精神病學診療常規(guī)

精神病學診療常規(guī)（初稿）精神分裂癥【診斷標準】1癥狀標準至少有下列2項，并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型精神分裂癥另規(guī)定：（1）反復出現(xiàn)的言語性幻聽；（2）明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏；（3）思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強制性思維；（4）被動、被控制，或被洞悉體驗；（5）原發(fā)性妄想（包括妄想知覺，妄想心境）或其它荒謬的妄想；（6）思維邏輯倒錯、病理性象征性思維，或語詞新作；（7）情感倒錯，或明顯的情感淡漠；（8）緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；（9）明顯的意志減退或缺乏。2嚴重標準自知力障礙，并有社會功能嚴重受損或無法進行有效交談。3病程標準（1）符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)1個月，單純型另有規(guī)定；（2）若同時符合精神分裂癥和心境障礙的癥狀標準，當情感癥狀減輕到不能滿足心境障礙癥狀標準時，分裂癥狀需繼續(xù)滿足精神分裂癥的癥狀標準至少2周以上，方可診斷為精神分裂癥。4排除標準排除器質性精神障礙及精神活性物質和非成癮物質所致精神障礙。尚未緩解的精神分裂癥病人，若又罹患本項中前述兩類疾病，應并列診斷?！救朐簶藴省烤穹至寻Y患者是否需要住院治療，應由精神科醫(yī)生進行綜合評估和判斷。一般來說，患者符合精神分裂癥診斷標準，同時滿足下列條件之一，建議住院治療：1急性發(fā)病期患者，包括初次發(fā)病和復發(fā)；2受精神病性癥狀的影響，極易對他人或社會產(chǎn)生危害者；3高自傷、自殺風險者；4拒飲食，或大小便潴留者（木僵、亞木僵狀態(tài)）；5院外治療效果不理想，或藥物治療效果欠佳者；6藥物副作用嚴重，或對藥物治療不耐受者；7有多種精神病性癥狀，主動要求住院治療者；8病情復雜，或伴有其他嚴重醫(yī)學問題的患者。【入院檢查】1常規(guī)病史資料采集；2常規(guī)體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、精神檢查；3血常規(guī)及大小便常規(guī)實驗室檢查、血生化檢查、神經(jīng)內(nèi)分泌實驗室檢查；4銅藍蛋白、腫瘤指標篩查；5常規(guī)梅毒、HIV篩查；6常規(guī)影像學檢查、心電圖、腦電圖檢查、頭顱CT掃描或頭顱核磁共振掃描；7定期行必要的血藥濃度監(jiān)測；8伴睡眠障礙者可行睡眠腦電分析；9完善常規(guī)心理評估：90項癥狀清單（SCL-90）、PANSS、SAPS、SANS，CGI-S，CGI-G、自殺評估量表、睡眠評估量表、生活事件量表、個性人格評估量表、EMBU、家庭環(huán)境及功能評估量表、婚姻評估量表、藥物副作用量表以及其他相關的心理測驗或評估；10每周及出院前常規(guī)進行相關量表的評定：90項癥狀清單（SCL-90）、PANSS、SAPS、SANS，CGI-S，CGI-G、自殺評估量表、睡眠評估量表、藥物副作用量表以及其他必要的心理測驗或評估；11每日進行藥物副作用監(jiān)測和行為、病情觀察；每周評定藥物副反應并填寫副反應量表；根據(jù)病情需要定期進行必需的相關實驗室和輔助檢查，定期進行所用藥物的血藥濃度進行監(jiān)測，出現(xiàn)可能過量或明顯副反應時，應隨時監(jiān)測血藥濃度。【入院治療】藥物治療為主，可輔助心理治療、物理治療等非藥物治療手段。由醫(yī)生對患者病情進行全面、嚴格評估，根據(jù)患者的病情特點及各地現(xiàn)狀制定個體化治療方案，選擇適合患者病情的抗精神病藥物進行系統(tǒng)治療。治療的最終目標是臨床癥狀消失、自知力恢復、社會功能恢復、減少復發(fā)，達到臨床痊愈。1藥物治療（1）對于首次用藥的的患者，建議以非經(jīng)典抗精神病藥物作為推薦的精神分裂癥一線治療用藥。代表藥物如利培酮、奧氮平、奎硫平、氯氮平、齊拉西酮、帕利哌酮等，臨床療效較好，不良反應較少，使用較為安全。應按照精神分裂癥治療指南指導，宜遵循單一用藥、足量足療程及個體化用藥原則，建議從單一藥物品種治療起始，逐漸滴定至推薦的有效治療劑量。對于經(jīng)過足量（推薦的最大治療劑量）、足療程（通常最少達6-8周）治療，療效欠佳或不能耐受的患者，可考慮更換其他抗精神病藥進行系統(tǒng)治療。對于治療抵抗性精神分裂癥（Treat-refractorySchizophrenia）患者，可采用兩種或兩種以上不同作用機制的抗精神病藥進行治療，或使用其他增效手段，或使用MECT（ECT）進行治療。常用藥物的推薦治療劑量為：利培酮2～6mg/d，奧氮平5～20mg/d，奎硫平300～750mg/d，帕利哌酮6～12mg，齊拉西酮80～160mg/d、阿立哌唑15～30mg/d和氨磺必利200～800mg/d。氯氮平以其低廉的價格和良好的療效，在部分地區(qū)仍得到較多使用，推薦劑量童車廠為300～600mg/d。值得注意的是，氯氮平可能引起粒細胞減少或缺乏，在治療前及治療中應定期監(jiān)測血象，如有異常結果應立即停藥并對癥處理急性期應保持足夠的治療劑量治療6～8周，以迅速控制患者的精神癥狀為主要目的。劑量緩慢遞增至能發(fā)揮最高療效，盡可能單一用藥。日劑量較高者，一般宜分次給藥。在癥狀得到有效控制之后，應以原有效藥物、原有效劑量鞏固治療3～6個月（鞏固期）?？傮w而言，第二代抗精神病藥較第一代抗精神病藥的副反應少一些輕一些，特別是錐體外系不良反應較少發(fā)生。（2）隨著抗精神病藥物的發(fā)展，非典型抗精神病藥已成臨床用藥的一線選擇，但在部分欠發(fā)達地區(qū)和基層醫(yī)院，第一代抗精神病藥物的使用仍較為廣泛。第一代抗精神病藥常見的有：酚噻嗪類、硫雜蒽類、丁酰苯類和苯甲酰胺類。=1\*GB3①酚噻嗪類：包括氯丙嗪、奮乃靜等，有效劑量：氯丙嗪200～600mg/d，奮乃靜20～60mg/d。=2\*GB3②丁酰苯類：較常用的是氟哌啶醇，有口服和注射兩種劑型。有效劑量6～20mg/d。=3\*GB3③硫雜蒽類：包括氯普噻噸（泰爾登）、氯噻噸和三氟噻噸。目前已很少作為首選藥物使用。泰爾登有效劑量200～600mg/d。=4\*GB3④苯甲酰胺類：代表藥物是舒必利，有效劑量800～1600mg/d。對于特殊患者群，如：依從性差、口服藥物不能耐受等，建議使用長效針劑治療，包括典型抗精神病藥長效針劑和非典型抗精神病藥長效針劑。第一代抗精神病藥的副反應甚多，常見的不良反應涉及神經(jīng)系統(tǒng)副反應、抗膽堿能樣副反應等。治療初期可見體位性低血壓。長期用藥可致泌乳、閉經(jīng)和體重增加。少見的嚴重不良反應有藥源性惡性綜合癥、肝功能損害、粒細胞減少等。如有副反應發(fā)生，應對治療需要及不良反應的嚴重程度做權衡，根據(jù)具體情況，采取減量、停藥、更換藥物、繼續(xù)觀察、對癥乃至緊急處理。對于伴有睡眠障礙的患者，可短期聯(lián)合使用苯二氮卓類類藥物改善睡眠，但應警惕苯二氮卓類藥物耐受、依賴等問題。還可使用唑吡坦、佐匹克隆等藥物改善睡眠。對伴有抑郁情緒的患者，可參照抑郁癥治療原則，聯(lián)合使用抗抑郁藥物。2非藥物治療（1）心理治療心理治療必須成為精神分裂癥治療的一部分。心理治療不但可以改善病人的精神癥狀、提高自知力、增強治療的依從性，也可改善家庭成員間的關系，促進患者與社會的接觸。行為治療有助于糾正病人的某些功能缺陷，提高人際交往技巧。家庭治療使家庭成員發(fā)現(xiàn)存在已久的溝通方面的問題，有助于宣泄不良情緒，簡化交流方式。（2）（無抽搐）電休克治療（MECT/ECT）：對于如下患者，如有條件，可選用MECT（ECT）治療。①嚴重興奮躁動、沖動、傷人損物者，需盡快控制精神癥狀者；②有強烈自責自罪、自傷、自殺行為者；③拒食、違拗和緊張性木僵者；④藥物治療無效或對藥物不能耐受者。進行電休克治療前，要詳盡做好軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，如胸透、心電圖、腦電圖等，排除腦部疾患，掌握適應癥和禁忌癥，掌握正確的操作程序。電休克的副作用遠比抗精神病藥少，而且見效快。（3）物理治療對于適當患者，可在條件允許的情況下開展經(jīng)顱磁刺激（rTMS）、生物電反饋治療等物理治療技術。3心理與社會康復住院往往僅是急性期治療，大部分患者出院后尚面臨長期、甚至是終身維持治療。對臨床痊愈的病人，應當鼓勵其參加社會活動和從事力所能及的工作。對慢性精神分裂癥有退縮表現(xiàn)的患者，可進行日常生活能力、人際交往技能的訓練和職業(yè)勞動訓練及工娛治療等，使患者盡可能保留一部分社會生活功能，減輕殘疾程度。對病人的親屬進行健康教育，讓其了解有關精神分裂癥的基本知識，以期增加對患者的理解、支持?！境鲈簶藴省烤邆湟韵聴l件者可予以出院：1癥狀大部緩解或完全緩解；2無顯著精神病性癥狀；3無顯著睡眠障礙；4無沖動傷人、自傷或自殺行為；5所用藥物治療方案的藥物劑量達治療劑量，并已維持穩(wěn)定1周以上；6社會功能障礙改善明顯。7自知力恢復或部分恢復?！境鲈簬帯?符合出院標準醫(yī)囑出院者，出院帶藥原則上等同出院前已穩(wěn)定的藥物治療方案和劑量，帶藥總量按相關規(guī)定執(zhí)行。2不符合出院標準而非醫(yī)囑出院者，出院帶藥應根據(jù)患者病情酌情增減藥物治療方案及劑量，應醫(yī)囑目前藥物治療方案及治療計劃。3出院醫(yī)囑應包括出院后非藥物治療內(nèi)容。4出院醫(yī)囑應包括出院后復診及隨訪時間；服藥及生活、工作中注意事項等。（執(zhí)筆:廣東省精神衛(wèi)生中心姜美?。?092焦慮癥廣泛性焦慮【診斷標準】1癥狀標準以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列2項：（1）經(jīng)常或持續(xù)的無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽；（2）伴自主神經(jīng)癥狀或運動性不安。2嚴重程度標準社會功能受損，病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。3病程標準符合癥狀標準至少已6個月。4排除標準（1）排除甲狀腺機能亢進、高血壓、冠心病等軀體疾病的繼發(fā)性焦慮；（2）排除興奮藥物過量、催眠鎮(zhèn)靜藥物，或抗焦慮藥物的戒斷反應，強迫癥、恐懼癥、疑病癥、神經(jīng)衰弱、躁狂癥、抑郁癥，或精神分裂癥等伴發(fā)的焦慮。【入院標準】滿足下列標準之一時，可以住院治療：1焦慮癥狀明顯，持續(xù)時間長；2癥狀對其社會功能損害明顯；3患者痛苦感強烈；4漢密爾頓焦慮量表評分≥21分。【入院檢查】實驗室檢查（1）血常規(guī)、電解質、血糖、血脂、肝功能、腎功能、性激素、甲狀腺功能；（2）血液藥物檢測：藥物濃度、懷疑的毒品濃度；（3）尿常規(guī)、尿液毒物檢查；（4）心電圖、超聲心動圖；（5）腦電圖、腦電地形圖；（6）超聲檢查：肝腎胰脾膀胱雙腎輸尿管B超、甲狀腺彩色B超；（7）影像學：頭顱CT、頭顱MRI、腎上腺CT、胸部X光片。2量表評估：（1）焦慮自評量表；（2）漢密爾頓焦慮量表（3）醫(yī)院焦慮抑郁量表；（4）貝克焦慮量表；（5）狀態(tài)-特質焦慮問卷；（6）漢密爾頓抑郁量表、抑郁自評量表。【入院治療】1藥物治療=1\*GB2⑴選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）：①帕羅西?。?0～20mg/d開始，逐漸增加劑量，最大劑量為50mg/d。②西酞普蘭和艾司西酞普蘭：艾司西酞普蘭從10mg/d起始，治療劑量為10～20mg/d。③舍曲林：起始劑量為50～150mg/d，逐漸增加至150～200mg/d。=2\*GB2⑵5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRIs）：①文拉法辛：起始劑量75mg/d，最大劑量可達225mg/d，建議加藥間隔最短4天。②度洛西?。浩鹗紕┝?0mg/d，治療劑量60～120mg/d。=3\*GB2⑶5-HT1A受體部分激動劑：①丁螺環(huán)酮：起始劑量為10～15mg/d，分2～3次服用；第二周可以增加到20～30mg/d，分2～3次服用。常用治療劑量為20～40mg/d。②坦度螺酮：每次10mg，3次/d，最大劑量為60mg/d。老年人從小劑量開始，如每次5mg起始。=4\*GB2⑷苯二氮卓類藥物：阿普唑侖的劑量范圍為0.4～4mg/d，勞拉西泮的劑量范圍為1～6mg/d，氯硝西泮的劑量范圍為0.5～4mg/d，地西泮的劑量范圍為4～30mg/d。選用該類藥物前要向患者告知該類藥物有成癮性的風險。=5\*GB2⑸其他藥物：①5-HT受體拮抗和再攝取抑制劑（SARIs）：曲唑酮起始劑量為50～100mg/d，增加劑量的間隔時間最少為3天。②三環(huán)類：多塞平的用法和用量為25～50mg/d，分次服用。2心理治療=1\*GB2⑴心理治療的原則：①心理治療的目標應注重當前問題，以消除當前癥狀為主；②在制定治療計劃時，不以改變和重塑人格作為首選目標；③一般應該限時；④如果患者治療效果不明顯，對癥狀的進一步評估有助于計劃下一步治療措施；⑤如果治療6周焦慮癥狀五無改善或治療12周癥狀緩解不徹底，則需要考慮重新評估和換用或聯(lián)用其他藥物治療。=2\*GB2⑵心理治療的方法：首選認知行為治療，通常需要進行15～20次治療性會談，每次40～60分鐘，持續(xù)約12周。住院時，一般每天1次，共15～20次治療性會談。3物理治療生物反饋治療有助于患者調(diào)整和控制自己的心率、血壓、胃腸蠕動、肌緊張程度、汗腺活動和腦電波等幾乎包括所有身體功能的活動情況。生物反饋與松弛訓練相結合，可以使人更快、更有效地通過訓練學會使用松弛反應來對抗并消除一般的心理、情緒應激癥狀。建議住院時間不宜過長，焦慮癥狀控制較好時應鼓勵患者出院，以便能更好地回歸社會。【出院標準】具備以下條件者：1焦慮癥狀明顯緩解；2藥物劑量達到有效治療劑量，藥物副反應不明顯；3日常生活或工作所受影響程度不大。4漢密爾頓焦慮量表總分≤10分?！境鲈簬帯?出院時按規(guī)定帶藥。2出院后定期返院復診，根據(jù)病情調(diào)整藥物劑量及種類。驚恐障礙【診斷標準】1癥狀標準驚恐發(fā)作需符合下列4項：（1）發(fā)作無明顯誘因、無相關的特定情境，發(fā)作不可預測；（2）在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無明顯癥狀；（3）發(fā)作時表現(xiàn)出強烈的恐懼、焦慮及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實解體、瀕死恐懼或失控感等痛苦體驗；（4）發(fā)作突然，迅速達到高峰，發(fā)作時意識清晰，事后能回憶。2嚴重程度標準患者因難以忍受又無法解脫而感到痛苦。3病程標準一個月內(nèi)至少3次驚恐發(fā)作，或首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)的焦慮持續(xù)1個月。4排除標準（1）排除甲狀腺機能亢進、心臟病發(fā)作、癲癇、嗜鉻細胞瘤或自發(fā)性低血糖等軀體疾病的繼發(fā)的驚恐發(fā)作；（2）排除其他精神障礙，如精神活性物質所致精神障礙、恐懼癥、抑郁癥，或軀體形式障礙等繼發(fā)的驚恐發(fā)作?！救朐簶藴省繚M足下列標準之一時，可以住院治療：1驚恐發(fā)作癥狀明顯，或發(fā)作頻率高。2癥狀對其社會功能損害明顯。3患者痛苦感強烈?！救朐簷z查】實驗室檢查：（1）血常規(guī)、電解質、血糖、血脂、肝功能、腎功能、性激素、甲狀腺功能；（2）血液藥物檢測：藥物濃度、懷疑的毒品濃度；（3）尿常規(guī)、尿液毒物檢查；（4）心電圖、超聲心動圖；（5）腦電圖、腦電地形圖；（6）超聲檢查：肝腎胰脾膀胱雙腎輸尿管B超、甲狀腺彩色B超；（7）影像學：頭顱CT、頭顱MRI、腎上腺CT、胸部X光片。2量表評估：（1）焦慮自評量表；（2）漢密爾頓焦慮量表（3）驚恐障礙嚴重程度量表（PDSS）；（4）驚恐相關癥狀量表（PASS）；（5）貝克焦慮量表；（6）漢密爾頓抑郁量表、抑郁自評量表。【入院治療】1藥物治療=1\*GB2⑴選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）：①帕羅西?。?0～20mg/d開始，逐漸增加劑量，一般治療劑量為40mg/d，最大劑量為50mg/d。②西酞普蘭和艾司西酞普蘭：艾司西酞普蘭從5mg/d起始，治療劑量為10～20mg/d。③舍曲林：起始劑量為50mg/d，平均治療劑量100mg/d，最大治療劑量為200mg/d。④氟西汀：起始劑量為5～10mg/d，逐漸增加到20mg/d，最大劑量為60mg/d。⑤氟伏沙明：起始劑量為50mg/d，平均治療劑量100～150mg/d，最大劑量可達300mg/d。=2\*GB2⑵三環(huán)類：①丙咪嗪：起始劑量為25mg/d，治療劑量為100～150mg/d。②氯米帕明：起始劑量為10mg/d，劑量范圍為25～150mg/d。=3\*GB2⑶苯二氮卓類藥物：①阿普唑侖：起始劑量為0.4mg/d，2～3次/d，常用劑量為0.4～2mg/d，一些患者可能需要的最大劑量為4～6mg/d。②氯硝西泮：治療劑量為1～6mg/d，使用大劑量可能會出現(xiàn)戒斷癥狀，減量時應當逐漸減量，一般是每次3～4天減少0.5mg/d或更慢。=4\*GB2⑷其他藥物：①文拉法辛：起始劑量75mg/d，最大劑量可達225mg/d，平均治療劑量為165～171mg/d。②米氮平：起始劑量15mg/d，治療劑量30mg/d。2心理治療=1\*GB2⑴心理治療的方法：首選認知行為治療，通常需要進行12次治療性會談，每次40～60分鐘，每周1次。=2\*GB2⑵其他心理治療方法：如家庭治療、人際關系療法、情緒療法等。3物理治療：生物反饋治療等?！境鲈簶藴省烤邆湟韵聴l件者：1驚恐癥狀基本消失；2沒有或只殘留了輕度的場所回避；3沒有或只有輕度的焦慮；4藥物劑量達到有效治療劑量，藥物副反應不明顯；5日常生活或工作所受影響程度不大。6PDSS≤3分，每一項評分≤1分?！境鲈簬帯?出院時按規(guī)定帶藥。2出院后定期返院復診，根據(jù)病情調(diào)整藥物劑量及種類。（執(zhí)筆：廣東省精神衛(wèi)生中心唐毅）重性抑郁障礙基本醫(yī)療保險診療常規(guī)一：診斷標準：根據(jù)《國際精神與行為障礙分類第10版》（ICD-10）（一）抑郁發(fā)作的一般標準1.抑郁發(fā)作須持續(xù)至少2周。2.在病人既往生活中，不存在足以符合輕躁狂/躁狂標準的輕躁狂/躁狂發(fā)作。3.此種發(fā)作不是由于精神活性物質或任何器質性精神障礙所致。抑郁發(fā)作的癥狀分為兩大類，可以粗略地將之分別稱為核心癥狀和附加癥狀。（二）抑郁發(fā)作的核心癥狀：(1)抑郁心境，存在于一天中大多數(shù)時間里，且?guī)缀趺刻烊绱?，基本不受環(huán)境影響，持續(xù)至少2周；(2)對平日感興趣的活動喪失興趣或愉快感；(3)精力不足或過度疲勞；（三）抑郁發(fā)作的附加癥狀：(1)自信心喪失和自卑；(2)無理由的自責或過分和不適當?shù)淖飷焊校?3)反復出現(xiàn)死或自殺想法，或任何一種自殺行為；(4)主訴或有證據(jù)表明存在思維或注意能力降低；(5)精神運動性活動改變，表現(xiàn)為激越或遲滯(6)任何類型的睡眠障礙；(7)食欲改變（減少或增加），伴有相應的體重變化。（四）抑郁發(fā)作的亞型輕度抑郁發(fā)作（F32.0）：具有核心癥狀中的至少兩條，核心與附加癥狀共計至少四條。中度抑郁發(fā)作（F32.1）：具有核心癥狀中的至少兩條，核心與附加癥狀共計至少六條。重度抑郁發(fā)作（F32.2）需具有全部三條核心癥狀，核心與附加癥狀共計八條。二：入院標準1.符合ICD-10之中、重度抑郁發(fā)作的診斷標準2.明顯的自殺企圖和行為3.拒絕配合門診治4.其他任何因癥狀威脅到自身或他人的健康或安全三：住院檢查：1.住院期間必需完善下列檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。（2）肝功能、腎功能、電解質、血糖、內(nèi)分泌檢查、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（3）胸片、心電圖、腦電圖、頭顱MR。（4）心理測查：漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、攻擊風險因素評估量表、自殺風險因素評估量表、治療中需處理的不良反應量表(TESS)、護士用住院病人觀察量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）。2.根據(jù)具體情況可選作的檢查項目：血脂、心肌酶、超聲心動圖、腹部B超、凝血功能、抗“O”、抗核抗體等。四：住院治療：1.治療方案的選擇:進行系統(tǒng)的病史、治療史采集及精神檢查，制定治療方案?；局委煼桨赴挂钟羲幬镏委?、心理治療、改良電抽搐治療（MECT）或藥物治療與心理治療聯(lián)合。2.藥物選擇原則：選擇治療藥物應遵循STEPS原則：Safety（安全性）、Tolerability（耐受性）、Efficacy（有效性）、Payment（經(jīng)濟性）、Simplicity（簡易性）。3.可供選擇的藥物種類：包括抗抑郁藥物、抗焦慮藥物和鎮(zhèn)靜促眠藥。（1）常用的抗抑郁藥物包括：選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），如西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀、舍曲林、艾司西酞普蘭；五羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI），如文拉法辛和度洛西??；去甲腎上腺素和特定五羥色胺再攝取抑制劑（NaSSA），如米氮平；去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑（NDRIs），如安非他酮；褪黑素受體激動劑：阿戈美拉??；經(jīng)典的抗抑郁藥：三環(huán)類（TCAs）和四環(huán)類抗抑郁藥物等。（2）常用的抗焦慮藥包括：苯二氮卓類（BDZ）；5-HT1A部分激動劑，如丁螺環(huán)酮；?1-腎上腺能阻滯劑，如普萘洛爾(心得安)。（3）鎮(zhèn)靜催眠藥物：包括咪唑吡啶類（唑吡坦）、環(huán)吡啶類（右佐匹克隆）和苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥物等。4.藥物劑量調(diào)節(jié)：（1）遵循個體化原則。在一周內(nèi)將所用抗抑郁藥物劑量快速增至推薦的有效治療劑量。鞏固治療期，原則上應繼續(xù)維持急性期的有效治療劑量。（2）苯二氮卓類藥物應當在癥狀改善后逐漸停藥。（3）根據(jù)患者病情輕重和病程長短，決定抗抑郁藥物維持治療的療程。首次發(fā)作者，治療痊愈后，應繼續(xù)治療8-12個月；二次發(fā)作的患者，痊愈后，應繼續(xù)治療12-18個月；三次以上發(fā)作的患者，應維持治療3-5年；長期反復發(fā)作未愈者，應長期乃至終生服藥。5.心理治療：可采用的心里治理主要有：一般心理治療、動力學心理治療、認知治療、行為治療、人際心理治療、婚姻家庭心理治療等。6.改良電抽搐治療（MECT）的適應證：①嚴重抑郁有強烈自傷、自傷企圖及行為者，以及明顯自責自罪者；②拒食、違拗和緊張性木僵者；③抗抑郁藥物治療無效或對藥物治療不能耐受者。7.難治性抑郁障礙的治療：①增加原用抗抑郁藥物的劑量致最大治療的上限；②抗抑郁藥物合并增效劑：如抗抑郁藥物與鋰鹽聯(lián)用、其他如與非典型抗精神病藥物、抗抽搐藥物、甲狀腺素等。③2中不同類型的抗抑郁藥物聯(lián)用：如SSRIs與SARI聯(lián)用，SNRI與NaSSA聯(lián)用等；④抗抑郁藥物與MECT聯(lián)用五：出院標準1.臨床痊愈：漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評分≤7；治療有效：漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評分，與基線相比減分率≥50%。2.嚴格檢查未發(fā)現(xiàn)有殘留自殺觀念和自殺行為。3.自知力開始恢復。4.配合醫(yī)療護理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）。5.能主動或被動依從服藥，患者家屬能積極配合實施繼續(xù)治療方案。(潘集陽)1094雙相情感障礙【診斷標準】根據(jù)《國際精神與行為障礙分類第10版》雙相情感障礙診斷標準（F31）：1反復（至少兩次）出現(xiàn)心境和活動水平明顯紊亂的發(fā)作。心境和活動水平紊亂有時表現(xiàn)為躁狂發(fā)作（或輕躁狂），有時表現(xiàn)為抑郁發(fā)作；躁狂發(fā)作診斷要點：心境高漲或易激惹，精力和活動增加，言語加快，睡眠需要減少，正常的社會抑制消失，注意力容易轉移，夸大或過分樂觀；發(fā)作持續(xù)至少1周；或輕躁狂狀態(tài)；抑郁發(fā)作的診斷要點：心境低落，興趣或愉快感缺失，疲乏或精力降低，活動減少。下列相關癥狀也經(jīng)常存在：注意力集中困難，自我評價和自信降低，自罪觀念和無價值感，對前途悲觀，自殺觀念或行為，睡眠和食欲紊亂；發(fā)作持續(xù)至少2周；躁狂和抑郁兩套癥狀若在大部分時間里都很突出且發(fā)作持續(xù)至少2周，則應作出混合性雙相障礙的診斷；可伴有幻覺、妄想或緊張綜合征等精神病性癥狀；發(fā)作間期通常以完全緩解為特征；躁狂發(fā)作通常起病突然，持續(xù)時間2周至4、5個月不等（中數(shù)約4個月）；抑郁持續(xù)時間較長（中數(shù)約6個月）；除在老年期外，均很少超過1年；心境改變無器質性疾病的基礎?！救朐簶藴省看嬖谙铝兄刚髦唬绕涫莾煞N或兩種以上并存時，建議住院治療：1顯著的興奮躁動難以院外管理；2明顯的易激惹性、攻擊性或暴力傾向；3明顯的自殺企圖和行為；4嚴重的精神病性癥狀，如幻聽或妄想；5木僵或亞木僵；6社會功能嚴重受損；7無法進行有效的門診治療；8其他任何因癥狀威脅到自身或他人的健康或安全。【入院檢查】1必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質、血糖、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；胸部X光片、心電圖、腦電圖、頭顱CT或頭顱MRI；（3）心理測查：楊氏躁狂評定量表（YMRS）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）、攻擊風險因素評估量表、自殺風險因素評估量表、治療中需處理的不良反應量表(TESS)、心境障礙問卷（MDQ）、32-項輕躁狂癥狀清單（HCL-32）、護士用住院病人觀察量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）等。2根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：血脂、心肌酶、超聲心動圖、腹部B超、頭顱CT、內(nèi)分泌檢查、凝血功能、抗“O”、抗核抗體等?！救朐褐委煛?進行系統(tǒng)的病史、治療史采集及精神檢查，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司《精神障礙診療規(guī)范》、中華醫(yī)學會編著的《臨床診療指南-精神病學分冊》、《雙相障礙診療指南》精神，制定個體化治療方案。2藥物治療：一般遵循聯(lián)合用藥的原則，以心境穩(wěn)定劑作為基礎性治療，再根據(jù)不同的臨床相可分別聯(lián)合使用抗精神病藥物、抗抑郁藥物或苯二氮卓類藥物治療。（1）藥物選擇原則：①根據(jù)雙相情感障礙患者的起病形式、臨床癥狀的特征、既往用藥史（品種、療效、不良反應等）以及患者的經(jīng)濟承受能力，結合心境穩(wěn)定劑、抗精神病藥物和抗抑郁藥物的受體藥理學、藥代動力學和藥效學特征，遵循個體化原則，選擇最適合患者的藥物。聯(lián)合使用抗抑郁藥物以及苯二氮類藥物時，在患者病情穩(wěn)定后（即抑郁癥狀、興奮癥狀被控制后），應緩慢減藥直至停藥，繼續(xù)以心境穩(wěn)定劑或聯(lián)合第二代抗精神病藥鞏固和維持治療，以免誘發(fā)臨床轉相、快速循環(huán)或混合發(fā)作等不良后果。對于既往所用藥物的療效好，因中斷用藥或減藥過快所致病情惡化的再住院患者，原則上仍使用原藥、恢復原有效劑量繼續(xù)治療。（2）藥物種類：包括心境穩(wěn)定劑、第二代抗精神病藥、抗抑郁藥物和苯二氮卓類藥物。心境穩(wěn)定劑包括：鋰鹽、丙戊酸鹽、卡馬西平、拉莫三嗪等。第二代抗精神病藥：作為治療雙相情感障礙的聯(lián)合用藥。為避免藥源性轉郁發(fā)生，原則上不選用第一代抗精神病藥，首選藥源性轉郁幾率較低的第二代抗精神病藥。抗抑郁藥物：首選藥源性轉躁幾率較低的抗抑郁劑，如選擇性五羥色胺再攝取阻滯劑（SSRIs）類藥物，盡量避免使用三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）。苯二氮卓類藥物：主要用于急性躁狂發(fā)作，以及伴有焦慮和嚴重睡眠障礙的重度抑郁患者，通過藥物的鎮(zhèn)靜催眠作用控制患者的興奮狀態(tài)，改善睡眠和焦慮抑郁癥狀。?？蛇x用氯硝西泮、勞拉西泮、地西泮等。（3）藥物劑量調(diào)節(jié)：①遵循個體化原則。原則上在治療開始后的一周內(nèi)將所選用的藥物劑量快速增至推薦的有效治療劑量。鞏固治療期，原則上應繼續(xù)維持急性期的有效治療劑量，鞏固療效，避免癥狀復發(fā)或病情反復。對于使用劑量較大的患者，在完成快速綜合治療方案，病情穩(wěn)定后，確定最佳有效劑量。②碳酸鋰的常規(guī)劑量一般在500~1500mg/日以內(nèi)，應以鋰鹽治療過程中的不良反應和血鋰濃度（0.4~1.2mmol/L）作為調(diào)整劑量和判斷鋰中毒的依據(jù)。其他藥物基于治療安全和療效評估的需要，可選擇血藥濃度監(jiān)測。③雙相抑郁發(fā)作病情穩(wěn)定后，應適時停用抗抑郁藥物，以免引發(fā)藥源性轉相或循環(huán)加速。④凡采用藥物聯(lián)合治療已取得預期療效、需要減藥或停藥時，應首先緩慢減少或漸停非心境穩(wěn)定劑，繼續(xù)以心境穩(wěn)定劑進行維持治療，以鞏固療效，防止復發(fā)。3電休克治療：優(yōu)先推薦改良電休克治療（MECT），也可采用經(jīng)典電休克治療（ECT）；適應證：①抑郁發(fā)作：木僵狀態(tài)，拒食，拒藥，嚴重消極、自傷、自殺企圖和行為，難治性患者。②躁狂發(fā)作：嚴重興奮躁動狀態(tài)，拒藥，明顯攻擊傾向，沖動傷人，對藥物治療反應差。③具有明顯幻覺、妄想等精神病性癥狀。④無電休克治療禁忌證。療程和間隔時間：一般以6～12次為1個療程，一般隔日1次；必要時可在電休克治療開始時每天1次，連續(xù)2～3天，以后隔日一次；4～6次后可每周1～2次。電休克治療期間適當減少藥物的治療劑量，避免使用抗癲癇藥物。電休克治療結束后應將藥物增加到治療劑量，鞏固電休克治療的效果。4必要時聯(lián)合心理治療、康復治療。5加強對患者及其家屬的健康教育?！境鲈褐刚鳌?雙相躁狂發(fā)作楊氏躁狂評定量表（YMRS）評分與基線相比，減分率≥50%。2雙相抑郁發(fā)作漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評分與基線相比，減分率≥50%。3雙相混合發(fā)作與雙相快速循環(huán)發(fā)作同時使用YMRS和HAMD-17量表評分，總減分率與基線相比應≥50%。4自知力開始恢復。5配合醫(yī)療護理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）。6能主動或被動依從服藥，患者家屬能積極配合實施繼續(xù)治療方案?！境鲈簬帯?出院病情緩解者，應繼續(xù)按原藥物治療方案治療2～3月防止復燃，然后給予維持治療以防復發(fā)。藥物以包括心境穩(wěn)定劑的聯(lián)合治療為宜，除非必要，應逐漸停用抗抑郁藥。2一般帶藥15～30天。（執(zhí)筆：汕頭大學精神衛(wèi)生中心許崇濤）1095強迫癥【診斷標準】本障礙的基本特征是反復出現(xiàn)的強迫思維或強迫動作。強迫思維是以刻板形式反復進入患者頭腦中的觀念、表象、或沖動，它們幾乎總是令人痛苦的；患者往往試圖抵制，但不成功；這些思維雖非自愿且令人反感，患者認為其是屬于自己的。強迫動作或儀式是一再出現(xiàn)的刻板行為。從根本上講，這些行為既不能給人以愉快，也無助于完成有意義的任務?；颊叱⑵湟暈槟芊婪赌承┛陀^上不大可能的事件，且他們認為事件對患者有害或者是患者造成的危害事件。這種行為通常被患者認為是無意義的或無效的，且反復企圖加以抵抗。在病程漫長的病例，抵制可能十分微弱。1診斷要點必須在連續(xù)兩周中的大多數(shù)日子里存在強迫癥狀或強迫動作，或兩者并存。這些癥狀引起痛苦或妨礙活動。強迫癥狀應具備以下特點:（1）必須被看做是患者自己的思維或沖動；（2）必須至少有一種思想或動作仍在被患者徒勞地加以抵制，即使患者不再對其他癥狀加以抵制；（3）實施動作的想法本身應該是令人不愉快的（單純?yōu)榫徑饩o張或焦慮不視為這種意義上的愉快）；（4）想法或沖動必須是令人不快地一再出現(xiàn)。2鑒別診斷（1）由于抑郁障礙與強迫障礙經(jīng)常同時存在，兩者的鑒別可能很困難。對于急性發(fā)作的障礙，優(yōu)先考慮首先出現(xiàn)的癥狀；如果兩組癥狀都存在且都不占優(yōu)勢，一般最好將抑郁視為原發(fā)。對于慢性障礙，單獨存在的那組癥狀中出現(xiàn)最頻繁的應作為優(yōu)先考慮的診斷。（2）偶爾的驚恐發(fā)作或輕微的恐怖癥狀無礙于診斷。但是，見之于精神分裂癥、Tourett氏綜合征、器質性精神障礙的強迫癥狀應視為這些障礙的一部分。【入院標準】符合強迫癥診斷標準，患者同意住院，同時滿足下列條件之一，建議住院治療：1癥狀嚴重導致患者無法勝任日常工作或學習任務；2門診治療無效或效果不理想；3造成患者顯著的精神痛苦；4伴有顯著的焦慮或抑郁情緒；5伴有自殺觀念；6伴有持續(xù)地失眠?！救朐簷z查】1常規(guī)病史資料采集；2常規(guī)體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、精神檢查；3血尿常規(guī)實驗室檢查、血生化檢查、神經(jīng)內(nèi)分泌實驗室檢查；4常規(guī)梅毒、HIV篩查；5常規(guī)影像學檢查、心電圖、腦電圖檢查；6入院前服藥者選擇性的血藥濃度監(jiān)測；7伴睡眠障礙者可行睡眠腦電分析；8入院治療前常規(guī)心理評估和神經(jīng)心理學檢查：強迫癥狀量表、焦慮量表、抑郁量表、心理癥狀量表、病情總評量表、自殺評估量表、睡眠評估量表、生活事件量表、個性人格評估量表、家庭環(huán)境及功能評估量表、婚姻評估量表、各種神經(jīng)心理學檢查以及其他相關的心理測驗或評估：（1）治療后1～2周、3～4周、5～6周以及出院前常規(guī)心理評估：強迫癥狀量表、焦慮量表、抑郁量表、心理癥狀量表、病情總評量表、自殺評估量表、睡眠評估量表、各種神經(jīng)心理學檢查以及其他必要的心理測驗或評估；（2）應每周進行所用藥物的藥物副反應監(jiān)測及副反應量表評估，定期進行必需的相關實驗室和輔助檢查，定期進行所用藥物的血藥濃度進行監(jiān)測，出現(xiàn)可能過量或明顯副反應時，應隨時監(jiān)測血藥濃度?！救朐褐委煛吭趯Σ∏閲栏裨u估的基礎上，根據(jù)患者的病情特點及實際現(xiàn)狀宜選擇不同的治療策略或原則：或以藥物為主，心理治療為輔；或以心理治療為主，藥物治療為輔；或者不用藥物，完全采取心理治療的方式。住院治療目標：癥狀緩解或大部分緩解，恢復基本社會功能。1藥物治療：（1）首次用藥者，建議氯丙咪嗪、氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林作為一線用藥，每周進行劑量滴定，可滴定至患者能耐受的、藥物說明書建議的最大劑量，或中國焦慮障礙診療指南推薦的最大劑量，觀察治療至少8周。（2）首個一線藥物系統(tǒng)治療療效不滿意或藥物副作用不能耐受者，可換用另一種一線藥物系統(tǒng)治療，如無效，可嘗試換用文拉法辛或米氮平治療。（3）可使用鎮(zhèn)靜催眠藥物對癥處理焦慮、失眠，但應在癥狀改善后逐漸減停。（4）如治療效果不滿意，可考慮嘗試合并丙戊酸鈉或新型抗精神病藥物增效治療。2心理治療：可根據(jù)患者的癥狀特點及心理評估結果，可選擇單用或聯(lián)合如下心理治療方法。（1）認知行為治療：包括認知治療、暴露治療或暴露反應防止治療（ERP）、松弛治療等，尤以強迫行為突出者，推薦暴露反應防止治療；（2）精神分析治療；（3）咨客中心治療；（4）家庭心理治療；（5）團體心理治療；（6）心理健康教育；（7）其他心理治療。3物理治療：可根據(jù)患者的癥狀特點及心理評估結果，選擇合并使用如經(jīng)顱磁刺激治療、生物反饋治療。難治性或頑固性強迫患者或伴嚴重抑郁者，可結合評估結果嘗試電抽搐治療。【出院標準】同時具備以下條件者：1強迫癥狀大部緩解或完全緩解；2無顯著焦慮抑郁；3無顯著睡眠障礙；4無自殺觀念；5如采用藥物治療，藥物劑量達治療劑量并維持2周以上；6無顯著社會功能障礙?！境鲈簬帯?符合出院標準醫(yī)囑出院者，出院帶藥原則上等同出院前已穩(wěn)定的藥物治療方案和劑量，帶藥總量一般不超過一個月治療劑量；2不符合出院而非醫(yī)囑出院者，出院帶藥應根據(jù)患者病情酌情增減藥物治療方案及劑量，應醫(yī)囑目前藥物治療方案及治療計劃；3出院醫(yī)囑應包括出院后用藥指導；4出院醫(yī)囑應包括出院后心理治療等非藥物治療內(nèi)容；5出院醫(yī)囑應包括出院后復診及隨訪時間。（執(zhí)筆：深圳市康寧醫(yī)院）目錄1096阿爾茨海默病2病毒性腦（膜腦）炎所致精神障礙6神經(jīng)梅毒所致精神障礙9腦血管病所致精神障礙12顱腦外傷所致精神障礙17癲癇所致精神障礙191096阿爾茨海默病【診斷標準】根據(jù)ICD-10診斷標準，癡呆是由腦部疾病所致的綜合征，它通常具有慢性或進行性的性質，出現(xiàn)多種高級皮層功能的紊亂，其中包括記憶、思維、定向、理解、計算、學習能力、語言和判斷功能。意識是清晰的。常伴有認知功能的損害，偶爾以情緒控制和社會行為或動機的衰退為前驅癥狀。本綜合征見于阿爾茨海默病、腦血管病以及原發(fā)地或繼發(fā)地大腦損害的其它情況。阿爾茨海默病診斷要點下列特點是確診的基本條件：（a）存在如上所描述的癡呆；（b)潛隱起病，緩慢退化，通常難以指明起病的時間，但他人會突然察覺到癥狀的存在；（c）無臨床依據(jù)或特殊檢查的結果能夠提示精神障礙是由其它可引起癡呆的全身性疾病或腦的疾病所致（例如，甲狀腺功能低下、高血鈣、維生素B12缺乏、煙酸缺乏、神經(jīng)梅毒、正常壓力腦積水或硬膜下血腫）；（d）缺乏突然性、卒中樣發(fā)作，在疾病早期無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征，如輕癱、感覺喪失、視野缺損及運動協(xié)調(diào)不良（但這些癥狀會在疾病晚期出現(xiàn)）。在部分病例，阿爾茨海默病的特點和血管性癡呆的特點會同時出現(xiàn)，這些病例應作雙重診斷（和雙重編碼）。如果血管性癡呆發(fā)生在阿爾茨海默病之前，則根據(jù)臨床表現(xiàn)也許無法作出阿爾茨海默病的診斷?！救朐簶藴省?癡呆伴發(fā)的精神行為癥狀出現(xiàn)或加重，導致社交或職業(yè)功能明顯缺損，影響患者本人和/或他人安全和正常生活；2患者本人自愿或監(jiān)護人同意入院；3合并軀體疾病癥狀嚴重，按相關?？茦藴嗜朐??！救朐簷z查】（一）必需檢查的項目：1血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2肝腎功能、電解質、血糖、血脂、心肌酶、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、葉酸、維生素B12、甲狀腺功能、梅毒免疫學檢查；3胸片、心電圖、腦電圖；4簡明精神狀態(tài)檢查(MMSE)評定、記憶測驗、智力測驗。5頭顱MRI或CT。（二）根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：1大腦影像學檢查（1）正電子發(fā)射計算機斷層掃描PET（2）單光子發(fā)射計算機斷層掃描SPECT2神經(jīng)心理學檢查：篩查有無認知障礙及評估癡呆嚴重程度畫鐘測驗（CDT）：結構性失用的篩查工具（2）日常生活能力量表（ADL）：功能評估（3）總體衰退量表（GDS）：癡呆的分級評估（4）臨床癡呆量表（CDR）：癡呆的分級評估（5）神經(jīng)精神科問卷（NPI）：癡呆的精神行為癥狀評定工具3其他根據(jù)合并軀體疾病及用藥情況而定，如藥物濃度檢測、性激素水平、腫瘤項目、心血管風險項目、眼球運動軌跡、超聲心動圖等。【入院治療】本病病因不明，目前無特效療法。癡呆的治療主要包括藥物治療、心理治療和康復訓練。1治療共同目標（1）改善認知功能。（2）延緩或阻止癡呆的進展。（3）抑制和逆轉癡呆早期部分關鍵性病理過程。（4）提高患者日常生活能力和改善生活質量。（5）減少并發(fā)癥，延長生存期。（6）減少看護者的照料負擔。2原則(1)目前本病患者無法根治，但治療能延緩病情進展，使精神障礙獲得改善，減輕心理社會性不良后果以及減少伴發(fā)疾病的患病率及死亡率。（2）提倡早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。應用恰當?shù)乃幬?、心理治療、心理社會康復等。?）由于該病的慢性進行性病程，因此要采用長期的全程綜合性治療和護理。（4）努力取得患者及其家屬的配合，增強執(zhí)行治療計劃的依從性。（5）精神科醫(yī)師除直接治療患者外，還常作為合作伙伴或指導者，以團隊工作方式與其他人員共同努力，最大程度地改善患者的社會功能和生活質量。3治療方案（1）一般治療：注意飲食、營養(yǎng)（高蛋白、各種維生素）、水電解質平衡，防止缺氧、腦水腫的發(fā)生；鼓勵患者適當活動和鍛煉，預防感染，尤其是肺和尿道感染；預防便秘、尿潴留，臥床患者還需防褥瘡。（2）促認知藥與腦代謝改善藥：常用膽堿酯酶抑制劑，對部分輕中度或重度患者有一定效果，如多奈哌齊（donepezil）5～10mg/d、卡巴拉?。╮ivastigmine）6～12mg/d、加蘭他敏15～45mg/d、石杉堿甲（huperzineA）0.4～0.6g/d。N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑美金剛10～20mg/d能減緩中度到重度老年癡呆癥病患者病情惡化的速度，其他藥物還包括尼莫地平、雙氫麥角堿、尼麥角林、腦活素、銀杏葉制劑、鹽酸吡硫醇等。（3）精神癥狀的藥物治療：根據(jù)不同精神癥狀選用精神藥物。此類患者的藥物耐受量低，應從小劑量開始，增量宜慢，治療量宜采用個體化的最低有效量。在治療的全過程中都應重視心電圖和血液生化的監(jiān)測。①抗精神病藥物：經(jīng)典和非典型抗精神病藥物都能有效的控制大多數(shù)癡呆的精神行為癥狀，療效相當，多采用每天一次給藥，有效劑量以及導致不良反應發(fā)生的劑量均遠低于治療同年齡精神分裂癥患者的劑量。常用的經(jīng)典藥物包括氟哌啶醇、甲硫噠嗪、奮乃靜、舒必利等，非典型抗精神病藥物包括利培酮、奧氮平、喹硫平和阿立哌唑等。a:奮乃靜2～24mg/d。b:利培酮0.5～3mg/d。c:奧氮平2.5～10mg/d。d:喹硫平25～400mg/d。也可慎重選用氯氮平6.25～50mg/d，必要時可用氟哌啶醇2.5～5mg肌肉注射。②抗抑郁藥物：主要用于治療癡呆患者合并的抑郁癥狀，抗抑郁藥物治療一般也是根據(jù)抗抑郁藥物的不良反應譜來選擇藥物。可選用：a:選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類抗抑郁藥（SSRIs）,如舍曲林25～150mg/d,西酞普蘭10～20mg/d，氟伏沙明25～50mg/d,氟西汀10～20mg/d，或帕羅西汀10～20mg/d。b:其他的新型抗抑郁藥，如文拉法新、米氮平、艾司西酞普蘭、度洛西汀等也可選用。三環(huán)類抗抑郁藥物因具有較強的抗膽堿不良反應有可能惡化癡呆癥狀，因此不推薦老年癡呆患者使用。③抗焦慮藥物：多用丁螺環(huán)酮和苯二氮卓類。可選用艾司唑侖1～2mg,每日1～3次；或阿普唑侖0.2～0.4mg,每日1～3次；或羅拉西泮0.5～2mg,每日1～3次。失眠，可選用氯硝西泮1～4mg,晚服，必要時可肌肉注射。也可選用前述藥物。④心境穩(wěn)定劑：對于有明顯的攻擊或激越癥狀的患者，加用心境穩(wěn)定劑可能減輕攻擊行為。常用的藥物有丙戊酸鹽，卡馬西平，拉莫三嗪等。如需用碳酸鋰，則需檢測血鋰濃度和腎功能，以防中毒。⑤其他藥物：對某些僅有睡眠障礙者可考慮使用非苯二氮卓類的鎮(zhèn)靜催眠藥物，如唑吡坦。（4）心理治療及社會干預：適合患者及家屬的心理治療、社會干預、健康教育應貫穿整個治療過程。目的是盡可能提高生存質量和保留功能水平。（5）護理：本病各種治療的效果尚不理想，因此護理工作尤為重要，需注意協(xié)助患者料理生活，督促和協(xié)助進食，預防感染；要加強管理，防止患者走失和外傷，堅持體操、手工和有利保持智能的康復訓練等?！境鲈簶藴省?患者病情穩(wěn)定，其幻覺、妄想、情緒、行為障礙等精神癥狀已減輕或消失。2沒有需要住院治療的并發(fā)癥。【出院帶藥】1促認知藥物。2改善精神癥狀的藥物（短期，小劑量）。3合并軀體疾病的治療藥物。病毒性腦（膜腦）炎所致精神障礙【診斷標準】1.符合急性感染性精神??；2.病前有呼吸道或消化道感染史；3.急性或亞急性起病，有意識障礙伴有精神運動性抑制或興奮癥狀；4.神經(jīng)系統(tǒng)有肯定的或不恒定的癥狀和體征；5.腦脊液有淋巴細胞和蛋白輕度增加，腦電圖有彌漫性異常。6.少數(shù)病例發(fā)病早期腦損害體征常不明顯，臨床表現(xiàn)類似精神分裂癥或癔癥，故需鑒別?！救朐褐刚鳌考逼鸬木癞惓０橛邪l(fā)熱，或意識障礙，或神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，或腦電圖異?；颊?。【住院檢查】（一）必需檢查的項目1．血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2.肝腎功能、電解質、血糖、血脂、心肌酶、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、血沉、乳酸、病毒抗原抗體檢查；3.腦脊液檢查：腦脊液常規(guī)、生化、涂片、培養(yǎng)、免疫學檢查；4.胸片、心電圖、腦電圖；5.影像學檢查：頭顱CT或MRI。（二）可選檢查項目動態(tài)腦電圖或視頻腦電圖、蝶骨電極腦電圖；腦誘發(fā)電位檢查、相關藥物血藥濃度測定、明尼蘇達多相個性測試、宗氏抑郁自評量表、宗氏焦慮自評量表、神經(jīng)精神科問卷（NPI）和韋氏智力測試?！咀≡褐委煛?抗病毒治療:單純皰疹病毒腦炎診斷一旦擬定，應立即進行抗病毒治療。常用的藥物有：（1)無環(huán)鳥苷（阿昔洛韋，Acyclovir）：劑量為15～30mg/(kg.d)，分3次靜脈滴注，連用14～21天。若病情嚴重，可延長治療時間或再治療一個療程。副作用為譫妄、震顫、皮疹、血尿、轉氨酶暫時性升高等。耐藥者可選用鄰家酸鈉和西多福韋。(2)更昔洛韋（Ganciclovir）：5～10mg/(kg.d)，分2次靜脈滴注，連用10～14天。主要副作用是腎功能損害和骨髓抑制，并與劑量相關，停藥后可恢復。2免疫療法近年來研究證明，病毒感染所致的組織損害，其中部分是免疫反應的結果，故發(fā)展了免疫治療。(1)干擾素（interferon）及其誘生劑：α干擾素治療劑量為60×106IU/d，連續(xù)肌肉注射30天；或β干擾素全身用藥與鞘內(nèi)注射聯(lián)合治療。(2)腎上腺皮質激素：盡管臨床上應用已久，但目前意見尚未完全一致。對于病情危重、彌漫性腦腫脹、頭顱CT見出血性壞死灶、以及腦脊液紅細胞和白細胞明顯增多者酌情使用：地塞米松10-20mg/d，靜脈滴注，每天一次，10-14天；或臨床病情較輕，但頭顱MRI見腦室周圍白質有散在分布的點狀脫髓鞘病灶者，主張大劑量激素沖擊治療，甲基強的松龍1000mg/d，靜脈滴注，每天一次，連用3-5天，隨后逐漸減量。3對癥治療對有嚴重抽搐、高熱、腦水腫者，應給予抗癲癇、物理降溫及脫水降顱壓治療等。降顱壓可用地塞米松（用法同上）、20%甘露醇125-250ml靜滴，每天2-4次。有興奮躁動、幻覺妄想者，應慎用抗精神病藥。密切觀察有無精神運動性發(fā)作的癲癇，必要時可給予小劑量抗精神病藥物。4.全身營養(yǎng)支持治療對重癥及昏迷患者至關重要，注意維持營養(yǎng)及水電解質平衡，保持呼吸道通暢。必要時可小量輸注新鮮血漿、或大劑量免疫球蛋白靜脈滴注；并加強護理，預防褥瘡及呼吸道感染等并發(fā)癥?！境鲈褐刚鳌炕颊卟∏榉€(wěn)定，體溫正常，意識恢復正常，精神癥狀基本緩解，可門診隨訪。2沒有需要住院治療的并發(fā)癥?！境鲈簬帯?符合出院指征而抗病毒療程未足者出院帶藥：改用同類的口服抗病毒制劑，以完成療程的劑量為限；2.對癥治療藥物如抗癲癇藥物、神經(jīng)營養(yǎng)藥或抗精神病藥物等；3.一般帶藥7～14天。神經(jīng)梅毒所致精神障礙【診斷標準】1．有冶游史或梅毒感染可疑史；2．有明顯精神障礙，尤其是人格改變和智能障礙；3．有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，尤其典型阿-羅瞳孔；4．血清和腦脊液的梅毒反應為陽性。5.本病應與神經(jīng)癥、精神分裂癥、心境障礙及老年性癡呆等鑒別，詳細地體格檢查和實驗室檢查有助于鑒別?！救朐褐刚鳌渴状未_診神經(jīng)梅毒，從未規(guī)范驅梅治療者；驅梅治療后6個月隨訪時，血清或腦脊液非特異性抗體滴度未見降低或呈4倍增加者，或腦脊液細胞數(shù)仍不正常者；精神行為癥狀出現(xiàn)或加重，導致社交或職業(yè)功能明顯缺損，影響患者本人和/或他人安全和正常生活；4.患者本人自愿或監(jiān)護人同意入院。【住院檢查】（一）必需檢查的項目1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2.肝腎功能、電解質、血糖、血脂、心肌酶、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、葉酸、維生素B12、甲狀腺功能、梅毒免疫學檢查；3.腦脊液檢查：腦脊液常規(guī)、生化、涂片、培養(yǎng)、梅毒試驗；4.胸片、心電圖、腦電圖；5.影像學檢查：頭顱CT或MRI。（二）可選檢查項目相關藥物血藥濃度測定、明尼蘇達多相個性測試、宗氏抑郁自評量表、宗氏焦慮自評量表、PANSS量表、躁狂量表、艾森克個性測驗、癥狀自評量表、韋氏智力測試?！咀≡褐委煛?病因治療:應早期足療程。（1）青霉素G：為首選藥物。為預防各種治療反應，可口服潑尼松5-10mg,每天3次，連服3天。然后開始靜脈滴注水劑青霉素G1800-2400萬U/d，分4-6次，連用10～14天。再改用肌肉注射芐星青霉素240萬U，每周一次，連續(xù)3周。⑵青霉素過敏者，有以下幾種方案選擇：①肌肉注射或靜脈注射頭孢三嗪2g/d，連用10-14天。需要注意交叉過敏，因此需要在頭孢三嗪皮試陰性情況下使用。②口服多西環(huán)素lOOmg，每日三次，也可用紅霉素或四環(huán)素0.5g，每日四次，連用30日。③必要時可使用青霉素脫敏療法。2對癥治療（1）伴有明顯的精神病性癥狀時，可合并第二代抗精神病藥或第一代抗精神病藥，如奧氮平、喹硫平、利培酮、奮乃靜、舒必利等。但以小劑量緩慢加量為原則。（2）伴有嚴重的抑郁情緒時，可合并抗抑郁劑，如SSRIs類的氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀，NaSSAs類的米氮平、以及TCAs類的阿米替林、氯米帕明等，也可選用SNRIs類的文拉法辛或度洛西丁。（3）伴有嚴重的失眠、焦慮情緒時，可合并苯二氮卓類藥物。（4）伴有癥狀性癲癇時，給予相應的抗癲癇藥物。（5）以認知功能障礙為主要表現(xiàn)時，給予腦細胞營養(yǎng)劑及改善腦循環(huán)藥物。如吡拉西坦、胞磷膽堿、銀杏葉提取物等?！境鲈褐刚鳌炕颊卟∏榉€(wěn)定，其精神行為癥狀明顯改善；血清、腦脊液梅毒滴度下降。沒有需要住院治療的并發(fā)癥?！境鲈簬帯渴褂每诜屆房股丿煶涛醋阏撸酝瓿莎煶痰膭┝繛橄?。使用青霉素驅梅，療程未完成者，需要每周門診復診肌注芐星青霉素，以連續(xù)3次為1療程。治療后須在第3、6、12個月及第2、3年進行臨床檢查和血清、腦脊液梅毒試驗，在第6個月腦脊液細胞數(shù)仍不正常者、血清或腦脊液非非特異抗體滴度未見降低或呈4倍增加者，仍可重復驅梅治療。4.對癥治療藥物如抗癲癇藥物、神經(jīng)營養(yǎng)藥或抗精神病藥物等。腦血管病所致精神障礙【診斷標準】1.癥狀標準:（1）符合器質性精神障礙的診斷標準；（2）認知缺陷分布不均，某些認知功能受損明顯，另一些相對保存。自知力可保持較好；（3）人格保持完整，但有些病人的人格改變明顯，如自我中心、偏執(zhí)、缺乏控制力、淡漠，可易激惹；（4）至少有下列1項局灶性腦損傷的證據(jù)：腦卒中史、單側肢體痙攣癱瘓、伸跖反射陽性，或假性球麻痹；（5）病史、檢查，可化驗有腦血管病證據(jù)；（6）尸檢或大腦神經(jīng)病理學檢查有助于確診。2.嚴重標準：日程生活和社會功能明顯受損。3.病程標準：精神障礙的發(fā)生、發(fā)展及病程與腦血管疾病相關。4.排除標準：排除其他原因所致意識障礙、其他原因所致智能損害（如阿爾茨海默?。?、情感性精神障礙、精神發(fā)育遲滯、硬腦膜下出血。[說明]腦血管病所致精神障礙可與阿爾茨海默病癡呆共存，當阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)疊加腦血管病發(fā)作時，可并列診斷。按CCMD-3腦血管病所致精神障礙的臨床分型及診斷標準如下：1急性發(fā)作的血管性癡呆[F01.0](1)符合腦血管病所致精神障礙的診斷標準；(2)通常是在多次卒中后或偶爾在1次大量出血后迅速發(fā)展為智能障礙；(3)通常在1個月內(nèi)發(fā)展為癡呆（一般不超過3個月）。2.多發(fā)腦梗死性血管性癡呆[F01.1](1)符合腦血管病所致精神障礙的診斷標準；(2)有腦血管病的證據(jù)，如多次缺血性卒中發(fā)作，局限性神經(jīng)系統(tǒng)損害，及腦影像檢查，如CT/MRI檢查有陽性所見；(3)在數(shù)次腦實質的小缺血性發(fā)作后，逐漸發(fā)生智能損害。早期為局限性智能損害，人格相對完整，晚期有人格改變，并發(fā)展為全面性癡呆；(4）起病緩慢，病程波動或呈階梯性，可有臨床改善期，通常在6個月內(nèi)發(fā)展為癡呆。3皮層下血管性癡呆[F01.2](1)符合腦血管病所致精神障礙的診斷標準；(2)病變主要位于大腦半球深層白質，而大腦皮層保持完好。4.混合型皮層和皮層下血管性癡呆[F01.3]根據(jù)臨床特點和檢查證明腦血管病所致精神障礙系皮層和皮層下混合損害所致?！救朐褐刚鳌繚M足下列標準之一，建議住院治療：1有明顯精神癥狀、超出家屬或養(yǎng)老機構的照料能力；2.認知功能突然下降；3.意識障礙；4.出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征（如失語、癱瘓、假性球麻痹等）；5.頭顱CT或MRI提示腦出血、大面積腦梗死或多發(fā)性腦梗死；【住院檢查】（一）必需檢查的項目1.血液檢查：三大常規(guī)、血脂等常規(guī)血生化檢查、凝血功能2.影像學檢查：頭顱CT掃描或頭顱MRI檢查3.心電圖、胸部X片4.神經(jīng)心理測試：哈基森缺血指數(shù)量表（HIS）、認知功能評估（MMSE）。（二）可選檢查項目1.血液檢查：甲狀腺功能、梅毒血清學試驗、維生素B12濃度；精神藥物血藥濃度測定；2.影像學檢查：數(shù)字減影血管造影(DSA)；3.腦電圖、心臟和血管彩超、經(jīng)顱多普勒4.神經(jīng)心理測試：明尼蘇達多相個性測試、宗氏抑郁自評量表、宗氏焦慮自評量表、PANSS量表、躁狂量表、艾森克個性測驗、癥狀自評量表、韋氏智力測試等?！咀≡褐委煛勘静〉脑缙谠\斷和積極治療有重大意義，主要分為以下治療階段：1.腦血管病急性期治療（1）一般處理：①重要生命體征的觀察和處理，保持氣道通暢，急性腦出血患者均應在卒中單元或重癥監(jiān)護室監(jiān)測和管理；②血壓的管理：腦卒中急性期不要急于降血壓，對于嚴重的高血壓（急性腦梗死患者血壓≥220/120mmHg；腦出血患者血壓≥200/110mmHg）應給予適度的降壓治療(24小時內(nèi)血壓降低15%)，避免血壓急劇下降；卒中后如出現(xiàn)低血壓應積極尋找并處理原因，必要時應升壓治療；③補液及營養(yǎng)支持治療。（2）顱內(nèi)壓的管理：嚴重腦水腫可采用甘露醇125～250ml,20-30分鐘靜脈滴完，每4～6小時1次.嚴重時可選擇外科減壓手術。（3）根據(jù)不同的病因選擇溶栓、抗凝、抗血小板治療或者手術清除血腫等治療。（4）預防和治療各種并發(fā)癥。2.腦血管病恢復期治療（1）康復治療：在急性期即應采取相應措施，盡早對癱瘓肢體進行被動運動，一旦獲得一定的運動功能，即應努力進行自主鍛煉，可同時給予理療、針灸等促進神經(jīng)功能康復。（2）腦卒中的二級預防（防復發(fā)）：①急性期后的降血壓治療可防止腦卒中和其他血管病的發(fā)生。血壓降低的幅度應該個體化，但降低5/10mmHg可獲益；②血糖控制于接近正常水平，控制糖化血紅蛋白≤7%；③對于高膽固醇合并冠狀動脈粥樣硬化者，應改變生活方式、調(diào)整飲食結構和藥物治療，推薦應用他汀類藥物，合并有冠心病或動脈粥樣硬化的缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）者，將低密度脂蛋白降至100mg/dL以下；有多種危險因素的缺血性腦卒中或TIA者，將低密度脂蛋白降至70mg/dL以下。④抗血栓藥物：推薦使用阿司匹林（50～325mg/d）能有效減少腦卒中復發(fā)。阿司匹林/雙嘧達莫的復合制劑或者氯吡格雷也可代替阿司匹林，不推薦常規(guī)合用阿司匹林和氯吡格雷。3促認知藥物：包括作用于神經(jīng)遞質的藥物、腦血管擴張藥、促腦代謝藥等。臨床常用的有：①膽堿酯酶抑制劑（ChEI）：多奈哌齊、卡巴拉汀、石杉堿甲、加蘭他敏；②谷氨酸受體拮抗劑：鹽酸美金剛；③抗氧化劑：司來吉蘭；④腦血管擴張劑：肉桂苯哌嗪；⑤鈣離子拮抗劑：尼莫地平；⑥腦代謝藥：雙氫麥角堿、尼麥角林、吡拉西坦、茴拉西坦、吡硫醇、阿米三嗪蘿芭新（都可喜）、腦活素、銀杏葉提取物等。4精神癥狀的治療（1）對情緒不穩(wěn)、焦慮失眠者，選用抗焦慮藥，首選苯二氮卓類藥物，有時需與抗抑郁藥合用。有些老年患者合并有睡眠呼吸暫停綜合征，對這類患者原則上不使用苯二氮卓類藥物。（2）伴有明顯抑郁情緒時，可選用：①SSRI,如氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭、氟伏沙明或舍曲林。②其他新型抗抑郁藥，如文拉法辛、度洛西汀、米氮平等。③三環(huán)類抗抑郁藥副作用大，目前已少用。（3）對興奮躁動、幻覺妄想：可使用心境穩(wěn)定劑或小劑量抗精神病藥物，如利培酮、奧氮平、喹硫平、奮乃靜，舒必利等。嚴重興奮躁動時，可肌注氟哌啶醇，精神藥物的使用應從小劑量開始，緩慢增加劑量，病情緩解后即可減少劑量，密切觀察藥物不良反應?！境鲈簶藴省客瑫r具備以下條件者：意識清晰；顱內(nèi)血腫基本吸收；生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)體征穩(wěn)定；4認知功能改善或穩(wěn)定；5精神癥狀基本消失或明顯改善；如果患者在1級或2級醫(yī)院住院，癥狀持續(xù)不能好轉，或病情嚴重和復雜，超出本單位的診療水平，可考慮轉上級醫(yī)院治療。如果患者在3級醫(yī)院住院，符合上述1、2、3條，還存在部分認知障礙和精神癥狀，可考慮轉到1、2級醫(yī)院治療。【出院帶藥】1繼續(xù)使用住院期間的有效劑量，根據(jù)病情，精神藥物可逐漸減量至停用。2治療腦血管疾病的藥物治療。顱腦外傷所致精神障礙【診斷標準】1癥狀標準(1)符合器質性精神障礙的診斷標準；(2)腦外傷導致不同程度的意識障礙；(3)精神障礙的發(fā)生、發(fā)展及其病程與顱腦外傷相關。2嚴重標準:社會功能受損。3病程標準:符合癥狀標準和嚴重標準至少已3個月。4排除標準：排除精神分裂癥、情感性精神障礙或創(chuàng)傷后應激障礙?！救朐褐刚鳌繚M足下列標準之一：1有明顯精神癥狀，影響社會功能；2有明顯認知功能障礙、癲癇發(fā)作等神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)；3有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；4腦電圖、頭顱CT或MRI檢查結果異常。【住院檢查】（一）必需檢查的項目1血常