腦血管疾病-腦梗死

第四節(jié)腦血管疾病腦梗死第1頁(yè)，共57頁(yè)。定義腦梗死（cerebralinfarction）為腦血管閉塞所致腦組織缺血性壞死，其發(fā)病率在腦血管病中占首位，主要可分為腦動(dòng)脈閉塞性腦梗死和腔隙性腦梗死。第2頁(yè)，共57頁(yè)。腦動(dòng)脈閉塞性腦梗死第3頁(yè)，共57頁(yè)。病因病理病因動(dòng)脈粥樣硬化，繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致管腔狹窄、閉塞，其中以大腦中動(dòng)脈閉塞最常見(jiàn)。栓塞（血栓、脂肪、空氣）血管炎低血壓第4頁(yè)，共57頁(yè)。病理

細(xì)胞毒性水腫：梗死后幾分鐘，Na離子內(nèi)流，水分被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi)，水分積聚血管源性水腫：血-腦脊液屏障破壞，開(kāi)始出現(xiàn)血管源性水腫，蛋白質(zhì)和水分從細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入細(xì)胞外間隙，導(dǎo)致組織內(nèi)水分增加，腦組織腫脹加重腦組織缺血壞死：神經(jīng)細(xì)胞缺血壞死，炎細(xì)胞浸潤(rùn)，吞噬細(xì)胞吞噬破碎的細(xì)胞碎片，形成液化壞死灶第5頁(yè)，共57頁(yè)。多見(jiàn)于中老年動(dòng)脈硬化高血糖高血脂第6頁(yè)，共57頁(yè)。臨床表現(xiàn)突然發(fā)病感覺(jué)和/或運(yùn)動(dòng)障礙：偏癱、偏身感覺(jué)異常、偏盲、失語(yǔ)小腦或腦干梗死出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難、嗆咳第7頁(yè)，共57頁(yè)。影像學(xué)表現(xiàn)血管造影腦血管狹窄或閉塞：50%血流緩慢，循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，動(dòng)脈排空延遲逆血流、無(wú)灌注區(qū)、動(dòng)靜脈短路第8頁(yè)，共57頁(yè)。第9頁(yè)，共57頁(yè)。影像學(xué)表現(xiàn)CT表現(xiàn)第10頁(yè)，共57頁(yè)。1、平掃腦梗死在24小時(shí)內(nèi)，CT檢查可不被發(fā)現(xiàn)，或僅顯示模糊的低密度區(qū)。24小時(shí)后，CT可清晰顯示低密度病灶，其部位和范圍與閉塞血管供血區(qū)一致，皮髓質(zhì)同時(shí)受累，多呈扇形，基底貼近硬膜，可有占位效應(yīng)。2~3周時(shí)可出現(xiàn)“模糊效應(yīng)”，病變變?yōu)榈让芏取?~2個(gè)月后形成邊界清楚的低密度囊腔，而導(dǎo)致腦萎縮。模糊效應(yīng)（foggingeffect）：梗死持續(xù)到第2~3周，低密度區(qū)變?yōu)椤澳：辈磺?，呈現(xiàn)等密度表現(xiàn)，由于梗死壞死區(qū)出現(xiàn)吞噬細(xì)胞，膠質(zhì)細(xì)胞成分，腦水腫消失所致，此期只有在增強(qiáng)后才能發(fā)現(xiàn)。第11頁(yè)，共57頁(yè)。第12頁(yè)，共57頁(yè)。腦血管供血區(qū)（圖）第13頁(yè)，共57頁(yè)。第14頁(yè)，共57頁(yè)。早期腦梗死CT征象第15頁(yè)，共57頁(yè)。大腦中動(dòng)脈征a.心臟手術(shù)后2h，左側(cè)大腦中動(dòng)脈呈高密度（箭號(hào)）；術(shù)后24h（b）第16頁(yè)，共57頁(yè)。第17頁(yè)，共57頁(yè)。腦軟化第18頁(yè)，共57頁(yè)。2、增強(qiáng)掃描平掃陰性或在“模糊效應(yīng)”期，采用增強(qiáng)掃描確診，多數(shù)病灶表現(xiàn)為不均勻、腦回狀、條狀或環(huán)狀強(qiáng)化，一般從梗死第4天持續(xù)3~4周，梗死區(qū)強(qiáng)化由于血腦屏障破壞，新生毛細(xì)血管和血液灌注過(guò)度所致。第19頁(yè)，共57頁(yè)。第20頁(yè)，共57頁(yè)。動(dòng)脈閉塞性腦梗死起病1小時(shí)第21頁(yè)，共57頁(yè)。動(dòng)脈閉塞性腦梗死起病4小時(shí)第22頁(yè)，共57頁(yè)。腦梗死MRI表現(xiàn)第23頁(yè)，共57頁(yè)。在腦梗死3小時(shí)內(nèi)，由于細(xì)胞毒性水腫，水分子擴(kuò)散受限MRI彌散加權(quán)成像即可顯示異常高信號(hào)此后，由于血-腦脊液屏障破壞，導(dǎo)致血管源性水腫，腦細(xì)胞壞死、髓鞘脫失，T1、T2時(shí)間延長(zhǎng)。第24頁(yè)，共57頁(yè)。DWI和PWI對(duì)急性腦梗死的早期診斷具有較高價(jià)值，從而提高腦梗死的治愈率，減低致殘率。第25頁(yè)，共57頁(yè)。MRI+DWI示多發(fā)缺血灶第26頁(yè)，共57頁(yè)。第27頁(yè)，共57頁(yè)。梗死早期后，水腫逐漸加重，占位效應(yīng)明顯，病變表現(xiàn)為T1低信號(hào)、T2高信號(hào)。梗死后期，大的病灶形成軟化灶，T1、T2時(shí)間明顯延長(zhǎng)，信號(hào)改變似腦脊液，并出現(xiàn)局限性腦萎縮。第28頁(yè)，共57頁(yè)。第29頁(yè)，共57頁(yè)。（三）鑒別診斷與腦膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、腦炎、脫髓鞘病等鑒別。腦腫瘤占位表現(xiàn)常較腦梗死更顯著，膠質(zhì)瘤多呈不規(guī)則強(qiáng)化，轉(zhuǎn)移瘤常多發(fā)，呈均勻或環(huán)形強(qiáng)化。腦膿腫常呈規(guī)則的環(huán)形強(qiáng)化。脫髓鞘疾病的病灶形態(tài)更不規(guī)則，多位于側(cè)腦室周圍。第30頁(yè)，共57頁(yè)。腔隙性腦梗死Lacunarinfarction第31頁(yè)，共57頁(yè)。定義腔隙性腦梗死：指腦穿支小動(dòng)脈閉塞引起的深部腦組織較小面積的缺血性壞死。第32頁(yè)，共57頁(yè)。病因高血壓長(zhǎng)期吸煙糖尿病第33頁(yè)，共57頁(yè)。好發(fā)部位基底核內(nèi)囊丘腦腦干等梗死灶直徑在5~15mm之間。第34頁(yè)，共57頁(yè)。病理腦穿支小動(dòng)脈閉塞引起的深部腦組織較小面積的缺血性壞死，約1個(gè)月后形成軟化灶。第35頁(yè)，共57頁(yè)。臨床表現(xiàn)輕度偏癱，純感覺(jué)障礙，下肢運(yùn)動(dòng)受限，構(gòu)音困難，視力障礙，失語(yǔ)及短小步態(tài)，共濟(jì)失調(diào)等。第36頁(yè)，共57頁(yè)。（二）影像學(xué)表現(xiàn)第37頁(yè)，共57頁(yè)。X線平片、腦血管造影均無(wú)診斷價(jià)值！第38頁(yè)，共57頁(yè)。影像學(xué)表現(xiàn)CT表現(xiàn)第39頁(yè)，共57頁(yè)。CT平掃基底核、丘腦或腦干類圓形低密度灶，邊界清楚，直徑在5~10mm，無(wú)水腫及明顯占位效應(yīng)，可多發(fā)。第40頁(yè)，共57頁(yè)。第41頁(yè)，共57頁(yè)。第42頁(yè)，共57頁(yè)。雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死第43頁(yè)，共57頁(yè)。CT增強(qiáng)掃描梗死3~1個(gè)月可出現(xiàn)均一或不規(guī)則強(qiáng)化。第44頁(yè)，共57頁(yè)。第45頁(yè)，共57頁(yè)。第46頁(yè)，共57頁(yè)。第47頁(yè)，共57頁(yè)。影像學(xué)表現(xiàn)MRI表現(xiàn)第48頁(yè)，共57頁(yè)。MRI顯示病灶比CT敏感T1WI低信號(hào)T2WI高信號(hào)DWI表現(xiàn)為高信號(hào)無(wú)占位征象第49頁(yè)，共57頁(yè)。腔隙性腦梗死長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2第50頁(yè)，共57頁(yè)。第51頁(yè)，共57頁(yè)。第52頁(yè)，共57頁(yè)。第53頁(yè)，共57頁(yè)。（三）鑒別診斷腔隙性腦梗死需與腦軟化灶、血管周圍間隙鑒別，臨床上要結(jié)合病史，必要時(shí)行增強(qiáng)掃描。第54頁(yè)，共57頁(yè)。第55頁(yè)，共57頁(yè)。第56頁(yè)，共57頁(yè)。內(nèi)容梗概第四節(jié)腦血管疾病。腦梗死（cerebralinfarction）為腦血管閉塞所致腦組織缺血性壞死，其發(fā)病率在腦血管病中占首位，主要可分為腦動(dòng)脈閉塞性腦梗死和腔隙性腦梗死。動(dòng)脈粥樣硬化，繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致管腔狹窄、閉塞，其中以大腦中動(dòng)脈閉塞最常見(jiàn)。栓塞（血栓、脂肪、空氣）。細(xì)胞毒性水腫：梗死后幾分鐘，Na離子內(nèi)流，水分被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi)，水分積聚。血管源性水腫：血-腦脊液屏障破壞，開(kāi)始出現(xiàn)血管源性水腫，蛋白質(zhì)和水分從細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入細(xì)胞外間隙，導(dǎo)致組織內(nèi)水分增加，腦組織腫脹加重。腦組織缺血壞死：神經(jīng)細(xì)胞缺血壞死，炎細(xì)胞浸潤(rùn)，吞噬細(xì)胞吞噬破碎的細(xì)胞碎片，形成液化壞死灶。感覺(jué)和/或運(yùn)動(dòng)障礙：偏癱、偏身感覺(jué)異常、偏盲、失語(yǔ)。小腦或腦干梗死出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難、嗆咳。血流緩慢，循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，動(dòng)脈排空延遲。逆血流、無(wú)灌注區(qū)、動(dòng)靜脈短路。腦梗死在24