血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理課件

第六章血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第六章血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理1第六節(jié)淋巴瘤第六節(jié)淋巴瘤2一、概論惡性淋巴瘤是起源于淋巴結(jié)及其他淋巴組織的惡性腫瘤

分為兩大類：1、霍奇金?。℉D）見(jiàn)于青年2、非霍奇金淋巴瘤（NHL）見(jiàn)于各年齡組一、概論惡性淋巴瘤是起源于淋巴結(jié)及其他淋巴組織的惡性3發(fā)病情況我國(guó)淋巴瘤的發(fā)病率男多于女以20-40歲為多見(jiàn)，約占50％非霍奇金淋巴瘤占多數(shù)城市高于農(nóng)村淋巴瘤居惡性腫瘤死亡率第11－13位。

發(fā)病情況我國(guó)淋巴瘤的發(fā)病率男多于女4二、病因?qū)W病因尚未闡明1、病毒感染：皰疹型DNA病毒、C型逆轉(zhuǎn)錄病毒。EB病毒等。2、免疫抑制：器官移植、自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；原發(fā)性免疫缺陷及獲得免疫缺陷（AIDS）患者。3、環(huán)境因素：電離輻射、臨床上曾接受放射及化學(xué)治療病人。4、其他：幽門(mén)螺旋桿菌二、病因?qū)W5三、病理(一)霍奇金病（HD）：以腫瘤組織中存在Reed－Sternberg（R-S）細(xì)胞（里－斯細(xì)胞）為特征。霍奇金病的病理組織學(xué)分為四型：（1）淋巴細(xì)胞為主型（LP）:少見(jiàn)R-S,預(yù)后好（2）結(jié)節(jié)硬化型（NS）:明顯可見(jiàn)R-S，預(yù)后較好（3）混合細(xì)胞型（MC）:大量存在R-S,預(yù)后較差（4）淋巴細(xì)胞消減型（LD）:數(shù)量不等，預(yù)后差三、病理6（2）非霍奇金淋巴瘤：臨床工作分類（1982）低度惡性：A.小細(xì)胞型淋巴瘤B.濾泡性淋巴瘤,小裂細(xì)胞為主型C.濾泡性淋巴瘤,混合細(xì)胞型(小裂細(xì)胞與大裂細(xì)胞)（2）非霍奇金淋巴瘤：臨床工作分類（1982）7

中度惡性:D.濾泡性,大細(xì)胞為主型E.彌漫性,小裂細(xì)胞型F.彌漫性,混合細(xì)胞型(小裂細(xì)胞與大裂細(xì)胞)G.彌漫性,大細(xì)胞型中度惡性:8

高度惡性:H.大細(xì)胞,免疫母細(xì)胞型I.淋巴母細(xì)胞型(曲核或非曲核)J.小無(wú)裂細(xì)胞型(Burkitt‘sLymphoma)此工作分型目前在世界各國(guó)普遍采用。高度惡性:9四、臨床表現(xiàn)

(1)局部表現(xiàn)惡性淋巴瘤大多首先侵犯表淺和／或縱隔、腹膜后、腸系膜淋巴結(jié)，少數(shù)可原發(fā)于結(jié)外器官。①淋巴結(jié)較多患者早期表現(xiàn)為無(wú)痛的頸部淋巴結(jié)腫大，其他部位以后陸續(xù)發(fā)現(xiàn)。淋巴結(jié)一般不與皮膚粘連，在初期和中期互不融合，可活動(dòng)。到后期淋巴結(jié)可相互融合成大塊；②縱隔也是好發(fā)部位，多數(shù)患者在初期無(wú)明顯癥狀，現(xiàn)為X線片上有中縱隔和前縱隔的分葉狀陰影。有的患者可有急劇發(fā)展的上腔靜脈壓迫征或氣管、食管、膈神經(jīng)受壓的表現(xiàn)；③肝與脾部分病例可以肝脾腫大為首發(fā)癥狀；④結(jié)外器官約9％的霍奇金病患者可有結(jié)外器官受侵，如骨、咽淋巴環(huán)、皮膚、消化道、腦等。

四、臨床表現(xiàn)10(2)全身表現(xiàn)①發(fā)熱：HL患者以原因不明的持續(xù)或周期性發(fā)熱（首發(fā)）、熱型不規(guī)則、科持續(xù)性高熱也可間歇性低熱，少數(shù)有周期性發(fā)熱。NHL一般病變廣時(shí)才發(fā)熱且為高熱，熱退時(shí)大汗淋漓②皮膚瘙癢：HL較特異的表現(xiàn)，多見(jiàn)于青年女性；③貧血④酒精疼痛：是HL特有癥狀，飲酒后20min病變局部（淋巴結(jié)）發(fā)生疼痛(2)全身表現(xiàn)113）組織器官受累表現(xiàn)a肝肝大和肝區(qū)疼痛。b消化道在結(jié)外器官中，消化道是惡性淋巴瘤的好發(fā)部位，首發(fā)癥狀常為腹痛或腹部包塊。c泌尿生殖系統(tǒng)腎臟損害主要為腎腫大、高血壓、氮質(zhì)血癥及腎病綜合征。d神經(jīng)系統(tǒng)多累及腦膜和脊髓。

3）組織器官受累表現(xiàn)12血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理課件13五、輔助檢查1．霍奇金病(1)病理活檢是確診淋巴瘤及病理類型的主要依據(jù)。最常采用的是淋巴結(jié)活檢。(2)血象HL常有貧血，白細(xì)胞數(shù)一般在正常范圍，晚期病人常有白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的減少五、輔助檢查14(3)骨髓象早期正常，約有3％霍奇金病病例骨髓涂片可找到R—S細(xì)胞，對(duì)診斷有特殊價(jià)值。骨髓活檢發(fā)現(xiàn)R—S細(xì)胞陽(yáng)性率高于涂片。NHL白細(xì)胞數(shù)多正常，伴有淋巴細(xì)胞絕對(duì)和相對(duì)增多。(4)其他化驗(yàn)疾病活動(dòng)期有血沉增快，血清乳酸脫氫酶活力增高，提示預(yù)后不良。胸部X線、腹部超聲、CT等有助于確定病變部位和范圍。(3)骨髓象早期正常，約有3％霍奇金病病例骨髓涂片可找到15霍金氏疾病，Reed-Sternberg細(xì)胞，淋巴結(jié)，高倍鏡

這是一個(gè)霍金氏疾病中可見(jiàn)的Reed-Sternberg細(xì)胞的高倍鏡圖。顯示有大的、明顯的核仁。

霍金氏疾病，Reed-Sternberg細(xì)胞，淋巴結(jié)，高倍鏡16診斷要點(diǎn)：

對(duì)慢性進(jìn)行性無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，活檢可確診。結(jié)合病變部位不同，可將淋巴瘤分為4期：分期特點(diǎn)I僅限于2個(gè)淋巴結(jié)或單個(gè)節(jié)外器官局部受累及II病變累及橫膈同一側(cè)2個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)，或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫膈同側(cè)1個(gè)淋巴結(jié)?III橫隔兩邊的淋巴結(jié)均累及，有脾臟或局限的鄰近的結(jié)外區(qū)域被累及，或二者都被累及IV結(jié)外區(qū)域廣泛受累及，有或沒(méi)有淋巴結(jié)累及診斷要點(diǎn)：

對(duì)慢性進(jìn)行性無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，活檢可確診。結(jié)合17七、治療要點(diǎn)治療原則淋巴瘤的治療包括放射治療與化學(xué)治療，但主要為化學(xué)治療。(1)放射治療照射病變部位，適用于I、Ⅱ期病例，霍奇金病療效較好，早期?？蛇_(dá)根治目的。非霍奇金淋巴瘤對(duì)放射治療敏感，但復(fù)發(fā)率高。對(duì)病變發(fā)展較快，范圍廣泛的病例應(yīng)以化學(xué)治療為主，選擇性給予局部放射治療。七、治療要點(diǎn)18(2)化學(xué)治療霍奇金病1.MOPP，其組成有氮芥(M)、長(zhǎng)春新堿(O)、甲基芐肼(P)、潑尼松(P)。2.ABVD,對(duì)MOPP方案耐藥者，阿霉素(A)、博來(lái)霉素(B)、長(zhǎng)春新堿(V)、甲氮咪胺(D)。3.也有用MOPP與ABVD交替治療，取得了更高的緩解率，從而減少了耐藥。(2)化學(xué)治療19(2)化學(xué)治療非霍奇金淋巴瘤1.COP(環(huán)磷酰胺C，長(zhǎng)春新堿O，潑尼松P)2.CHOP(環(huán)磷酰胺C，阿霉素H，長(zhǎng)春新堿0，潑尼松P)。3.m—BACOB(博來(lái)霉素、阿霉素、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、地塞米松、甲氨蝶呤、甲酰四氫葉酸鈣)，4.ESHAP(依托泊苷、甲潑尼松、阿糖胞苷、順鉑)方案用于復(fù)發(fā)的淋巴瘤患者。(2)化學(xué)治療20

(3)造血干細(xì)胞移植(4)手術(shù)(5)干擾素

(3)造血干細(xì)胞移植21八、護(hù)理計(jì)劃與措施體溫過(guò)高與HL本身急感染有關(guān)皮膚完整性受損與放療引起局部皮膚燒傷有關(guān)（一）病情觀察1．觀察全身癥狀：貧血、乏力、消瘦、盜汗、發(fā)熱、皮膚癌癢、肝脾腫大等。

2．觀察淋巴結(jié)腫大所累及范圍、大小。

3．嚴(yán)密觀察有無(wú)深部淋巴結(jié)腫大引起的壓迫癥狀，如縱隔淋巴結(jié)腫大引起咳嗽、呼吸困難、上腔靜脈壓迫癥，腹膜后淋巴結(jié)腫大可壓迫輸尿管引起腎盂積水。

4．觀察有無(wú)骨骼浸潤(rùn)，警惕病理性骨折、脊髓壓迫癥發(fā)生。八、護(hù)理計(jì)劃與措施22（二）對(duì)癥護(hù)理1.患者發(fā)熱時(shí)按發(fā)熱護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。2.呼吸困難時(shí)給予高流量氧氣吸入，半臥位，適量鎮(zhèn)靜劑。

3.骨骼浸潤(rùn)時(shí)要減少活動(dòng)，防止外傷，發(fā)生病理性骨折時(shí)根據(jù)骨折部位作相應(yīng)處理。

（二）對(duì)癥護(hù)理1.患者發(fā)熱時(shí)按發(fā)熱護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。23（三）一般護(hù)理1．早期患者可適當(dāng)活動(dòng)，有發(fā)熱、明顯浸潤(rùn)癥狀時(shí)應(yīng)臥床休息以減少消耗，保護(hù)機(jī)體。2．給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、易消化食物，多飲水。以增強(qiáng)機(jī)體對(duì)化療、放療承受力，促進(jìn)毒素排泄。3．保持皮膚清潔，每日用溫水擦洗，尤其要保護(hù)放療照射區(qū)域皮膚，避免一切刺激因素如日曬、冷熱、各種消毒劑、肥皂、膠布等對(duì)皮膚的刺激，內(nèi)衣選用吸水性強(qiáng)柔軟棉織品，宜寬大。4．放療、化療時(shí)應(yīng)觀察治療效果及不良反應(yīng)。（三）一般護(hù)理1．早期患者可適當(dāng)活動(dòng)，有發(fā)熱、明顯浸潤(rùn)癥狀時(shí)24第六章血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第六章血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理25第六節(jié)淋巴瘤第六節(jié)淋巴瘤26一、概論惡性淋巴瘤是起源于淋巴結(jié)及其他淋巴組織的惡性腫瘤

分為兩大類：1、霍奇金?。℉D）見(jiàn)于青年2、非霍奇金淋巴瘤（NHL）見(jiàn)于各年齡組一、概論惡性淋巴瘤是起源于淋巴結(jié)及其他淋巴組織的惡性27發(fā)病情況我國(guó)淋巴瘤的發(fā)病率男多于女以20-40歲為多見(jiàn)，約占50％非霍奇金淋巴瘤占多數(shù)城市高于農(nóng)村淋巴瘤居惡性腫瘤死亡率第11－13位。

發(fā)病情況我國(guó)淋巴瘤的發(fā)病率男多于女28二、病因?qū)W病因尚未闡明1、病毒感染：皰疹型DNA病毒、C型逆轉(zhuǎn)錄病毒。EB病毒等。2、免疫抑制：器官移植、自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；原發(fā)性免疫缺陷及獲得免疫缺陷（AIDS）患者。3、環(huán)境因素：電離輻射、臨床上曾接受放射及化學(xué)治療病人。4、其他：幽門(mén)螺旋桿菌二、病因?qū)W29三、病理(一)霍奇金?。℉D）：以腫瘤組織中存在Reed－Sternberg（R-S）細(xì)胞（里－斯細(xì)胞）為特征?；羝娼鸩〉牟±斫M織學(xué)分為四型：（1）淋巴細(xì)胞為主型（LP）:少見(jiàn)R-S,預(yù)后好（2）結(jié)節(jié)硬化型（NS）:明顯可見(jiàn)R-S，預(yù)后較好（3）混合細(xì)胞型（MC）:大量存在R-S,預(yù)后較差（4）淋巴細(xì)胞消減型（LD）:數(shù)量不等，預(yù)后差三、病理30（2）非霍奇金淋巴瘤：臨床工作分類（1982）低度惡性：A.小細(xì)胞型淋巴瘤B.濾泡性淋巴瘤,小裂細(xì)胞為主型C.濾泡性淋巴瘤,混合細(xì)胞型(小裂細(xì)胞與大裂細(xì)胞)（2）非霍奇金淋巴瘤：臨床工作分類（1982）31

中度惡性:D.濾泡性,大細(xì)胞為主型E.彌漫性,小裂細(xì)胞型F.彌漫性,混合細(xì)胞型(小裂細(xì)胞與大裂細(xì)胞)G.彌漫性,大細(xì)胞型中度惡性:32

高度惡性:H.大細(xì)胞,免疫母細(xì)胞型I.淋巴母細(xì)胞型(曲核或非曲核)J.小無(wú)裂細(xì)胞型(Burkitt‘sLymphoma)此工作分型目前在世界各國(guó)普遍采用。高度惡性:33四、臨床表現(xiàn)

(1)局部表現(xiàn)惡性淋巴瘤大多首先侵犯表淺和／或縱隔、腹膜后、腸系膜淋巴結(jié)，少數(shù)可原發(fā)于結(jié)外器官。①淋巴結(jié)較多患者早期表現(xiàn)為無(wú)痛的頸部淋巴結(jié)腫大，其他部位以后陸續(xù)發(fā)現(xiàn)。淋巴結(jié)一般不與皮膚粘連，在初期和中期互不融合，可活動(dòng)。到后期淋巴結(jié)可相互融合成大塊；②縱隔也是好發(fā)部位，多數(shù)患者在初期無(wú)明顯癥狀，現(xiàn)為X線片上有中縱隔和前縱隔的分葉狀陰影。有的患者可有急劇發(fā)展的上腔靜脈壓迫征或氣管、食管、膈神經(jīng)受壓的表現(xiàn)；③肝與脾部分病例可以肝脾腫大為首發(fā)癥狀；④結(jié)外器官約9％的霍奇金病患者可有結(jié)外器官受侵，如骨、咽淋巴環(huán)、皮膚、消化道、腦等。

四、臨床表現(xiàn)34(2)全身表現(xiàn)①發(fā)熱：HL患者以原因不明的持續(xù)或周期性發(fā)熱（首發(fā)）、熱型不規(guī)則、科持續(xù)性高熱也可間歇性低熱，少數(shù)有周期性發(fā)熱。NHL一般病變廣時(shí)才發(fā)熱且為高熱，熱退時(shí)大汗淋漓②皮膚瘙癢：HL較特異的表現(xiàn)，多見(jiàn)于青年女性；③貧血④酒精疼痛：是HL特有癥狀，飲酒后20min病變局部（淋巴結(jié)）發(fā)生疼痛(2)全身表現(xiàn)353）組織器官受累表現(xiàn)a肝肝大和肝區(qū)疼痛。b消化道在結(jié)外器官中，消化道是惡性淋巴瘤的好發(fā)部位，首發(fā)癥狀常為腹痛或腹部包塊。c泌尿生殖系統(tǒng)腎臟損害主要為腎腫大、高血壓、氮質(zhì)血癥及腎病綜合征。d神經(jīng)系統(tǒng)多累及腦膜和脊髓。

3）組織器官受累表現(xiàn)36血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理課件37五、輔助檢查1．霍奇金病(1)病理活檢是確診淋巴瘤及病理類型的主要依據(jù)。最常采用的是淋巴結(jié)活檢。(2)血象HL常有貧血，白細(xì)胞數(shù)一般在正常范圍，晚期病人常有白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的減少五、輔助檢查38(3)骨髓象早期正常，約有3％霍奇金病病例骨髓涂片可找到R—S細(xì)胞，對(duì)診斷有特殊價(jià)值。骨髓活檢發(fā)現(xiàn)R—S細(xì)胞陽(yáng)性率高于涂片。NHL白細(xì)胞數(shù)多正常，伴有淋巴細(xì)胞絕對(duì)和相對(duì)增多。(4)其他化驗(yàn)疾病活動(dòng)期有血沉增快，血清乳酸脫氫酶活力增高，提示預(yù)后不良。胸部X線、腹部超聲、CT等有助于確定病變部位和范圍。(3)骨髓象早期正常，約有3％霍奇金病病例骨髓涂片可找到39霍金氏疾病，Reed-Sternberg細(xì)胞，淋巴結(jié)，高倍鏡

這是一個(gè)霍金氏疾病中可見(jiàn)的Reed-Sternberg細(xì)胞的高倍鏡圖。顯示有大的、明顯的核仁。

霍金氏疾病，Reed-Sternberg細(xì)胞，淋巴結(jié)，高倍鏡40診斷要點(diǎn)：

對(duì)慢性進(jìn)行性無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，活檢可確診。結(jié)合病變部位不同，可將淋巴瘤分為4期：分期特點(diǎn)I僅限于2個(gè)淋巴結(jié)或單個(gè)節(jié)外器官局部受累及II病變累及橫膈同一側(cè)2個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)，或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫膈同側(cè)1個(gè)淋巴結(jié)?III橫隔兩邊的淋巴結(jié)均累及，有脾臟或局限的鄰近的結(jié)外區(qū)域被累及，或二者都被累及IV結(jié)外區(qū)域廣泛受累及，有或沒(méi)有淋巴結(jié)累及診斷要點(diǎn)：

對(duì)慢性進(jìn)行性無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，活檢可確診。結(jié)合41七、治療要點(diǎn)治療原則淋巴瘤的治療包括放射治療與化學(xué)治療，但主要為化學(xué)治療。(1)放射治療照射病變部位，適用于I、Ⅱ期病例，霍奇金病療效較好，早期?？蛇_(dá)根治目的。非霍奇金淋巴瘤對(duì)放射治療敏感，但復(fù)發(fā)率高。對(duì)病變發(fā)展較快，范圍廣泛的病例應(yīng)以化學(xué)治療為主，選擇性給予局部放射治療。七、治療要點(diǎn)42(2)化學(xué)治療霍奇金病1.MOPP，其組成有氮芥(M)、長(zhǎng)春新堿(O)、甲基芐肼(P)、潑尼松(P)。2.ABVD,對(duì)MOPP方案耐藥者，阿霉素(A)、博來(lái)霉素(B)、長(zhǎng)春新堿(V)、甲氮咪胺(D)。3.也有用MOPP與ABVD交替治療，取得了更高的緩解率，從而減少了耐藥。(2)化學(xué)治療43(2)化學(xué)治療非霍奇金淋巴瘤1.COP(環(huán)磷酰胺C，長(zhǎng)春新堿O，潑尼松P)2.CHOP(環(huán)磷酰胺C，阿霉素H，長(zhǎng)春新堿0，潑尼松P)。3.m—BACOB(博來(lái)霉素、阿霉素、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、地塞米松、甲氨蝶呤、甲酰四氫葉酸鈣)，4.ESHAP(依托