腦外傷護理查房

腦外傷第1頁，共17頁。查房目的：通過本次查房學(xué)習(xí)顱腦外傷的相關(guān)知識并能運用相關(guān)知識護理患者查房時間：2017-12-28查房地點：急診科觀察室主查人：潘汝超參加人員：急診科全體護理人員第2頁，共17頁。主要內(nèi)容案例介紹護理問題和護理措施第3頁，共17頁。

案例介紹第4頁，共17頁。1、基本資料姓名：阮四娥性別：女年齡：55歲婚姻狀態(tài)：已婚住院號：201754046入院時間：2017-11-2413:30主訴：車禍傷致全身多處疼痛小時余第5頁，共17頁。2、入院經(jīng)過及查體2017-11-2413:30患者1小時余前被車撞傷，后出現(xiàn)意識不清，感全身多處疼痛，頭痛頭昏，惡心欲嘔，院外未行任何治療急入我院就診，門診行頭部CT檢查示左頂部頭皮下軟組織損傷。腹部彩超、胸片、左肩關(guān)節(jié)片、骨盆平片及膝關(guān)節(jié)片均示無明顯異常，遂以“腦外傷”收住我科觀察室。

入院查體T36°CP66次/分R22次/分BP128/80mmHg，平車推入病房，神清，呼吸急促，口唇無紫紺，皮膚鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，全身表淺淋巴結(jié)未及，頸軟，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音清，雙肺無啰音；心音有力，HR66次/分、律齊、無明顯雜音；腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音可；雙下肢無水腫；四肢肌力正常；病理征陰性。第6頁，共17頁。否認肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史，否認“高血壓病”“冠心病”“糖尿病”病史，有“子宮全切”“膽囊切除”手術(shù)史，否認藥物、食物過敏史。久居于本地，無疫區(qū)居住史，無疫水、疫源接觸史，無放射物、毒物接觸史，無毒品接觸史，無吸煙史，無飲酒史。家族中無遺傳病史3、既往史第7頁，共17頁。4、診療經(jīng)過入院后給予降顱壓，活血化瘀等對癥治療患者于2017-11-25日晨查血常規(guī)無異常，尿常規(guī)示隱血2+25日晚22：00訴頭暈頭痛加重并嘔吐不止，復(fù)查CT無異常，遵醫(yī)囑予以胃復(fù)安10mg肌注，低流量持續(xù)給氧。26日查全腹B超示“右側(cè)輸尿管上段擴張并右腎積水、脂肪肝”，給予抗感染、擴管治療。2017-12-02患者訴頭暈頭痛，視物旋轉(zhuǎn)，請神內(nèi)科及神外科會診建議定期復(fù)查CT,口服敏使朗，繼續(xù)行降顱壓及護腦等對癥治療2017-12-06患者訴耳鳴及內(nèi)耳疼痛，請五官科會診，行耳鼻咽喉鏡影像檢查未見明顯異常起病后精神、飲食、睡眠及體力欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯下降第8頁，共17頁。

護理問題和護理措施第9頁，共17頁。護理問題有受傷的危險：與腦損傷，頭暈有關(guān)。

第10頁，共17頁。

護理問題感染

相關(guān)因素：與患者咳痰無力、長期臥床、留置尿管有關(guān)

主要表現(xiàn)：12-16患者T最高為38.3°?？紤]發(fā)熱為呼吸道感染。護理目標：及時發(fā)現(xiàn)并控制感染，避免因感染造成各器官衰竭甚至死亡。護理措施：1.休息和環(huán)境：高熱者應(yīng)絕對臥床休息，注意調(diào)節(jié)室溫與環(huán)境，室溫保持20-22℃，濕度60%左右，注意通風(fēng)，避免噪音。2.病情觀察（1）密切觀察生命體征變化。特別是體溫的變化。注意觀察熱型及程度。每4小時測量體溫一次并記錄。（2）觀察發(fā)熱時伴隨癥狀，防止病人高熱時發(fā)生抽搐或驚厥。注意飲水量、飲食的攝入量、尿量及治療的效果。3.降溫處理（1）建立靜脈輸液通道，維持水、電解質(zhì)平衡。（2）物理降溫法（3）藥物降溫法（4）行降溫30分鐘后應(yīng)復(fù)查體溫，并繪制在體溫單上。4.飲食護理（1）高熱的病人應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)的飲食，鼓勵多飲水。（2）對不能進食者，給予靜脈輸液和鼻飼，以補充水、電解質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)。5.做好患者的基礎(chǔ)護理、心理護理、健康教育評價：體溫最高時予松解被服后逐漸降至正常，予加用抗生素行抗感染治療。第11頁，共17頁。

護理問題潛在并發(fā)癥：腦疝相關(guān)因素：與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。護理目標：患者發(fā)生腦疝象征是能及時發(fā)現(xiàn)和處理。護理措施：1.體位：抬高床頭30度，有利于顱內(nèi)靜脈回流。減輕腦水腫。2.密切觀察生命體征及意識、瞳孔變化；若出現(xiàn)血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢。應(yīng)警戒腦疝發(fā)生。3.觀察有無腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，注意最近一次ct檢查情況。

4.避免造成顱內(nèi)壓突然增高的因素：躁動、呼吸道梗阻、高熱、劇烈咳嗽、血壓高、便秘等。評價：患者在我科未發(fā)生腦疝第12頁，共17頁。

護理問題潛在并發(fā)癥：清理呼吸道無效

相關(guān)因素：長期臥床和腦損傷后意識不清有關(guān)

主要表現(xiàn)：與意識障礙無咳嗽、咳痰有關(guān)。護理目標：預(yù)防窒息與呼吸道感染的發(fā)生。護理措施：1.保持呼吸道通暢：必須及時清除咽部的血塊和嘔吐物，并注意吸痰，必要時氣管插管或氣管切開。保持有效地吸氧，呼吸換氣量明顯下降者，應(yīng)采用機械輔助呼吸。2.翻身時予叩背，便于引流。

3.如氣管插管或氣管切開，吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰小于15秒，防止腦缺氧。痰液粘稠時，應(yīng)遵醫(yī)囑持續(xù)氣道濕化或霧化吸入等。

4.給予鼻飼留置者應(yīng)抬高床頭30到50度。防止食物反流到氣道。評價：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。第13頁，共17頁。

護理問題潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損

相關(guān)因素：與顱腦損傷引起肢體功能障礙有關(guān)護理目標：患者肢體活動改善護理措施：1.每2小時翻身并按摩受壓處皮膚，翻身時避免拖、拽等粗暴動作，以免損傷皮膚。

2.可使用氣墊床減輕局部皮膚壓力，增加舒適度。

3.保持床面平整、干燥、無異物，及時更換污染床單。

4.每周修剪指甲1次，避免搔抓及用熱水、肥皂燙洗皮膚。

5.補充營養(yǎng)，提高皮膚對缺血的耐受性。

6.對于有高危皮膚或難免性壓瘡患者，建立翻身卡。7.飲食護理忌辛辣、刺激性及易致敏食物，禁煙酒。評價：患者在我科未發(fā)生壓瘡第14頁，共17頁。

護理問題有失用綜合征的危險

相關(guān)因素：與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)。

護理目標：患者肢體活動改善。護理措施：1、做好病人日常生活護理，如口腔護理、溫水擦浴等。

2、大便后及時清潔肛周和會陰，隨時更換尿濕、污染的衣被。

3、協(xié)助病人每2小時翻身、拍背一次。

5、意識、精神障礙病人，必要時使用床欄、約束帶，專人看護6、嚴格掌握冰袋使用指征，嚴防凍傷。7、做患側(cè)肢體被動活動及肌肉按摩2-3次，防止肢體攣縮和畸形。讓患者健側(cè)肢體做主動運動。評價：患者在我科未發(fā)生失用綜合征。第15頁，共17頁。謝謝大家！第16頁，共17頁。內(nèi)容梗概腦外傷。查房目的：通過本次查房學(xué)習(xí)顱腦外傷的。查房時間：2017-12-28。入院時間：2017-11-2413:30。腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音可。患者于2017-11-25日晨查血常規(guī)無異常，尿常規(guī)示隱血2+。25日晚22：00訴頭暈頭痛加重并嘔吐不止，復(fù)查CT無異常，遵醫(yī)囑予以胃復(fù)安10mg肌注，低流量持續(xù)給氧。26日查全腹B超示“右側(cè)輸尿管上段擴張并右腎積水、脂肪肝”，給予抗感染、擴管治療。護理目標：及時發(fā)現(xiàn)并控制感染，避免因感染造成各器官衰竭甚至死亡。2.病情觀察（1）密切觀察生命體征變化。（2）物理降溫法（3）藥物降溫法（4）行降