病例討論(主動(dòng)脈夾層)

病史患者，男性，76歲，因“間隙性胸背痛27小時(shí)”急診就診

患者于2013年6月10日晚上8:00時(shí)回家走樓梯上四樓后，突發(fā)雙肩部持續(xù)性疼痛，性質(zhì)為鈍痛，以兩側(cè)肩胛內(nèi)側(cè)明顯，伴出汗，約一小時(shí)后自然緩解，未于重視。次日晚上11：00時(shí)，患者在睡眠中再發(fā)雙肩背痛，后背部更明顯，性質(zhì)為持續(xù)性鈍痛，同時(shí)伴心前區(qū)隱痛不適，程度較前加重，伴出汗，無(wú)黑曚、暈厥。當(dāng)晚12：30時(shí)急診來(lái)院

既往有高血壓史，正規(guī)服藥治療，血壓控制平穩(wěn)。無(wú)糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史第1頁(yè)，共37頁(yè)。病史查體：T36.8℃，BP135/85mmHg，P83次/分，Sp02100%，神志清楚，步入診室，雙肺呼吸音清，肺底部未及濕羅音。HR83次/分，律齊，未聞及病理性雜音。全腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛。肩背部無(wú)壓痛，叩之舒適感，四肢活動(dòng)自如，肌力正常，無(wú)病理征出現(xiàn)第2頁(yè)，共37頁(yè)。病史診療經(jīng)過(guò)：入院后立即給予硝酸甘油1mg含服，仍有肩背痛，胸悶痛感覺(jué)，但尚能忍受。檢查血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)無(wú)異常。

01:00：肌紅蛋白（MYO）127ng/ml（參考值0-90

ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）<1.0ng/ml，肌鈣蛋白（TnI）<0.05ng/ml

01:30：竇性心律，V1-3導(dǎo)聯(lián)ST段斜型上抬，V1-5，5R-6R呈QS型；

V5-6T波高尖第3頁(yè)，共37頁(yè)。討論：一、初步診斷是什么？其依據(jù)是什么？二、現(xiàn)該再采取哪些措施？三、應(yīng)該與哪些疾病相鑒別？第4頁(yè)，共37頁(yè)。入院診斷

1.急性冠脈綜合癥？

不穩(wěn)定心絞痛

急性心肌梗塞（前壁）2.主動(dòng)脈夾層伴累及冠脈？3.膽心綜合癥？

第5頁(yè)，共37頁(yè)。診斷：

診斷為主動(dòng)脈夾層伴累及冠脈依據(jù)：

1.患者男，76歲

2.因“間隙性胸背痛27小時(shí)”3.活動(dòng)后發(fā)病及夜間睡眠發(fā)病4.硝酸甘油1mg含服效果差5.輔助檢查

第6頁(yè)，共37頁(yè)。致胸痛主要疾病胸廓各部病變胸腔及胸腔臟器病變縱隔及縱膈內(nèi)臟病變

第7頁(yè)，共37頁(yè)。胸廓各部病變帶狀皰疹（疹前）肋間神經(jīng)炎（肋軟骨處有痛性腫塊及壓痛）胸髓受壓肋軟骨炎（肋軟骨與胸骨交界處）胸椎結(jié)核第8頁(yè)，共37頁(yè)。胸腔及胸腔臟器病變心絞痛心肌梗死冠脈瘤肥厚梗阻性心肌病心臟瓣膜病先心病心肌炎主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤原發(fā)性脈動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈栓塞氣胸胸膜炎胸廓出口綜合癥（鎖骨下動(dòng)，靜脈和臂叢神經(jīng)在胸廓上口受壓迫而產(chǎn)生的一系列癥狀）膈疝肺炎肺癌第9頁(yè)，共37頁(yè)?？v膈及縱膈內(nèi)臟病變縱膈炎縱膈氣腫食管炎胃-食管反流食管憩室食管痙攣賁門(mén)失弛緩食管破裂氣管炎胸主動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈夾層第10頁(yè)，共37頁(yè)。鑒別診斷急診思路：先考慮常見(jiàn)病多發(fā)??；先考慮致死性或者危重病1、胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤

1.1老年男性，高血壓病史

1.2活動(dòng)后出現(xiàn)肩胛骨區(qū)鈍痛，伴出汗

1.3次日晚上休息時(shí)再次出現(xiàn)后背疼痛，伴心前區(qū)不適，程

度加重伴出汗

1.4查體生命體征平穩(wěn)無(wú)明顯陽(yáng)性體征

1.5試用硝酸甘油治療無(wú)效

1.6肌紅蛋白稍微升高；肌鈣蛋白和CKMB同工酶正常。心

電圖異常疑點(diǎn)：疼痛不是劇烈，疼痛不是持續(xù)存在?？梢钥焖贉y(cè)脈搏和

四肢血壓鑒別第11頁(yè)，共37頁(yè)。鑒別診斷2、變異型心絞痛

2.1老年男性，高血壓病史

2.2活動(dòng)后出現(xiàn)肩胛骨區(qū)鈍痛，伴出汗

2.3次日晚上休息時(shí)再次出現(xiàn)后背疼痛，伴心前區(qū)不適，

伴出汗

2.4查體生命體征平穩(wěn)無(wú)明顯陽(yáng)性體征

2.5肌紅蛋白稍微升高；肌鈣蛋白和CKMB同工酶正常。心電

圖異常不支持是試用硝酸甘油治療無(wú)效第12頁(yè)，共37頁(yè)。鑒別診斷3、前壁急性心肌梗死3.1老年男性，高血壓病史3.2活動(dòng)后出現(xiàn)肩胛骨區(qū)鈍痛，伴出汗

3.3次日晚上休息時(shí)再次出現(xiàn)后背疼痛，伴心前區(qū)不適，伴

出汗3.4查體生命體征平穩(wěn)無(wú)明顯陽(yáng)性體征3.5試用硝酸甘油治療無(wú)效

3.6肌紅蛋白稍微升高(18-30小時(shí)恢復(fù)正常)；肌鈣蛋白和

CKMB同工酶正常。心電圖異常

不支持是理論發(fā)病27小時(shí)，心肌梗死指標(biāo)應(yīng)該陽(yáng)性。且ST應(yīng)紅旗飄飄，該心電圖是斜型上抬（急性損傷期表現(xiàn)）。硝酸甘油無(wú)效第13頁(yè)，共37頁(yè)。鑒別診斷4、膽心綜合征

晚上飯后發(fā)病

肩背部疼痛

心前區(qū)疼痛不適

硝酸甘油無(wú)效

心梗指標(biāo)基本正常

心電圖異常不支持是全腹部軟無(wú)壓痛反跳痛第14頁(yè)，共37頁(yè)。鑒別診斷5、中毒或者腦膜炎、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、十二指腸后壁穿孔其他需要排除的有急性胰腺炎、肺梗塞、肺癌脊柱受侵犯，可以引起胸背部疼痛，不會(huì)突然發(fā)生、肝膽疾病肌鈣蛋白升高原因：骨骼肌損傷（胸背部疼痛）；肌?。ㄆ渌募」Ｋ乐笜?biāo)正常）；休克（血壓正常排除）；急性腎衰竭（腎功能正常排除）后背疼痛思路:1、呼吸系統(tǒng)胸膜粘連、肺癌、結(jié)核

2、心血管（心絞痛、心肌梗死）3、膽絞痛胰腺疾病胃十二指腸腫瘤或者穿孔4、骨腫瘤或者腫瘤骨轉(zhuǎn)移5、頸椎病6、脊髓疾病、出血、炎癥等等第15頁(yè)，共37頁(yè)。主動(dòng)脈夾層

主動(dòng)脈夾層指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成的血腫，并非主動(dòng)脈壁的擴(kuò)張，有別于主動(dòng)脈瘤，過(guò)去此種情況被稱為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，現(xiàn)多改稱為主動(dòng)脈夾層血腫，或主動(dòng)脈夾層分離，簡(jiǎn)稱主動(dòng)脈夾層。第16頁(yè)，共37頁(yè)。分類（一）Stanford分型:A型和B型

A型是指病變累及升主動(dòng)脈,伴或不伴降主

動(dòng)脈病變B型指僅累及降主動(dòng)脈

DeBakey分型:I型、II型和III型

I型累及升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈II型只累及升主動(dòng)脈III型累及左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)的降主動(dòng)脈第17頁(yè)，共37頁(yè)。

分類（二）DeBakey三分法和Stanford二分法第18頁(yè)，共37頁(yè)。臨床表現(xiàn)（一）主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)多種多樣，疼痛是最常見(jiàn)的臨床主訴一項(xiàng)調(diào)查顯示急性?shī)A層患者突發(fā)疼痛的為首要表現(xiàn)的約84%，其中劇烈疼重者約90%，轉(zhuǎn)移性疼痛者約12%-55%一般來(lái)說(shuō)，疼痛部位及其相關(guān)體征反應(yīng)了夾層最初破口位置并且隨著夾層沿主動(dòng)脈及其他血管和器官的擴(kuò)展而改變第19頁(yè)，共37頁(yè)。臨床表現(xiàn)（二）疼痛部位A型B型胸痛80%63%背痛47%64%腹痛21%47%對(duì)464位夾層患者調(diào)查發(fā)現(xiàn):第20頁(yè)，共37頁(yè)。疼痛部位第21頁(yè)，共37頁(yè)。臨床表現(xiàn)（三）約6.4%的主動(dòng)脈夾層患者不以疼痛為主要表現(xiàn)此類患者一般年齡較大，長(zhǎng)期使用激素類藥物或伴有Marfan綜合征癥狀，多表現(xiàn)為暈厥、腦卒中及心衰等第22頁(yè)，共37頁(yè)。臨床表現(xiàn)（四）夾層引起的缺血和終末器官損害，形式多種多樣一項(xiàng)對(duì)1500位夾層患者研究發(fā)現(xiàn)31%的患者有脈搏短促的表現(xiàn)調(diào)查118位A型急性?shī)A層患者，38人（32%）有四肢缺血表現(xiàn)（四肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或無(wú)搏動(dòng)、疼痛、神經(jīng)功能異常）第23頁(yè)，共37頁(yè)。臨床表現(xiàn)（五）類型器官損害心血管主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全暈厥心包填塞心肌梗死充血性心衰第24頁(yè)，共37頁(yè)。臨床表現(xiàn)（六）神經(jīng)系統(tǒng)

一過(guò)性缺血發(fā)作或卒中周圍神經(jīng)病變截癱脊髓局部缺血肺

胸腔積液主肺動(dòng)脈瘺伴出血第25頁(yè)，共37頁(yè)。臨床表現(xiàn)（七）胃腸道

腸系膜局部缺血或壞死主動(dòng)脈腸瘺伴出血腎

腎缺血或壞死

腎衰四肢

四肢局部缺血第26頁(yè)，共37頁(yè)。常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)ＡＤ的診斷幫助不大

ECG：一般無(wú)異常征象，但可排除心肌梗塞的診斷，

合并高血壓的病例可顯示左心室肥厚

胸部平片僅有輔助診斷價(jià)值目前可用于此的診斷方法包括主動(dòng)脈造影術(shù)計(jì)算機(jī)體層攝影(CT)磁共振(MRI)經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動(dòng)圖(UCG)血管內(nèi)超聲影像學(xué)檢查第27頁(yè)，共37頁(yè)。胸片上縱隔增寬，主動(dòng)

脈弓局限性隆

起，升主動(dòng)脈與

降主動(dòng)脈外徑懸

殊，有的病例可

顯示胸膜腔積液

（左側(cè)為多）第28頁(yè)，共37頁(yè)。主動(dòng)脈造影優(yōu)點(diǎn)

精確的顯示夾層部位，受累分支以及真假腔的情況，是確診ＡＤ首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法,早期報(bào)道其敏感性和特異性為88%和95%缺點(diǎn)

屬于有創(chuàng)性檢查,有潛在危險(xiǎn)性,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí),已少用于急診第29頁(yè)，共37頁(yè)。CT、MRICTA：可顯示夾層隔膜將主動(dòng)脈分割為真假兩腔的主動(dòng)脈雙管征，其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為87%～100%MRI:可顯示真、假腔和累及范圍，其敏感性和特異性均為98%,目前被認(rèn)為是診斷主動(dòng)脈夾層分離的金標(biāo)準(zhǔn)第30頁(yè)，共37頁(yè)。經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE經(jīng)胸腔超聲心動(dòng)圖敏感性僅為

59%～85%,特異性為77%

食管超聲心動(dòng)圖

(TEE)目前認(rèn)為,TEE是一項(xiàng)能在急診室完成的快速、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便的診斷方法

,且能為心血管外科提供有價(jià)值的信息,對(duì)評(píng)估AD是一項(xiàng)易行且成功率高的診斷技術(shù)其診斷AD的敏感性達(dá)到98%～99%,特異性達(dá)77%～97%第31頁(yè)，共37頁(yè)。最近發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù)

可以確定病變主動(dòng)脈的解剖細(xì)節(jié)和夾層分離的范圍血管內(nèi)超聲第32頁(yè)，共37頁(yè)。

實(shí)驗(yàn)室檢查AD患者平滑肌肌球蛋白重鏈、可溶性彈性蛋白片斷、D二聚體、C反應(yīng)蛋白均高于健康人及其他疾病患者,對(duì)診斷有一定的提示意義第33頁(yè)，共37頁(yè)。高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛,鎮(zhèn)痛劑不能緩解疼痛伴休克,而血壓反而升高或正?；蛏越档投唐趦?nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和(或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征,可伴有心力衰竭突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù)診斷要點(diǎn)第34頁(yè)，共37頁(yè)。

注意：可能的不相符：癥狀與體征胸痛與心電圖3.休克與血壓第35頁(yè)，共37頁(yè)。治療治療的目的是減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度（dv/dt）和外周動(dòng)脈壓。治療目標(biāo)是使收縮壓控制在100～120mmHg，心率60～75次/min治療分為緊急治療與鞏固治療二個(gè)階段第36頁(yè)，共37頁(yè)。內(nèi)容梗概病史。無(wú)糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。01:00：肌紅蛋白（MYO）127ng/ml（參考值0-90。3.活動(dòng)后發(fā)病及夜間睡眠發(fā)病。胸腔及胸腔臟器病變。肋軟骨炎（肋軟骨與胸骨交界處）?？v膈及縱膈內(nèi)臟病變。疑點(diǎn)：疼痛不是劇烈，疼痛不是持續(xù)存在。3.4查體生命體征平穩(wěn)無(wú)明顯陽(yáng)性體征。不支持是全腹部軟無(wú)壓痛反跳痛。其他需要排除的有急性胰腺炎、肺梗塞、肺癌脊柱受侵。DeBakey分型:I型、II型和III型。I型累及升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈。主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)多種多樣，疼痛是最常見(jiàn)的臨床主訴。一