最新課件開(kāi)放性骨與關(guān)節(jié)損傷急救及處理修改版(Trauma-And-Emergency)

開(kāi)放性骨與關(guān)節(jié)損傷急救及處理（TraumaAndEmergency)首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院骨科CapitalMedicalUniversityLuHeTeachingHospital開(kāi)放性骨與關(guān)節(jié)損傷急救及處理（TraumaAndEmer1最新課件開(kāi)放性骨與關(guān)節(jié)損傷急救及處理修改版(Trauma-And-Emergency)2最新課件開(kāi)放性骨與關(guān)節(jié)損傷急救及處理修改版(Trauma-And-Emergency)3一、創(chuàng)傷的表現(xiàn)

一、創(chuàng)傷的表現(xiàn)4骨折急救五原則搶救生命傷口處理簡(jiǎn)單固定必要止痛安全轉(zhuǎn)運(yùn)骨折急救五原則搶救生命5搶救生命了解傷情保持呼吸道通暢防治休克搶救生命了解傷情保持呼吸道通暢防治休克6傷口處理包扎止血

局部加壓

止血帶骨質(zhì)外露的，如果局部干凈可以還納，還納后應(yīng)用干凈輔料包扎，以免加重污染。骨質(zhì)外露污染嚴(yán)重的可以做一下簡(jiǎn)單清理，暫時(shí)不要還納傷口處理包扎止血

局部加壓

止血帶7最新課件開(kāi)放性骨與關(guān)節(jié)損傷急救及處理修改版(Trauma-And-Emergency)8止痛止血止痛可以用1%--2%利多卡因局部血腫內(nèi)注射，或者口服止疼藥物，嗎啡類藥物效果好，但有抑制呼吸的作用，應(yīng)慎用。目前我們常用的曲馬多、芬迪寧、強(qiáng)痛定等，可根據(jù)病人情況酌情使用。止痛止血止痛可以用1%--2%利多卡因局部血腫內(nèi)注射，或者口9最新課件開(kāi)放性骨與關(guān)節(jié)損傷急救及處理修改版(Trauma-And-Emergency)10第二章開(kāi)放性骨折

及關(guān)節(jié)損傷的處理

第二章開(kāi)放性骨折

及關(guān)節(jié)損傷的處理11

STIClassification–Open

GustiloandAnderson82/84GradeI <1cm,simplefracturepatternGradeII >1cm,lowenergyfracturepatternGradeIII Highenergyorcrushinjurywith extensivemuscledamage

A–adequatebonecoveragebylocalsoft tissues B–Softtissuelossoverbonewhich requirestissuetransfer C–VascularinjuryrequiringrepairSTIClassification–Open

Gus12GustiloTypeI

simplefracturelacerationfromwithinnoorlittlecontaminationorcontusionGustiloTypeIsimplefracture13GustiloTypeII

OGradeIIorGustilotypeII/IIIA

laceration>1cmlacerationfromwithoutlowenergyfractureGustiloTypeIIOGradeIIor14GustiloIII

highenergyfracturesofttissuecrushing,devitalizationcontaminationpossiblecompartmentsyndromeGustiloIIIhighenergyfract15處理原則及時(shí)正確地處理創(chuàng)口，盡可能地防止感染，力爭(zhēng)將開(kāi)放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折。處理原則及時(shí)正確地處理創(chuàng)口，盡可能地防止感染，力爭(zhēng)將開(kāi)放性骨16

清創(chuàng)時(shí)間原則上，清創(chuàng)越早，感染機(jī)會(huì)越少，治療效果越好。感染潛伏期：傷后6一8小時(shí)。若受傷時(shí)氣溫較低，傷口污染較輕，周圍組織損傷也較輕，頭面部傷口局部血運(yùn)良好，其清創(chuàng)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。絕不可有意拖延清創(chuàng)時(shí)間清創(chuàng)時(shí)間原則17在8-24小時(shí)之間的創(chuàng)口，感染的可能性增大,仍可作清創(chuàng)術(shù)，但早期閉合與否應(yīng)根據(jù)創(chuàng)口情況而定。若已有嚴(yán)重炎癥，則不應(yīng)作清創(chuàng)術(shù)24小時(shí)后，感染就難以避免。在8-24小時(shí)之間的創(chuàng)口，感染的可能性增大,仍可作清創(chuàng)術(shù)，但18開(kāi)放性骨折清創(chuàng)縫合術(shù)清創(chuàng)骨折復(fù)位軟組織修復(fù)傷口閉合它的要求比單純軟組織損傷更為嚴(yán)格開(kāi)放性骨折清創(chuàng)縫合術(shù)清創(chuàng)19術(shù)前檢查與準(zhǔn)備1．詢問(wèn)病史，了解創(chuàng)傷的經(jīng)過(guò)、受傷的性質(zhì)和時(shí)間，急救處理的情況等。2．檢查全身情況，是否有休克和其他危及生命的重要器官損傷。3．通過(guò)肢體的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)，動(dòng)脈搏動(dòng)和末梢血循環(huán)狀況，確定是否有神經(jīng)、肌腱和血管損傷。4．觀察傷口，估計(jì)損傷的深度，軟組織損傷情況和污染程度。術(shù)前檢查與準(zhǔn)備1．詢問(wèn)病史，了解創(chuàng)傷的經(jīng)過(guò)、受傷的性質(zhì)和時(shí)20術(shù)前檢查與準(zhǔn)備5．拍攝患肢正、側(cè)位X線片，了解骨折類型和移位。6．肌注破傷風(fēng)抗毒素7．預(yù)防用抗生素8．傷口細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏術(shù)前檢查與準(zhǔn)備5．拍攝患肢正、側(cè)位X線片，了解骨折類型和211、清創(chuàng)定義及目的：污染的創(chuàng)口----清潔的創(chuàng)口麻醉：臂叢麻醉、硬膜外麻醉。止血帶的應(yīng)用及注意事項(xiàng)：減少出血。由于止血帶下不易確定組織的血液供應(yīng)狀況，初步清創(chuàng)止血后，放開(kāi)止血帶，應(yīng)再一次清創(chuàng)切除無(wú)血液供應(yīng)的組織。1、清創(chuàng)定義及目的：污染的創(chuàng)口----清潔的創(chuàng)口22清創(chuàng)步驟1、清洗與消毒2、切除創(chuàng)緣皮膚、清除異物、切除壞死和失去活力的組織3、關(guān)節(jié)韌帶和關(guān)節(jié)囊的處理4、骨外膜的處理5、骨折斷端（皮質(zhì)骨、松質(zhì)骨、骨髓腔）及碎骨片的處理6、再次清洗清創(chuàng)步驟1、清洗與消毒231．清理

（1）清洗傷肢：（由專人扶持，以免骨折端活動(dòng)加重?fù)p傷）

清創(chuàng)術(shù)1．清理

清創(chuàng)術(shù)24①以無(wú)菌紗布覆蓋住創(chuàng)口，（以免污染物進(jìn)入傷口）②先用清水沖洗創(chuàng)口周圍沙土等異物；并用汽油或乙醚去除油垢；剃除汗毛①以無(wú)菌紗布覆蓋住創(chuàng)口，（以免污染物進(jìn)入傷口）25③然后從創(chuàng)口周圍開(kāi)始，逐步超越上、下關(guān)節(jié)，用無(wú)菌軟毛刷及肥皂液刷洗2-3次，每次都用大量冷開(kāi)水或無(wú)菌生理鹽水沖洗每次沖洗后要更換毛刷及手套。刷洗時(shí)勿使沖洗液流入創(chuàng)口內(nèi)

③然后從創(chuàng)口周圍開(kāi)始，逐步超越上、下關(guān)節(jié)，用無(wú)菌軟毛刷及肥皂26④創(chuàng)口內(nèi)部可用大量鹽水沖洗，以無(wú)菌紗布?jí)K輕輕擦洗—去除凝血塊、組織碎屑、異物

④創(chuàng)口內(nèi)部可用大量鹽水沖洗，以無(wú)菌紗布?jí)K輕輕擦洗—去除凝血塊27最新課件開(kāi)放性骨與關(guān)節(jié)損傷急救及處理修改版(Trauma-And-Emergency)28最后用無(wú)菌生理鹽水將創(chuàng)口徹底沖洗干凈。

最后用無(wú)菌生理鹽水將創(chuàng)口徹底沖洗干凈。29切除創(chuàng)口邊緣：用有齒鑷子夾住皮膚邊緣，順一定方向依次切除已撕裂的和挫傷的皮膚邊緣。切除的范圍按損傷和失去血液供應(yīng)的程度而定，對(duì)仍有血液供應(yīng)者，只切除1～2mm的污染區(qū)域。切除創(chuàng)口邊緣：30最新課件開(kāi)放性骨與關(guān)節(jié)損傷急救及處理修改版(Trauma-And-Emergency)31（4）清除創(chuàng)腔或創(chuàng)袋①由淺及深地將各種組織進(jìn)行清創(chuàng)，清創(chuàng)要徹底，勿遺漏；②用拉鉤將皮膚邊緣拉開(kāi)，使創(chuàng)腔和創(chuàng)袋暴露清楚；（4）清除創(chuàng)腔或創(chuàng)袋32最新課件開(kāi)放性骨與關(guān)節(jié)損傷急救及處理修改版(Trauma-And-Emergency)33損傷皮膚的處理

1）嚴(yán)重挫傷，呈暗紫色，無(wú)血液供應(yīng)——切除植皮2）皮膚大片撕脫和脫套傷—作中厚和全厚皮片植皮損傷皮膚的處理34（5）皮下組織及脂肪組織的處理：已污染的及失去生活力的組織應(yīng)切除。脂肪組織的血液供應(yīng)較差，容易引起感染，可多切除一些。（5）皮下組織及脂肪組織的處理：35最新課件開(kāi)放性骨與關(guān)節(jié)損傷急救及處理修改版(Trauma-And-Emergency)36筋膜、肌肉、肌腱、血管、神經(jīng)的處理：

①筋膜的處理：1）切除一切被破壞、撕脫和壞死的肌筋膜2）沿肢體長(zhǎng)軸，充分切開(kāi)深筋膜或可作“十”字切開(kāi)——其作用是：充分顯露深部組織、減壓。

筋膜、肌肉、肌腱、血管、神經(jīng)的處理：37

肌肉的處理：1）肌肉顏色呈紫暗色刺激不收縮，切割不出血，--壞死肌肉--切除--直到出血的肌肉為止。肌肉的處理：38肌腱的處理：

1）銳器傷，污染：一次縫合2）污染嚴(yán)重——破損、壞死明顯組織———切除；健康組織——兩端用絲線縫合，并取用皮膚覆蓋，后期縫合肌腱的處理：39④未斷裂而僅被污染的血管，不要隨便切除，可將血管的外膜小心剝離，清除污染物質(zhì)。⑤任何神經(jīng)均應(yīng)盡量保留，可將已污染的神經(jīng)外膜小心剝離切除。

④未斷裂而僅被污染的血管，不要隨便切除，可將血管的外膜小心剝40骨外膜的處理：骨外膜為骨折愈合的重要組織，應(yīng)盡量保留。若已污染，可仔細(xì)將其表層切除

骨外膜的處理：41骨折端的處理①刮除、鑿去或咬除骨折端已污染的表層。皮質(zhì)骨的污染深入程度一般不超過(guò)0.5～1.0mm；但松質(zhì)骨部分，可深入至1cm左右

骨折端的處理42②不宜用毛刷洗刷污染骨，因可將污物和細(xì)菌擠入深處。③徹底清除干凈已暴露而又污染的骨髓腔，必要時(shí)可用小刮匙刮除。④除去已與周圍組織完全失去聯(lián)系的、游離的小碎骨片；

②不宜用毛刷洗刷污染骨，因可將污物和細(xì)菌擠入深處。43⑤切勿除去與周圍組織尚有聯(lián)系的小碎骨片，因其尚有血液供應(yīng)，仍有活力，在骨折愈合過(guò)程中可成為一個(gè)化骨中心，有助于骨折愈合

⑤切勿除去與周圍組織尚有聯(lián)系的小碎骨片，因其尚有血液供應(yīng)，仍44⑥大塊的游離骨片在清潔后，用1‰新潔爾滅溶液或0．5％碘伏溶液浸泡3分鐘，再用生理鹽水清洗后仍放回原處

⑥大塊的游離骨片在清潔后，用1‰新潔爾滅溶液或0．5％碘伏溶45注意再清洗后應(yīng)更換手套、敷單及手術(shù)器械，繼續(xù)進(jìn)行組織修復(fù)手術(shù)。注意再清洗后應(yīng)更換手套、敷單及手術(shù)器械，繼續(xù)進(jìn)行組織修復(fù)手術(shù)462．修復(fù)（1）骨折的固定：骨折固定后，可以消除骨折端對(duì)周圍軟組織的頂壓，使受壓的血管重新開(kāi)放，對(duì)改善局部血液循環(huán)和防止感染均有利

2．修復(fù)47內(nèi)固定？時(shí)間6-8h傷口污染輕中低能量損傷GustiloⅡ以內(nèi)內(nèi)固定？48骨外固定器適應(yīng)證是：

1）第三度開(kāi)放性骨折2）超過(guò)6-8小時(shí)方才清創(chuàng)的第二度開(kāi)放性骨折。

3）嚴(yán)重的粉碎性骨折或有骨缺損的第二、三度開(kāi)放性骨折

4）已感染的開(kāi)放性骨折。5）有廣泛軟組織挫傷（例如合并骨筋膜室綜合征）的閉合性骨折骨外固定器適應(yīng)證是：1）第三度開(kāi)放性骨折3）嚴(yán)重的粉碎性骨49創(chuàng)口的閉合：清洗完畢將創(chuàng)口全部閉合，爭(zhēng)取一期愈合，使開(kāi)放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折，是清創(chuàng)術(shù)的主要目的。

創(chuàng)口的閉合：清洗完畢將創(chuàng)口全部閉合，爭(zhēng)取一期愈合，使開(kāi)放性骨506～8小時(shí)之內(nèi)的第一、二度開(kāi)放性骨折的創(chuàng)口，清創(chuàng)完畢后，絕大多數(shù)是可以一期閉合的；

6～8小時(shí)之內(nèi)的第一、二度開(kāi)放性骨折的創(chuàng)口，清創(chuàng)完畢后，絕大51閉合創(chuàng)口的方法有：1）直接縫合：皮膚缺損較少，縫合時(shí)無(wú)張力，可直接縫合。閉合創(chuàng)口的方法有：52最新課件開(kāi)放性骨與關(guān)節(jié)損傷急救及處理修改版(Trauma-And-Emergency)532）減張縫合或植皮術(shù)：a.第二、三度開(kāi)放性骨折，皮膚缺損較多的創(chuàng)口，不可勉強(qiáng)直接縫合，否則創(chuàng)口內(nèi)部張力增大，血液供應(yīng)受影響而使皮膚邊緣及深部組織壞死，發(fā)生感染的危險(xiǎn)增加。

2）減張縫合或植皮術(shù)：54b.應(yīng)根據(jù)不同情況，分別采用減張切口后縫合，在減張切口處植皮或作網(wǎng)狀減張小切口縫合，即在創(chuàng)口兩側(cè)的皮膚上，作許多小的減張切口。或在創(chuàng)面移植中厚皮片閉合創(chuàng)口。

b.應(yīng)根據(jù)不同情況，分別采用減張切口后縫合，在減張切口處植皮55c.大塊脫套傷的皮膚，已失去原有的血液供應(yīng)，必將壞死，必須將脫套的皮膚全部切下來(lái)，用切皮機(jī)切成中厚游離皮片作游離植皮。c.大塊脫套傷的皮膚，已失去原有的血液供應(yīng)，必將壞死，必須將563）延遲閉合：a.第三度開(kāi)放性骨折的創(chuàng)口難于閉合時(shí)，可延遲閉合創(chuàng)口，用鄰近軟組織覆蓋血管、神經(jīng)、肌腱、關(guān)節(jié)囊、韌帶、骨骼后，敞開(kāi)創(chuàng)口。

3）延遲閉合：57開(kāi)放性關(guān)節(jié)損傷的處理開(kāi)放性關(guān)節(jié)損傷58定義：即皮膚和關(guān)節(jié)囊破裂，關(guān)節(jié)腔與外界相通。處理原則：與開(kāi)放性骨折基本相同。治療目的：防止關(guān)節(jié)感染和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

定義：即皮膚和關(guān)節(jié)囊破裂，關(guān)節(jié)腔與外界相通。59開(kāi)放性關(guān)節(jié)損傷分類第一度：銳器刺破關(guān)節(jié)囊，創(chuàng)口較小，關(guān)節(jié)軟骨和骨骼無(wú)損傷。第二度：軟組織損傷較廣泛，關(guān)節(jié)軟骨及骨骼部分破壞，創(chuàng)口內(nèi)有異物。第三度：軟組織毀損，韌帶斷裂，關(guān)節(jié)軟骨和骨骼嚴(yán)重?fù)p傷，創(chuàng)口內(nèi)有異物，可合并關(guān)節(jié)脫位及血管、神經(jīng)損傷等。開(kāi)放性關(guān)節(jié)損傷分類第一度：銳器刺破關(guān)節(jié)囊，創(chuàng)口較小，關(guān)節(jié)軟骨60一度損傷1.勿需探查關(guān)節(jié)。創(chuàng)口作清創(chuàng)縫合術(shù)后，用骨牽引或石膏固定。3周后開(kāi)始康復(fù)治療。

一度損傷612.術(shù)后如有關(guān)節(jié)腫脹，可作關(guān)節(jié)穿刺抽液，并注入抗生素，按早期化膿性關(guān)節(jié)炎處理。

2.術(shù)后如有關(guān)節(jié)腫脹，可作關(guān)節(jié)穿刺抽液，并注入抗生素，按早期62第二度創(chuàng)口1.可先作關(guān)節(jié)腔外常規(guī)清創(chuàng)。手指及手術(shù)器械勿伸入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。創(chuàng)口清理完畢，更換手套及器械后，需要時(shí)可擴(kuò)大創(chuàng)口或采用關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)切口充分顯露關(guān)節(jié)，用大量生理鹽水（6～12L），反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔。

第二度創(chuàng)口632.修剪關(guān)節(jié)囊邊緣要盡量節(jié)制。3.仔細(xì)探查關(guān)節(jié)腔。清除關(guān)節(jié)內(nèi)血塊、游離小碎骨片、關(guān)節(jié)軟骨片及異物。2.修剪關(guān)節(jié)囊邊緣要盡量節(jié)制。64由于韌帶、滑膜和關(guān)節(jié)軟骨較肌肉抵抗力強(qiáng)，可盡量縫合關(guān)節(jié)囊，多能一期愈合。如關(guān)節(jié)囊缺損較多，可行筋膜修補(bǔ)術(shù)。由于韌帶、滑膜和關(guān)節(jié)軟骨較肌肉抵抗力強(qiáng)，可盡量縫合關(guān)節(jié)囊，多65如果傷后時(shí)間較長(zhǎng)，周圍軟組織已疑有炎癥，仍可縫合關(guān)節(jié)囊，不閉合創(chuàng)口。在關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置兩條硅膠管，術(shù)后作關(guān)節(jié)腔林格氏液加抗生素灌洗引流。

如果傷后時(shí)間較長(zhǎng)，周圍軟組織已疑有炎癥，仍可縫合關(guān)節(jié)囊，66每24小時(shí)液量可為6-12L。48小時(shí)后拔除硅膠管）作好關(guān)節(jié)囊外的開(kāi)放引流以防感染侵入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。4-5天后炎癥局限，可延期閉合創(chuàng)口。

每24小時(shí)液量可為6-12L。48小時(shí)后拔除硅膠管）作好關(guān)節(jié)67第三度嚴(yán)重?fù)p傷清創(chuàng)后創(chuàng)口可全部敞開(kāi)，用凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，但勿放入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。4～5天后，若創(chuàng)口潔凈，可行延期縫合。若關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重，創(chuàng)口新鮮時(shí)，可考慮行一期關(guān)節(jié)融合術(shù)。

第三度嚴(yán)重?fù)p傷68本節(jié)思考題骨折的急救五原則？清創(chuàng)術(shù)的時(shí)機(jī)、方法及處理原則？開(kāi)放性關(guān)節(jié)損傷分度及處理？本節(jié)思考題骨折的急救五原則？69ThankyouThankyou70開(kāi)放性骨與關(guān)節(jié)損傷急救及處理（TraumaAndEmergency)首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院骨科CapitalMedicalUniversityLuHeTeachingHospital開(kāi)放性骨與關(guān)節(jié)損傷急救及處理（TraumaAndEmer71最新課件開(kāi)放性骨與關(guān)節(jié)損傷急救及處理修改版(Trauma-And-Emergency)72最新課件開(kāi)放性骨與關(guān)節(jié)損傷急救及處理修改版(Trauma-And-Emergency)73一、創(chuàng)傷的表現(xiàn)

一、創(chuàng)傷的表現(xiàn)74骨折急救五原則搶救生命傷口處理簡(jiǎn)單固定必要止痛安全轉(zhuǎn)運(yùn)骨折急救五原則搶救生命75搶救生命了解傷情保持呼吸道通暢防治休克搶救生命了解傷情保持呼吸道通暢防治休克76傷口處理包扎止血

局部加壓

止血帶骨質(zhì)外露的，如果局部干凈可以還納，還納后應(yīng)用干凈輔料包扎，以免加重污染。骨質(zhì)外露污染嚴(yán)重的可以做一下簡(jiǎn)單清理，暫時(shí)不要還納傷口處理包扎止血

局部加壓

止血帶77最新課件開(kāi)放性骨與關(guān)節(jié)損傷急救及處理修改版(Trauma-And-Emergency)78止痛止血止痛可以用1%--2%利多卡因局部血腫內(nèi)注射，或者口服止疼藥物，嗎啡類藥物效果好，但有抑制呼吸的作用，應(yīng)慎用。目前我們常用的曲馬多、芬迪寧、強(qiáng)痛定等，可根據(jù)病人情況酌情使用。止痛止血止痛可以用1%--2%利多卡因局部血腫內(nèi)注射，或者口79最新課件開(kāi)放性骨與關(guān)節(jié)損傷急救及處理修改版(Trauma-And-Emergency)80第二章開(kāi)放性骨折

及關(guān)節(jié)損傷的處理

第二章開(kāi)放性骨折

及關(guān)節(jié)損傷的處理81

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GustiloandAnderson82/84GradeI <1cm,simplefracturepatternGradeII >1cm,lowenergyfracturepatternGradeIII Highenergyorcrushinjurywith extensivemuscledamage

A–adequatebonecoveragebylocalsoft tissues B–Softtissuelossoverbonewhich requirestissuetransfer C–VascularinjuryrequiringrepairSTIClassification–Open

Gus82GustiloTypeI

simplefracturelacerationfromwithinnoorlittlecontaminationorcontusionGustiloTypeIsimplefracture83GustiloTypeII

OGradeIIorGustilotypeII/IIIA

laceration>1cmlacerationfromwithoutlowenergyfractureGustiloTypeIIOGradeIIor84GustiloIII

highenergyfracturesofttissuecrushing,devitalizationcontaminationpossiblecompartmentsyndromeGustiloIIIhighenergyfract85處理原則及時(shí)正確地處理創(chuàng)口，盡可能地防止感染，力爭(zhēng)將開(kāi)放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折。處理原則及時(shí)正確地處理創(chuàng)口，盡可能地防止感染，力爭(zhēng)將開(kāi)放性骨86

清創(chuàng)時(shí)間原則上，清創(chuàng)越早，感染機(jī)會(huì)越少，治療效果越好。感染潛伏期：傷后6一8小時(shí)。若受傷時(shí)氣溫較低，傷口污染較輕，周圍組織損傷也較輕，頭面部傷口局部血運(yùn)良好，其清創(chuàng)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。絕不可有意拖延清創(chuàng)時(shí)間清創(chuàng)時(shí)間原則87在8-24小時(shí)之間的創(chuàng)口，感染的可能性增大,仍可作清創(chuàng)術(shù)，但早期閉合與否應(yīng)根據(jù)創(chuàng)口情況而定。若已有嚴(yán)重炎癥，則不應(yīng)作清創(chuàng)術(shù)24小時(shí)后，感染就難以避免。在8-24小時(shí)之間的創(chuàng)口，感染的可能性增大,仍可作清創(chuàng)術(shù)，但88開(kāi)放性骨折清創(chuàng)縫合術(shù)清創(chuàng)骨折復(fù)位軟組織修復(fù)傷口閉合它的要求比單純軟組織損傷更為嚴(yán)格開(kāi)放性骨折清創(chuàng)縫合術(shù)清創(chuàng)89術(shù)前檢查與準(zhǔn)備1．詢問(wèn)病史，了解創(chuàng)傷的經(jīng)過(guò)、受傷的性質(zhì)和時(shí)間，急救處理的情況等。2．檢查全身情況，是否有休克和其他危及生命的重要器官損傷。3．通過(guò)肢體的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)，動(dòng)脈搏動(dòng)和末梢血循環(huán)狀況，確定是否有神經(jīng)、肌腱和血管損傷。4．觀察傷口，估計(jì)損傷的深度，軟組織損傷情況和污染程度。術(shù)前檢查與準(zhǔn)備1．詢問(wèn)病史，了解創(chuàng)傷的經(jīng)過(guò)、受傷的性質(zhì)和時(shí)90術(shù)前檢查與準(zhǔn)備5．拍攝患肢正、側(cè)位X線片，了解骨折類型和移位。6．肌注破傷風(fēng)抗毒素7．預(yù)防用抗生素8．傷口細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏術(shù)前檢查與準(zhǔn)備5．拍攝患肢正、側(cè)位X線片，了解骨折類型和911、清創(chuàng)定義及目的：污染的創(chuàng)口----清潔的創(chuàng)口麻醉：臂叢麻醉、硬膜外麻醉。止血帶的應(yīng)用及注意事項(xiàng)：減少出血。由于止血帶下不易確定組織的血液供應(yīng)狀況，初步清創(chuàng)止血后，放開(kāi)止血帶，應(yīng)再一次清創(chuàng)切除無(wú)血液供應(yīng)的組織。1、清創(chuàng)定義及目的：污染的創(chuàng)口----清潔的創(chuàng)口92清創(chuàng)步驟1、清洗與消毒2、切除創(chuàng)緣皮膚、清除異物、切除壞死和失去活力的組織3、關(guān)節(jié)韌帶和關(guān)節(jié)囊的處理4、骨外膜的處理5、骨折斷端（皮質(zhì)骨、松質(zhì)骨、骨髓腔）及碎骨片的處理6、再次清洗清創(chuàng)步驟1、清洗與消毒931．清理

（1）清洗傷肢：（由專人扶持，以免骨折端活動(dòng)加重?fù)p傷）

清創(chuàng)術(shù)1．清理

清創(chuàng)術(shù)94①以無(wú)菌紗布覆蓋住創(chuàng)口，（以免污染物進(jìn)入傷口）②先用清水沖洗創(chuàng)口周圍沙土等異物；并用汽油或乙醚去除油垢；剃除汗毛①以無(wú)菌紗布覆蓋住創(chuàng)口，（以免污染物進(jìn)入傷口）95③然后從創(chuàng)口周圍開(kāi)始，逐步超越上、下關(guān)節(jié)，用無(wú)菌軟毛刷及肥皂液刷洗2-3次，每次都用大量冷開(kāi)水或無(wú)菌生理鹽水沖洗每次沖洗后要更換毛刷及手套。刷洗時(shí)勿使沖洗液流入創(chuàng)口內(nèi)

③然后從創(chuàng)口周圍開(kāi)始，逐步超越上、下關(guān)節(jié)，用無(wú)菌軟毛刷及肥皂96④創(chuàng)口內(nèi)部可用大量鹽水沖洗，以無(wú)菌紗布?jí)K輕輕擦洗—去除凝血塊、組織碎屑、異物

④創(chuàng)口內(nèi)部可用大量鹽水沖洗，以無(wú)菌紗布?jí)K輕輕擦洗—去除凝血塊97最新課件開(kāi)放性骨與關(guān)節(jié)損傷急救及處理修改版(Trauma-And-Emergency)98最后用無(wú)菌生理鹽水將創(chuàng)口徹底沖洗干凈。

最后用無(wú)菌生理鹽水將創(chuàng)口徹底沖洗干凈。99切除創(chuàng)口邊緣：用有齒鑷子夾住皮膚邊緣，順一定方向依次切除已撕裂的和挫傷的皮膚邊緣。切除的范圍按損傷和失去血液供應(yīng)的程度而定，對(duì)仍有血液供應(yīng)者，只切除1～2mm的污染區(qū)域。切除創(chuàng)口邊緣：100最新課件開(kāi)放性骨與關(guān)節(jié)損傷急救及處理修改版(Trauma-And-Emergency)101（4）清除創(chuàng)腔或創(chuàng)袋①由淺及深地將各種組織進(jìn)行清創(chuàng)，清創(chuàng)要徹底，勿遺漏；②用拉鉤將皮膚邊緣拉開(kāi)，使創(chuàng)腔和創(chuàng)袋暴露清楚；（4）清除創(chuàng)腔或創(chuàng)袋102最新課件開(kāi)放性骨與關(guān)節(jié)損傷急救及處理修改版(Trauma-And-Emergency)103損傷皮膚的處理

1）嚴(yán)重挫傷，呈暗紫色，無(wú)血液供應(yīng)——切除植皮2）皮膚大片撕脫和脫套傷—作中厚和全厚皮片植皮損傷皮膚的處理104（5）皮下組織及脂肪組織的處理：已污染的及失去生活力的組織應(yīng)切除。脂肪組織的血液供應(yīng)較差，容易引起感染，可多切除一些。（5）皮下組織及脂肪組織的處理：105最新課件開(kāi)放性骨與關(guān)節(jié)損傷急救及處理修改版(Trauma-And-Emergency)106筋膜、肌肉、肌腱、血管、神經(jīng)的處理：

①筋膜的處理：1）切除一切被破壞、撕脫和壞死的肌筋膜2）沿肢體長(zhǎng)軸，充分切開(kāi)深筋膜或可作“十”字切開(kāi)——其作用是：充分顯露深部組織、減壓。

筋膜、肌肉、肌腱、血管、神經(jīng)的處理：107

肌肉的處理：1）肌肉顏色呈紫暗色刺激不收縮，切割不出血，--壞死肌肉--切除--直到出血的肌肉為止。肌肉的處理：108肌腱的處理：

1）銳器傷，污染：一次縫合2）污染嚴(yán)重——破損、壞死明顯組織———切除；健康組織——兩端用絲線縫合，并取用皮膚覆蓋，后期縫合肌腱的處理：109④未斷裂而僅被污染的血管，不要隨便切除，可將血管的外膜小心剝離，清除污染物質(zhì)。⑤任何神經(jīng)均應(yīng)盡量保留，可將已污染的神經(jīng)外膜小心剝離切除。

④未斷裂而僅被污染的血管，不要隨便切除，可將血管的外膜小心剝110骨外膜的處理：骨外膜為骨折愈合的重要組織，應(yīng)盡量保留。若已污染，可仔細(xì)將其表層切除

骨外膜的處理：111骨折端的處理①刮除、鑿去或咬除骨折端已污染的表層。皮質(zhì)骨的污染深入程度一般不超過(guò)0.5～1.0mm；但松質(zhì)骨部分，可深入至1cm左右

骨折端的處理112②不宜用毛刷洗刷污染骨，因可將污物和細(xì)菌擠入深處。③徹底清除干凈已暴露而又污染的骨髓腔，必要時(shí)可用小刮匙刮除。④除去已與周圍組織完全失去聯(lián)系的、游離的小碎骨片；

②不宜用毛刷洗刷污染骨，因可將污物和細(xì)菌擠入深處。113⑤切勿除去與周圍組織尚有聯(lián)系的小碎骨片，因其尚有血液供應(yīng)，仍有活力，在骨折愈合過(guò)程中可成為一個(gè)化骨中心，有助于骨折愈合

⑤切勿除去與周圍組織尚有聯(lián)系的小碎骨片，因其尚有血液供應(yīng)，仍114⑥大塊的游離骨片在清潔后，用1‰新潔爾滅溶液或0．5％碘伏溶液浸泡3分鐘，再用生理鹽水清洗后仍放回原處

⑥大塊的游離骨片在清潔后，用1‰新潔爾滅溶液或0．5％碘伏溶115注意再清洗后應(yīng)更換手套、敷單及手術(shù)器械，繼續(xù)進(jìn)行組織修復(fù)手術(shù)。注意再清洗后應(yīng)更換手套、敷單及手術(shù)器械，繼續(xù)進(jìn)行組織修復(fù)手術(shù)1162．修復(fù)（1）骨折的固定：骨折固定后，可以消除骨折端對(duì)周圍軟組織的頂壓，使受壓的血管重新開(kāi)放，對(duì)改善局部血液循環(huán)和防止感染均有利

2．修復(fù)117內(nèi)固定？時(shí)間6-8h傷口污染輕中低能量損傷GustiloⅡ以內(nèi)內(nèi)固定？118骨外固定器適應(yīng)證是：

1）第三度開(kāi)放性骨折2）超過(guò)6-8小時(shí)方才清創(chuàng)的第二度開(kāi)放性骨折。

3）嚴(yán)重的粉碎性骨折或有骨缺損的第二、三度開(kāi)放性骨折

4）已感染的開(kāi)放性骨折。5）有廣泛軟組織挫傷（例如合并骨筋膜室綜合征）的閉合性骨折骨外固定器適應(yīng)證是：1）第三度開(kāi)放性骨折3）嚴(yán)重的粉碎性骨119創(chuàng)口的閉合：清洗完畢將創(chuàng)口全部閉合，爭(zhēng)取一期愈合，使開(kāi)放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折，是清創(chuàng)術(shù)的主要目的。

創(chuàng)口的閉合：清洗完畢將創(chuàng)口全部閉合，爭(zhēng)取一期愈合，使開(kāi)放性骨1206～8小時(shí)之內(nèi)的第一、二度開(kāi)放性骨折的創(chuàng)口，清創(chuàng)完畢后，絕大多數(shù)是可以一期閉合的；

6～8小時(shí)之內(nèi)的第一、二度開(kāi)放性骨折的創(chuàng)口，清創(chuàng)完畢后，絕大121閉合創(chuàng)口的方法有：1）直接縫合：皮膚缺損較少，縫合時(shí)無(wú)張力，可直接縫合。閉合創(chuàng)口的方法有：122最新課件開(kāi)放性骨與關(guān)節(jié)損傷急救及處理修改版(Trauma-And-Emergency)1232）減張縫合或植皮術(shù)：a.第二、三度開(kāi)放性骨折，皮膚缺損較多的創(chuàng)口，不可勉強(qiáng)直接縫合，否則創(chuàng)口內(nèi)部張力增大，血液供應(yīng)受影響而使皮膚邊緣及深部組織壞死，發(fā)生感染的危險(xiǎn)增加。

2）減張縫合或植皮術(shù)：124b.應(yīng)根據(jù)不同情況，分別采用減張切口后縫合，在減張切口處植皮或作網(wǎng)狀減張小切口縫合，即在創(chuàng)口兩側(cè)的皮膚上，作許多小的減張切口。或在創(chuàng)面移植中厚皮片閉合創(chuàng)口。

b.應(yīng)根據(jù)不同情況，分別采用減張切口后縫合，在減張切口處植皮125c.大塊脫套傷的皮膚，已失去原有