致動脈粥樣硬化性血脂異常課件

致動脈粥樣硬化性血脂異?！P(guān)注血管剩留風(fēng)險Dec19,2008R3i:Acalltoactiontoreduceresidualvascularriskindyslipidimiapatients解放軍總醫(yī)院葉平致動脈粥樣硬化性血脂異常Dec19,2008R3i:A背景

盡管當(dāng)前的標(biāo)準(zhǔn)治療有效，包括使LDL-C達(dá)標(biāo)，但患者仍存在高風(fēng)險剩留：大血管事件心肌梗死腦卒中

微血管并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變腎臟病變神經(jīng)病變背景盡管當(dāng)前的標(biāo)準(zhǔn)治療有效，包括使LDL-C達(dá)標(biāo)，但患者仍剩留血管風(fēng)險：定義

盡管當(dāng)前的標(biāo)準(zhǔn)治療：包括使LDL-C達(dá)標(biāo)、強(qiáng)化控制血壓和血糖，但大血管事件和微血管并發(fā)癥的剩留風(fēng)險仍然在大多數(shù)患者中持續(xù)存在。剩留血管風(fēng)險：定義盡管當(dāng)前的標(biāo)準(zhǔn)治療：包括使LDL-C達(dá)標(biāo)致動脈粥樣硬化性血脂異常是

導(dǎo)致大血管和微血管剩留風(fēng)險的重要因素致動脈粥樣硬化血脂異常的特點：低水平的高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）升高的甘油三酯（TG）小而密LDL增多在2型糖尿病、代謝綜合征患者中很典型，在已有心血管疾病的患者中也很普遍。僅降低LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）并不能解決與低HDL-C和高TG相關(guān)的剩留血管風(fēng)險。導(dǎo)致大血管和微血管剩留風(fēng)險的重要因素。1.AustinMAetal.Circulation.1990;82:495-5062.NinomiyaJKetal.Circulation.2004;109:42-62致動脈粥樣硬化性血脂異常是

導(dǎo)致大血管和微血管剩留風(fēng)險的重要致動脈粥樣硬化性血脂異常與大血管病變的關(guān)系致動脈粥樣硬化性血脂異常與大血管病變的關(guān)系盡管LDL-C達(dá)標(biāo)，患者仍存在發(fā)生主要大血管事件的高剩留風(fēng)險1.BalgentCetal.Lancet2005;366:1267-78使用他汀類藥物每降低LDL-C1mmol/L(39mg/dL)，減少了23%的主要冠脈事件，但仍有77%的心血管剩留風(fēng)險未解決。他汀類藥物更好對照組更好p值0.88(0.84-0.91)0.81(0.76-0.85)0.74(0.70-0.79)0.77(0.74-0.80)0.76(0.73-0.80)0.83(0.78-0.88)<0.0001<0.0001<0.0001<0.0001<0.0001<0.0001所有原因引起的死亡率冠心病死亡率非致死性心肌梗死任何嚴(yán)重的冠脈事件冠脈血管重建術(shù)腦卒中0

相對風(fēng)險，95%可信區(qū)間盡管LDL-C達(dá)標(biāo)，患者仍存在發(fā)生主要大血管事件的高剩留風(fēng)險最大劑量他汀可強(qiáng)力降低LDL-C

但不能消除心血管風(fēng)險TNT研究：80mg阿托伐他汀

vs10mg阿托伐他汀對心血管疾病的影響1盡管使用他汀類藥物治療強(qiáng)化降低LDL-C，進(jìn)一步減少的心血管相對風(fēng)險僅22%1

。1.LaRosaJCetal.NEnglJMed2005;352:1425-35相對風(fēng)險減少22%，P<0.001剩留風(fēng)險最大劑量他汀可強(qiáng)力降低LDL-C

但不能消除心血管風(fēng)險TNT2型糖尿病患者的大血管剩留風(fēng)險明顯高于無2型糖尿病患者10年冠心病風(fēng)險：治療組17-18%vs未經(jīng)治療組22-24%

CostaJ.BMJ2006;332:1115-1124在他汀一級預(yù)防試驗中主要冠脈事件的發(fā)生率（平均隨訪4.5年）12項臨床試驗一級預(yù)防（薈萃分析）2型糖尿病患者的大血管剩留風(fēng)險明顯高于無2型糖尿病患者Co2型糖尿病患者的大血管剩留風(fēng)險

在二級預(yù)防中比非糖尿病患者更高

10年冠心病風(fēng)險：

治療組55-58%

vs未經(jīng)治療組70-75%

二級預(yù)防（薈萃分析）在他汀二級預(yù)防試驗中主要冠脈事件的發(fā)生率（平均隨訪5.1年）12項臨床試驗CostaJ.BMJ2006;332:1115-1124相對風(fēng)險比1.53（1.44-1.62）P<0.00001P<0.00001相對風(fēng)險比1.59（1.49-1.71）2型糖尿病患者的大血管剩留風(fēng)險

在二級預(yù)防中比非糖尿病患者更致動脈粥樣硬化性血脂異常是大血管剩留風(fēng)險的重要因素高TG和低HDL-C水平都是獨立于LDL-C水平的心血管事件的強(qiáng)有力的預(yù)測因子

PROVEIT-TIMI22研究：

PROCAM研究：

TNT研究：1.MillerM,etal.JAmCollCardiol.2008;51:724-302.AssmannG,etal.EurHeartJ.Suppl2006;8(supplF):F40-63.BarterP,etal.TNTsub-analysisNEnglJMed2007;357:1301-10致動脈粥樣硬化性血脂異常是大血管剩留風(fēng)險的重要因素高TG和低致動脈粥樣硬化性血脂異常是大血管剩留風(fēng)險的

重要因素：TGMillerM,etal.JAmCollCardiol.2008;51:724-30PROVEIT-TIMI22研究：盡管用高劑量他汀類藥物使LDL-C<70mg/dL，TG≥200mg/dL(2.3mmol/L)的患者死亡、心肌梗死、急性冠脈綜合征的風(fēng)險仍增高了56%。1RR1.56(1.28-1.89)P=0.001治療時的TG（mg/dl）≥200（n=603）﹤200（n=2796）他汀類藥物治療下LDL-C<70mg/dL的病人致動脈粥樣硬化性血脂異常是大血管剩留風(fēng)險的

重要因素：TGM致動脈粥樣硬化性血脂異常是大血管剩留風(fēng)險的

重要因素：HDL-CPROCAM研究：即使LDL-C水平較低，低HDL-C仍是冠心病風(fēng)險的獨立預(yù)測因子1AssmannG,etal.EurHeartJ.Suppl2006;8(supplF):F40-6≥6045-5931-45<31致動脈粥樣硬化性血脂異常是大血管剩留風(fēng)險的

重要因素：HDL致動脈粥樣硬化性血脂異常是大血管剩留風(fēng)險的

重要因素：HDL-CTNT研究：在低水平LDL-C患者中（<70mg/dl或1.8mmol/l），HDL-C水平最高組（≥55mg/dL）與HDL-C水平最低組（<37mg/dL）相比，心血管事件發(fā)生率減少39%。(HR:0.61，95%CI:0.38-0.97)1.BarterP,etal.TNTsub-analysisNEnglJMed2007;357:1301-10事件數(shù)目5750343435患者數(shù)目473525550569544相對風(fēng)險比（95%CI）vsQ1

Q20.85(0.57-1.25)Q30.57(0.36-0.68)Q40.55(0.35-0.81)Q40.61(0.38-0.97)致動脈粥樣硬化性血脂異常是大血管剩留風(fēng)險的

重要因素：HDLHDL-C=high-densitylipoproteincholesterol;?-VLDL=beta-verylow-densitylipoprotein;Lp(a)=lipoprotein(a);VCAM-1=vascularcelladhesionmolecule-1;ICAM-1=intercellularadhesionmolecule-1;MCP-1=monocytechemoattractantprotein-1;CCR-2=specificreceptorpresentonthesurfaceofmonocytes;oxLDL=oxidizedlow-densitylipoprotein;MMP=matrixmetalloproteinases;GM-CSF=granulocyte-macrophagecolony-stimulatingfactor;SR-A=macrophagescavengerreceptorclassA;SR-BI=ScavengerreceptorclassBtypeIAdaptedfromFanJetal.JAtherosclerThromb.2003;10:63–71.ReprintedwithpermissionfromJapanAtherosclerosisSociety;RaderDJ.JClinInvest.2006;116:3090–3100.HDL-C的指動脈粥樣硬化作用LDL-C,β-VLDL,Lp(a)MonocyteCD36

SR-AInductionofadhesion

moleculesandchemotaxisAdhesion

VCAM-1

ICAM-1P-selectinE-selectinMigration

MCP-1

CCR-2oxLDLOxidationDifferentiation

(GM-CSF)MacrophageFoamcellCytokines

MMPs

Endothelin-1EndothelialcellsTlymphocyteIntimaLumenHDL-Cinhibitsoxidation

ofLDL-CInternalelasticlaminaSmoothmusclecellsCD40IFN-gammaHDL-CinhibitsexpressionofendothelialcelladhesionmoleculesandMCP-1HDL-CpromoteseffluxofcholesterolfromfoamcellsviatheABCA1pathway,ABCG1pathway,andSR-BIreceptorHDL-C=high-densitylipoprotein致動脈粥樣硬化性血脂異常與微血管病變的關(guān)系致動脈粥樣硬化性血脂異常與微血管病變的關(guān)系他汀類藥物對微血管并發(fā)癥影響甚小他汀類藥物可減輕尿白蛋白的排泄率，延緩腎功能減退。他汀類藥物在其他微血管并發(fā)癥上未顯示出明顯益處。SanohuS,etal.JAmSocNephrol2006;17:2006-16TonelliM,etal.Circulation.2005;112:171-8ShepherdJ,etal.ClinJAmSocNephrol2007;2:1131-9ColhounHM,etal.Lancet.2004;364:685-96GaedeP,etal.NEnglJMed.2003;348:383-93他汀類藥物對微血管并發(fā)癥影響甚小他汀類藥物可減輕尿白蛋白的排致動脈粥樣硬化性血脂異常參與了糖尿病微血管疾病的發(fā)病機(jī)制

糖尿病視網(wǎng)膜病變基線總膽固醇、LDL-C和TG更高的患者發(fā)生黃斑病變的風(fēng)險更高。高TG已被認(rèn)為是增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險因子。視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重度與TG正相關(guān)與HDL-C負(fù)相關(guān)。1.JenkinsAJ,etal.CurrPharmDes2004;10:3395-4182.DavisMD,etal.InvestOphthalmolVisSci.1998;39:233-523.LyonsTJ,etal.InvestOphthalmolVisSci.2004;45:910-8致動脈粥樣硬化性血脂異常參與了糖尿病微血管疾病的發(fā)病機(jī)制糖多因素強(qiáng)化治療（包括他汀類藥物和生活方式）約50%的2型糖尿病患者發(fā)生微血管病變及進(jìn)一步進(jìn)展STENO-2研究：盡管用口服糖尿病治療藥物,抗高血壓，降血脂和改變飲食生活方式等加強(qiáng)治療，平均隨訪13.3年的結(jié)果仍然是*

51%：視網(wǎng)膜病變進(jìn)展

25%：腎臟病變發(fā)生55%：外周神經(jīng)病變進(jìn)展1.GaedeP,etal.NEnglJMed.2003;348:383-932.GaedeP,etal.NEnglJMed.2008;358:580-91微血管疾病發(fā)生微血管疾病進(jìn)展多因素強(qiáng)化治療（包括他汀類藥物和生活方式）約50%的2型糖尿致動脈粥樣硬化性血脂異常參與糖尿病微血管疾病的發(fā)病機(jī)制

糖尿病腎臟病變TG和富含TG的VLDL水平升高與白蛋白尿（腎臟病變的標(biāo)志）的進(jìn)展密切相關(guān)。2高TG與2型糖尿病患者的微量白蛋白尿和大量白蛋白尿的發(fā)生獨立相關(guān)。3升高的TG/HDL比例與微量白蛋白尿的進(jìn)展獨立相關(guān)。41.JenkinsAJ,etal.CurrPharmDes.2004;10:3395-4182.CaramoriML,Diabetes2000;49:1399-4033.UKProspectiveDiabetesStudy74.Diabetes.2006;55:1832-394.SmuldersYM,etal.DiabetesCare.1997;20:999-1005致動脈粥樣硬化性血脂異常參與糖尿病微血管疾病的發(fā)病機(jī)制糖尿他汀類藥物不能完全解決高TG和低HDL-C帶來的血管風(fēng)險1.NinomiyaJK,etal.Circulation.2004;109:42-62.Alsheikh-AliAA,etal.AmJCardiol.2007;100:1499-501高TG(>150mg/dL)很普遍，影響50%既往有心血管疾病的成人患者.在美國，大約2/3接受他汀類藥物治療控制LDL-C水平的冠心病（或冠心病等危癥）患者，伴有低HDL-C（男性：<40mg/dl，女性<50mg/dl），即使LDL-C≤70mg/dL，這一現(xiàn)象仍然非常普遍。他汀類藥物不能完全解決高TG和低HDL-C帶來的血管風(fēng)險1.剩留血管風(fēng)險的治療剩留血管風(fēng)險的治療改變生活方式是血脂異?；颊呓档褪Ａ粞茱L(fēng)險的重要第一步

飲食隨機(jī)對照試驗顯示，

Ω-6和Ω-3脂肪酸能改善心血管疾病風(fēng)險因子、降低心血管事件發(fā)生。肥胖患中健康的飲食能極大改善血脂異常和血壓升高。

運(yùn)動流行病學(xué)研究表明：運(yùn)動能降低50%的心血管疾病和2型糖尿病風(fēng)險。糖尿病患者中，增加運(yùn)動量可減少相關(guān)的致死率。定期規(guī)律運(yùn)動能改善胰島素敏感性和血糖控制，并對脂蛋白譜有廣泛益處，包括HDL-C、TC/HDL-C和TG。

一個大型研究（42847名年齡在40-75歲基線無心血管疾病的男性）表明：他汀類治療的男性中，低風(fēng)險生活方式可預(yù)防68%的冠脈事件。1.SchaeferEJ,etalCurrAtherosclerRep.2005;7:421-79.JeonCY,etal.DiabetesCare.2007;30:744-522.BrousseauME,etal.CurrAtherosclerRep.2000;2:487-9310.TrichopoulouA,etal.JInternMed.2006;259:583-913.ParikhP,etal.JAmCollCardiol.2005;45:1379-8711.DeFronzoRA,etal.Diabetes.1987;36:1379-854.DeLorgerilM,etal.Lancet.1994;343:1454-912.SigalRJetal.AnnInternMed.2007;147:357-695.GISSI-PrevenzioneInvestigatiors.Lancet.1999;354:447-5513.KrausWE,etal.NEnglJMed.2002;347:1483-926.MarchioliR,etal.Circulation.2002;105:1897-90314.KodamSetal.ArchInternMed.2007;167:999-10087.rsytheCE,etal.Lipids.2008;43:615.ChiuveSE,etal.Circulation.2006;114:160-7ChiuveSE8.BassukSS,MansonJE.JApplPhysiol.2005;99:1193-204改變生活方式是血脂異常患者降低剩留血管風(fēng)險的重要第一步飲食改變生活方式結(jié)合藥物治療證據(jù)支持最佳的治療干預(yù)是使所有的血脂譜達(dá)標(biāo)?？紤]其它調(diào)節(jié)血脂藥物與他汀類藥物聯(lián)合應(yīng)用。改變生活方式結(jié)合藥物治療證據(jù)支持最佳的治療干預(yù)是使所有的血脂指南加強(qiáng)了對控制致動脈粥樣性血脂異常重要性的認(rèn)識200520042005IDF2型糖尿病當(dāng)LDL-C被盡可能控制在理想水平后，血清甘油三酯>2.3mmol/l(>200mg/dl)時，除他汀類藥物外，可加用非諾貝特有效控制脂質(zhì)譜。2007ESC所有患者

HDL<40mg/dl(1.0mmol/l)和TG>150mg/dl(1.7mmol/l)表明心血管疾病風(fēng)險增加。貝特類藥物治療在2型糖尿病患者治療中不推薦為一線用藥，但在持續(xù)低HDL時可考慮用藥。貝特類藥物在甘油三酯嚴(yán)重升高，為預(yù)防胰腺炎等并發(fā)癥，可作為首選藥物。2007ESC/EASD2型糖尿病用他汀類藥物達(dá)成了LDL-C控制目標(biāo)但仍伴有高甘油三酯>2mmol/L(177mg/dL),可考慮聯(lián)合應(yīng)用依折麥布、煙酸和貝特類藥物。2008ADA2型糖尿病TG<150mg/dl(1.7mmol/l)，HDL-C男性>40mg/dl(1.0mmol/l)、女性>50mg/dl(1.3mmol/l)是理想的血脂水平。他汀類藥物和貝特類藥物，或他汀類藥物和煙酸聯(lián)合治療，對改善三種血脂構(gòu)成均有效。2008NICE2型糖尿病盡管需要考慮其他原因，若TG>4.5mmol/l(400mg/dl)，可處方貝特類藥物（非諾貝特作為一線用藥）。高心血管風(fēng)險患者（特別是2型糖尿?。┤绻麘?yīng)用他汀類藥物后TG水平仍維持在2.3-4.5mmol/l(200-400mg/dl)，可在他汀類治療時加用貝特類藥物。200720082004ATPIIINECP所有患者在高TG/低HDL時貝特類藥物治療可能有輔助作用，特別是在與他汀類聯(lián)合應(yīng)用時。指南加強(qiáng)了對控制致動脈粥樣性血脂異常重要性的認(rèn)識2005貝特類藥物（PPAR-α激動劑）

能改善所有的脂質(zhì)指標(biāo)

對致動脈粥樣硬化性血脂異常的作用降低TG：30-50%增加HDL-C：5-15%

對其他脂質(zhì)指標(biāo)的作用降低ApoCIII：17-35%降低LDL-C：17-22%(單藥治療)

31%（和他汀類聯(lián)合）1.GrossB,StaelsB.BestPractResClinEndoorinolMetab.2007;21:687-7102.DuezH,etal.ArteriosclerThrombVascBiol.2005;25:585-913.OoiTCetal.ArteriosclerThrombVascBiol.1997;17:1793-94.DavidsonMH,etal.Clincardiol.2006:29:268-735.Ducobuetal.JCardiovascPharmacol.2003;41:60-76.Hellyetal.Atherosclerosis.1995;115:S947.GrundySM,AmJCardiol.2005;95:462-8貝特類藥物（PPAR-α激動劑）

能改善所有的脂質(zhì)指標(biāo)對致貝特類減少以TG和HDL-C為靶向的大血管剩留風(fēng)險研究主要心血管事件發(fā)生率(%)RRR(%)p對照組藥物治療組一級預(yù)防HHS1總?cè)巳?1.427.334%<0.02TG>204mg/dl(2.3mmol/l)HDL-C<40mg/dl(1.9mmol/l)BMI>26kg/m2NANA78%0.002二級預(yù)防BIP2總?cè)巳?5.013.69.4%0.26代謝綜合征TG>200mg/dl(2.3mmol/l)18.419.714.112.025%40%0.030.02VA-HIT3總?cè)巳?1.717.322%0.006糖尿病TG>150mg/dl(1.7mmol/l)36.127.024.520.032%27%<0.0010.01混合（一級和二級預(yù)防）FIELD4總?cè)巳?1.710.411%NS低HDL-C和TG>200mg/dl(2.3mmol/l)517.813.527%0.0051.FrickMHetal.NEnglJMed.1987;317:1237-452.TheBPStudyGroup.Circulation.2000;102:21-73.RubinsHB,NEnglJMed.1999;341:410-84.KeechA,etal.Lancet.2005;366:1849-615.O’brianRetal.EASD2008.A-08-2498(abstract)貝特類減少以TG和HDL-C為靶向的大血管剩留風(fēng)險研究主要心貝特類藥物減少微血管剩留風(fēng)險KeechAC,etal.Lancet.2007;370:1687-97KeechAC,etal.Lancet.2005;366:1849-61ColmanP,etal.EASD2008;AbstractA-08-2532需激光治療的視網(wǎng)膜病變1白蛋白排泄率2非創(chuàng)傷性截肢3貝特類藥物減少微血管剩留風(fēng)險KeechAC,etal.L進(jìn)行中的終點研究ACCORD(ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetes）控制糖尿病心血管風(fēng)險的行動)研究評估5,500名2型糖尿病患者聯(lián)合應(yīng)用辛伐他汀和非諾貝特對臨床結(jié)果和耐受性，及存在的臨床或亞臨床心血管疾病或心血管疾病風(fēng)險因子的作用。結(jié)果預(yù)計在2009年末發(fā)布。進(jìn)行中的終點研究ACCORD(ActiontoContr煙酸對血脂譜的影響

對致動脈粥樣硬化性血脂異常的影響

增加HDL-C：20-25%

降低TG：15-25%

對其他脂質(zhì)指標(biāo)的影響

降低LDL-C：10-15%1.MorganJM,etal.JCardiovascPharmacolTher.1996;1:195-2022.GoldbergA,etal.AmJCardiol.2008;85:1100-53.McComackPL,KeatingJM.Drugs.2005;65:2719-404.MorganJMetal.AmJCardiol.2003;91:1432-45.PanJetal.DiabetesObesMetab.2002;4:255-61煙酸對血脂譜的影響對致動脈粥樣硬化性血脂異常的影響1.Mo煙酸減少以TG和HDL-C為靶向的大血管剩留風(fēng)險CDPResearchGroup.JAMA.1975;231:360-81煙酸能降低既往有心肌梗死患者的心血管疾病發(fā)病率和死亡率*1*平均隨訪時間：6.2年，?5年發(fā)生率TIA短暫性腦缺血發(fā)作煙酸減少以TG和HDL-C為靶向的大血管剩留風(fēng)險CDPR改善耐受性和有效性的煙酸試驗

目前在聯(lián)合試驗中被評估單藥治療的副作用

潮紅

最常見的副作用：18%1

升高血糖和可能降低胰島素敏感性2

可能引起代謝綜合征患者新發(fā)糖尿病3正在進(jìn)行的試驗探究聯(lián)合治療的益處和安全性AIM-HIGH：煙酸+他汀類藥物4HPS2-THRIVE：煙酸+laropiprant51.RubenfireM,etal.AmJcardiol.2004;94:306-112.GrundySM,etal.ArchInternMed.2002;162:1568-763.GinsbergHN,etal.NatureClinPractEndoMetab.2006;2:2-34.AIM-HIGH:.ct/show/NCT001202895.HPS2-THRIVE:.ct/show/NCT00461改善耐受性和有效性的煙酸試驗

目前在聯(lián)合試驗中被評估單藥治療進(jìn)行中的臨床終點研究AIM-HIGH(AtherothrombosisInterventioninMetabolicSyndromewithLowHDL/HighTriglyceridesandImpactonGlobalhealthOutcomes）對伴低HDL/高HDL的代謝綜合征干預(yù)動脈粥樣硬化血栓形成對總體健康結(jié)果的影響在3,300名確診的心血管疾病和致動脈粥樣硬化血脂異?；颊咧羞M(jìn)行緩釋煙酸和辛伐他汀聯(lián)合應(yīng)用與單用辛伐他汀的比較，結(jié)果預(yù)計在2011年發(fā)布。HPS2-THRIVE(HeartProtectionStudy2-TreatmentofHDLtoReducetheincidenceofVascularEvents心臟保護(hù)研究2-對HDL的治療以減少血管事件發(fā)生率在25,000名既往有心肌梗死、腦卒中、周圍動脈疾病但用他汀類藥物治療達(dá)到理想的LDL-C水平的患者中，進(jìn)行聯(lián)合緩釋煙酸/laropiprant和安慰劑的比較。結(jié)果預(yù)計在2013年發(fā)布。進(jìn)行中的臨床終點研究AIM-HIGH(Atherothrom大型前瞻性研究表明Ω-3脂肪酸降低大血管風(fēng)險

對致動脈硬化性血脂異常的影響

降低甘油三酯1,2

與他汀類聯(lián)合應(yīng)用時也觀察到這一現(xiàn)象3

降低大血管風(fēng)險

補(bǔ)充Ω-3脂肪酸（EPA/DHA）：作為地中海型飲食一部分或以1g/天的劑量補(bǔ)充

臨床終點的益處，包括主要心臟事件和心臟猝死4-6并非是因為降低血脂和血壓，而可能與其對心臟節(jié)律的效應(yīng)更相關(guān)7,8耐受性良好1.HarrisWSetal.JLipidRes.1988;29:1451-602.MontorlVMetal.DiabetesCare.2000;23:1407-153.NamblV,BallantyCM.AmJCardiol.2006;98:341-814.DeLorgerilMetal.Lancet1994;343:1454-595.GISSI-PrevenzloneIvestigators.Lancet.1999;354:447-556.MarchlollRetal.Circulation.2002.105;1897-19037.LeafAetal.WorldRevNutrDiet2005;94:129-388.LeafAetal.ACurrOpinLipidol.2007;18:31-4大型前瞻性研究表明Ω-3脂肪酸降低大血管風(fēng)險對致動脈硬化性他汀類強(qiáng)化治療不能完全解決由高TG和低HDL-C引起的血管風(fēng)險，特別是在代謝綜合癥或糖尿病患者中。致動脈粥樣硬化性血脂異常是大血管和微血管剩留風(fēng)險的重要因素。改變生活方式，他汀類與貝特類藥物、煙酸或Ω-3脂肪酸合用可改善他汀類不能解決的血脂異常。正在進(jìn)行中的終點研究結(jié)果將為調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用提供重要信息。小結(jié)他汀類強(qiáng)化治療不能完全解決由高TG和低HDL-C引起的血管風(fēng)謝謝！謝謝！指南增加了對控制致動脈粥樣血脂異常重要性的認(rèn)識IDF(2005)2型糖尿病提供血脂譜的有效管理。

LDL-C被盡可能控制到理想范圍時，當(dāng)血漿甘油三酯>2.3mmol/l(>200mg/dl)，除他汀類藥物之外，加用貝特類藥物。在不能達(dá)到降血脂目標(biāo)或常規(guī)藥物不能耐受時，考慮選擇其他降血脂藥物(依折麥布，緩釋煙酸，濃縮Ω-3脂肪酸）ATPIIINECP(2004)2型糖尿病和無2型糖尿病患者雖然支持貝特類藥物的證據(jù)基礎(chǔ)不如他汀類藥物強(qiáng)，但貝特類藥物在治療伴高TG/低HDL的患者中可能有輔助作用，特別是在與他汀類聯(lián)用時。

指南增加了對控制致動脈粥樣血脂異常重要性的認(rèn)識IDF(200指南增加了對控制致動脈粥樣血脂異常重要性的認(rèn)識ESC/EASD(2007)2型糖尿病

使用他汀類藥物達(dá)到LDL-C控制目標(biāo)但持續(xù)高TG>2mmol/l(177mg/dl)的患者，可考慮增加他汀類藥物劑量，以降低非HDL-C的二級目標(biāo)，達(dá)到比標(biāo)準(zhǔn)LDL-C高0.8mmol/l(30mg/dl)可以考慮與依澤特米貝，煙酸或貝特類藥物聯(lián)用歐洲臨床預(yù)防心血管疾病指南(2007)

2型糖尿病和無2型糖尿病患者

HDL<40mg/dl(1.0mmol/l)和TG>150mg/dl(1.7mmol/l)增加心血管疾病風(fēng)險貝特類藥物在2型糖尿病治療中不推薦為一線用藥，但在持續(xù)的低HDL時可以考慮應(yīng)用在TG嚴(yán)重升高的患者中，應(yīng)考慮應(yīng)用貝特類藥物治療,主要為預(yù)防胰腺炎等并發(fā)癥指南增加了對控制致動脈粥樣血脂異常重要性的認(rèn)識ESC/EAS指南增加了對控制致動脈粥樣血脂異常重要性的認(rèn)知ADA(2008)2型糖尿病TG<150mg/dl(1.7mmol/l)m，HDL-C男性>40mg/dl(1.0mmol/l)、女性>50mg/dl(1.3mmol/l)是理想的血脂水平。但仍傾向于選擇以LDL-C為靶向的他汀類藥物。他汀類與貝特類或他汀類與煙酸的聯(lián)用，在改善三種血脂譜時是有效的。但聯(lián)合用藥與轉(zhuǎn)氨酶水平異常、肌炎或橫紋肌溶解的風(fēng)險增加相關(guān)。橫紋肌溶解的風(fēng)險在使用高劑量的他汀類藥物和腎功能不全時會增加，他汀類與非諾貝特聯(lián)用時比與吉非羅齊聯(lián)用時低?，F(xiàn)在進(jìn)行的一些試驗將為聯(lián)合治療對心血管終點提供更多的證據(jù)。嚴(yán)重的高TG血癥需要立即治療以減少急性胰腺炎的風(fēng)險，包括改變生活方式和藥物治療(纖維酸衍生物或煙酸)。NICE(2008)2型糖尿病盡管需要考慮其他因素，若TG>4.5mmol/l(400mg/dl)，應(yīng)處方貝特類藥物（非諾貝特作為一線用藥）。有高心血管風(fēng)險的患者（常見如2型糖尿病患者），如果應(yīng)用他汀類藥物后但TG水平仍在2.3-4.5mmol/l(200-400mg/dl)，可考慮在他汀類藥物之外加用貝特類藥物。指南增加了對控制致動脈粥樣血脂異常重要性的認(rèn)知ADA(200致動脈粥樣硬化性血脂異?！P(guān)注血管剩留風(fēng)險Dec19,2008R3i:Acalltoactiontoreduceresidualvascularriskindyslipidimiapatients解放軍總醫(yī)院葉平致動脈粥樣硬化性血脂異常Dec19,2008R3i:A背景

盡管當(dāng)前的標(biāo)準(zhǔn)治療有效，包括使LDL-C達(dá)標(biāo)，但患者仍存在高風(fēng)險剩留：大血管事件心肌梗死腦卒中

微血管并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變腎臟病變神經(jīng)病變背景盡管當(dāng)前的標(biāo)準(zhǔn)治療有效，包括使LDL-C達(dá)標(biāo)，但患者仍剩留血管風(fēng)險：定義

盡管當(dāng)前的標(biāo)準(zhǔn)治療：包括使LDL-C達(dá)標(biāo)、強(qiáng)化控制血壓和血糖，但大血管事件和微血管并發(fā)癥的剩留風(fēng)險仍然在大多數(shù)患者中持續(xù)存在。剩留血管風(fēng)險：定義盡管當(dāng)前的標(biāo)準(zhǔn)治療：包括使LDL-C達(dá)標(biāo)致動脈粥樣硬化性血脂異常是

導(dǎo)致大血管和微血管剩留風(fēng)險的重要因素致動脈粥樣硬化血脂異常的特點：低水平的高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）升高的甘油三酯（TG）小而密LDL增多在2型糖尿病、代謝綜合征患者中很典型，在已有心血管疾病的患者中也很普遍。僅降低LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）并不能解決與低HDL-C和高TG相關(guān)的剩留血管風(fēng)險。導(dǎo)致大血管和微血管剩留風(fēng)險的重要因素。1.AustinMAetal.Circulation.1990;82:495-5062.NinomiyaJKetal.Circulation.2004;109:42-62致動脈粥樣硬化性血脂異常是

導(dǎo)致大血管和微血管剩留風(fēng)險的重要致動脈粥樣硬化性血脂異常與大血管病變的關(guān)系致動脈粥樣硬化性血脂異常與大血管病變的關(guān)系盡管LDL-C達(dá)標(biāo)，患者仍存在發(fā)生主要大血管事件的高剩留風(fēng)險1.BalgentCetal.Lancet2005;366:1267-78使用他汀類藥物每降低LDL-C1mmol/L(39mg/dL)，減少了23%的主要冠脈事件，但仍有77%的心血管剩留風(fēng)險未解決。他汀類藥物更好對照組更好p值0.88(0.84-0.91)0.81(0.76-0.85)0.74(0.70-0.79)0.77(0.74-0.80)0.76(0.73-0.80)0.83(0.78-0.88)<0.0001<0.0001<0.0001<0.0001<0.0001<0.0001所有原因引起的死亡率冠心病死亡率非致死性心肌梗死任何嚴(yán)重的冠脈事件冠脈血管重建術(shù)腦卒中0

相對風(fēng)險，95%可信區(qū)間盡管LDL-C達(dá)標(biāo)，患者仍存在發(fā)生主要大血管事件的高剩留風(fēng)險最大劑量他汀可強(qiáng)力降低LDL-C

但不能消除心血管風(fēng)險TNT研究：80mg阿托伐他汀

vs10mg阿托伐他汀對心血管疾病的影響1盡管使用他汀類藥物治療強(qiáng)化降低LDL-C，進(jìn)一步減少的心血管相對風(fēng)險僅22%1

。1.LaRosaJCetal.NEnglJMed2005;352:1425-35相對風(fēng)險減少22%，P<0.001剩留風(fēng)險最大劑量他汀可強(qiáng)力降低LDL-C

但不能消除心血管風(fēng)險TNT2型糖尿病患者的大血管剩留風(fēng)險明顯高于無2型糖尿病患者10年冠心病風(fēng)險：治療組17-18%vs未經(jīng)治療組22-24%

CostaJ.BMJ2006;332:1115-1124在他汀一級預(yù)防試驗中主要冠脈事件的發(fā)生率（平均隨訪4.5年）12項臨床試驗一級預(yù)防（薈萃分析）2型糖尿病患者的大血管剩留風(fēng)險明顯高于無2型糖尿病患者Co2型糖尿病患者的大血管剩留風(fēng)險

在二級預(yù)防中比非糖尿病患者更高

10年冠心病風(fēng)險：

治療組55-58%

vs未經(jīng)治療組70-75%

二級預(yù)防（薈萃分析）在他汀二級預(yù)防試驗中主要冠脈事件的發(fā)生率（平均隨訪5.1年）12項臨床試驗CostaJ.BMJ2006;332:1115-1124相對風(fēng)險比1.53（1.44-1.62）P<0.00001P<0.00001相對風(fēng)險比1.59（1.49-1.71）2型糖尿病患者的大血管剩留風(fēng)險

在二級預(yù)防中比非糖尿病患者更致動脈粥樣硬化性血脂異常是大血管剩留風(fēng)險的重要因素高TG和低HDL-C水平都是獨立于LDL-C水平的心血管事件的強(qiáng)有力的預(yù)測因子

PROVEIT-TIMI22研究：

PROCAM研究：

TNT研究：1.MillerM,etal.JAmCollCardiol.2008;51:724-302.AssmannG,etal.EurHeartJ.Suppl2006;8(supplF):F40-63.BarterP,etal.TNTsub-analysisNEnglJMed2007;357:1301-10致動脈粥樣硬化性血脂異常是大血管剩留風(fēng)險的重要因素高TG和低致動脈粥樣硬化性血脂異常是大血管剩留風(fēng)險的

重要因素：TGMillerM,etal.JAmCollCardiol.2008;51:724-30PROVEIT-TIMI22研究：盡管用高劑量他汀類藥物使LDL-C<70mg/dL，TG≥200mg/dL(2.3mmol/L)的患者死亡、心肌梗死、急性冠脈綜合征的風(fēng)險仍增高了56%。1RR1.56(1.28-1.89)P=0.001治療時的TG（mg/dl）≥200（n=603）﹤200（n=2796）他汀類藥物治療下LDL-C<70mg/dL的病人致動脈粥樣硬化性血脂異常是大血管剩留風(fēng)險的

重要因素：TGM致動脈粥樣硬化性血脂異常是大血管剩留風(fēng)險的

重要因素：HDL-CPROCAM研究：即使LDL-C水平較低，低HDL-C仍是冠心病風(fēng)險的獨立預(yù)測因子1AssmannG,etal.EurHeartJ.Suppl2006;8(supplF):F40-6≥6045-5931-45<31致動脈粥樣硬化性血脂異常是大血管剩留風(fēng)險的

重要因素：HDL致動脈粥樣硬化性血脂異常是大血管剩留風(fēng)險的

重要因素：HDL-CTNT研究：在低水平LDL-C患者中（<70mg/dl或1.8mmol/l），HDL-C水平最高組（≥55mg/dL）與HDL-C水平最低組（<37mg/dL）相比，心血管事件發(fā)生率減少39%。(HR:0.61，95%CI:0.38-0.97)1.BarterP,etal.TNTsub-analysisNEnglJMed2007;357:1301-10事件數(shù)目5750343435患者數(shù)目473525550569544相對風(fēng)險比（95%CI）vsQ1

Q20.85(0.57-1.25)Q30.57(0.36-0.68)Q40.55(0.35-0.81)Q40.61(0.38-0.97)致動脈粥樣硬化性血脂異常是大血管剩留風(fēng)險的

重要因素：HDLHDL-C=high-densitylipoproteincholesterol;?-VLDL=beta-verylow-densitylipoprotein;Lp(a)=lipoprotein(a);VCAM-1=vascularcelladhesionmolecule-1;ICAM-1=intercellularadhesionmolecule-1;MCP-1=monocytechemoattractantprotein-1;CCR-2=specificreceptorpresentonthesurfaceofmonocytes;oxLDL=oxidizedlow-densitylipoprotein;MMP=matrixmetalloproteinases;GM-CSF=granulocyte-macrophagecolony-stimulatingfactor;SR-A=macrophagescavengerreceptorclassA;SR-BI=ScavengerreceptorclassBtypeIAdaptedfromFanJetal.JAtherosclerThromb.2003;10:63–71.ReprintedwithpermissionfromJapanAtherosclerosisSociety;RaderDJ.JClinInvest.2006;116:3090–3100.HDL-C的指動脈粥樣硬化作用LDL-C,β-VLDL,Lp(a)MonocyteCD36

SR-AInductionofadhesion

moleculesandchemotaxisAdhesion

VCAM-1

ICAM-1P-selectinE-selectinMigration

MCP-1

CCR-2oxLDLOxidationDifferentiation

(GM-CSF)MacrophageFoamcellCytokines

MMPs

Endothelin-1EndothelialcellsTlymphocyteIntimaLumenHDL-Cinhibitsoxidation

ofLDL-CInternalelasticlaminaSmoothmusclecellsCD40IFN-gammaHDL-CinhibitsexpressionofendothelialcelladhesionmoleculesandMCP-1HDL-CpromoteseffluxofcholesterolfromfoamcellsviatheABCA1pathway,ABCG1pathway,andSR-BIreceptorHDL-C=high-densitylipoprotein致動脈粥樣硬化性血脂異常與微血管病變的關(guān)系致動脈粥樣硬化性血脂異常與微血管病變的關(guān)系他汀類藥物對微血管并發(fā)癥影響甚小他汀類藥物可減輕尿白蛋白的排泄率，延緩腎功能減退。他汀類藥物在其他微血管并發(fā)癥上未顯示出明顯益處。SanohuS,etal.JAmSocNephrol2006;17:2006-16TonelliM,etal.Circulation.2005;112:171-8ShepherdJ,etal.ClinJAmSocNephrol2007;2:1131-9ColhounHM,etal.Lancet.2004;364:685-96GaedeP,etal.NEnglJMed.2003;348:383-93他汀類藥物對微血管并發(fā)癥影響甚小他汀類藥物可減輕尿白蛋白的排致動脈粥樣硬化性血脂異常參與了糖尿病微血管疾病的發(fā)病機(jī)制

糖尿病視網(wǎng)膜病變基線總膽固醇、LDL-C和TG更高的患者發(fā)生黃斑病變的風(fēng)險更高。高TG已被認(rèn)為是增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險因子。視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重度與TG正相關(guān)與HDL-C負(fù)相關(guān)。1.JenkinsAJ,etal.CurrPharmDes2004;10:3395-4182.DavisMD,etal.InvestOphthalmolVisSci.1998;39:233-523.LyonsTJ,etal.InvestOphthalmolVisSci.2004;45:910-8致動脈粥樣硬化性血脂異常參與了糖尿病微血管疾病的發(fā)病機(jī)制糖多因素強(qiáng)化治療（包括他汀類藥物和生活方式）約50%的2型糖尿病患者發(fā)生微血管病變及進(jìn)一步進(jìn)展STENO-2研究：盡管用口服糖尿病治療藥物,抗高血壓，降血脂和改變飲食生活方式等加強(qiáng)治療，平均隨訪13.3年的結(jié)果仍然是*

51%：視網(wǎng)膜病變進(jìn)展

25%：腎臟病變發(fā)生55%：外周神經(jīng)病變進(jìn)展1.GaedeP,etal.NEnglJMed.2003;348:383-932.GaedeP,etal.NEnglJMed.2008;358:580-91微血管疾病發(fā)生微血管疾病進(jìn)展多因素強(qiáng)化治療（包括他汀類藥物和生活方式）約50%的2型糖尿致動脈粥樣硬化性血脂異常參與糖尿病微血管疾病的發(fā)病機(jī)制

糖尿病腎臟病變TG和富含TG的VLDL水平升高與白蛋白尿（腎臟病變的標(biāo)志）的進(jìn)展密切相關(guān)。2高TG與2型糖尿病患者的微量白蛋白尿和大量白蛋白尿的發(fā)生獨立相關(guān)。3升高的TG/HDL比例與微量白蛋白尿的進(jìn)展獨立相關(guān)。41.JenkinsAJ,etal.CurrPharmDes.2004;10:3395-4182.CaramoriML,Diabetes2000;49:1399-4033.UKProspectiveDiabetesStudy74.Diabetes.2006;55:1832-394.SmuldersYM,etal.DiabetesCare.1997;20:999-1005致動脈粥樣硬化性血脂異常參與糖尿病微血管疾病的發(fā)病機(jī)制糖尿他汀類藥物不能完全解決高TG和低HDL-C帶來的血管風(fēng)險1.NinomiyaJK,etal.Circulation.2004;109:42-62.Alsheikh-AliAA,etal.AmJCardiol.2007;100:1499-501高TG(>150mg/dL)很普遍，影響50%既往有心血管疾病的成人患者.在美國，大約2/3接受他汀類藥物治療控制LDL-C水平的冠心?。ɑ蚬谛牟〉任０Y）患者，伴有低HDL-C（男性：<40mg/dl，女性<50mg/dl），即使LDL-C≤70mg/dL，這一現(xiàn)象仍然非常普遍。他汀類藥物不能完全解決高TG和低HDL-C帶來的血管風(fēng)險1.剩留血管風(fēng)險的治療剩留血管風(fēng)險的治療改變生活方式是血脂異常患者降低剩留血管風(fēng)險的重要第一步

飲食隨機(jī)對照試驗顯示，

Ω-6和Ω-3脂肪酸能改善心血管疾病風(fēng)險因子、降低心血管事件發(fā)生。肥胖患中健康的飲食能極大改善血脂異常和血壓升高。

運(yùn)動流行病學(xué)研究表明：運(yùn)動能降低50%的心血管疾病和2型糖尿病風(fēng)險。糖尿病患者中，增加運(yùn)動量可減少相關(guān)的致死率。定期規(guī)律運(yùn)動能改善胰島素敏感性和血糖控制，并對脂蛋白譜有廣泛益處，包括HDL-C、TC/HDL-C和TG。

一個大型研究（42847名年齡在40-75歲基線無心血管疾病的男性）表明：他汀類治療的男性中，低風(fēng)險生活方式可預(yù)防68%的冠脈事件。1.SchaeferEJ,etalCurrAtherosclerRep.2005;7:421-79.JeonCY,etal.DiabetesCare.2007;30:744-522.BrousseauME,etal.CurrAtherosclerRep.2000;2:487-9310.TrichopoulouA,etal.JInternMed.2006;259:583-913.ParikhP,etal.JAmCollCardiol.2005;45:1379-8711.DeFronzoRA,etal.Diabetes.1987;36:1379-854.DeLorgerilM,etal.Lancet.1994;343:1454-912.SigalRJetal.AnnInternMed.2007;147:357-695.GISSI-PrevenzioneInvestigatiors.Lancet.1999;354:447-5513.KrausWE,etal.NEnglJMed.2002;347:1483-926.MarchioliR,etal.Circulation.2002;105:1897-90314.KodamSetal.ArchInternMed.2007;167:999-10087.rsytheCE,etal.Lipids.2008;43:615.ChiuveSE,etal.Circulation.2006;114:160-7ChiuveSE8.BassukSS,MansonJE.JApplPhysiol.2005;99:1193-204改變生活方式是血脂異常患者降低剩留血管風(fēng)險的重要第一步飲食改變生活方式結(jié)合藥物治療證據(jù)支持最佳的治療干預(yù)是使所有的血脂譜達(dá)標(biāo)?？紤]其它調(diào)節(jié)血脂藥物與他汀類藥物聯(lián)合應(yīng)用。改變生活方式結(jié)合藥物治療證據(jù)支持最佳的治療干預(yù)是使所有的血脂指南加強(qiáng)了對控制致動脈粥樣性血脂異常重要性的認(rèn)識200520042005IDF2型糖尿病當(dāng)LDL-C被盡可能控制在理想水平后，血清甘油三酯>2.3mmol/l(>200mg/dl)時，除他汀類藥物外，可加用非諾貝特有效控制脂質(zhì)譜。2007ESC所有患者

HDL<40mg/dl(1.0mmol/l)和TG>150mg/dl(1.7mmol/l)表明心血管疾病風(fēng)險增加。貝特類藥物治療在2型糖尿病患者治療中不推薦為一線用藥，但在持續(xù)低HDL時可考慮用藥。貝特類藥物在甘油三酯嚴(yán)重升高，為預(yù)防胰腺炎等并發(fā)癥，可作為首選藥物。2007ESC/EASD2型糖尿病用他汀類藥物達(dá)成了LDL-C控制目標(biāo)但仍伴有高甘油三酯>2mmol/L(177mg/dL),可考慮聯(lián)合應(yīng)用依折麥布、煙酸和貝特類藥物。2008ADA2型糖尿病TG<150mg/dl(1.7mmol/l)，HDL-C男性>40mg/dl(1.0mmol/l)、女性>50mg/dl(1.3mmol/l)是理想的血脂水平。他汀類藥物和貝特類藥物，或他汀類藥物和煙酸聯(lián)合治療，對改善三種血脂構(gòu)成均有效。2008NICE2型糖尿病盡管需要考慮其他原因，若TG>4.5mmol/l(400mg/dl)，可處方貝特類藥物（非諾貝特作為一線用藥）。高心血管風(fēng)險患者（特別是2型糖尿?。┤绻麘?yīng)用他汀類藥物后TG水平仍維持在2.3-4.5mmol/l(200-400mg/dl)，可在他汀類治療時加用貝特類藥物。200720082004ATPIIINECP所有患者在高TG/低HDL時貝特類藥物治療可能有輔助作用，特別是在與他汀類聯(lián)合應(yīng)用時。指南加強(qiáng)了對控制致動脈粥樣性血脂異常重要性的認(rèn)識2005貝特類藥物（PPAR-α激動劑）

能改善所有的脂質(zhì)指標(biāo)

對致動脈粥樣硬化性血脂異常的作用降低TG：30-50%增加HDL-C：5-15%

對其他脂質(zhì)指標(biāo)的作用降低ApoCIII：17-35%降低LDL-C：17-22%(單藥治療)

31%（和他汀類聯(lián)合）1.GrossB,StaelsB.BestPractResClinEndoorinolMetab.2007;21:687-7102.DuezH,etal.ArteriosclerThrombVascBiol.2005;25:585-913.OoiTCetal.ArteriosclerThrombVascBiol.1997;17:1793-94.DavidsonMH,etal.Clincardiol.2006:29:268-735.Ducobuetal.JCardiovascPharmacol.2003;41:60-76.Hellyetal.Atherosclerosis.1995;115:S947.GrundySM,AmJCardiol.2005;95:462-8貝特類藥物（PPAR-α激動劑）

能改善所有的脂質(zhì)指標(biāo)對致貝特類減少以TG和HDL-C為靶向的大血管剩留風(fēng)險研究主要心血管事件發(fā)生率(%)RRR(%)p對照組藥物治療組一級預(yù)防HHS1總?cè)巳?1.427.334%<0.02TG>204mg/dl(2.3mmol/l)HDL-C<40mg/dl(1.9mmol/l)BMI>26kg/m2NANA78%0.002二級預(yù)防BIP2總?cè)巳?5.013.69.4%0.26代謝綜合征TG>200mg/dl(2.3mmol/l)18.419.714.112.025%40%0.030.02VA-HIT3總?cè)巳?1.717.322%0.006糖尿病TG>150mg/dl(1.7mmol/l)36.127.024.520.032%27%<0.0010.01混合（一級和二級預(yù)防）FIELD4總?cè)巳?1.710.411%NS低HDL-C和TG>200mg/dl(2.3mmol/l)517.813.527%0.0051.FrickMHetal.NEnglJMed.1987;317:1237-452.TheBPStudyGroup.Circulation.2000;102:21-73.RubinsHB,NEnglJMed.1999;341:410-84.KeechA,etal.Lancet.2005;366:1849-615.O’brianRetal.EASD2008.A-08-2498(abstract)貝特類減少以TG和HDL-C為靶向的大血管剩留風(fēng)險研究主要心貝特類藥物減少微血管剩留風(fēng)險KeechAC,etal.Lancet.2007;370:1687-97KeechAC,etal.Lancet.2005;366:1849-61ColmanP,etal.EASD2008;AbstractA-08-2532需激光治療的視網(wǎng)膜病變1白蛋白排泄率2非創(chuàng)傷性截肢3貝特類藥物減少微血管剩留風(fēng)險KeechAC,etal.L進(jìn)行中的終點研究ACCORD(ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetes）控制糖尿病心血管風(fēng)險的行動)研究評估5,500名2型糖尿病患者聯(lián)合應(yīng)用辛伐他汀和非諾貝特對臨床結(jié)果和耐受性，及存在的臨床或亞臨床心血管疾病或心血管疾病風(fēng)險因子的作用。結(jié)果預(yù)計在2009年末發(fā)布。進(jìn)行中的終點研究ACCORD(ActiontoContr煙酸對血脂譜的影響

對致動脈粥樣硬化性血脂異常的影響

增加HDL-C：20-25%

降低TG：15-25%

對其他脂質(zhì)指標(biāo)的影響

降低LDL-C：10-15%1.MorganJM,etal.JCardiovascPharmacolTher.1996;1:195-2022.GoldbergA,etal.AmJCardiol.2008;85:1100-53.McComackPL,KeatingJM.Drugs.2005;65:2719-404.MorganJMetal.AmJCardiol.2003;91:1432-45.PanJetal.DiabetesObesMetab.2002;4:255-61煙酸對血脂譜的影響對致動脈粥樣硬化性血脂異常的影響1.Mo煙酸減少以TG和HDL-C為靶向的大血管剩留風(fēng)險CDPResearchGroup.JAMA.1975;231:360-81煙酸能降低既往有心肌梗死患者的心血管疾病發(fā)病率和死亡率*1*平均隨訪時間：6.2年，?5年發(fā)生率TIA短暫性腦缺血發(fā)作煙酸減少以TG和HDL-C為靶向的大血管剩留風(fēng)險CDPR改善耐受性和有效性的煙酸試驗

目前在聯(lián)合試驗中被評估單藥治療的副作用

潮紅

最常見的副作用：18%1

升高血糖和可能降低胰島素敏感性2

可能引起代謝綜合征患者新發(fā)糖尿病3正在進(jìn)行的試驗探究聯(lián)合治療的益處和安全性AIM-HIGH：煙酸+他汀類藥物4HPS2-THRIVE：煙酸+laropiprant51.RubenfireM,etal.AmJcardiol.2004;94:306-112.GrundySM,etal.ArchInternMed.2002;162:1568-763.GinsbergHN,etal.NatureClinPractEndoMetab.2006;2:2-34.AIM-HIGH:.ct/show/NCT001202895.HPS2-THRIVE:.ct/show/NCT00461改善耐受性和有效性的煙酸試驗

目前在聯(lián)合試驗中被評估單藥治療進(jìn)行中的臨床終點研究AIM-HIGH(AtherothrombosisInterventioninMetabolicSyndromewithLowHDL/HighTriglyceridesandI