27(4):270-274.一項(xiàng)多中心、開(kāi)放性、非干預(yù)性的臨床研究，在顴骨39個(gè)中心入選了903例≤5歲的CVA患兒，霧化吸入布地奈德1-2mg/d，共7周。研究期間共有5次訪視，評(píng)估治療后癥狀評(píng)分改變、緩解藥物使用、依從性和疾病控制情況等。結(jié)果顯示，與治療前相比，霧化吸入布地奈德混懸液7周能顯著改善CVA患兒的癥狀評(píng)分，減少支氣管舒張劑的應(yīng)用，患兒依從性和安全性良好。*使用支氣管舒張劑患兒比例（%）*與前一次訪視比較，P<0.0001**霧化吸入布地奈德治療兒童CVA患者，

較治療前可減少支氣管舒張劑使用洪建國(guó),等.中國(guó)實(shí)用兒科雜志.2012,27(4):27一項(xiàng)國(guó)內(nèi)臨床研究納入914例≤5歲的CVA患兒，進(jìn)行數(shù)據(jù)再分析后發(fā)現(xiàn)根據(jù)癥狀評(píng)分分為輕度組（癥狀評(píng)分≤3分）和重度組（癥狀評(píng)分＞3分），患兒均霧化吸入布地奈德治療，觀察在治療第1周，第3周，第5周和第7周時(shí)，癥狀評(píng)分、疾病控制情況、支擴(kuò)劑的使用和癥狀控制的改善情況。結(jié)果顯示，與前一治療節(jié)點(diǎn)相比，重度CVA組在所有治療節(jié)點(diǎn)均顯示出顯著性差異。ZhouX,HongJ,etal.J

Asthma.2015,0:1-25.

重度CVA組在所有隨訪時(shí)間點(diǎn)的所有癥狀評(píng)分（包括總體、日間和夜間評(píng)分）的降低幅度均顯著大于輕度CVA組，且至第7周時(shí)兩組評(píng)分相當(dāng)*總體癥狀評(píng)分與前一時(shí)間節(jié)點(diǎn)相比*P<0.001同一時(shí)間節(jié)點(diǎn)時(shí)，兩組間相比#P<0.05##P>0.05####**重度CVA組在治療第1周、第3周、第5周時(shí)，癥狀總評(píng)分絕對(duì)值顯著高于輕度CVA組，至第七周時(shí)兩組總評(píng)分已無(wú)差異。霧化吸入布地奈德治療兒童CVA患者，

可改善癥狀評(píng)分，且重度患兒較輕度患兒更顯著一項(xiàng)國(guó)內(nèi)臨床研究納入914例≤5歲的CVA患兒，進(jìn)行數(shù)據(jù)再分一項(xiàng)多中心、非干預(yù)性的國(guó)內(nèi)臨床研究，納入914例≤5歲的CVA患兒，根據(jù)癥狀評(píng)分分為輕度組（癥狀評(píng)分≤3分）和重度組（癥狀評(píng)分＞3分），患兒均霧化吸入布地奈德治療，觀察在治療第1周，第3周，第5周和第7周時(shí)，癥狀評(píng)分、疾病控制情況、支擴(kuò)劑的使用和癥狀控制的改善情況。結(jié)果顯示，布地奈德霧化治療后，輕度CVA組需支氣管舒張劑輔助治療的患兒比例逐步下降，重度CVA患兒也可顯示與輕度患兒同樣的改善趨勢(shì)，由此提示布地奈德霧化治療后患兒癥狀控制得以改善。ZhouX,HongJ,etal.J

Asthma.2015,30:1-25.

重度CVA患兒接受霧化吸入布地奈德治療的時(shí)間越長(zhǎng)，則癥狀控制的改善程度越大。需使用支氣管舒張劑患兒百分比（%）75%26.7%P=0.14955.8%14.1%重度CVA組在治療第1周、第3周、第5周時(shí)，需要使用支氣管舒張劑的患者比例均顯著高于輕度CVA組，而至第7周時(shí)，兩者間差異明顯縮小，已不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。霧化吸入布地奈德治療兒童CVA患者，減少支氣管舒張劑使用，

重度患兒治療時(shí)間越長(zhǎng)，改善越明顯一項(xiàng)多中心、非干預(yù)性的國(guó)內(nèi)臨床研究，納入914例≤5歲的CV為了分析LTRAs治療CVA患者的作用機(jī)制，前瞻性觀察23例未吸煙、未接受過(guò)抗炎治療的成人CVA患者接受孟魯司特（10mg/d）治療4周的療效。P=0.65*SRrs（cmH2O/l/s/min）治療前治療后*乙酰甲膽堿-呼吸阻力劑量-反應(yīng)曲線斜率（SRs）：用于評(píng)估氣道反應(yīng)性的指標(biāo)誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（105/g）炎性介質(zhì)水平（ng/mL）P=0.96P=0.69P=0.59P=0.013Eos：嗜酸粒細(xì)胞；LTB4：白三烯B4；PGE2：前列腺素E2；TXB2：血栓素B2。TakemuraM,etal.Respiration.2012,83(4):308-315.LTRA治療CVA患者，

較治療前不能顯著改善氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為了分析LTRAs治療CVA患者的作用機(jī)制，前